Actitud enfront el dolor musculoesquelètic

Presentación del tema: "Actitud enfront el dolor musculoesquelètic"— Transcripción de la presentación:

1 Actitud enfront el dolor musculoesquelètic
Dr Joan Calvet Fontova Hospital Parc Taulí Universitari 2014

2 Dolor Malaltia més comuna i debilitant Afectació Dolor persistent
Individal Social/laboral Dolor persistent Discapacitat funcional Estrès psicològic Alteracions son Interferència en activitat de la vida diària Afectació interrelacions personals

3 Dolor Definició: experiència sensorial i emocional desagradable associada amb una lesió estructural real o potencial, o descrita en funció de la lesió Percepció somàtica que conté sensacions corporals amb característiques similars a les presentades durant una estimulació dolorosa tissular, una experiència relacionada amb aquesta sensació i un sentiment desagradable o altres emocions negatives basades en aquesta experiència Permet adaptació al medi amb danys potencials

4 Dolor Agut Crònic Subagut Mecanisme de protecció vital
Adaptatiu: supervivència, protecció Inadaptatiu: dolor = malaltia; funció patològica del SNC Crònic Durada superior a la que precisa el cos per recuperar-se d’una lesió o dolència (6 mesos) Subagut Permet adaptació al medi amb danys potencials

5 Tipus dolor Nociceptiu: lesió tissular
Somàtic Visceral Neuropàtic: activitat neuronal anòmala Mediat pel sistema simpàtic: DSR Perifèric: neuràlgia, neurinoma Central: lesions espinals Musculo-esquelètic Inflamatori Mecànic/compressiu Neuropàtic: activitat neuronal anòmala secundària a malaltia, lesió o disfucnió del SN Mediat pel sistema simpàtic: lesió nv pñerifèric amb canvis autonòmics

6 Patogènesi del dolor Transducció Transmissió Modulació Percepció
Processament de la senyal: circuits locals en la medul.la senyals d’inhibició provinents del cervell que fan sinapsis en el corn posterior: sistema opioide serotoninèrgic noradrenèrgic Nociceptors de les fibres aferents perifèriques en resposta a estímul de P, PG, BC, serotonina.., transmet la senyal cap a la banya dorsal de la medul.la espinal, d’allà a tracte espinotalàmic fins el sistema límbic i córtex somatosensorial. Transducció: conversió de estímul a activitat elèctrica en les fibres sensorials Transmissió: pas fins a SNC Modulació: alteració en augment o disminució de la senyal rebuda Percepció: decodificació o interpretació en el cervell que dóna l’experiència específica individual

7 Patogènesi del dolor Fàrmacs: Analgèssics no opioides Paracetamol
AINEs COX-2 Analgèssics tòpics Capsaicina AINE tòpic Lidocaina Analgèssics opioides Tramadol Morfina Fentanil Buprenorfina Oxicodona Hidromorfona Tapentadol Agonistes alfa-2-adrenèrgics Antidepressius

8 ESCALA ANALGÈSSICA DE LA OMS
AINE + Opioides Majors + Tècniques especials Intens EVA 7-10 Moderat-Intens AINE + Opioides Majors EVA 4-6 Moderat AINE + Opioides Menors EVA 1-3 AINE Dolor Lleu 8

9 Paracetamol Mecanisme d’acció ??
Analgèssic més administrat sense prescripció Guies OA genoll i maluc > placebo però < AINE Eficàcia i seguretat a llarg termini ??? Hepatoxicitat

10 ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDEUS (AINEs)
Els AINEs són una àmplia classe farmacològica químicament diversa (>70 ) que presenten activitats antiinflamatòries, analgèssiques i antipirètiques. Principal tractament farmacològic per alleujament del dolor, especialment lleu-moderat Fàrmacs més utilitzats i prescrits a nivell mundial ≈ 70 milions de persones/dia prenen AINEs per prescripció ≈ 230 milions de persones/dia prenen AINEs sense prescripció Utilització habitual en la població (20% de la població >/=1 mes/any) También im portante por número y seriedad E2s

11 Característiques dels AINEs com a grup Més semblances que diferències
Indicacions terapèutiques comuns Efectes secundaris similars Diferent farmacocinètica i potència Diferents famílies químiques Mecanisme d’acció comú (inhibició ciclooxigenasa) Diferent selectivitat COX 1 i 2 Més semblances que diferències

12 AINE i COX-2 Efectes secundaris: Inhibició plaquetària GI Renals
Nefritis Edema Cardiovascular (NPX) Interaccions AntiHTA, sintrom, AAS…

13 Classificació Derivats de l’àcid acètic
Major a menor potència i menor a major analgèssia Indolacètic: potència elevada Indometacina: mg/8h (Inacid, Atrinovo, Flogoter…) Sulindac: mg/12h (Sulindac) Arilacètic: potència mitjana Aceclofenaco: 100 mg/12h (Airtal, Falcol, Gerbin…) Diclofenaco: 50 mg/8h; 75 mg/12h (Voltaren, Dolotren…) Pirrolacètic: major analgèssia Ketorolac : mg ev seguit de 10mg fina màxim mg. 10 mg/8h vo (Toradol, Droal…)

14 Classificació Derivats de l’àcid arilpropiònic Derivats de l’oxicam
Menor antiinflamatori, bona analgèssia. De + a - Naproxeno mg/12h (Naprosyn, Antalgin…) Ibuprofeno: mg/8h (Neobrufen, Espidifen….) Ketoprofeno: mg/6-8 h (Orudis, Fastum…) Dexketoprofen: mg/8h ( Enantyum, quiralam..) Derivats de l’oxicam Vida mitja llarga, potència AINE elevada Meloxicam: mg/24h (Movalis, Uticox…) Piroxicam: mg/24h (Feldene, Cycladol…) Tenoxicam: 20 mg/24h (Reutenox, Artriunic…) Derivats de la naftilalcanona Bona tolerància, poca potència, vida mitja. Gent gran. Nabumetona: gr/24h (Relif, Listran…)

15 Classificació Derivats de l’àcid pirazolona
Fenilbutazona: màxima potència però toxicitat hematològica i gàstrica 200 mg/8-24h. (Butazolidina) Metamizol: Analgèssia no AINE. Toxicitat hematològica no gàstrica 575 mg/6-8h (Nolotil) Derivats de l’àcid salicílic AAS. Efecte dosi depenent Antiagregant 300 mg, analgèssic 3 gr, AINE 6 gr Possibilitat ev.

16 Classificació COXIBs AINEs nous, inhibidors específics
Alta potència, vida llarga Celecoxib mg/24h (Celebrex, Artilog) Etoricoxib mg/24h (Exxiv, Arcoxia, Accoxel)

17 Com escollir l’AINE? No existeix l’AINE ideal
indolacètics salicilats coxib propiònics Oxic AINEs No existeix l’AINE ideal Grans diferències interindividuals

18 No existeix l’AINE ideal…
Com encertar??? No existeix l’AINE ideal…

19 Quin AINE escollir? Per potència antiinflamatòria
Major potència: Butazolidina, Indometacina, Piroxicam-Tenoxicam, COXIBs, Naproxè Potència media: Diclofenac, Aceclofenac, Propiònics, Meloxicam Menor potència: Nabumetona

20 Quin AINE escollir? Vida mitja
Vida llarga: Butazolidina, Piroxicam- Tenoxicam-Meloxicam, COXIBs..... Vida mitjana: Naproxè, Aceclofenac, Nabumetona ..... Vida curta: Ibuprofè, Indometacina, dexketoprofè......

21 Quin AINE escollir? Vía de administració Resposta a AINES previs
Via parenteral: Acetilsalicilat de lisina, Diclofenac, Indometacina, Metamizol, Ketorolac Via oral Via rectal Via tòpica Resposta a AINES previs Considerar potència i grup

22 Quin AINE escollir? Edat del pacient Comorbilitat associada Embaràs
Evitar al principi i final de l’embaràs Diclofenac, Naproxè, Ibuprofè, AAS Tractaments simultanis: AINE i Sintrom: Diclofenac, Ibuprofè, Nabumetona

23 TRACTAMENTS TÒPICS Mesures físiques: AINES tòpics: Capsaicina:
Calor en els processos crònics (contractures, OA…) Fred en els processos aguts (tendinitis càlcica, monoartritis…) AINES tòpics: Penetració mitjana 1 cm subcutani Eficàcia en dolor nociceptiu on predomini un component inflamatori, com podria ser una IFD, tendinopaties superficials. Capsaicina: Interrupció a nivell de l’aferència nociceptiva Dolor neuropàtic i dolor localitzat Explicar aplicació Lidocaína: Anestèssic local, bloqueig de la neurotransmissió Tractament dolors locals, com adjuvant.

24 Opiacis Controvèrsia en el tractament del dolor d’origen no tumoral
Indicat en casos de dolor moderat-sever, crònic, amb impacte important en la qualitat de vida Dolor nociceptiu: no rta als ttm convencionals Dolor neuropàtic: 2ona línia Valoració benefici-risc/abús substàncies

25 Opiacis Dependència física: la retirada o disminució ràpida d’un tractament perllongat ( 1 mes) pot produir simptomatologia tipus Disfòria Ansietat Canvis en estat anímic HTA Sudoració Taquicàrdia

26 Opiacis Tolerància: per aconseguir = eficàcia > dosis
Adicció: forma de dependència física Canvis extrems en el comportament associats a: Consum Obtenció

27 Codeïna Opioide menor agonista pur
10-15 cops menys potent que la morfina Sostre terapèutic, 360 mg/24h Pel tractament del dolor en combinació amb paracetamol o AINEs Antitussigen

28 Tramadol Opioide dèbil sintètic, acció µ
Inhibidor de la recaptació de noradrenalina i serotonina Tractament del dolor de moderat a sever, tant agut com crònic Propietats particulars Menor depressió respiratòria i sedació Menor restrenyiment i retenció orina Menys tolerància Sostre terapèutic, 400 mg/dia

29 Morfina Agonista pur Dolor agut com crònic
No sostre terapèutic (efectes adversos) Dosi inicial 5-10 mg /4 horas. En pacients ancians, deteriorats i amb insuficiència renal  morfina 5mg/6-8 horas. Prescripció d’antiemètic Haloperidol gotes/nit/3 dies Ondansetrón 4 mg Dosi extra (DE)  1/6 de la dosi total diària.

30 Morfina Ajust de dosi Incrementar la dosi diària segons les DE requerides en les últimes 24 horas. Sumar las DE requerides las últimas 24 horas. Afegir el resultat a la morfina administrada regular a diari Si no coneixem les DE: Increments d’un 33% de la dosi total diària

31 Morfina Morfina d’alliberació ràpida via oral
Sevredol Comprimits ranurats de 10 i 20 mg. Oramoph Vials unidosi de 2, 6 i 20 mg /ml. Solució de 2 y 20 mg /ml. Morfina d’alliberació ràpida parenteral. Ampolles de clorur mòrfico al 1 i 2% Ampolles de 1ml al 1% = 10 mg. Ampolles de 2ml al 2% = 40 mg.

32 Morfina Morfina d’alliberació controlada (cada 12 h) MTS Continus
Comprimits de 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg. Skenan Càpsules de 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg.

33 Fentanil transdèrmic Agonista pur de gran potència i curta durada d’acció Indicat pel tractament del dolor crònic Presentacions: 12, 25, 50, 75 y 100 mcg /h. Recomanacions: No utilitzar-lo quan es precisa ajustaments ràpids d’analgèssia. En alguns casos puntualment canvi del pegat cada 48 hores. Retirar amb febre: intoxicació aguda per fentanil. Indicacions Disfàgia/ odinofàgia. No cumpliment de les pautes de medicació via oral Existència de problemes gastrointestinals. Menys restrenyiment.

34 Fentanil-TTS Dosi inicial del pacient que ve del segon graó
Pegat de mg /72 horas. Equivalència de parche de 12 mcg = 40 mg v.o morfina /24h. Dosi extra: Dosis de morfina = 1/3 de la dosificació del pegat Actiq = segons resposta. Comenzar amb 400 mcg

35 Fentanil-TTS Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanil-TTS. Fins 12 hores després d’aplicar el pegat no s’aconsegueixen nivells plasmàtics analgèssics Morfina oral/4 hores es mantindrà durant 12 hores després de l’aplicació del pegat. Morfina d’alliberació controlada. S’administrarà l’últim comprimit a la vegada amb l’aplicació del pegat

36 Fentanil-TTS Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanilo-TTS. Evitar zones de pèl Rotar la zona d’aplicació del pegat. No aplicar calor sobre el pegat. Augment de l’absorció de fentanil. Rellevància clínica. Intoxicació aguda amb fentanil. Ull amb les mantes elèctriques, exposició solar o febre. Si el pegat es desenganxa cal retirar-lo i administrar-ne un altre. Recanviar al cap de 3 dies Només poden tallar-se les presentacions matrix Rentar-se les mans després de l’aplicació

37 Fentanil oral Indicació en dolor incidental
Analgèssia en pocs minuts 5-10 No existeix norma clara per la dosificació. Iniciar amb 400 mg (actiq) Si hi ha poca analgèssia es pot repetir la dosis als 10 min. S’utilitzarà la dosis que ha calmat el dolor Si boca seca, humitejar-la amb aigua Cal acabar el producte en cada presa, no guardar-lo

38 Fentanil oral Presentaciones ACTIQ
400mcg, 600mcg , 800mcg, 1200mcg , 1400mcg , 1600mcg. Presentaciones de EFFENTORA (sublingual) 100mcg, 200mcg, 400mcg, 600mcg ,800mcg Presentaciones de ABSTRAL (sublingual). 100mcg, 200mcg, 300mcg, 400mcg, 600mcg ,800mcg

39 Buprenorfina Derivat semisintètic Agonista parcial µ i antagonista 
Sostre terapèutic Dolor moderat a intens, crònic, en casos d’intoxicació a opioides Efecte analgèssic continu Presentacions: 35, 52.5 i 70 g/h

40 Oxicodona Agonista μ i Κ.
Aquesta afinitat dóna avantatges de l’oxicodona enfront la morfina pel dolor neuropàtic i visceral Via oral és 1,5-2 cops més potent que la morfina. Eliminació afectada per la insuficiència renal i hepàtica  ajustar dosi No sostre terapèutic Pot donar-se per titular dosi Associació a naloxona per disminuir efectes adversos, sobretot GI Restrenyiment important

41 Oxicodona Oxicodona d’alliberació ràpida via oral (OXYNORM)
Càpsules de 5, 10 i 20 mg. Solució de 10mg/ml Solució oral de 1mg/ml. Oxicodona d’alliberació ràpida via parenteral (OXYNORM) oxynorm sol. inj. 10 mg/ ml Ampolles de 1 ml i de 2 ml. Oxicodona d’alliberació controlada via oral (OXYCONTIN) Comprimits de 5, 10, ,80 mg. (TARGIN) - Comprimits de 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20 mg

42 Hidromorfona Posologia: 4, 8, 16, 32, 64 mg/dia
Agonista m pur sense sostre terapèutic Indicat en el tractament de dolor crònic Perfil d’efectes adversos comparable a altres opiacis Sistema d’alliberació osmòtica Push-Pull Utilitat Clínica 1 presa al dia Facilita el cumpliment terapèutic Menor risc d’interaccions, no produeix metabolits actius Metabolització mínima per citocrom P450 Posologia: 4, 8, 16, 32, 64 mg/dia

43 Tapentadol Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶5 Opioide potent µ + inhibició de la recaptació de NA i dèbil de S Indicat en el tractament del dolor crònic No presenta sostre terapèutic Eliminació via renal Ràpida acció analgèssica; 30 min Directament no precisa metabolits actius Pot utilitzar-se per titulació Tapentadol 2008; p3,c2,¶2,3,4 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1,3,6 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1 Tapentadol 2008; p17 ¶1 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶7 Tapentadol 2008; p17 ¶1 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1 43

44 Tapentadol Poca interacció amb el CYP450: Major perfil de seguretat
Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶5 Poca interacció amb el CYP450: Menys interaccions farmacològiques Menor variabilitat interpersones Major perfil de seguretat Posologia: 25, 50, 100, 150, 200, 250/12h Dosi de 25 per: Titulació Iniciació de tractament Tapentadol 2008; p3,c2,¶2,3,4 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1,3,6 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1 Tapentadol 2008; p17 ¶1 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶7 Tapentadol 2008; p17 ¶1 Tapentadol 2008; p16,sec12.3, ¶1 44

45 Tractament Analgèssia per dolor moderat-sever cal que sigui pautada + rescats Escalada gradual Dosi màxima: alleugerir el dolor sense efectes indesitjables Inicialment opiacis de vida mitja curta Utilització d’adjuvants Potenciar efecte analgèssic Tractament de simptomatologia associada al dolor crònic Controlar efectes adversos

46 Tractament Retirada de tractament
Conductes inapropiades amb la medicació No milloria terapèutica Efectes adversos intolerables Reducció 10% setmanal o 25-50% cada 3-5 dies fins 60 mg de morfina o equivalent Efectes adversos Nàusea i vòmit - efecte vestibular GI  enlentiment buidat gàstric CV  variacions TA Reacció paradoxal  hiperalgèssia opioide  rotació Sdr narcòtic intestinal  disminució gradual Sedació i somnolència  temps, disminució dosi, rotació

47 Rotació opioides Efectes adversos intolerables
Analgèssia incorrecta/impossible titulació Metabolits Diferències farmacinètiques Interaccions Manca de control del dolor tot i titulació agressiva (tolerància) Tolerància creuada incompleta Canvis en la via d’administració

48 Rotació opioides Calcular la dosis diària d’opiaci sumant els rescats
Calcular dosis diària equipotent Demostrades de forma empírica No prou alta com per causar efectes adversos No prou baixa com per causar abandonament Si per intolerància: disminució de 30% No cal en fentanil Assegurar dosis de rescat del nou opioide

49 Dosis equivalents Tractament previ Dosis Tramadol oral (mg/dia) 200
400 Morfina oral (mg/dia) 40 80 120 160 Fentanil transdèrmic (mcg/h) 12 25 50 75 100 Buprenorfina transdèrmic (mcg/h) - 35 52.5 70 Oxicodona oral (mg/dia) 20 60 Oxicodona/Naloxona oral (md/dia) 20/10 40/20 60/30 80/40 100/50 Hidromorfona oral (mg/dia) 4 8 16 32 Tapentadol oral (mg/dia) 300 500

50 Coadjuvants Anticonvulsivants
Inhibeixen senyal neurotransmissió del dolor Unió en canals de Ca Gabapentina 300 mg/8h fins 2400 dia Pregabalina 25 mg/12h fins 150 mg/12h Carbamazepina 200 mg/24h fins 600 mg/24h Oxcarbamazepina 300 mg/12h fins 1800 mg/24h Clonazepam 0.5 mg/12h, fins 3-4 mg/24h

51 Coadjuvants Antidepressius Tricíclics i IRSiN major acció que ISRS
Milloria component depressiu associat Efecte analgèssic independent de depressió Venlafaxina 37.5 mg/12h fins 75 mg/12h Duloxetina: 30 mg/24h fins 60 mg/24h fins 120 mg Amitriptilina: 25 mg/24h fins 150 mg/24h

52 Coadjuvants Benzodiazepines Antiespasmòdics Agents tòpics Antihemètics
Associar en casos de depressió Antiespasmòdics Metocarbamol, baclofen, ciclobenzaprina Agents tòpics Capsaicina: OA i neuropàtic Pegats de lidocaïna: OA, dolor neuropàtic local Antihemètics Laxants

53 Dolor nociceptiu Paracetamol +/- AINEs COX-2
Associació adjuvants, antidepressius Opioides menors Opioides majors Igualment guies terapèutiques, no estudis

54 Dolor neuropàtic Antidepressius, anticonvulsivants
Tramadol i opioides com a 2ona línia Combinacions en no resposta Sempre podem associar tractament tòpic Estudis en monoteràpia No comparacions face to face Durada no superior a 6-8 setmanes Guies basades en la evidència

55 Hidromorfona Tapentadol