CASO CLÍNICO 39 Dra. Karen falcones gracia R1 de análisis clínicos

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO 39 Dra. Karen falcones gracia R1 de análisis clínicos"— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLÍNICO 39 Dra. Karen falcones gracia R1 de análisis clínicos
Hospital virgen de los lirios

2 Exposición del caso: Las neoplasias hematológicas se caracterizan por la proliferación de células hematopoyéticas. Disminución del tejido hematopoyético normal en MO. Posterior invasión de sangre periférica y otros tejidos.  La Leucemia Linfática Crónica (LLC) es una neoplasia de linfocitos B activados, siendo el fenotipo de células T raro. El diagnóstico requiere: La demostración de linfocitosis mantenida. La infiltración linfocítica de estadio madurativo avanzado de la MO.  Las Gammapatías Monoclonales constituyen un grupo de patologías caracterizadas por la proliferación clonal de células plasmáticas.

3 Historia clínica: MC: Mujer de 70 años que es derivada a hematología para estudio de un pico monoclonal en hallazgo casual de una analítica de rutina.  AF: No existen de neoplasias hematológicas ni de otras patologías. AP: ERC en estadio IV en seguimiento desde el año 2010, hiperparatiroidismo secundario e HVI.  Informe de laboratorio: destacar una creatinina 2.5 mg/dL ( ), proteínas totales 7.2 g/dL ( ), calcio 9,9 mg/dL ( ), LDH 338 UI/L ( ), hierro 50 μg/dL (50-170), ferritina 154 ng/mL (10-120) y PTH 195 pg/mL (12-72). 

4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Hipergammaglobulinemia monoclonal, indicativa de gammapatías malignas: Mieloma múltiple (MM).  Enfermedad de Waldenström. Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Amiloidosis primaria.

5 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: leucocitos 6500/μL, hemoglobina 12 g/dL, plaquetas /μL. Frotis de sangre periférica: sin alteraciones en ninguna de las tres series.  Se realiza un estudio de médula ósea para evaluar el posible grado de infiltración por células plasmáticas y su carácter clonal : Aspirado: 22% de células plasmáticas con un 40% de linfocitos de monomorfos de pequeño tamaño.

6 Biopsia de médula ósea:
Infiltrado medular de células plasmáticas, de patrón intersticial con formación de agregados y pequeños grupos. Se identifica un nódulo linfoide intertrabecular de linfocitos pequeños de cromatina madura. Inmunofenotipo: dados los hallazgos de células plasmáticas e infiltración linfoide en MO, se realiza estudio MM y enfermedad linfoproliferativa con el resultado de: Un 4,8% de células plasmáticas con fenotipo mielomatoso CD138+, CD38+ CD117+, CD56+ y Población linfoide CD20+, CD23+, CD5+ y monoclonalidad Kappa compatible con LLC-B score 3-4/5.

7 El cariotipo de médula ósea se realiza para la detección de mutaciones genéticas de mal pronóstico en las gammapatías malignas: En el estudio citogenético realizado sobre 20 metafases, obtenidas a partir de un cultivo no estimulado con mitógenos y con una resolución de 400 bandas, no se observa ninguna anomalía citogenética de tipo clonal. FÓRMULA CROMOSÓMICA: 46,XX. Estudio bioquímico de las gammapatías malignas: creatinina 2.6 mg/dL( ), proteínas totales 7.4 g/dL ( ), calcio 11.3 mg/dL ( ), LDH 442 UI/L ( ), beta-2-microglobulina 13.7 μg/mL ( ), hierro 39 μg/dL (50-170), ferritina 126 ng/mL (10-120) y en orina de 24 horas presenta proteinuria de mg (<150 mg/24h). El estudio inmunológico: Cuantificación de Inmunoglobulinas (Ig G, A, M, E): IgG 1690 mg/dL ( ), las restantes inmunoglobulinas se encuentran dentro de los rangos de referencia.

8 Proteinograma: Presenta un pico monoclonal en la región Gamma de 0
Proteinograma: Presenta un pico monoclonal en la región Gamma de 0.89 g/dL.  Inmunofijación: se observa una banda en IgG de cadenas ligeras Kappa. Cadenas ligeras en orina: Kappa 14.7 g/24h (<1.85) y Lambda g/24h (<5). Cuantificacion de cadenas ligeras en suero: no se realizaron. CRIOGLOBULINAS NEGATIVO

9 Figura 1: Inmunofijación en suero en la que se observa una banda en IgG y otra banda homogénea en cadenas ligeras Kappa.

10 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Mieloma Múltiple IgG Kappa y Leucemia Linfática Crónica B.  El estudio de médula ósea con un 22% de células plasmáticas con inmunofenotipo: CD138+, CD38+, CD117+, CD56+, junto con el pico monoclonal de 0.89 g/dL y la identificación por inmunofijación de cadenas ligeras Kappa, apoyan el diagnóstico de mieloma múltiple.  Descartamos la Macroglobulinemia de Waldeström: Por un pico monoclonal IgM y la GMSI donde la infiltración de células plasmáticas en médula ósea debe ser inferior al 10%. En el caso de la amiloidosis, la técnica de diagnóstico es la tinción de rojo Congo de biopsia de médula ósea, renal y grasa subcutánea, que no se llevó a cabo por la ausencia de manifestaciones clínicas características de esta patología.

11 El diagnóstico de LLC fue un hallazgo casual en el estudio de médula ósea al presentar infiltración de un 40% de linfocitos monomorfos con inmunofenotipo CD20+, CD23+, CD5+ y monoclonalidad Kappa sin manifestación en sangre periférica.

12 EVOLUCIÓN: Tras ocho meses de evolución presenta algias generalizadas y un empeoramiento de la función renal llevando a la paciente a un estado de prediálisis. La mala evolución se hace también patente en las pruebas de laboratorio: Hemograma: Normal, VSG: 45 mm (1-20). Bioquímica: creatinina: 5.67 mg/dL ( ), LDH: 720 UI/L ( ), el resto normal. Cuantificación de Inmunoglobulinas (Ig G, A, M, E): 2340 mg/dL ( ) de IgG, las restantes bajas. Proteinograma: con alteraciones destacables. Pico monoclonal en la región Gamma de 1.33 g/dL. 

13 Figura 2: Proteinograma para evaluar la evolución del MM con alteración destacable en la región Gamma con un pico monoclonal de 1.33 g/dL. Dado el empeoramiento clínico y analítico, la paciente en la actualidad comienza tratamiento quimioterápico con Velcade-Dexametasona.

14 DISCUSIÓN Y REVISIÓN DEL TEMA:
Tanto la LLC, como el MM, tienen patrones caracterizados por un incremento de la incidencia con la edad y un comienzo insidioso que retrasa el diagnóstico.  La LLC es la leucemia más frecuente en los países occidentales. Su elevada prevalencia se debe a:  1º Que la edad media de presentación es de 65 años, con aumento progresivo de su incidencia hasta los 85 años. 2º Que la supervivencia es alta.

15 Llc: Los linfocitos B activados en la LLC presentan inmunoglobulinas de superficie en número inferior a los linfocitos normales. La reducción de la producción normal de anticuerpos --provoca gran incidencia de infecciones. Existe un incremento paradójico de complicaciones autoinmunes, incluyendo: anemia hemolítica y trombopenia. En cuanto a la etiopatogenia se han descrito ciertos factores genéticos y cromosomopatías, como: la mutación de P53, NOCH1, del13q, Trisomía 12, del 11q, del 17p y mutación de la región variable del gen de las inmunoglobulinas.

16 Signos y síntomas: Es asintomática hasta en un 25% de pacientes, mientras que otros pueden sufrir debilidad, pérdida de peso y fiebre. En la exploración aparecen linfadenopatías. La esplenomegalia se encuentra en un 50% de pacientes en la presentación de la enfermedad, y la hepatomegalia se puede desarrollar con la progresión del cuadro. 

17 Los pacientes con LLC tienen una mayor incidencia de neoplasias secundarias que la población general. Las infecciones y complicaciones hemorrágicas son las causas más frecuentes de muerte. 

18 Diagnóstico: Linfocitosis mantenida, del origen clonal de los linfocitos de la sangre periférica mediante el estudio inmunofenotípico realizado por citometría de flujo CD19, CD5, CD23 y expresión débil de las inmunoglobulinas de superficie con restricción de cadena ligera κ o λ y de infiltración linfocítica de la médula ósea en ausencia de otras causas.  Los linfocitos son de pequeño tamaño, con cromatina condensada en grumos y escaso citoplasma, rompiéndose con facilidad al efectuar las extensiones de sangre periférica, dando lugar a las sombras de Gumprecht. 

19 Tratamiento: Al control de la enfermedad y no se inicia hasta que las citopenias son marcadas o se desarrollan linfadenopatías u organomegalias sintomáticas. Se inicia con un agente alquilante, el más utilizado es Clorambucilo solo o en combinación con prednisona. Los análogos de las purinas, como fludarabina, producen un alto porcentaje de remisiones completas y una respuesta mayor que el clorambucilo. Los anticuerpos monoclonales, como anti-CD20 (rituximab) y anti-CD52 (Campath-1H), son útiles en la enfermedad mínima residual. La terapia de soporte es importante.

20 Mieloma multiple: Representa al 10% de las neoplasias hematológicas y el 1% de todas las neoplasias. La edad media al diagnóstico está por encima de los 60 años. La etiología es desconocida. Se han identificado algunos factores genéticos que influyen en el pronóstico, como del17p, mutación p53, t(4.14), t(14.16), del13q y alteración 1q. Puede precederse de una GMSI, desarrollándose hasta en un 16% de los pacientes. Las alteraciones cariotípicas son frecuentes (30-50% de los pacientes). 

21 Manifestaciones clínicas:
La proliferación del clon de células malignas Síntesis de citoquinas por las células plasmáticas malignas Acúmulo de componente monoclonal en plasma y tejidos.  El síntoma más frecuente es el dolor en columna vertebral y parrilla costal. Los síntomas y signos sistémicos incluyen palidez, debilidad, astenia, disnea y palpitaciones, la mayoría provocados por la anemia. Los signos de trombocitopenia, como equimosis, púrpura o epistaxis son comunes. Las infecciones aparecen como consecuencia de la neutropenia y déficit de inmunoglobulinas.

22 La enfermedad renal es frecuente riñón del mieloma.
La hipercalcemia es frecuente en los pacientes con lesiones óseas destructivas, pudiendo provocar anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento y deshidratación. En la mitad de los casos la proteína monoclonal es IgG, en un 20% IgA, en un 12% IgM, y 10% de los pacientes se producen cadenas ligeras. El estudio cualitativo de las inmunoglobulinas por inmunoelectroforesis identifica la inmunoglobulina en exceso y confirma el carácter monoclonal.  Las pruebas de laboratorio para el seguimiento del MM son : Hemograma Proteinograma Determinación de calcio Creatinina Cadenas ligeras libres.

23 TRATAMIENTO: 30 meses. Existen factores pronósticos, como los niveles de beta–2-microglobulina y el índice de proliferación celular. Datos de enfermedad activa al diagnóstico, por lo que requieren tratamiento citostático. La combinación clásica de melfalán y prednisona (MP) es todavía el tratamiento estándar en la mayoría de los pacientes. Las pautas poliquimioterápicas suelen obtener mayor número de respuestas, pero sin aumento de supervivencia. La terapia inmunomoduladora es más efectiva cuando existe enfermedad mínima residual, se asocia con respuesta prolongada, aunque sin aumento de supervivencia.

24 Conclusión: En un principio la paciente presenta enfermedad renal ya conocida y gammapatía monoclonal de significado incierto. Sufre un empeoramiento de la función renal con creatinina de 2.6 mg/dL y proteinuria de 2950 mg/24h junto con aumento del pico monoclonal de 1,33 g/dL e hipercalcemia de 11.3 mg/dL, por lo que se realiza estudio de médula ósea e inmunofenotipo, llegando al diagnóstico de MM IGG KAPPA Y LLC-B. El hemograma de la paciente se ha mantenido dentro de la normalidad sin aparecer linfocitosis ni adenopatías periféricas.  El estado de la paciente se agrava a los 8 meses del diagnóstico llegando a un nivel renal de prediálisis (creatinina 5.67 mg/dL) e iniciando tratamiento quimioterápico con Velcade-Dexametasona. 

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