Complicaciones Agudas:

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1 Complicaciones Agudas:
Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico Hipoglucemia Dra. Leticia Ferro Colegio Medico San Martin

2 Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico
Son las complicaciones agudas potencialmente letales de la Diabetes Mellitus Comparten el mecanismo fisiopatológico: Insulino-deficiencia La CAD es más frecuente en la DM1 El EHNC es más frecuente en la DM2

3 CAD: Definición Caracterizada por la triada
Hiperglucemia, Cetonemia y Acidosis metabólica …por déficit relativo o absoluto de insulina. glucemia plasmática mayor a 250 mg/dl acidosis metabólica con anión GAP aumentado pH sanguíneo menor o igual a 7.3 bicarbonato sérico menor o igual a 18 mEq/l Cuerpos cetónicos en orina ++ o mayor Puede ser la primera manifestación de una diabetes no diagnosticada previamente o el resultado del incremento de necesidades de insulina en pacientes con diabetes ya conocida frente a factores desencadenantes. Guía NICE, Diabetes (tipo 1 y tipo 2) en niños y adultos jóvenes: diagnóstico y manejo, Agosto 2015.

4 CAD: Fisiopatología El hígado, músculo y tejido adiposo son órganos insulino-dependientes. En la CAD existe déficit de insulina asociada al aumento de hormonas de contra-regulación como adrenalina y cortisol. Esto lleva a una excesiva producción hepática de glucosa, disminución de la captación periférica de la misma, aumento de la lipólisis y de ácidos grasos libres con la formación de cuerpos cetónicos. La hiperglucemia es la responsable del aumento de la osmolaridad plasmática, aumento de la diuresis y de la deshidratación por pérdida de electrolitos.

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6 CAD: Factores desencadenantes

7 Fase Clínica CAD: Cuadro clínico Poliuria Polidipsia Pérdida de peso
Aliento Cetónico

8 Alteración de la Temperatura
CAD: Cuadro clínico Síntomas gastrointestinales Anorexia. Vómitos (25%): Casos graves: gastritis hemorrágica Dolor abdominal Hipotensión arterial hasta shock Taquicardia Signo del pliegue, sed, sequedad de mucosas. Insuficiencia renal aguda o crónica reagudizada: Oligoanuria. Deshidratación Hipotermia (sobre todo debido a la vasoconstricción periférica) Mal pronóstico Hipertermia (sospechar infección). Alteración de la Temperatura Respiración de Kusmaull. Deterioro del nivel de conciencia: desde Obnubilación hasta el coma. Alteración del SNC

9 CAD ¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
Cuadro Clínico Exámenes complementarios para determinar desencadenantes Laboratorio donde veremos (sangre venosa): Hiperglucemia: glucemia superior a 250 mg/dl. Cetonemia: superior a 30 gr/l o Cetonuria ++ o más (el test que se encuentre disponible) Estado Acido-base: bicarbonato inferior a 18 mEq/l, pH inferior a 7,3. Urea: normal o ligeramente aumentada. Ionograma: El potasio puede estar normal o disminuido. Hemograma CAD DiagnósticoHerrington WG, Nye HJ, Are arterial and venous samples clinically equivalent for the estimation of pH, serum bicarbonate and potassium concentration in critically ill patients? , Diabetic Medicine, 2011.

10 CAD ¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

11 CAD: Tratamiento Sostén vital Fluidoterapia Insulinoterapia
Control de electrolitos Tratar desencadenante

12 CAD Tratamiento: Fluidoterapia ¿Cuál es la solución recomendada, que volumen aportar y porque vía?
Se recomienda a la solución salina isotónica (ClNa 0.9%) como fluido inicial en el tratamiento de los pacientes con CAD. El Ringer lactato vs cloruro de sodio al 0.9% no demostró superioridad, los coloides no aportan ningún beneficio sobre la mortalidad. En ausencia de insuficiencia cardiaca o renal, el tratamiento del paciente debe iniciarse a una velocidad de litro por hora (15-20 ml/kg/hs) en la primera hora. 1/3 del déficit calculado en las primeras 5-6 horas, siendo el objetivo remplazar el 50% del déficit estimado de agua en un periodo de 12 a 24 hs. Solo se sugiere la hidratación vía oral, por ser seguro y efectivo cuando el paciente no presente deterioro del sensorio, náuseas o vómitos. Guía NICE, Diabetes (tipo 1 y tipo 2) en niños y adultos jóvenes: diagnóstico y manejo, Agosto 2015.

13 CAD Tratamiento: Insulinoterapia ¿Qué insulina elegir?
Un trabajo prospectivo randomizado que incluyo 45 pacientes, comparó el efecto de la terapia con insulina administrada por vía subcutánea, intramuscular y endovenosa. El grupo de insulina endovenosa tuvo mayor descenso de la glucemia plasmática (p < 0.01) y de los cuerpos cetónicos (p<0.05) durante las dos primeras horas de tratamiento. A partir de ahí, los tres grupos mostraron similar respuesta sin diferencia significativa en la velocidad de descenso de la glucemia o cuerpos cetónicos, así como tampoco en el tiempo requerido para la resolución de la CAD Umpierrez y col. comparó la seguridad y eficacia de la insulina lispro subcutánea con infusión continua de insulina corriente endovenosa. Los resultados no demostraron diferencia en cuanto a tiempo de estadía en el hospital, cantidad de insulina administrada, ni en mortalidad o recurrencia de la cetoacidosis entre ambos grupos. Las guías y protocolos actuales de manejo de CAD, incluyen a las insulinas de acción ultrarrápida como opción terapéutica cuando los cuadros son leves o moderados. Debemos tener en cuenta el medio en que cada uno trabaja. Fisher JN, Shahshahani, MN, Kitabchi MD, Diabetic ketoacidosis: low dose insuline therapy by various routes, The new England Journal of Medicine, 1977. Umpierrez GE, Latif K, Stever J, Efficacy of Subcutaneous Insulin Lispro versus Continuous Intravenous Regular Insulin for the Treatment of Patients with Diabetic Ketoacidosis, The American Journal of Medicine, 2004.

14 CAD Tratamiento: Insulinoterapia ¿Qué insulina elegir?
Se sugiere iniciar infusión continua con insulina luego de una correcta hidratación. Se sugiere iniciar con insulina regular endovenosa en infusión continua a 0.1 UI/kg/h. No se recomienda bolo inicial. Se debe lograr un descenso de la glucemia plasmática de mg/dl/h. Si a la hora iniciada la infusión de insulina esto no ocurre, debe duplicarse el goteo cada hora hasta lograr el descenso buscado. Al alcanzar valores de glucemia de 200 mg/dl debe añadirse dextrosa 5% a los fluidos endovenosos.

15 Armado de la bomba de infusión
CAD Tratamiento: Insulinoterapia Armado de la bomba de infusión Dosis de insulina corriente/cristalina EV inicial: 0.1 U/Kg/h 100 UI insulina regular en 100 ml de SF Relación 1 ml = 1 UI de insulina Ejemplo, en un paciente de 70 Kg: O,1 UI x 70 Kg = 7 UI/Kg 1 ml es igual a 1 UI deberá iniciarse la BIC a 7 UI/Kg/h = 7 ml/h 50 UI insulina regular en 500 ml de SF Relación 1 ml = 0,1 UI de insulina Ejemplo, en un paciente de 70 Kg: O,1 UI x 70 Kg = 7 UI/Kg 1 ml es igual a 0,1 UI deberá iniciarse la BIC a 70 ml/h

16 ¿Cuándo debe realizarse la reposición de potasio?
Con potasio normal, se sugiere aporte de potasio, agregando ClK mEq por litro al plan de hidratación y ajustarlo según los controles. Mantener la Kalemia entre 4 – 5 mEq/l. Evaluar ritmo diurético, reponer K con diuresis mayor a 40 ml/h. En pacientes que presenten con hipokalemia el tratamiento con insulina debe retrasarse hasta lograr valores de potasio mayores a 3.5 mEq/l a fin de evitar arritmias o debilidad de los músculos respiratorios.

17 ¿La reposición de bicarbonato brinda beneficios?
Indicación discutida. Durante el tratamiento los cuerpos cetónicos disminuyen y aumenta el HCO3. La acidosis produce disfunción miocárdica, vasodilatación cerebral, incluso coma. El HCO3 puede disminuir la oxigenación tisular y favorecer el edema cerebral. La ADA sugiere que pH menor a 6.9, indicar 100 mmol de bicarbonato en 400 ml de una solución isotónica más 20 mEq de cloruro de potasio administrado a una velocidad de 200 ml/h durante dos horas, hasta que el pH sea igual o mayor a 7 Hay evidencia suficiente que avala el no uso de bicarbonato en pH iguales o mayores a 7. Esto no está tan definido para pH de 6.9. A pesar de la recomendación por la ADA, la evidencia es de baja calidad. Umpierrez GE, er al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes, Diabetes Care , 2009.

18 ¿Qué monitoreo se recomienda realizar hasta la resolución de la misma?
Glucemia capilar horaria. Glucemia plasmática, ionograma, EAB venoso (en la CAD) c/2-4 hs hasta que se estabilice. Signos de sobrecarga de volumen. Cambios en el sensorio. Evolución de la causa desencadenante.

19 Criterios de Resolución ¿Cuáles son los criterios para considerar resuelta la cetoacidosis diabética? ¿Cuál es el momento para iniciar insulina NPH subcutánea? Se considera resuelta la CAD cuando: • glucemia plasmática menor a 200 mg/dl • dos de los siguientes criterios: - bicarbonato sérico mayor o igual a 15 mEq/l - pH mayor a 7.3 - anión gap calculado menor o igual a 12 mEq/l

20 ¿Qué monitoreo se recomienda realizar hasta la resolución de la misma?
Si persiste la acidosis luego de hs de tratamiento apropiado, deberá reevaluarse el cuadro clínico para tratar/identificar otras causas: Dosis insuficiente de insulina Infección no tratada Acidosis de otro origen: insuficiencia renal, acidosis metabólica hiperclorémica, acidosis láctica, ingestión de drogas (salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído)

21 Criterios de Resolución ¿Cuáles son los criterios para considerar resuelta la cetoacidosis diabética? ¿Cuál es el momento para iniciar insulina NPH subcutánea? Una vez resuelta la CAD deberá realizarse la transición a insulina NPH subcutánea, continuando con la administración de la insulina regular endovenosa hasta 1 hora después de la administración de la primea dosis subcutánea de NPH. En Diabeticos conocidos se iniciara con la misma dosis de insulina subcutánea (NPH/ultralenta) indicada previa al episodio. En pacientes vírgenes de tratamiento, se iniciará insulina NPH subcutánea a razón de UI/kg/día, divididas en dos o tres aplicaciones al día. En aquellos que utilizan microinfusores, suspenderlo al iniciar tto EV, luego reiniciarlo 60 min previos a la suspensión de la infusión EV (con previo recambio de set).

22 Evaluar desencadenante

23 EHNC Predomina la hiperglucemia y la hiperosmolaridad,
Comparte el mecanismo fisiopatológico con la CAD. Predomina la hiperglucemia y la hiperosmolaridad, sin producción de cuerpos cetónicos por parte del hígado. Este síndrome se caracteriza por osmolaridad plasmática elevada, mayor a 320 mOsm/l, hiperglucemia mayor a 600 mg/dl, deshidratación severa, deterioro del sensorio que incluso puede llegar al coma y ausencia de cetoacidosis (pH Mayor 7,3) El proceso de EHNC se desarrolla generalmente en varios días. El tratamiento es similar al de la CAD.

24 Preguntas?

25 En resumen… La cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperosmolar no cetósico (EHNC) son las complicaciones agudas potencialmente letales La CAD es más frecuente en la DM1. El EHNC es más frecuente en la DM2. Consecuencia del déficit absoluto o relativo de insulina. La educación de los pacientes, el tratamiento adecuado, la detección de factores desencadenantes y el seguimiento oportuno, son los pilares para prevenir las complicaciones tanto agudas como crónicas.

26 Respiren hondo…falta poco!!!

27 HIPOGLUCEMIA

28 HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia se define como cualquier valor de glucemia inferior a 70 mg /dl en plasma, con presencia o ausencia de síntomas. Responde a la administración de H de C. La única manera de saber si es un caso de hipoglucemia es revisando sus niveles de azúcar. Ante presencia de síntomas si no es posible realizar medición de glucemia, se debe tratar la hipoglucemia de inmediato. Una hipoglucemia severa puede causar accidentes, lesiones, coma y la muerte.

29 Algunos datos… En el Estudio de Control de la Diabetes y sus Complicaciones (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT), se estima que entre el 10% y el 30% de los pacientes diabéticos Tipo 1 han experimentado alguna vez episodios de hipoglucemia que han requerido asistencia para el tratamiento. Los antecedentes de episodios anteriores de hipoglucemia, los niveles bajos de hemoglobina glicosilada, fueron predictores de acontecimientos de hipoglucemia en esta población. En los primeros 10 años del estudio UKPDS (estudio prospectivo realizado en el Reino Unido) los episodios de hipoglucemia que requirieron intervención tuvieron una incidencia de 1,2% para pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina. La población con riesgo de padecer episodios de hipoglucemia son los pacientes de edad avanzada, los que padecen una patología crítica, las personas con ascendencia afro-americana, y el uso de cinco o más medicamentos, todos ellos indicadores independientes hipoglucemia. The DCCT Research Group . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): results of feasibility study. Diabetes Care 1987;10:1–19 United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: UKPDS 24: United King-dom Prospective Diabetes StudyAnnals of Internal Medicine 1998;128:

30 Síntomas Respuesta Hormonal a la Hipoglucemia Síntomas adrenérgicos:
Taquicardia, palpitaciones, temblores, palidez, ansiedad. Síntomas colinérgicos: Sudoración, náuseas. Síntomas neuroglucopénicos: Hambre, vértigo, cefalea, debilidad, visión borrosa, disminución de la capacidad de concentración, confusión, disminución del nivel de conciencia, diplopía, convulsiones, alteración del comportamiento, agresividad, conversación incoherente, delirio, etc. Respuesta Hormonal a la Hipoglucemia Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):17-8

31 Causas Relacionadas con la alimentación
Retraso o disminución en el consumo y absorción de nutrientes: – Omisión o retraso en las comidas. – Reducción de la ingesta de hidratos de carbono. – Vaciamiento gástrico acelerado (p. ej., cirugía gástrica). Ingestión de alcohol – Inhibe la producción hepática de glucosa. El alcoholismo crónico suele acompañarse de disminución de la ingesta de nutrientes. Relacionadas con el ejercicio físico – Aumento de requerimientos energéticos. – Aumento de la sensibilidad a la insulina. – Aumento de la velocidad de absorción de la insulina según la zona de inyección. Otras – Hipoglucemia nocturna. Existe una disminución de las necesidades de insulina en el período previo al alba. A menudo los síntomas pasan inadvertidos. – Déficit hormonales asociados (p. ej., enfermedad de Addison, hipotiroidismo). – Enfermedad hepática (ca hepatocelular) Relacionadas con el tratamiento farmacológico Insulina – Regímenes insulínicos inapropiados. – Errores en la dosificación. – Variabilidad de la absorción (p. ej., ejercicio físico, lipodistrofia). – Rotación inapropiada del sitio de administración de insulina. – Aumento en la sensibilidad a la insulina (p. ej., disminución de peso corporal). – Disminución de la insulinorresistencia (p. ej., resolución de un proceso infeccioso). – Anticuerpos antiinsulina. – Hipoglucemia facticia. – Insuficiencia renal. Sulfonilureas – Dosis excesiva de hipoglucemiantes orales. – Desplazamiento de proteínas transportadoras. – Insuficiencia hepática.

32 Clasificación Independientemente del valor debemos
evaluar el nivel de conciencia Diabetes Care, january 2018; vol 41 (Suppl. 1):S55

33 Hipoglucemia Leve o Moderada
El paciente está LUCIDO!!!! Dar por vía oral de azúcar o cualquier hidrato de carbono de absorción rápida LA REGLA DEL 15… Consumir 15 gr de glucosa, esperar 15 minutos para monitorear la respuesta y si sigue persistiendo baja consumir otros 15 gr de glucosa. Una vez que la glucemia se normaliza, debe consumir un snack pequeño si su próxima comida será dentro de una hora o más.

34 Qué contiene 15 gr. de Glucosa?
3 cucharadas de azúcar o miel (un sobre de azúcar contiene 6,25 gr = 2 o 3 sobres) 125 ml de jugos de fruta (Baggio multifruta 200 ml = 27 gr de HC = envase de 125 ml contiene 17 gr de HC) 150 ml de gaseosa común (coca cola cada 100 ml contiene 10,6 gr de azucares) 1 taza de leche caramelos, gominolas o pastillas de goma (Mogul 2,5 gr de HC c/u = 6 unidades)

35 El paciente está inconsciente!!!
Hipoglucemia Grave El paciente está inconsciente!!! Administrar 25 gr de glucosa EV en forma rápida (100 ml de solución glucosada hipertónica) Aplicación IM de 1 mg de glucagon. La respuesta depende de la reserva hepática de glucógeno y es pobre o nula en el caso de hipoglucemia por alcohol o por desnutrición. tratamiento parenteral:

36 Hipoglucemia asintomática
La hipoglucemia asintomática ocurren en aquellas personas que: Con frecuencia tienen episodios de bajos niveles de glucosa en la sangre. Diabetes de larga evolución con neuropatía autonómica por lo que no perciben los síntomas. Tienen estricto control de su diabetes. Se debe ajustar o aumentar sus niveles de glucosa para evitar hipoglucemia o futuros episodios de hipoglucemia.

37 Recordar que… Se puede reducir la incidencia mediante educación, automonitoreo y autocuidado. La hipoglucemia casi siempre se puede prevenir. Detectar la causa es prioritario para prevenirla. Si no hay posibilidad de medir la glucemia, se deben tratar los síntomas! Se trata con hidratos de fácil absorción. En cada visita con el educador o médico se debe tratar el tema. Reevaluar el tratamiento si es recurrente. Llevar una identificación aclarando que es diabético.

38 Fin de la clase!!!