DIABETES Y GESTACIÓN Profesor: Dr. Carlos A. Soroa Profesor: Dr. Carlos A. Soroa.

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1 DIABETES Y GESTACIÓN Profesor: Dr. Carlos A. Soroa Profesor: Dr. Carlos A. Soroa

2 Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, resultando en una hiperglicemia. Se le considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos. Los factores aludidos son puestos en evidencia por 3 condiciones desencadenantes: a) La Obesidad: En todo obeso las células adiposas agrandadas, así como las del hígado y las musculares ejercen la acción de resistencia a la insulina: está acción origina demanda de secreción de insulina por las células beta del páncreas y genera hiperinsulinismo precursor, que puede llevar a agotamiento de las células beta del páncreas. b) El Stress: Actúa del mismo modo. c) El Embarazo: Actúa en forma similar - Alteración en el metabolismo de la glucosa - Fisiopatología de la diabetes gestacional.

3 Frecuencia y epidemiología. La frecuencia de DMG varia entre 2 y 17% según distintas publicaciones de diferentes Frecuencia y epidemiología. La frecuencia de DMG varia entre 2 y 17% según distintas publicaciones de diferentes Epidemiológicamente se reconocen como factores de riesgo para contraer una diabetes gestacional a múltiples factores dietéticos, ambientales, familiares, genéticos, patológicos y obstétricos: Epidemiológicamente se reconocen como factores de riesgo para contraer una diabetes gestacional a múltiples factores dietéticos, ambientales, familiares, genéticos, patológicos y obstétricos:

4 Factores de Riesgo Antecedente de diabetes mellitus en familiares de Antecedente de diabetes mellitus en familiares de 1 er. grado. 1 er. grado. Edad materna igual o superior de 30 años. Edad materna igual o superior de 30 años. Obesidad con índice de masa corporal (IMC) mayor Obesidad con índice de masa corporal (IMC) mayor a 26. a 26. Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Mortalidad perinatal inexplicada. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosomia fetal actual o antecedente de uno o mas hijos con peso al nacer> 4000 g. Macrosomia fetal actual o antecedente de uno o mas hijos con peso al nacer> 4000 g. Malformaciones congénitas. Malformaciones congénitas. Polihidramnios en el embarazo actual. Polihidramnios en el embarazo actual.

5 Fisiopatología: Durante el embarazo se producen cambios metabólicos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa, los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la gestación y la respuesta es una mayor liberación de insulina. A medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa. Esto que es un fenómeno fisiológico normal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas que además presentan una intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a la insulina, lo que lleva a la DG. Fisiopatología: Durante el embarazo se producen cambios metabólicos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa, los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la gestación y la respuesta es una mayor liberación de insulina. A medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa. Esto que es un fenómeno fisiológico normal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas que además presentan una intolerancia a la glucosa por una resistencia anormalmente aumentada a la insulina, lo que lleva a la DG.

6 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES 1. 1.DIABETES PRE – GESTACIONAL - -Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. Son cerca del 10% (Juvenil) - -Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina. Cerca del 90% de todos los diabéticos (Adulto – Obesos) 2.DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4 de todos los embarazos. Es la intolerancia a los carbohidratos presentado durante el embarazo y que desaparece en el puerperio. 3.DIABETES CLINICA: La clasificación de P. White se conserva como el sistema más aceptado para la diabetes en el embarazo.

7 TABLA III CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO CLASE A  Test de Tolerancia a la glucosa anormal.  Glicemia de ayuno normal controlada solo con dieta. B  Inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años C  Inicio entre 10 – 19 años  Duración entre 10 – 19 años D  Inicio antes de los 10 años  Duración mayor de 20 años  Retinopatía benigna F  Nefropatía  Proteinuria R  Retinopatía proliferativa RF  Nefropatia  Retinopatía proliferativa H  Enfermedad coronaria T  Transplante renal previo

8 DIAGNÓSTICO 1. 1.TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)   Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad.   Se efectúa en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los 3 días previos. Se recomienda la prueba de tolerancia simplificada que es igual en mujeres no embarazadas que en embarazadas (WHD, 1985; Weiss, 1998). Se utiliza una carga por vía oral de 75 gramos de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las 2 horas de su administración, la metodología es la siguiente: Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia. Se administran 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua con jugo de limón 5- 10 ml, debiéndose ingerir en 5 minutos. Se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas de la ingesta. Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas. Si el recurso está disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece poli hidramnios o macrosomia, debe repetirse la PTGD entre 32-34 semanas.

9 2.GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)   Es la prueba más frecuente realizada en nuestro medio, pesquiza los estados diabéticos Tipo I y II.   Valor máximo 70, 110 mg. % (plasma)   El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo: más de 120 mg. % Postprandial 3.TEST DE SULLIVAN

10 FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR POBLACIÓN DE RIESGO   Historia familiar de diabetes.   Diabetes gestacional previa.   Antecedentes de RN macrosómico.   Feto actual creciendo sobre percentil 90.   Poli hidramnios previo o actual   Obesidad   Óbito fetal

11 INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETES   Desencadena la llamada diabetes gestacional.   Efecto metabólico adverso sobre el control de la enfermedad.   La evolución de la embarazada se hace inestable: los requerimientos de insulina aumentan.   Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar a la muerte al feto.   Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y renales.

12 INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO   La DG causa un gran impacto sobre la salud perinatal y reproductiva, al menos en países en vías de desarrollo. Cuando no es reconocida ni tratada oportunamente, puede elevar la incidencia de mortalidad perinatal, macrosomia fetal, hipoglucemia neonatal y también de obesidad e hipertensión arterial en los hijos de esas madres. Además puede inducir diabetes materna en forma permanente. Aproximadamente 30% a 40% de las mujeres con DG desarrollan diabetes clínica manifiesta antes de que transcurran los 10 primeros años posteriores al parto.· Los principales problemas sobre el embarazo son el aumento de la mortalidad perinatal, la macrosomia fetal, las intervenciones quirúrgicas en el parto y parto traumático, la frecuencia de pre eclampsia, polihidramnios, abortos y parto pretérmino, y de la morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia y dificultad respiratoria).

13 RIESGOS MATERNOS   La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es aproximadamente 0.5 – 1%. En las pacientes con enfermedad isquémica cardíaca la mortalidad alcanza 60-70%   Los cambios metabólicos se asocian a: hipoglicemias, Cetoacidosis.   Alteraciones micro y macro vasculares.   Retinopatías. La retinopatía pre existente puede agravarse.   La nefropatía diabética es poco modificada en el curso del embarazo.   La complicación más frecuente asociada a diabetes es el síndrome Hipertensivo: 40%. También existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios.   En seguimiento a largo plazo (20 años) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes.

14 RIESGOS PERINATALAES   El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está aumentando significativamente como: Aumento de abortos: se relaciona con hiperglicemía durante la concepción. Aumento de mortalidad perinatal; es de 2 a 3% Aumento de asfixia perinatal. Aumento de malformación congenitas. Aumento síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Aumento macrosomía fetal: causada por hiperglicemía e hiperinsulinemía, que es principal hormona anabólica y de crecimiento fetal. La principal causa de muerte perinatal es la malformación congenita seguida del SDR. R.C.I.U.: es un riesgo que puede ocurrir en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular. Aumento muerte fetal intrautero.

15 MALFORMACIONES CONGÉNITAS   Son 2 a 3 veces mayor que en la población en general.   Representa más del 40% de las muertes perinatales.   Las malformaciones mas comunes son:   Sistema cardiovascular: defectos del septum interventricular, transposición de grandes vasos.   Sistema nervioso central y tubo neural: anencefalia, espina bífida, etc.   Sistema genito urinario.   Sistema gastrointestinal.   En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un adecuado control metabólico preconcepcional, Dx precoz del embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la embriogénesis.   Las malformaciones congénitas se producen como consecuencia de la hiperglicemia, durante el período embriogénico.

16 MANEJO O TRATAMIENTO   Este debe ser por equipo múltiple disciplinario formado por ginecobstetra, endocrinólogo, enfermera y nutricionista.   El manejo está constituido por 3 pilares fundamentales: Control metabólico materno Control obstétrico y evolución de la condición fetal (CPN) Interrupción del embarazo.

17 DIABETES GESTACIONAL 1.CONTROL METABÓLICO: DIETA La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a través de la dieta: 1800 calorías y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacáridos evitar sacarosa. El control metabólico se efectúa cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores máximos de 120 mg. % postprandial. Si los valores de glicemia exceden los límites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bovino. En general el ajuste de la dosis así como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinólogo.

18 2.CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL (CPN) Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final. Clínica: debe haber especial atención a la altura uterina, estimación del peso fetal, volumen del líquido amniótico y control presión arterial. La vigilancia fetal debe efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes realizándolo semanalmente. Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final del embarazo. La ultrasonografía debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolución clínica, y poner énfasis en el crecimiento fetal, líquido amniótico y al perfil biofísico.

19 3.INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Las diabéticas gestacionales con control metabólico adecuado, sin macrosomía y otras patologías del embarazo, debe terminar a las 40 semanas. Pacientes con macrosomía HIE o con mal control metabólico, se debe interrumpir a las 37-38 semanas. La vía del parto depende de las condiciones obstétricas y del estado materno – fetal. Si el estimado del peso fetal es mayor de 4,000 gr. la vía es cesárea. Durante el puerperio se manejará con régimen normal. Sin restricción de hidrato de carbono. Entre las 6-7 semanas post parto debe efectuarse T.T.G. para ver en que condición queda la paciente. Normal intolerancia a la glucosa o diabética.

20 DIABETES PRE - GESTACIONAL 1. 1.CONTROL METABÓLICO Son importantes 3 aspectos: educación, dieta y terapia con insulina La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer sus riesgos y sus complicaciones Debe seguir el régimen indicado así como la correcta aplicación de la insulina. La dieta debe tener 20% de proteínas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecuándose a la edad y estado nutritivo de la paciente. El régimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra. Todas las diabéticas pre-gestacionales requieren insulina en múltiples esquemas. Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metabólico es inestable. Monitorización de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilización. Se efectúa con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al día

21 2. 2.CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN FETAL (CPN) El embarazo debe producirse en el momento de mejor estabilización de la glicemia. El control pre natal debe iniciarse lo más precozmente y ser muy estricto. Debe realizarse cada 2 semanas, hasta las 28 semanas y luego semanal hasta el final. Debe darse especial énfasis a: la altura uterina, estimación del peso fetal; volumen del líquido amniótico y control de presión arterial. Efectuar evaluaciones oftalmológica, exámenes de función renal y urocultivo. La hospitalización está indicada en casos de: mal control metabólico, patología obstétrica asociada a hipertensión arterial, RCIU, ITU, etc. La monitorización externa es muy importante y debe iniciarse a las 30 semanas. El Test de bienestar fetal no estresante es importante, debe efectuarse semanal, desde las 32 semanas. La ecografía es de gran importancia y está destinada a precisar la edad gestacional, evaluar la anatomía fetal y pesquisar malformaciones y evaluar crecimiento fetal, líquido amniótico y PBE. La frecuencia dependerá de la evolución del embarazo.

22 3.INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Pacientes con buen control metabólico y sin complicaciones materno – fetales debe llegar al final, no más de 40 semanas. Con mal control metabólico, macrosomía, RCIU, asociación de HIE se interrumpe a las 37-38 semanas. Una interrupción anticipada se efectuará ante la presencia de patología materna o fetal grave. Establecer siempre el grado de madurez pulmonar fetal. La vía del parto dependerá del estado materno – fetal. De no existir contraindicación para el parto vaginal, puede programarse inducción del trabajo de parto, con estricta monitorización fetal, coordinando acciones con el endocrinólogo y neonatólogo.

23 La cesárea se efectuará cuando no haya buenas condiciones materno – fetales. Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4 horas, las primeras 24 horas. Debe considerarse la caída de requerimientos de insulina. No hay contraindicación para la lactancia.

24 VALORACIÓN FETAL 1. 1.Defectos estructurales. 2. 2.Ultrasonido: Cada 4 – 6 semanas: 2 y 3 Trimestre. 3. 3.Ecocardiografía fetal: a partir de 20 semana. 4. 4.Alfa fetoproteínas serica materna: entre semana 16 – 18 5. 5.Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando transtornos morfológicos fetales. 6. 6.Pruebas sin estrés (NST): Es el mejor método de evaluar FCF Preparto. 7. 7.Perfil biofísico ecográfico (PBE) 8. 8.Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas

25 Tratamiento - -. Alimentación (control de peso, evitar obesidad). - - Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal). - - lnsulinoterapia (cuando corresponda). - - Autocontrol y educación. - - Actividad física.

26 Muchas Gracias Muchas Gracias