Profesor: Dr. Carlos A. Soroa. Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de años de edad. Trastornos cardiovasculares.

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1 Profesor: Dr. Carlos A. Soroa

2 Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 años de edad. Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

3 Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresión de la vena cava inferior. Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hematíes sólo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

4 La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min. Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistólico. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

5 La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

6 La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja. Si la paciente se somete a cesárea, estos cambios son sutiles por la pérdida de volumen sanguíneo CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

7 Tomar en cuenta:  Soplos sistólicos funcionales.  Esfuerzo respiratorio acentuado.  Edema en miembros inferiores en la segunda mitad del embarazo. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

8 Síntomas: - Disnea progresiva u ortopnea - Tos nocturna - Hemoptisis - Síncope - Dolor retroesternal Signos:- Cianosis - Puntilleo o punzadas en dedos - Distensión en venas del cuello persistente CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

9 - Soplo sistólico grado 3/6 o mayor - Soplo diastólico - Cardiomegalia - Arritmia persistente - Desdoblamiento persistente del segundo ruido - Criterios para hipertensión pulmonar CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

10  EKG.  Ecocardiografía.  Radiografía de tórax.  Cateterismo hemicardio derecho con fluoroscopía limitada.  Rara vez, cateterismo izquierdo

11  Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad.  Clase II: Limitación leve de actividad física.  Clase III: Notoria limitación de actividad física.  Clase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

12 1. IC previa, ataque de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejías previas. 2. Clase III o mayor según la NYHA, o cianosis. 3. Obstrucción del hemicardio izquierdo. 4. Fracción de expulsión menor del 40%. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

13 Clase I y II: Embarazo sin morbilidad. Prevención IC, infección, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogas. PARTO: Normal. Analgesia epidural. Posición semi-recostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

14 Clases III y IV: Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opción de interrupción. Hospitalización o reposo en cama prolongado Analgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con inducción sin riesgos. CSTP por indicaciones obstétricas. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

15 La descompensación durante el trabajo del parto puede manifestarse como edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas. A MENOS QUE SE ENTIENDA LA FISIOPATOLOGÍA SUBYACENTE, EL TRATAMIENTO EMPÍRICO ES PELIGROSO. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

16 Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia pueden precipitar IC. Se puede realizar esterilización tubaria en ausencia de síntomas y signos. Sino orientación anticonceptiva. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

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18 Causada en ¾ por endocarditis reumática. Hay dilatación de la aurícula izquierda, hipertensión pulmonar y fibrilación auricular. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

19 En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU. Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm²) Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

20 Tratamiento: Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos, bloqueador β, verapamilo o cardioversión (FA). Fibrilación crónica: Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

21 Causas: Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada), anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES) Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

22 Síntomas raros en no embarazadas. Se tolera bien durante el embarazo y parto por resistencia vascular sistémica disminuida que resulta en menos regurgitación. La función ventricular mejora con decremento de la poscarga. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

23 Propia del envejecimiento, en <30 años es más probable por lesión congénita o válvula bicúspide. Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo izquierdo, hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la diástole, la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se reduce. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

24 Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino. Mortalidad materna de 8%. En embarazadas asintomáticas no se requiere tratamiento. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

25 En sintomáticas, limitación estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotomía con derivación cardiopulmonar. En casos críticos, la clave es evitar la disminución de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco. Anestesia epidural, profilaxis si es necesario CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

26 Ocasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita. En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo en el embarazo, la función ventricular mejora con el decremento de la poscarga CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

27 Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos. Anestesia epidural para TP y parto. En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

28 De causa congénita y reumática en menor frecuencia que en otras válvulas. Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan. Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar, más fuerte durante la inspiración. Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

29 Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinámica Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los síntomas progresan CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

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31 Segunda lesión cardiaca más frecuente en adultos (después de la válvula aórtica bicúspide) Un tercio de los casos. Asintomáticos hasta el tercer o cuarto decenios de vida. Embarazo bien tolerado, excepto en hipertensión pulmonar (raro) CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

32 Cierran espontáneamente 90% en niñez. 75% paramembranosos, alteraciones relacionadas con el tamaño del defecto: Menor de 1.25 m², no hay HT pulmonar ni IC; mayor que el orificio de la válvula aórtica, síntomas rápido. En la mayoría hay reparación Qx antes de HT pulmonar. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

33 Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeños a moderados. A menos que la reparación se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo. 10-15% de la descendencia tienen defectos en el tabique interventricular. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

34 Consecuencias dependen de su tamaño La mayoría reparados en la niñez; sino, mortalidad alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversión del flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar a la aorta. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

35 Cortocircuito de sangre de derecha a izquierda más allá del lecho capilar pulmonar. Lesión más frecuente: Tetralogía de Fallot, caracterizada por defecto grande en tabique IV, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho y aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrículos CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

36 Embarazadas tienen mala evolución, con aborto, parto pretérmino o muerte fetal. Con reparación quirúrgica, riesgos maternos y fetales disminuyen notoriamente (reparación de Mustard para transposición de grandes vasos). Se prefiere parto vaginal. Vigilar hipotensión repentina. Manejar dolor vía epidural. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

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38 Por cortocircuito de izquierda a derecha persistente y prolongado con Sx de Eisenmenger PRIMARIA: Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

39 Diagnóstico: Presión media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica crónica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias. Se utiliza la ecocardiografía para estimado Pronóstico malo, supervivencia media 2 años CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

40 Embarazo contraindicado en enf. Grave, Mortalidad de 65% en enfermedad primaria. En embarazadas sintomáticas, limitación de la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo. Diuréticos, O2 y vasodilatadores CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

41 Hipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistémica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda. Defectos subyacentes más frecuentes: Tabique IA o IV, conducto arterioso persistente. Asintomáticas al principio Pronóstico del embarazo depende de la gravedad de la HT. Mortalidad de hasta el 50%. Toleran poco la hipotensión y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiogénico. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

42 Degeneración mixomatosa o trastorno del tejido conectivo que afecta las hojuelas de la válvula y el anillo, o las cuerdas tendinosas. Incidencia 2-3%. Relacionado a defectos del tabique IA, Sx Marfan, anomalía de Ebstein y miocardiopatía hipertrófica. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

43 Pequeño porcentaje, dolor retroesternal atípico y síncope. Embarazo mejora la alineación de válvula mitral por hipervolemia. β bloqueadores disminuyen tono simpático, alivian dolor y palpitaciones y disminuyen riesgo de arritmias. CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

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