José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia.

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1 José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia

2 Cont eni do  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

3 Introducció n  Sexta causa de muerte.  171 millones de diabéticos en el mundo  Aumento del 100% en el año 2030  En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones  90% pacientes diabetes tipo 2  50% cirugía en algún momento de la vida.  Mayor morbimortalidad perioperatoria. Standards of Medical Care in Diabetes —2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

4 Contenid o  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

5 Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

6 Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

7 Seguimiento  Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)  Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

8 Contenid o  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

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11 Contenid o  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

12 Consideraciones preoperatorias  Tipo de diabetes  Enfermedad coexistente:  Cardiovascular  Renal  Neuropatia  Musculoesqueléticas  Control metabólico  Medicamentos  Paraclínicos  Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

13 Control metabólico  HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A)  NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular  DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)  ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

14 HbA1CHbA1CPromedio de glucosa Correlación de HbA glu 1C con promedio de cosa plasmática 6126 7154 8183 9212 10240 11269 12298 Standards of Me DIABETES CARE, VOLUME 33 dical Care in Diabetes—2010, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

15  3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006  Protocolo de insulina intravenosa  Mortalidad global 1% ( 31 pacientes)  HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad  Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal  HbA1C: Puede ser útil estratificación. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

16  Mayor número de estudios  Relación HbA1C y complicaciones  Valores HbA1C ≥ 9  Incremento isquemia  Incremento infecciones  Evidencia limitada Diabetes UK. Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

17  Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003  490 pacientes diabeticos  HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas Arch Surg. 2006;141:375-380

18 Paraclínicos  Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes.  HbA1C  Glucosa en ayunas  Uroanalisis (Cetonas y proteinas)  BUN – Creatinina  EKG Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

19 Medicamentos Orales

20 SulfunilureasSulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

21 No sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

22 Biguanidas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

23 Tiazolidinedionas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

24 Inhibidores de Alfa Glucosidasa Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

25 Insulina Tipo de InsulinaInicio de acciónDuraciónPicoPico Rápida acción Lispro 5 – 15 min5 horas1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min5 – 8 horas2 – 4 horas Acción intermedia NPH 2 – 4 horas10 – 16 horas4 – 8 horas Glargina2 – 4 horas20 – 24 horasNONO Ultralente6 – 10 horas18 – 24 horasImpredecible JAMA 2003; 289:2254

26 Insulina Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

27 Insulina Inhalatoria  Exubera®  Uso preprandial  Inicio de acción ≥ via subcutanea  Duración de acción similar a regular subcutanea  Insulina larga acción fase III Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405

28 Monitor de glucosa  CGMS Gold (Medtronic)  Medición subcutanea  Envió de información a monitor cada 5 minutos  Alarma: Sonido o vibrador  Peligro inminente Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401–405

29 Bombas de infusión continua  Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD.  Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas  “Bombas inteligentes” Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401–405

30 Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

31 Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

32 Contenid o  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

33 Objetivos de control en cirugía Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

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37 Valor de glicemia: UCI  2001 Van den Berghe  Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)  Reducción Mortalidad  Reducción infecciones  Falla Renal Aguda  Número de transfusiones  Polineuropatía  Mejoría en IAM e isquemia cerebral  Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:1359-67

38 Valor de glicemia: UCI  Meta- análisis 29 RCT  Control convencional vs Control estricto  No diferencias en mortalidad  Disminución riesgo de septicemia  Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia JAMA2008; 300:963–5

39 Valor de glicemia: Intraoperatorio  UCI: Cirugía cardiaca  Estudios CABG:  reducción de mortalidad 57%  Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl  Recientes estudios  No reducción en morbilidad perioperatoria  Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408–21

40 Valor de glicemia: Intraoperatorio  CABG: Hiperglicemia  Complicaciones infecciosas  Mortalidad  Cirugía vascular:  Complicaciones infecciosas  No diferencias vasoespasmo, mortalidad. Anesthesiology 2009; 110:408–21

41 Valor de glicemia Anesthesiology 2009; 110:408–21

42 Contenid o  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

43 Esquemas de utilización de insulina  Condicionado por situaciones:  Tipo de cirugía  Gestación  Sesgos por médico tratante  Tipo de diabetes  Objetivos clarosmonitoria adecuada ajustes necesario

44 Esquemas de utilización de insulina Tipo 1Tipo 2 Cirugía menorInsulinaNo Cirugía mayorInsulina

45 Esquemas de utilización de insulina

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47 Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)

48 Esquemas de utilización de insulina Glicemia mg/dlRata Infusión ≤ 80Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180No cambios 180 – 220Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220Incremente infusión por 0.5U/hora Medición de Glucosa cada 1 -2 h

49 Cuidados postoperatorios  Vigilancia estricta  Riesgo de hipoglicemia latente  Dolor, nauseas y vómito  Garantizar vía oral al alta

50 Contenid o  Introducción  Definición  Diabetes y cirugía  Consideraciones preoperatorias  Objetivos de control en cirugía  Esquemas de utilización de insulina  Conclusiones

51 Conclusiones  Individualizar el paciente  Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio.  No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia  Mejor esquema – Monitoría frecuente

52  “El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica” Gracias…