ANÁLISIS DE ORINA COMPLETA. EXAMEN FISICO DE LA ORINA:  VOLUMEN VOLUMEN NORMAL DE ORINA DE 24 HORAS: ML En condiciones normales, el volumen.

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1 ANÁLISIS DE ORINA COMPLETA

2 EXAMEN FISICO DE LA ORINA:  VOLUMEN VOLUMEN NORMAL DE ORINA DE 24 HORAS: 750- 2000 ML En condiciones normales, el volumen de orina que se produce diariamente puede variar de individuo a individuo, dependiendo de la ingesta de líquidos y de la función renal. El volumen no se mide de rutina pero el volumen de orina de 24 horas es un dato útil en varias patologías.

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4 - Anuria: Es la eliminación de MENOS DE 100 ML DE ORINA EN 24 HORAS y puede ser secundaria a obstrucción bilateral del tracto urinario, necrosis cortical aguda, glomerulonefritis necrotizante y necrosis tubular aguda de diversas causas. -Oliguria Es la excreción MENOR DE 400 ML DE ORINA EN 24 HORAS O MENOR DE 25 ML/HORA. Puede deberse a causas prerrenales, renales o postrenales. La valoración de la densidad urinaria, la composición electrolítica y el sedimento urinario ayudan a identificar la causa de la alteración. En los casos de secreción inadecuada de hormona antidiurética se produce orina de concentración inapropiadamente alta en relación a la osmolaridad del plasma (que está descendida) e hiponatremia. En estos casos debe descartarse patología cerebral y/o presencia de tumores malignos. -Poliuria: Es la excreción MAYOR DE 3 LITROS DE ORINA EN 24 HORAS. En su valoración es importante determinar la osmolaridad urinaria para diferenciar entre poliuria acuosa y de solutos.

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7 ETAPA PRE ANALÍTICA 1.- TOMA DE MUESTRA 2.- CONSERVACION

8 TOMA DE MUESTRA

9 CONSERVACION

10 RECOMENDACIONES PARA LA RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE DE LA ORINA El laboratorio clínico debe proveer instrucciones por escrito al paciente y verbales al paciente para la recolección de la muestra. Esto debe asegurar que la recolección del material sea de acuerdo a los requisitos de calidad del laboratorio clínico para ese examen. El laboratorio clínico debe enfatizar sobre las condiciones de higiene necesarias para la recolección de la muestra. El paciente debe ser orientado sobre las condiciones de almacenamiento del frasco durante la recolección y transporte de la muestra al laboratorio clínico.

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13 OBTENCION Y CONSERVACION DE LA MUESTRA La muestra ideal es LA 1ERA ORINA DE LA MAÑANA ya que es la muestra más concentrada (durante la noche no hay ingesta de líquidos), en un recipiente limpio y seco no necesariamente estéril. En caso de urgencia, sino es posible recolectar la 1era de la mañana, puede usarse CUALQUIER ORINA DE RECIENTE MICCIÓN QUE TENGA UNA RETENCIÓN MÍNIMA DE 3 HORAS. Para los niños que no controlan esfínteres para el examen de orina completa se pueden adquirir las bolsitas colectoras de polietileno evitando la contaminación fecal, o bien RECOLECCIÓN AL ACECHO. En pacientes con dificultad en la micción se puede CATETERIZAR LA VEJIGA ; la muestra debe ser fresca y nunca obtenida de la bolsa colectora contaminada con orina estacionada de micciones anteriores. La orina debe examinarse, en lo posible, antes de las 2 horas de recogida ya que cuánto más tiempo permanece a temperatura ambiente menos valor tiene el análisis.

14 ALTERACIONES POSIBLES POR FALTA DE CONSERVACION

15 IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA –El frasco debe estar correctamente identificado con: nombre completo del paciente, número que lo identifique, hora de recolección del material.

16 ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA –Deben asegurar la integridad de los elementos y la estabilidad de los analitos contenidos en la muestra –Se debe advertir la necesidad del correcto cierre del frasco para evitar posibles contaminaciones o derrames. –La muestra debe ser transportada al laboratorio antes de 2 horas luego de recogida, si esto no fuera posible debe ser refrigerada (no congelada).

17 CRITERIOS DE RECHAZO Preanalíticos –Frasco en mal estado, sucio, volcado, mal tapado, o existen indicios de contaminación. –Falta de identificación de la muestra. –Se excede el tiempo de 2 horas y no está refrigerada. –Salvo situaciones especiales, el volumen mínimo aceptable es aproximadamente 10 – 15 ml.

18 ETAPA ANALITICA CORRECTA UTILIZACION DE LA METODOLOGIA PARA LAS REACCIONES QUIMICAS 1.- PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA 2.- USO DE LAS TIRAS REACTIVAS 3.- PREPARACION DEL SEDIMENTO URINARIO

19 El examen de orina comprende: EXAMEN FISICO: color, aspecto, olor y medida de la densidad EXAMEN QUIMICO (TIRA REACTIVA): glucosa, cuerpos cétonicos, bilirrubina, urobilinógeno, pH, proteínas, nitritos y hemoglobina (nitritos y leucocitos). OBSERVACION MICROSCOPICA DEL SEDIMENTO URINARIO: Examen microscópico del sedimento.

20 EXAMEN FISICO COLOR ASPECTO ESPUMA SEDIMENTO MACROSCÓPICO DENSIDAD U OSMOLARIDAD CARACTERISTICAS ORGANOLÉPTICAS Y FISICAS

21  COLOR DE LA ORINA NORMAL: AMARILLO AMBAR ALTERACIONES FISIOLOGICAS: -Grado de hidratación: Dependiendo de su concentración, puede ser clara y transparente (diluida) o amarilla oscura (más concentrada). -Alimentos, colorantes. PATOLOGICAS - Rojo, marrón, pardo, naranja, verdoso, negro, azul

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23 Algunos medicamentos o colorantes pueden modificar su coloración: Amarillo intenso: orina más concentrada, bilirrubina directa, administración de tetraciclina. Rojizo: hematuria, hemoglobinuria, porfirinas, rifampicina, antipirina, anilinas, fenolftaleína, rojo Congo, síndrome carcinoide. Naranja: bilirrubina, piridina. Marrón: metahemoglobinemia, nitrofurantoína, pigmentos biliares, ciertas hematurias, crisis mioglobinúricas. Pardo-negro: melanina, ácido homogentísico (alcaptonuria), ciertas hematurias, intoxicación por ácido fénico y derivados, fiebre hemoglobinúrica del paludismo. Azulado-verdoso: azul de metileno, intoxicación por fenol, infecciones por Pseudomonas, trastornos congénitos de absorción intestinal de triptófano. Blanco-lechosa: quiluria, piuría intensa, hiperoxaluria. Incolora: poliuria, diuréticos a dosis altas. Turbia: piurías, fosfatarías, fecaluria.

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25 Respecto a las variaciones en el color de la orina puede servir de orientación el siguiente esquema: Rojo: Hemoglobina, Mioglobina, Porfobilinógeno, Porfirinas, Fármacos diversos. Colorantes, Remolacha. Naranja: Pigmentos biliares, Fenotiazinas, Antiinfecciosos urinarios Amarillo: Orina concentrada, Bilirrubina, Urobilina, Zanahorias, Fenacetina, Nitrofurantoína Verde: Biliverdina Preparados vitamínicos Azul: Ninguno Nitrofuranos, Negro o negro pardusco: Melanina Acido homogentísico Urobilina Metahemoglobina Levodopa Complejos de hierro Fenoles Marrón: Hematina acida Mioglobina Pigmentos biliares Levodopa, Nitrofuianos Sulfamidas

26  ASPECTO DE LA ORINA NORMAL: LIMPIDO ANORMAL: -Ligeramente Turbio -Turbio ESTO OCURRE PORQUE EXISTEN PARTICULAS EN SUSPENSION. CELULAS, CRISTALES, BACTERIURIA, QUILURIA, ARTEFACTOS RECORDA AGITAR SUAVEMENTE EL FRASCO PARA VER EL ASPECTO

27 VARIACIONES DEL ASPECTO TURBIA Por cristaluria, arenilla (fosfatos y uratos amorfos) Leucocituria, aspecto algodonoso Glóbulos rojos Bacteriuria Contaminaciones: materia fecal, secreciones genitales, semen. Cremas, aceites, óvulos. Quiluria, lipiduria

28 EL OLOR NO SE INFORMA Solo tiene importancia en enfermedades congénitas del metabolismo asociadas a eliminación de aminoácidos:

29 ESPUMA NORMAL: BLANCA Y FUGAZ PATOLOGICO -AMARILLA Y PERSISTENTE -BLANCA Y PERSISTENTE La espuma perdura porque existen sustancias que disminuyen la tensión superficial en concentraciones elevadas como proteínas o pigmentos biliares. Relacionar con el color

30 DENSIDAD EVALUA LA CAPACIDAD RENAL DE CONCENTRAR LA ORINA. (FINCIONALIDAD TUBULO PROXIMAL)

31 VARIACIONES DE LA DENSIDAD ORINAS HIPOSTENURICAS: MENOR A 1,007 Diabetes insípida, polidipsia, pielonefritis y glormerulonefritis. ORINAS ISOSTENURICAS: densidad siempre constante aproximada a 1,010 aún con variación en la ingesta de líquidos. Daño renal grave. ORINAS HIPERSTENURICAS: mayor a 1,035 Deshidratacion o sustancias de medios de contraste

32 EXAMEN QUÍMICO pH Glucosuria Proteinuria Hematuria Cetonuria Pigmentos biliares (urobilinógeno y bilirrubina) Nitritos

33 METODOS PRUEBAS EN TUBOS Proteinuria – Glucosuria Confirmativas Semicuantitativas y cuantitativas con controles estandarizados TIRAS REACTIVAS Rápidas Subjetivas: DEPENDE DE LA APRECIACION DE CAMBIOS DE COLOR SEGÚN EL OPERADOR

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35 COMO USAR LAS TIRAS REACTIVAS Sumergir las tiras rápidamente cuidando que todas las áreas se mojen. Escurrirlas bien y depositarlas horizontalmente sobre papel absorbente. Respetar tiempo de lectura, diferente para cada área. Comparar el color resultante con la carta de colores que trae la tira.

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41 EXAMEN MICROSCÓPICO Elementos formes: -CELULAS DEL TRACTO URINARIO -LEUCOCITOS, HEMATIES -CILINDROS -ARTEFACTOS

42 SEDIMENTO DE ORINA El sedimento de orina se obtiene centrifugando unos 10 mi de orina a 2.000 rpm durante 5 minutos. Se analiza al microscopio tras eliminar 9 mi del sobrenadante y hacer una extensión del remanente en un porta. Los individuos sanos pueden presentar < 3 hematíes/campo y < 5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, células epiteliales y cristales.

43 CÉLULAS Entre las células que pueden estar presentes en la orina se encuentran: * Eritrocitos * Leucocitos *Células epiteliales:

44 CÉLULAS EPITELIALES provenientes de cualquier punto del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra, o como contaminantes procedentes de vagina. Normalmente pueden encontrarse en orina por desprendimiento normal de células viejas Un incremento marcado puede indicar inflamación

45 ERITROCITOS Pueden provenir de cualquier parte del tracto urinario (en la mujer constituyen a veces contaminación menstrual) Cuando la muestra de orina es fresca, los hematíes presentan aspecto normal de color pálido, son discos bicóncavos, carecen de núcleo.

46 - HEMATURIA Según la cuantía se diferencian diversos grados: Normal 1 a2 Microhematuria > 2 a 5 Macrohematuria >100 a 150

47 CAUSAS EXTRARRENALES DE HEMATURIA Cálculos (uréter, próstata, vejiga) Neoplasias (carcinomas de células transicionales, adenocarciomas, carcinomas de células escamosas) Infecciones (cistitis, prostatitis, metritis, tuberculosis, amebiasis) Fármacos (anticoagulantes [heparina, dicumarínicos], ciclofosfamida) Traumatismos Hematuria sin otras alteraciones Contaminación con sangre menstrual; Ejercicio físico intenso; Traumatismo; Cistitis; Litiasis; Tumores renales; Anticoagulantes; Hipertensión maligna; Enfermedad de células falciformes.

48 HEMATURIA CON OTRAS ALTERACIONES DEL SEDIMENTO O PROTEINURIA Glomerulonefritis agudas; Glomerulonefritis crónicas; Nefritis tópica; Síndrome de Goodpasture; Poliarteritis Púrpura de Schónlein-Henoch La hematuria puede no tener una significación patológica como ocurre en las mujeres cuando se recoge la muestra de orina durante la menstruación y en determinadas ocasiones, como el ejercicio y la fiebre (en estos casos se puede llegar a producir una hematuria de 2 a 5 hematíes/campo).

49 LEUCOCITOS Los glóbulos blancos pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario desde el glomérulo hasta la uretra En promedio, la orina normal puede contener hasta 2 leucocitos/campo de gran aumento. Los leucocitos son de mayor tamaño que los eritrocitos pero mas pequeños que las células del epitelio renal. La mayoría de los leucocitos en orina son neutrófilos

50 - - LEUCOCITURIA Este término designa la presencia de leucocitos en la orina. El hallazgo de 2 a 5 leucocitos/campo en orina puede ser normal. Los leucocitos del sedimento son en un alto porcentaje leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, pero pueden hallarse eosinófilos en casos específicos. Ante la presencia de leucocituria, conviene investigar: La presenciade signos de infección tanto clínicos (fiebre, disuria) como analíticos (bacteriuria, cultivo de orina). La existencia de eosinofilia en sangre y la presencia de eosinófilos en orina (tinción de Wright). Si la leucocituria es crónica o se asocia a infecciones frecuentes, convendrá descartar la existencia de un posible reflujo vesicouretral.

51 CRISTALES Por lo general, no se encuentran en orinas recién emitidas, pero aparecen dejándola reposar durante un tiempo. Cuando la orina está sobresaturada con un componente cristalino particular o cuando las propiedades de solubilidad de este se encuentran alteradas, el resultado es la formación de cristales En algunos casos esta precipitación se produce en el riñón o en el tracto urinario y puede dar lugar a la formación de cálculos urinarios Como la formación de los cristales depende del pH, es muy útil conocer el pH de la orina antes de realizar el análisis microscópico

52 Pueden ser de 4 tipos principales: Fosfatos: pueden aparecer como precipitados en orina a l c a l i n a sin ningún significado patológico, o bien pueden presentarse en relación con infecciones urinarias. Oxalato: requieren valoración clínica, y aparecen en diversas situaciones, como litiasis, oxaluria, intoxicación por e t i l e n g l i c o l y por metoxifluorano. Uratos: son patológicos, y aparecen en la neuropatía úrica. Cistina: son casi patognomónicos de cistinuria.

53 CRISTALES EN ORINAS ACIDAS Acido Úrico Oxalato de calcio Uratos amorfos Con menos frecuencia: -Sulfato de calcio -Uratos de sodio -Ácido hipúrico -Leucina -Tiriosina -Colesterol -sulfamida

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55 - CRISTALES EN ORINAS ALCALINAS Fosfatos triples Fosfatos amorfos Carbonato de calcio Fosfato de calcio Urato de amonio

56 CILINDROS Se forman en la luz de los túbulos del riñón. Reciben ese nombre porque son moldeados en los túbulos. Están compuestos de leucocitos, eritrocitos o células renales. Se mantienen juntos por una proteína segregada por el riñon. Se pueden presentar en estasis urinaria (disminución del flujo de orina), acidez incrementada, elevada concentración de soluto, entre otros.

57 Hialinos Están formados por una matriz proteica. Son claros, incoloros y sin ninguna estructuración. Su presencia no indica daño renal, y pueden aparecer en la orina normal concentrada. También aparecen en la insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica y nefropatía diabética. Céreos Constituidos por una matriz proteica con material l i p í d i c o de origen celular. Son anchos, sin estructuración y refráctiles. Son anormales y aparecen en insuficiencia renal crónica avanzada o pielonefritis crónica.

58 Hematíes Constituidos por matriz proteica con hematíes. Su significación es patológica y aparecen en pacientes con glomerulonefritis aguda, vasculitis con afectación renal, infarto renal y endocarditis bacteriana subaguda. Leucocitos Formados por una matriz proteica con leucocitos. Su significación patológica guarda relación con nefritis intersticiales, glomerulonefritis agudas proliferativas y pielonefritis agudas.

59 Células epiteliales Poseen una matriz proteica con células epiteliales. Su aspecto es muy similar al de los cilindros leucocitarios. Su significación es patológica y se presentan en relación con procesos que cursan con descamación epitelial como ocurre en la necrosis tubular aguda, glomerulonefritis y síndrome nefrótico. También se han observado en la infección por citomegalovirus y en la toxicidad por metales pesados. Granuloso Son cilindros proteináceos con restos de celulares. Son un hallazgo patológico, asociado a enfermedades glomerulares y tubulares, y son muy abundantes cuando se produce una necrosis tubular. También se observan en el síndrome nefrótico, pielonefritis, glomerulonefritis y toxicidad por plomo.

60 Grasos Están constituidos por gotas de grasa y aparecen como consecuencia del desprendimiento de células tubulares con inclusiones lipídicas. Se ven mejor utilizando luz polarizada, bajo la cual generan formas análogas Mixtos Son cilindros hialinos que contienen inclusiones de células diversas (hematíes, células epiteliales tubulares y leucocitos). Son patológicos y se asocian a glomerulonefritis proliferativas. Con excepción de los cilindros hialinos (que pueden aparecer en una orina concentrada normal), las otras variedades i n d i c a n enfermedad renal, por lo que deberán realizarse estudios complementarios a fin de tipificar la afección subyacente.

61 ELEMENTOS ANORMALES EN ORINA Normalmente no aparece glucosa en orina. La glucosa filtrada es reabsorbida de forma completa en el túbulo proximal, y se presenta en orina cuando la carga de filtración supera el transporte tubular máximo para la glucosa, lo que ocurre cuando la glucemia supera el umbral de 180 mg/dl. Las tiras utilizadas en los análisis rutinarios de la orina detectan la presencia de glucosa cuando su concentración urinaria es mayor de 100 g/dl. La presencia de glucosuria ha de llevar a determinar los niveles de glucosa en sangre. Las causas de glucosuria se pueden categorizar según la existencia o no de hiperglucemia. GLUCOSA

62 Presencia de acetona. Se presenta generalmente asociada a la cetoacidosis diabética o al ayuno prolongado. Refleja una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono como fuente de energía y una movilización de los depósitos lipidíeos (ácidos grasos libres) que el hígado transforma en cuerpos cetónicos para su posterior utilización como fuente alternativa de energía. CETONURIA

63 La membrana de filtración glomerular con sus tres capas (endotelio, membrana basal y epitelio) constituye, en condiciones normales, una eficaz barrera a la filtración de macromoléculas. PROTEINURIA Las proteínas filtradas (que poseen bajo peso molecular) son reabsorbidas en gran parte en el túbulo proximal. Entre estas proteínas figuran la albúmina, cadenas ligeras, (32-microglobulina, lisozima, ribonucleasa, insulina, hormona de crecimiento y hormona paratiroidea. Valores normales Proteinuria - 100 a 150 mg/dl. Una proteinuria es significativa cuando supera los 300 mg/24h. La albuminuria detecta más sensiblemente el daño glomerular incipiente. Son normales los valores inferiores a 30 mg/24 h. Se denomina microalbuminuria cuando los niveles se encuentran entre 30- 300 mg/24 h y macroalbuminuria cuando el valor es > 300 mg/24 h.

64 Es la presencia de hemoglobina en orina sin eritrocitos. Produce un color rojizo en cantidades significativas. Ocurre en la hemolisis intravascular crónica o episódica y se asocia frecuentemente a hemosiderinuria. HEMOGLOBINURIA

65 * En condiciones normales no se detecta. La bilirrubina directa (conjugada) por su hidrosolubilidad, y al no estar ligada a la albúmina, puede ser filtrada por el glomérulo. Su presencia en orina indica alteraciones en el metabolismo posterior a la conjugación o alteraciones en la excreción. BILIRRUBINA EN ORINA (COLURIA)

66 El ácido úrico es un producto nitrogenado del metabolismo de las purinas tanto endógeno (nucleoproteínas celulares) como exógenas (dieta). Se excreta principalmente por vía renal y en menor grado por vía intestinal. Los niveles urinarios pueden variar en condiciones normales según el contenido de purinas de la dieta. La determinación en orina sirve sobre todo para especificar el mecanismo causante de la gota (aumento en la producción de ácido úrico o disminución de su eliminación urinaria) y para el estudio de algunos pacientes con urolitiasis (VN: < 750 mg/día en dietas normales). ACIDO URICO EN ORINA

67 DETERMINACIONES ENZIMÁTICAS EN ORINA Amilasuria La amilasa se encuentra en órganos como el páncreas, las glándulas salivales, el hígado, el intestino delgado, el riñon e incluso algunas neoplasias pueden producirla (pulmón, esófago y mama entre otras). Se encuentra elevada en casos de hiperamilasemia y no es un marcador más sensible o específico que la determinación de los niveles séricos. (VN de amilasuria: 0,04-0,30 U/min o entre 60-450 U/día).

68 La amilasa urinaria aumenta en: Enfermedad pancreática (pancreatitis aguda y crónica, neoplasia, traumatismo, complicaciones de la pancreatitis). Enfermedades de glándulas salivales (parotiditis, sialolitiasis, sialoadenitis, cirugía). Enfermedad de vías biliares (colecistitis, coledocolitiasis). Enfermedad intraabdominal (perforación e infarto intestinal, embarazo ectópico roto, peritonitis, enfermedad hepática crónica, aneurisma de aorta, cirugía). Paraneoplásico (carcinoma broncogénico, de esófago, de mama y de ovario).| Quemaduras extensas y traumatismos cerebrales. Cetoacidosis diabética.