“ UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO ” FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA NOVENO SEMESTRE “ A ” CIRUGÍA GENERAL TEMA: HERNIA INGUINAL.

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1 “ UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO ” FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA NOVENO SEMESTRE “ A ” CIRUGÍA GENERAL TEMA: HERNIA INGUINAL Realizado por: Sandra Sánchez DOCENTE: Dr. Víctor Hugo Quisiguiña

2 HERNIAS INGUINALES Se considera hernia inguinal a cualquier estructura que protruya a través del orificio miopectíneo o de Fruchaud y se proyecte por los triángulos de la ingle (medial, lateral o femoral). Pueden ser congénitas de aparición en la niñez o desarrollarse en cualquier etapa de la vida.

3 Componentes de una Hernia Continente: Saco herniario Contenido: Estructuras anatómicas Habitualmente son las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

4 Hernia reducible: Cuando el intestino o el tejido que llena el saco de la hernia puede ser empujada de regreso por la apertura. Hernia inrreducible: Es cuando el intestino o el tejido que llena el saco de la hernia no puede ser empujado de regreso por la apertura.

5 Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada) Es irreductible, hay interrupción del tránsito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera incarada. Hernia estrangulada: Cuando disminuye el abasto de sangre al intestino o a la bolsa de la hernia http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_23 -1_Hernias%20y%20Eventraciones.htm

6 CLASIFICACIÓN: Directa,Indirecta,Femoral yMixta.

7 HERNIA INGUINAL DIRECTA El contenido abdominal protruye a través del piso del triangulo de Hesselbach sin pasar por el anillo inguinal profundo. http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6_herni as.pdf

8 HERNIA INGUINAL INDIRECTA La salida del contenido abdominal es a través del anillo inguinal profundo, por dentro del canal inguinal, pudiendo llegar al escroto tras salir por el anillo inguinal superficial. http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6_herni as.pdf

9 DIFERENCIA ENTRE HERNIA INGUINAL DIRECTA Y INDIRECTA

10 HERNIA INGUINAL MIXTA O PANTALÓN  Coexiste una hernia inguinal directa con una indirecta. http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6_herni as.pdf

11 HERNIA INGUINAL FEMORAL Es un defecto primitivo está a nivel del triángulo de Hesselbach, pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el canal femoral, medial a los vasos femorales.

12 HERNIA DE RICHTER Es un tipo de hernia que compromete el borde anti mesentérico del intestino delgado y que causa la estrangulación de sólo esa parte de la circunferencia del intestino. http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc131o.pdf

13 TIPO I Hernias inguinales indirectas Anillo inguinal interno de diámetro normal Pared posterior normal El saco herniario alcanza la porción media del canal inguinal CLASIFICACIÓN DE NYHUS:

14 TIPO II Hernias inguinales indirectas Anillo inguinal interno dilatado Pared posterior normal Vasos epigástricos no desplazados

15 Tipo III Defectos de la pared posterior: IIIa Hernia inguinal directa pequeña o grande IIIb Hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno Pared posterior involucrada Hernia inguino-escrotal y hernia en pantalón IIIc Hernia femoral

16 Tipo IV Hernias recurrentes: IVa Hernia directa IVb Hernia indirecta IVc Hernia femoral IVd Combinación de cualquiera de éstas

17 CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS Tipo I Indirecta Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaño Tipo II Indirecta Anillo interno menor de 4 cm. Tipo III Indirecta Anillo interno mayor de 4 cm Saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal Desplazamiento de vasos epigástricos Tipo IV Directa Defecto del piso inguinal

18 Tipo V Directa Defecto diverticular del piso de no más de 1-2 cm de diámetro Tipo VI Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón) Tipo VII Hernias femorales

19 Factores Desencadenantes Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas. Factores Predisponentes Herencia Edad Sexo Obesidad http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/ medicina/cirugia/tomo_i/Cap_23- 1_Hernias%20y%20Eventraciones.htm

20 EPIDEMIOLOGÍA: Las hernias inguinales son las más frecuentes, ocupando entre el 50 al 60% de todas las hernias de la pared abdominal. Las indirectas son las más frecuentes ocupando aproximadamente un 79% de todas las inguinales, le siguen las directas con un 18% y posteriormente las femorales con un 3%.

21 En pacientes pediátricos la hernia indirecta ocupa el 95% de las mismas en forma aislada o simultáneamente con un hidrocele o criptorquidia. Las femorales y las directas son de presentación poco común. PEDIATRICOS

22 En pacientes adultos mayores la frecuencia de hernias directas tiende a ser más elevada que en el resto de la población. ADULTOS MAYORES

23 En cuanto a sexos, la hernia inguinal predomina en hombres con relación de 2- 3:1. La hernia femoral tiene predisposición a aparecer en mujeres con relación de 3.1. SEXOS

24 La incarceración es la principal complicación de las hernias inguinales, con una frecuencia que varía entre el 7 al 30% (promedio de 9.7%) y de estas se estrangulan un 10% aproximadamente.

25 ETIOLOGÍA : Alteraciones bioquímicas (metabólicas) Disminución en la formación de colágenaAumento en la degradación de colágena

26 Factores anatómicos La persistencia del conducto peritoneo-vaginal Ausencia de las fibras aponeuroticas del músculo transverso abdominal Cuando el margen inferior del músculo oblicuo interno, alcanza el borde del músculo recto abdominal en un nivel mas alto que en los individuos normales seria la causa predisponente más importante para la formación de hernias inguinales.

27 Factores Fisiológicos o Mecánicos Deficiente acción del diafragma muscular Aumentos de la presión intra-abdominal

28 CUADRO CLINICO Puede ir desde un hallazgo al examen físico que ni siquiera había sido percibido por el paciente hasta un cuadro de obstrucción intestinal. Tumoración dolorosa que se ubica en un sitio herniario. Cambios de coloración de la piel corresponde a la hernia atascada. Abombamiento

29 SINTOMAS Y SIGNOS http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6_hern ias.pdf

30 Asintomático: Diagnóstico se realiza en forma incidental durante exploración física sistemática. Dolor local: Por aumento súbito del tamaño del anillo inguinal profundo. Por entrada transitoria de un órgano intraperitoneal en el saco. Por estrangulación. http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6_hern ias.pdf

31 1.- Aumento del volumen reductible o no: con maniobra de valsalva. 2.- Ruidos hidroaéreos el interior del aumento de volumen, si hay presencia de intestino en el interior del saco. 3.- Masa sólida palpable (ej. Ovario en hernia de lactante mujer) http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6_hern ias.pdf

32 DIAGNOSTICO 1.El diagnóstico de una hernia inguinal se realiza tras una revisión física. (Abultamiento) 2.Maniobra de valsalva (Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca) http://drmarin.galeon.com/hernia-anat- sem.htm

33 3. Pruebas de sangre, EKG4. Ultrasonido5. TAC Rara vez se requieren exámenes adicionales para confirmar el diagnóstico. En ciertos casos un ultrasonido o un TAC se justifican, en particular para descartar un hidrocele.

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36 TRATAMIENTO Suprimir el divertículo peritoneal que forma el saco herniario Reconstruir la pared OBJETIVOS: http://www.amhernia.org/guias.pdf

37 POR EDAD: En niños se sugiere solo ligadura alta de saco herniario y valorar la amplitud del anillo profundo para cerrarlo con uno o varios puntos ( Anulorrafia técnica de Marcy). http://www.amhernia.org/guias.pdf

38 Las mallas en niños se contraindican por tres motivo: 1- Las mallas se encogen con el tiempo. 2- El niño crece. 3- Es incierta la evolución a muy largo plazo del comportamiento de la malla da riesgo de carcinogénesis y de engrosamiento de la pared. http://www.amhernia.org/guias.pdf

39 POR TIPO DE HERNIA: Primarias : En hernias primarias cualquier técnica bien aplicada tiene excelentes resultados con índices de recurrencia menores al 1%. Hernias recidivantes : La técnica se individualiza de acuerdo a la vía utilizada inicialmente tratando de hacer solo un intento más por la misma vía de acceso y posteriormente utilizar una vía diferente. http://www.amhernia.org/guias.pdf

40 Directas, indirectas y mixtas o en pantalón: No hay diferencia en el manejo de estos dos tipos de hernia. Hay que recordar que en las directas reparadas por vía abierta con algún dispositivo de colocación preperitoneal se debe abrir la fascia transversalis (circuncisión del saco) para que el dispositivo se coloque en el espacio adecuado. Las técnicas laparoscópicas también son igual de efectivas en ambos tipos de hernia. http://www.amhernia.org/guias.pdf

41 Hernias femorales: La vía abierta posterior (Stoppa, Wantz, Kugel) así como la vía laroscópica tiene la ventaja de proteger todos los sitios potenciales de hernia si se realizan con una malla de tamaño adecuado. http://www.amhernia.org/guias.pdf

42 Por tamaño del defecto herniario: Las hernias inguinales por lo general no presentan defectos más allá de 7 cm que es la dimensión del piso inguinal. -Menores de 4.5 cm cualquier técnica sin tensión da excelentes resultados. -Mayores de 4.5 cm se recomienda la Lichtenstein por vía anterior o laparoscópica.