FUNCIÓN DEL MÉDICO LEGISTA  La función del médico con conocimiento de medicina legal, está dirigida fundamentalmente, a velar por que la integridad del.

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1 FUNCIÓN DEL MÉDICO LEGISTA  La función del médico con conocimiento de medicina legal, está dirigida fundamentalmente, a velar por que la integridad del paciente sea respetada durante su estado de conflicto; a denunciar y/o coadyuvar con la autoridad judicial cualquier tipo de maltrato que sufra su paciente.

2 GENERALIDADES DE MEDICINA LEGAL.  CONCEPTO Y DEFINICIÓN. La necesidad de llevar a cabo la formulación de ciertas leyes y normas para la correcta aplicación de las ciencias médicas en beneficio de las autoridades y del gobierno en general, dentro del conjunto de códigos y cuestiones medicolegales conformaron la actual medicina legal. A lo largo del tiempo se han formulado diversas definiciones, respecto de la medicina legal, entre las más conocidas y aceptadas en la actualidad se encuentran las siguientes:

3  Conjunto de conocimientos médicos necesarios para solucionar problemas, tanto en la práctica de las leyes como en su perfeccionamiento y evolución.  Especialidad que reúne los conocimientos de la medicina, que son útiles para la correcta administración de la justicia, coadyuvando para solucionar problemas de índole civil, penal, laboral y administrativa; también como ciencia colaboradora en la formulación y aplicación de ciertas leyes.  Conjunto de conocimientos médicos útiles para la mejor valoración y justa aplicación de las leyes.  Rama de la medicina, que tiene como fin principal, el auxilio de la justicia desde los enfoques penal, civil, laboral, familiar, etcétera.

4 NUESTRA DEFINICIÓN DE MEDICINA LEGAL La medicina legal es una ciencia basada en evidencias (sólo admite evidencial, probado y ordenado; haciendo posible entender cómo los procesos biológicos, físicos, químicos o patológicos se convierten en una evidencia que permite asesorar al Poder Judicial para el ejercicio de sus funciones

5 IMPORTANCIA DE LA MEDICINA LEGAL. medicina legal representa una ciencia y un arte. Ciencia, cuando se investigan fenómenos psicobiológicos; arte, al proporcionar principios técnicos adecuados para actuar. constituye una ciencia diagnóstica, ya que los signos y pruebas que el médico legista recoge del examen externo de una persona sirven para formular un diagnóstico basado en la evidencia y comprobación científica en auxilio de la justicia.

6 SU IMPORTANCIA Y OBJETIVOS  uno de los temas más importantes a tratar en medicina legal es el conocimiento de la deontología médica y conocer bien cada uno de los derechos y obligaciones del médico.  La medicina legal nos auxilia como médicos generales o especialistas, a conocer las diferentes leyes específicas que rigen a todo el personal de salud en general, así como conocer la gran importancia de todos los documentos medicolegales y su correcta elaboración, por ejemplo: el certificado de defunción, consentimiento informado y los diferentes tipos de dictámenes médicos.

7 ASPECTOS IMPORTANTES  Uno de los aspectos de mayor importancia a tratar en medicina legal es conocer los puntos ligados a asuntos de orden civil, penal o laboral. Por ejemplo, un asunto de índole civil se basa en la certificación de las condiciones mentales de una persona para hacer correctamente un cambio de testamento.  En un asunto de orden penal existe, por ejemplo, el diagnóstico de desgarro del himen por penetración vaginal en un supuesto caso de violación, o la correcta clasificación de lesiones al elaborar un dictamen previo en un caso de violencia.  Respecto de la formulación de distintos tipos de leyes, podemos citar el auxilio en la elaboración de normas en relación con la donación de órganos y trasplantes.

8  ANATOMÍA HUMANA Y COMPARADA. se relaciona, a la hora de resolver los problemas que conciernen a la identificación de restos cadavéricos; ya que se ocupa del estudio de la estructura, situación y relaciones de las diferentes partes del cuerpo humano. ANATOMÍA PATOLÓGICA. Estudia las lesiones celulares, tejidos y órganos (cambios estructurales y funcionales) Patología forense aplica los métodos, técnicas y conocimientos de la anatomía patológica y de la citopatología en la resolución de problemas de índole judicial. Realización de la autopsia (examen macroscópico externo y microscopio de las muestras recolectadas de los tejidos)

9  PATOLOGÍA EXTERNA. Establecer las lesiones que constituyen delitos contra las personas o de apreciar daños a resarcir.  Identificación y diagnóstico de las diferentes agresiones y mecanismos causales de lesiones y muerte.  Determinación de las causas, origen y complicación evolutiva de las lesiones.  Estudio médico legal identificación de las lesiones según su localización anatómica y mecanismo lesivo, determinando la causa de muerte Asfixias mecánicas, agresión por armas, accidentes de tránsito: terrestre, aéreo y marítimo. Diagnóstico de homicidio y suicidio.

10  FISIOLOGÍA, BACTERIÓLOGÍA Y PATOLOGÍA INTERNA. Cuestiones de diagnóstico de causa de la muerte, supervivencia, infecciones criminales o accidentales. El cuerpo humano, mediante sus procesos fisiológicos posee varios mecanismos para controlar las condiciones del medio interno y del estado del cuerpo( temperatura T/A, pH) que de estar alterados, pondrían en peligro el mantenimiento de la regulación y las funciones normales del cuerpo humano.

11  Exámenes en ginecología y obstetricia forense a) Violencia sexual, Embarazo, Parto, Puerperio, Aborto, Impugnación de la paternidad, Reproducción asistida  OBSTETRÍCIA Y GINECOLOGÍA. Cuando esta tiene que considerar los problemas del aborto, el infanticidio o los delitos sexuales ODONTOLOGÍA FORENSE. se ocupa de establecer la identidad de las personas naturales, mediante el examen, el registro o la comparación de las particularidades que se encuentran en la cavidad oral. debido a la gran resistencia que tienen al tiempo, al fuego (hasta los 1600° F) y a la humedad.

12  QUÍMICA FORENSE. búsqueda de respuestas provenientes de las diferentes evidencias que ayuden a la resolución de algún caso criminal. alto nivel de conocimiento analítico y su capacidad de manejo instrumental. rastrea el intercambio entre materiales y trae a la luz lo que es invisible a los ojos. la capacidad de rastrear sustancias o huellas que éstas dejan en una escena del crimen. sustancias no-biológicas (pintura, vidrio o líquidos, trazas de pólvora provenientes de un disparo) muestras analizadas mediante métodos analíticos apropiados.

13  Test de drogas. presencia o ausencia de drogas (polvos, líquidos, tabletas o cápsulas) pruebas cualitativas de laboratorio (uniendo un antígeno y su anticuerpo homólogo) para identificar y calificar el antígeno y anticuerpo específicos de una muestra; a éstos se les denomina inmunoensayos.  Análisis de muestras de incendios. indica si su comienzo fue deliberado o no, evidencias generalmente está cubierta por escombros. acelerantes de la combustión, los cuales son examinados donde se pueden identificar aquellos residuos de líquidos de ignición presentes en las muestras de escombros.

14  Análisis de pisadas. Los ensayos fisicoquímicos sirven para estudiar las huellas de pisadas dejadas en una escena del crimen para luego compararlas  Análisis de rastros de pintura. Que queda en un accidente de auto donde el culpable huye en su vehículo. Se puede obtener datos sobre la manufactura del vehículo y el año en el que fue fabricado. Este tipo de prueba puede ser realizada observando el espectro de absorción de la muestra de pintura u observando su composición.

15  Uso del agua fuerte (ácido nítrico - agua). Cada arma de fuego tiene grabado un número de serie único, el cual en algunos casos criminales son borrados para impedir el rastreo. Mediante el uso de la restauración química, estos números pueden volver a ser legibles nuevamente.  Análisis de residuos de disparo y balas Permiten encontrar la clasificación del arma y relacionarla con el tipo de bala encontrado en una escena del crimen Generan gases que contienen componentes incinerados y no incinerados provenientes de los casquillos de la bala y del propulsor del arma, se puede depositar en la ropa de la víctima o en las manos de la persona que disparó el arma, pasando a ser un residuo.

16 Microscopio de Barrido Electrónico acoplado con un Espectrómetro de Energía Dispersiva, se pueden examinar las muestras recolectadas de los posibles sospechosos. Busca en microscópicos la presencia de pequeñas partículas del residuo. Prueba que comúnmente conocemos bajo el nombre de “Prueba de Harrison Gilroy”  Falsificación de documentos. detección electroestático se pueden identificar las diferentes hendiduras de la escritura en el caso de firmas falsas o alteración de documentos. En este caso al aplicar una descarga electroestática sobre el papel, causará diferentes patrones en los lugares donde están las hendiduras provocadas por la escritura. Al aplicar una carga opuesta, una tinta negra se adherirá en los lugares de las hendiduras.

17  Búsqueda de huellas dactilares. La técnica más es el uso polvo de carbón activado finamente tamizado(dedos de composición grasosa y oleosa.)  Detección de manchas de sangre. se basan principalmente en la actividad de las enzimas peroxidasas presentes en la sangre ( reaccionan con los agentes químicos causando un cambio de color. )  Análisis de muestras biológicas (orina, sangre o contenido gástrico) y pelo. entregan información acerca de la presencia de algún tóxico en particular, o de sus metabolitos en el organismo. (vida media de los tóxicos, volumen de distribución y su afinidad por tejidos) En los casos de las intoxicaciones o muertes por envenenamiento, se eligen las muestras de contenido gástrico ya que pueden contener restos de comprimidos o líquidos que pueden orientar la investigación.

18  FÍSICA FORENSE. Estudia la colisión, las causas y efectos Aplicar métodos de investigación científica que aporten datos probables y admisibles dentro del marco de un proceso legal. averiguar dado el impacto medido, velocidad de los cuerpos móviles  BIOLOGÍA. Aplicación de los conocimientos de las ciencias biológicas mediante el estudio sistemático de las huellas o indicios biológicos dejados por el autor para identificar los indicios objetivos del hecho delictuoso, determinar su relación con éste, con el fin de apoyar técnica y científicamente en la investigación policial y en la administración de la justicia.

19  ALCANCES DE ESTUDIO DE LA BIÓLOGÍA FORENSE. SEGÚN EL OBJETO DE ESTUDIO: a) En personas y cadáveres b) Inspección técnico criminalística en lugares de ambientes cerrados o inmuebles, lugares abiertos o la intemperie en vehículos. c) En muestras SEGÚN EL CAMPO: a) Civil b) Penal c) Laboral d) Ecológico

20  BOTÁNICA. Aplicación de la ciencia de la flora a las investigaciones penales. disciplina que incorpora varias subdisciplinas: palinología (estudio del polen), la dendrocronología (estudio de los anillos de crecimiento de los árboles), limnología (el estudio de los ambientes marinos), la sistemática (la clasificación de las plantas), ecología (el estudio de los ecosistemas), y la biología molecular. los botánicos no suelen ocuparse de los restos humanos, su papel principal es establecer las relaciones entre la evidencia y un delito. Las pruebas botánicas también se pueden utilizar para identificar fosas clandestinas. Cuando el suelo ha sido alterado, algunas plantas invaden rápidamente la superficie fresca; se suceden otras especies hasta que la zona sea restablecida

21  las algas se pueden emplear para establecer un diagnóstico de la muerte por ahogamiento en agua dulce., identifican el número y especies de algas presentes en los pulmones y otros tejidos y se correlacionan con la flora del lugar donde el individuo ha sido encontrado.  Los árboles y las raíces son útiles para determinar cuánto tiempo ha transcurrido a partir de la muerte, desde que el cuerpo fue colocado en un determinado lugar o la época en que ocurrió la muerte.

22  ZOOLOGÍA. identificación y el estudio de los insectos relacionados a los cadáveres, como herramientas forenses para datar la muerte, las causas y el lugar del suceso. Ámbito ambiental (Entomología forense urbana). Procesos legales donde intervienen insectos que actúan sobre inmuebles y estructuras del ambiente urbano Consiste en la relación de los artrópodos con hogares, jardines, inmuebles y los efectos derivados de su control.

23 Ámbito comercial/industrial (productos almacenados) Procesos que incluyen la interacción de los insectos con productos comerciales o industriales desde la interacción de los insectos con productos comerciales o industriales desde la alteración, contaminación o destrucción de productos almacenados, hasta la utilización de los insectos como bioindicadores de contaminación industrial. Ámbito médico-legal Casos que forman parte de investigaciones de tipo criminal: crímenes violentos, violaciones, secuestros, maltratos, negligencias. Consiste en la recolección, identificación y análisis de insectos en las distintas escenas mencionadas con anterioridad.

24 INTRODUCCIÓN, TIPOS E IMPORTANCIA. El perito médico, en su labor como auxiliar de la justicia en un campo específico, tiene entre sus funciones proporcionar la información pertinente a la autoridad que corresponda y así haga efectiva su colaboración con la administración de la justicia. Esto último puede ser de una forma verbal o escrita, aunque es más utilizada la segunda. Sin embargo, la práctica de un peritaje a realizarse a solicitud de un particular para fines propios o en ocasiones para usarse en lo futuro como prueba al momento de presentar una denuncia o querella.

25  Lo señalado antes no es específico para el médico legista (forense), sino que algunos documentos también serán utilizados por el médico general o médico especialista en otra rama de la medicina.  Son documentos que en determinado momento adquieren valor probatorio.  Sea cual fuere el caso se considera que estos documentos tendrán que ser interpretados por individuos no relacionados en forma directa con las ciencias médicas.  Por ese motivo se realizará sin la utilización de tecnicismos innecesarios o si esto es imperante, se explica en forma simple el significado de lo señalado antes.

26 TIPOS DE DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES.  Los tipos de documentos medico legales son: Dictamen. Certificado. Consentimiento informado. Consulta. Historia clínica. Receta. Resumen clínico.

27 DICTÁMEN. Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual el perito ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos. Es una opinión fundamentada que tiene como objetivos: apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico, siguiendo la metodología necesaria para el caso particular. El perito rendirá su dictamen en forma objetiva, imparcial, concreta, precisa y clara, de forma que no deje dudas al juez o alguna otra autoridad. En los peritajes la ley ordena que sean dos peritos los que intervengan en el acto, bastará uno cuando sólo éste pueda ser conseguido, o cuando haya urgencia o peligro de que desaparezcan las evidencias (art. 221 CFPP).

28 DENTRO DE LOS TIPOS DE DICTÁMENES SE ENCUENTRAN:  Personas vivas: Lesiones. Toxicológicos. Mentales. Edad probable. Salud. Violencia sexual.  Cadáver: Autopsia. Tiempo de muerte. Toxicológicos. Identificación. Recreación de los hechos.  Objetos: Armas. Ropas. Vehículos. De Identificación.

29  Dictámenes más comunes: Lesiones. Autopsias. Delitos sexuales. Medicina laboral. Psiquiatría forense. Responsabilidad médica.

30 A CONTINUACIÓN SE DESCRIBEN LAS PARTES DEL DICTÁMEN:  Preámbulo: Sirve de encabezado. Incluye:  A quién va dirigido,  Quién lo solicita,  Nombre,  Título y lugar de residencia del perito,  Tipo de asunto y  Nombre de las partes, así como motivo del documento.

31  Parte expositiva: es la parte descriptiva de todo lo comprobado (objetos, personas o hechos y técnica que se usa y sus resultados).  Discusión-opinión: aquí se analizan, interpretan y se exponen razones científicas que llevan la convicción al juez. Puede ir incluida sólo en casos especiales como: Dictamen incompleto por falta de estudios. Dictámenes especiales como los dictámenes de responsabilidad médica y debe tener fundamentos técnicos y bibliográficos.

32  Conclusión: síntesis de la opinión pericial. En algunos dictámenes, como sería el dictamen previo y de acuerdo al código penal, se realiza una clasificación general de lesiones, destacando: Gravedad de la lesión (si pone o no en peligro la vida). Por lo general, las lesiones que sí ponen en peligro la vida son aquellas que afectan cavidades (cráneo, tórax, abdomen) o dañan estructuras vitales que producen alteraciones fisiológicas. Tiempo que requiere para sanar (si tardan más de 15 días o menos). Consecuencias o secuelas. Las lesiones que dejan cicatriz permanente y notable son en cara, cuello y pabellones auriculares.

33 CERTIFICADO.  La palabra certificado significa “dado por cierto”.  Es un documento que tiene como fin decir la verdad. A diferencia del dictamen, en el cual se emite una opinión fundamentada que podría dar motivo a opiniones diversas, el certificado no.  Este documento se caracteriza por no ir dirigido a nadie en particular.  Entre los certificados relacionados con la medicina, los cuatro más utilizados son: certificado de defunción, certificado de muerte fetal, certificado de nacimiento y certificado de salud. Los tres primeros se emiten en un formato previamente establecido que administra la Secretaría de Salud de cada uno de los estados del país.

34 No debemos confundir el certificado tanto de defunción como de nacimiento con las actas respectivas. La finalidad de ambos documentos es totalmente diferente. Las actas tanto de defunción como de nacimiento son administradas por el Registro Civil, dependiente de los gobiernos estatales, mientras que los certificados por la Secretaría de Salud.

35  Ley General de Salud Artículo 388. Para los efectos de esta Ley, se entiende por certificado la constancia expedida en los términos que establezcan las autoridades sanitarias competentes, para la comprobación o información de determinados hechos. Artículo 389. Para fines sanitarios se extenderán los siguientes certificados: I. Prenupciales. II. De defunción. III. De muerte fetal. IV. De exportación a que se refieren los artículos 287 y 288 de esta ley, y V. Los demás que se determinen en esta ley y sus reglamentos.

36 Artículo 390. El certificado médico prenupcial será requerido por las autoridades del Registro Civil a quienes pretendan contraer matrimonio. Artículo 391. Los certificados de defunción y de muerte fetal serán expedidos, una vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la medicina o personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente.

37 Propósitos Básicos: a) Legal: para inhumación o cremación se requerirá autorización escrita del Oficial del Registro Civil, quien se asegurará del fallecimiento (certificado de defunción). a) Epidemiológico: nos da conocimiento de los daños a la salud de la población a nivel nacional o mundial; fundamenta la vigilancia del comportamiento de las enfermedades (tendencia y distribución en el tiempo y en el espacio); orienta los programas preventivos y apoya la evaluación y planeación de los servicios de salud. a) Estadístico: es la fuente primaria en la elaboración de estadísticas de mortalidad.

38  El médico, como principal certificante de la defunción, al firmarlo es el único responsable de su contenido. Si la defunción fuese por causas naturales el médico no debe dudar al asentar las enfermedades que a su mejor juicio clínico condujeron a la muerte del paciente.  Si se sospecha que ocurrió por un acto violento (en el cual intervino un agente externo) como serían los accidentes, homicidios, suicidios o no se tienen datos clínicos que justifiquen la muerte como en los casos de muertes súbitas, se deberá dar aviso a las autoridades judiciales (Ministerio Público), ya que en estos casos se ordenará una “autopsia de ley” (médico legal) y será el médico legista o alguna otra autoridad designada quien deberá certificar la defunción.

39  Posterior a su llenado, el certificado de defunción o de muerte fetal se presenta a la Secretaría de Salud en su estado original y requiere de dos copias para el INEGI y el Registro Civil. El certificado de defunción consta de las siguientes partes:  Datos del fallecido:

40  Características de la persona a quien corresponde el certificado:

41  Datos de la defunción: Su importancia está en el fin estadístico y epidemiológico. Incluye las causas de la defunción, la duración estimada de las diferentes causas respecto de la fecha del deceso, según el modelo internacional del certificado recomendado por la Organización Mundial de la Salud. a) Causa directa: en primer lugar se deberá consignar la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente. b) Causas antecedentes o causa intermedia: estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. c) Causa básica o fundamental: la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos.

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43  Datos de muertes por causa accidental o violenta: por traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas. Esta parte debe llenarla un médico legista o médico autorizado.  Datos del informante: permiten la identificación del familiar o persona que proporcionó los datos del fallecido para la elaboración del certificado de defunción, en cuanto a su nombre y parentesco.

44  Datos del certificante: identifica a la persona que está efectuando la certificación de la defunción, nombre, firma y teléfono para cualquier aclaración legal, estadística o epidemiológica sobre las causas de defunción o cualquier otra variable.  Datos del registro civil: Comprende datos de la Oficialía donde se inscribió la defunción y el número del libro, el número de acta, así como lugar y fecha de registro, indicando: localidad, municipio, entidad y día, mes y año del registro.

45 CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado (CI) es la aceptación voluntaria de un paciente respecto de una intervención médica, después de la información adecuada por parte del médico acerca de la naturaleza de la intervención, riesgos, beneficios, así como de las alternativas. La información es “adecuada” si la da un profesional de la salud competente en el área, y si le permite a una persona razonable hacer elecciones prudentes para su propio beneficio.

46  El CI constituye la forma usual de expresar las preferencias del paciente. Consiste en uno de los derechos fundamentales del paciente.  Es la manifestación del derecho a la autodeterminación, así como una aplicación práctica del respeto a la autonomía del paciente. No es una recitación mecánica o forma para firmar en un pedazo de papel; es un diálogo entre el médico y el paciente que permite un acuerdo a través de una comunicación apropiada, buen consejo, respeto mutuo y elecciones apropiadas.

47  La Norma Oficial Mexicana sobre el expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998. Diario Oficial de la Federación, 30 Sep. 1999) define a la carta del CI como el documento escrito, firmado por el paciente o su representante legal, mediante el cual se acepta bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación.  El médico en el ejercicio de su profesión tiene la responsabilidad de conocer la naturaleza del CI, para obtenerlo de acuerdo con la situación del paciente y el propósito de la atención médica o quirúrgica, basado en un diálogo cordial y respetuoso con el paciente.

48 FUNDAMENTACIÓN ÉTICA DEL CI El modelo de compartir la toma de decisiones representa el ideal de la participación mutua en la toma de decisiones entre el médico y el paciente, con la obligación del médico de promover la participación de los pacientes a través del intercambio de información y del diálogo. El principio de respeto a las personas deriva del punto de vista de que éstas son valiosas por derecho propio; por tanto, los médicos deben mostrar respeto como valor intrínseco de cada individuo, estimulando la participación significativa de los pacientes en la toma de decisiones.

49 El concepto de autonomía se refiere al respeto de los derechos de los pacientes como guía de lo que sucede en sus propios cuerpos; involucra conocer y apoyar el derecho que tienen de tener un rol en las decisiones clínicas que los afectan. El principio de promoción del bienestar del paciente, o beneficencia, es un punto central de la medicina clínica. Los médicos son guiados por una obligación profesional de utilizar sus conocimientos y habilidades para evaluar las preocupaciones del paciente y hacer recomendaciones para intervenciones en la atención médica que puedan producir beneficios.

50 FIRMA DE FORMATO DE CONSENTIMIENTO  Muchas decisiones no requieren formatos de consentimiento informado ni deberían requerirse. El Código Civil establece que aquél es de dos formas: Expreso, cuando se manifiesta verbalmente o por escrito; Tácito, cuando resulta de hechos o actos que autoricen a presumirlo. En muchos lugares, existen listas de estatutos para intervenciones médicas que requieren la autorización firmada. Es importante que los médicos tengan conocimiento de las políticas administrativas institucionales y sigan los lineamientos para evitar riesgos.

51 ELEMENTOS NECESARIOS DEL CI a) Discusión del rol del paciente en la toma de decisiones. Esto es importante porque muchos pacientes no saben que pueden y deberían participar en las decisiones (ejemplo: “Me gustaría que tomáramos la decisión juntos”), b) Discusión de los aspectos clínicos y naturaleza de la decisión a tomar. Una especificación clara de lo que está en juego ayuda a clarificar lo que se está diciendo y permite al médico compartir su pensamiento (ejemplo: “Esto es lo que necesitamos decidir”), c) Discusión de las alternativas. Una decisión siempre involucra ciertas opciones, incluyendo no hacer algo. No siempre es claro para el paciente sin una discusión explícita (ejemplo: “Usted puede tratar el nuevo medicamento o continuar con el que está tomando”),

52 e) Discusión de los pro y los contra de las alternativas. Es una discusión de los potenciales beneficios y de los riesgos. Esta presentación más balanceada permite al paciente una decisión más informada (ejemplo: “El nuevo medicamento es más caro, pero sólo necesita tomarlo una vez al día”), f) Discusión de lo incierto. Aunque frecuentemente es difícil, es importante para promover la confianza y el apego al tratamiento (ejemplo: “La mayoría de los pacientes con esta condición responde bien a este medicamento, pero no todos”), g) Valoración del entendimiento del paciente. Cuando se ha revelado lo más importante, el médico debe valorar que el paciente comprendió la información. Promover el entendimiento es un objetivo central de la toma de decisiones informada (ejemplo: “¿Tiene esto sentido para usted?”)

53 CONSULTA  Es un informe breve expresado de modo verbal o escrito, con el cual el médico forense colabora con la administración de la justicia.  Su objetivo consiste en valorar algún aspecto referente a personas o hechos que han sido sometidos a estudio. Este documento forma parte de los tipos de informes medico legales, siendo expedido a solicitud de autoridad judicial o de alguna de las partes, sea por discrepancia entre peritos o cuando el juez o tribunal lo considere necesario.

54 EXPEDIENTE CLÍNICO  Constituye el documento en que se redacta lo relevante a un paciente durante su permanencia en una institución de salud.  Actualmente se ha convertido en un recurso medico legal de gran importancia, debido a que ya no sólo lo usa el médico, sino también en caso necesario por las diferentes instancias que procuran o imparten justicia.

55  El expediente clínico es uno de los documentos más desatendidos, ya que con frecuencia se elabora de manera incompleta o de forma ilegible, lo que produce múltiples problemas en los casos en que se recurre a este documento para valorar si el tratamiento y las indicaciones fueron las necesarias para el paciente.  El contenido es confidencial y se maneja con discreción, dándose a conocer únicamente en los casos en que se cuente con una orden válida por la autoridad.

56 EL EXPEDIENTE CLÍNICO CONTIENE:  Hoja de ingreso. En ésta se muestran los datos generales del paciente, siendo de vital importancia señalar la hora de ingreso, ya que a partir de ese momento se toma en cuenta el lapso en que se atendió, se trató y fue dado de alta. Así se observa si los procedimientos clínicos necesarios fueron realizados en el tiempo y circunstancias oportunas.  Historia clínica. La elabora el médico tratante y se realiza cuando el paciente es entrevistado para su admisión. Es necesario obtener y registrar la mayor cantidad de información durante el interrogatorio, para evitar situaciones de mala práctica debidas a mal interrogatorio, es importante tener una buena comunicación con el paciente para este objetivo.

57  LA HISTORIA CLÍNICA CONSTA DE: Interrogatorio. Incluye ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. Los síntomas se describen en orden de intensidad con las características de dicho malestar, así como sus acompañantes o agravantes, duración y relación con actividades de su vida diaria. Exploración física. Describe habitus exterior, signos vitales y datos positivos o negativos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

58 Estudios de laboratorio y gabinete. Con resultados previos y actuales, para valorar la evolución del padecimiento. Impresión diagnóstica o diagnóstico definitivo. Se obtiene con base en el caso clínico un diagnóstico presuntivo, que luego con estudios de laboratorio y gabinete que se realicen al paciente se determinará el diagnóstico definitivo, debiendo tomarse en cuenta que éste pudiera cambiar del diagnóstico presuntivo. Terapéutica empleada. Es farmacológica o quirúrgica, dependiendo del caso clínico del paciente.

59 Nota de evolución. Documento que registra el progreso diario del paciente. Es necesario señalar la exploración física de la evolución, incluyendo signos vitales, resultados de estudios y procedimientos realizados, diagnóstico y tratamiento médico actual, señalando dosis, vía y periodicidad. Contiene el nombre completo del paciente, edad y sexo, así como número de cama o expediente, fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora. Deberá expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Hoja de indicaciones o tratamiento. Donde se plasman las indicaciones de cada medicamento y estudio solicitados. estudio que se le realice.

60 Hoja de enfermería. Es importante tener sus observaciones, ya que es el personal que está la mayor parte del tiempo en contacto con el paciente. Hoja de consentimiento bajo información. Consiste en explicarle al paciente o a sus familiares cada uno de los procedimientos invasivos a realizar de manera sencilla y entendible, así como sus posibles complicaciones. Este documento se valida por medio de la firma de dicho paciente o familiar cercano. El consentimiento funciona como evidencia de que se informaron los beneficios y riesgos esperados de un procedimiento médico o quirúrgico y se estuvo de acuerdo en proceder. Es recomendable que el documento lo firme el médico responsable, el paciente y dos testigos, para evitar cualquier mal entendido, que pueda desencadenar un problema legal.

61 Hoja de gráfica. Aquí se señala temperatura, presión arterial, diuresis, balance hídrico, entre otros aspectos. Hoja de alta voluntaria. Se utiliza en casos en los que por alguna circunstancia el paciente o sus familiares no están de acuerdo en el diagnóstico y tratamiento recibidos, o en el trato del médico o el hospital, por lo cual el o ellos (en el caso de que el paciente sea menor de edad o no esté en la posibilidad de tomar por sí mismo esta decisión) solicitan su alta voluntaria. Se exponen las causas por las que se tomó esta decisión y lo firmará el paciente o responsable de dicha determinación y dos testigos, por lo menos.

62 RECETA  Es el documento en el cual se brinda la prescripción terapéutica de uno o varios medicamentos, la emiten profesionales de la salud que cuenten con cédula profesional expedida por las autoridades competentes. Contiene el nombre y domicilio completo, así como número de cédula de quien prescribe, fecha y firma autógrafa del emisor, además datos del paciente (nombre, edad, diagnóstico), producto que se prescribe indicando dosis, presentación, vía de administración, frecuencia, tiempo de duración del tratamiento, instrucciones y advertencias. El requisito para la elaboración de la receta es que sea legible, tanto para el paciente como para el farmacéutico y que su contenido esté completo

63 RESÚMEN CLÍNICO  Documento que realiza un médico, en él se redactan los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente. Esta información debe estar basada en la información médica obtenida del expediente clínico de dicho paciente.  Debe constar de padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. El resumen clínico se solicita en forma escrita, sea por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente, especificando el motivo de su solicitud.  Esta información se maneja con discreción y confidencialidad, pudiendo darse a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente para asuntos de índole penal o para arbitraje médico. También se puede expedir a solicitud de un médico con el fi n de continuar el tratamiento clínico del paciente.