Plan de Seguridad Integral

Presentación del tema: "Plan de Seguridad Integral"— Transcripción de la presentación:

1 Plan de Seguridad Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

2 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES
2

3 Según la gravedad Incidentes sin daño
Categoría A: Circunstancias o situaciones con capacidad producir un incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente. Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño. No requirió monitorización ni intervención. Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no le había causado daño. Clasificación adaptada de la Clasificación de los errores de medicación de la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention –NCCMERP Ejemplos de las categorías: Categoría A: Inadvertidamente se ha prescrito un antibiótico a un paciente al cual es alérgico. La enfermera se da cuenta del error y se evita que se ponga al paciente. Categoría B: El paciente sufre una bradicardia severa y no tenía puesta la alarma de frecuencia baja del monitor. La enfermera está cerca y lo ve, se resuelve el problema rápidamente y sin incidencias. Categoría C: Inadvertidamente se ha administrado una dosis excesiva de un medicamento nefrotóxico a un paciente, se le vigila la función renal durante 48 horas y no se observa ninguna alteración.

4 Según la gravedad Efecto adverso = Incidente con daño.
Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar. Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención. Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización. Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño permanente al paciente. Categoría H: el incidente comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida. Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del paciente. Ejemplos: Categoría D: Por error no se ha administrado la aspirina al paciente coronario los días que lleva en UCI. El paciente ha evolucionado bien. La aspirina sabemos que disminuye la mortalidad en los pacientes coronarios, pero en uno solo y precisamente en este no podemos precisar qué efecto negativo ha tenido. Categoría E: Ha habido una retirada accidental del tubo de tórax que tenía el paciente por un neumotórax. La situación del paciente empeora con compromiso respiratorio evidente. Es preciso colocar otro drenaje torácico para solventar la situación. Categoría F: Cualquier infección nosocomial. Categoría G: Una parada cardiaca es atendida por personal poco experimentado. No se siguen correctamente las recomendaciones y los intentos de intubación no tienen éxito. Cuando llega el equipo de resucitación, el paciente se recupera pero queda con secuelas neurológicas. Categoría H: Ingresamos un paciente de la planta de cirugía operado unas horas antes, en situación de shock. El paciente vuelve a quirófano donde se descubre una pequeña laceración hepática producida durante la cirugía previa. El paciente necesita transfusiones y tratamiento intensivo. Se recupera. Categoría I: dehiscencia de sutura quirúrgica que origina un shock séptico y la muerte del paciente; reacción anafiláctica con muerte secundaria a un medicamento al que se conocía la alergia; desconexión de las alarmas del monitor con asistolia no reconocida y muerte.

5 Tipos de incidentes. SYREC
Los incidentes en los SMI pueden estar relacionados con: Medicación Transfusión de sangre y derivados Vía aérea y ventilación mecánica Accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes o sensores Aparatos o equipos médicos Errores diagnósticos Pruebas diagnósticas Relacionados con el cuidado Procedimientos Infección nosocomial Relacionadas con la cirugía Documentación, Gestión/Administración hospitalaria, etc Los incidentes pueden ocurrir en todos y cada uno de los momentos y de los procesos de la asistencia sanitaria. Muchos organismos internacionales están haciendo un gran esfuerzo para establecer una clasificación universal. La OMS en su “Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes” lidera estos esfuerzos y ha publicado recientemente la Clasificación Internacional en Seguridad de Pacientes (ICPS: International Classification for Patient Safety), que sirve de marco para una taxonomía unitaria. El las siguientes diapositivas, se refleja la clasificación que de los incidentes se realizó en el estudio SYREC, realizado en UCIs españolas en Es una clasificación orientada al ámbito de la medicina intensiva, donde se intenta recoger y clasificar los posibles incidentes que suceden en las UCI, y que nos puede ser más útil para identificar la gran cantidad de incidentes que pueden suceder en nuestras unidades.

6 Tipos de incidentes. SYREC
En el estudio SYREC realizado en UCIs españolas en 2007, se empleó otro sistema de clasificación de incidentes, adaptado al ambiente de los Cuidados Intensivos. En las siguientes diapositivas lo mostramos, y sirve para hacerse una idea de la gran cantidad de ISD y EA que pueden suceder en nuestro medio, con cualquiera de los procesos, técnicas, procedimientos, aparatos, etc. que se usan o existen en las UCIs.

7 Tipos de incidentes. SYREC

8 Tipos de incidentes. SYREC

9 Tipos de incidentes. SYREC

10 FACTORES CONTRIBUYENTES
10

11 Factores contribuyentes
FACTORES INFLUYENTES: Influye en la ocurrencia o en el resultado de un EA. El EA habría sucedido en cualquier caso, y la eliminación de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero suele mejorar la seguridad del sistema. FACTORES CAUSANTES: Provoca directamente el evento adverso. Su eliminación conllevará la desaparición del EA o la reducción de posibilidades de ocurrencia en el futuro. Íntimamente ligados al EA estudiado. La agrupación de los factores contribuyentes en un sistema de clasificación es importante por numerosas razones. Primeramente proporciona un marco para el análisis y un nivel de consistencia que de otra forma sería difícil de encontrar. En segundo lugar, el uso de un marco estandarizado proporciona la oportunidad de recoger y agrupar datos dispersos de una manera consistente. Estos pueden ser luego analizados tanto a nivel micro como macro, para identificar los aspectos que han de ser tenidos en cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar las soluciones previstas para mejorar la seguridad del paciente. Por ej: si un aspecto recurrente en su Sistema de Incidentes en la Seguridad del Paciente es – “fracaso en el seguimiento de los procedimientos/protocolos porque están desfasados, o lejos de los procesos y las prácticas actuales” – como organización debe saber que existe un aspecto de gestión organizacional que necesita ser “arreglado”, Dineen Para cada uno de los factores contribuyentes identificados será necesario considerar si el aspecto es causante o influyente. Hay numerosas formas de organizar la información de los factores identificados en este paso del análisis de incidentes (diagramas de Espina de Pez y representaciones tabulares) para ayudar en este proceso.

12 Factores contribuyentes
NPSA Factor contribuyente: Circunstancia, acción o influencia que se piensa que ha jugado un papel en el origen o desarrollo de un incidente o en aumentar el riesgo de un incidente (definición de la ICPS). Pueden ser: Factores Influyentes: Influye en la ocurrencia o en el resultado de un EA. El EA habría sucedido en cualquier caso, y la eliminación de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero suele mejorar la seguridad del sistema. Factores Causantes: Provoca directamente el evento adverso. Su eliminación conllevará la desaparición del EA o la reducción de posibilidades de ocurrencia en el futuro. Íntimamente ligados al EA estudiado. Ejemplos de factores contribuyentes según la NPSA: Factores relacionados con el paciente Condición clínica: Complejidad de la condición, Gravedad de la condición. Factores sociales: Cultura / Creencia religiosa, Forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta…), Idioma. Factores mentales y psicológicos: Stress (presión familiar, financiera, …), Presencia de desorden mental, Alteraciones del comportamiento. Relaciones interpersonales: Mala relación personal paciente-personal, paciente-paciente, o con la familia Factores individuales de los profesionales Aspectos físicos: Salud general (ej.: enfermedades, forma física,...), Discapacidades físicas (ej.: problemas de visión, dislexia,...), Fatiga. Aspectos psicológicos: Stress (distracción / preocupación), Impedimentos mentales (enfermedad, drogas, alcohol), Motivación (aburrimiento, suficiencia, baja satisfacción laboral), Factores cognitivos (falta de atención, distracción, preocupación, sobrecarga, aburrimiento). Aspectos sociales: Problemas domésticos / Tipo de vida, etc. Factores ligados a la tarea Guías, protocolos, procedimientos y políticas: Ausencia de las mismas; que no estén actualizadas, disponibles o accesibles; no adhesión a protocolos. Ayudas a la toma de decisiones: No disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas, material on-line),no acceso a especialistas y personal con mayor experiencia Pruebas complementarias: recepción de resultados erróneos, no disponibilidad de las pruebas complementarias adecuadas Factores de equipo y sociales: Congruencia de Rol: Roles no claramente definidos. Liderazgo: No hay liderazgo efectivo. 5) Factores de comunicación: Comunicación verbal: Órdenes / indicaciones verbales ambiguas, Órdenes dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s). Comunicación escrita: Problemas en la comprensión de los informes / órdenes escritas,Dificultad para acceder a los datos del paciente. 6) Factores de formación y entrenamiento: Competencia: Falta de conocimientos adecuados, Falta de habilidades adecuadas, Falta de experiencia. Supervisión: Falta de supervisión adecuada, Falta de disponibilidad de consultores. 7) Factores de recursos y equipamiento: Aparatos: Falta de conocimiento del aparataje, No disponibilidad de manuales, Controles poco claros, Nuevo equipo. Integridad: Funcionamiento incorrecto, Especificaciones de seguridad no efectivas, Programa de mantenimiento inadecuado. Situación: Situación incorrecta para el uso, Almacenamiento inadecuado. 8) Condiciones de trabajo: Factores administrativos: Falta de eficiencia en general de los sistemas admisión, Dificultad para la obtención de datos médicos previos. Diseño del entorno físico: Deficiencias en el diseño de áreas de trabajo (sillas de ordenador, altura de las mesas, pantallas anti-reflejos, pantallas de seguridad, botones antipánico,situación de archivadores, lugares de almacenamiento, etc.), Deficiencias en el diseño del área del paciente (longitud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho,…). Entorno: Mala limpieza, Mala temperatura, Mala iluminación, Nivel de ruidos elevado. Plantilla: Falta de habilidades, Ratio personal paciente deficiente, Excesivas cargas de trabajo, Falta de liderazgo, Uso de personal temporal. Carga de trabajo / horas de trabajo: Fatiga ligada a turnos de trabajo, Descanso insuficiente entre horas de trabajo, Tareas ajenas. Tiempo: Presión de tiempo. 9) Factores estratégicos y de la organización: Protocolos, políticas, procesos. Decisiones organizativas, cultura Recursos: humanos, materiales, económicos.

13 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES DE PACIENTE: Incluyen aquéllos aspectos que son específicos de cada paciente, o pacientes involucrados en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores individuales, se agrupan con factores sociales y culturales. Condición clínica ° Complejidad de la condición ° Gravedad de la condición Factores sociales ° Cultura / Creencia religiosa ° Forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta…) ° Idioma Factores mentales y psicológicos ° Stress (presión familiar, financiera, …) ° Presencia de desorden mental ° Alteraciones del comportamiento Relaciones interpersonales ° Mala relación personal a paciente y paciente a personal ° Mala relación paciente a paciente ° Mala relación entre familia – parientes, padres, hijos

14 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales y muchos más. Aspectos físicos ° Salud general (ej.: enfermedades, forma física,...) ° Discapacidades físicas (ej.: problemas de visión, dislexia,...) ° Fatiga Aspectos psicológicos ° Stress (ej.: distracción / preocupación) ° Impedimentos mentales (ej.: enfermedad, drogas, alcohol) ° Motivación (ej.: aburrimiento, suficiencia, baja satisfacción laboral) ° Factores cognitivos (ej.: falta de atención, distracción, preocupación, sobrecarga, aburrimiento) Aspectos sociales ° Problemas domésticos / Tipo de vida

15 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES DE TAREA: Son aquéllos que ayuda y apoyan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios. Guías, protocolos, procedimientos y políticas ° Ausencia de… ° No actualizadas, disponibles o accesibles ° No adhesión a protocolos Ayudas a la toma de decisiones ° No disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas, material on-line, etc.) ° No acceso a especialistas y personal con mayor experiencia Pruebas complementarias ° Resultados erróneos recibidos de pruebas complementarias ° No disponibilidad de las pruebas complementarias adecuadas

16 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con los distintos tipos de formas de comunicación. Sin embargo, la forma de gestionar, las estructuras tradicionales de jerarquía y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesión del equipo. FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES Congruencia de Rol ° Roles no claramente definidos Liderazgo ° No hay liderazgo efectivo FACTORES DE COMUNICACIÓN Comunicación verbal ° Órdenes / indicaciones verbales ambiguas ° Órdenes dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s) Comunicación escrita ° Problemas en la comprensión de los informes / órdenes escritas ° Dificultad para acceder a los datos del paciente

17 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de los programas formativos a disposición del personal pueden afectar directamente a su competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condicione s de presión y situaciones de emergencia. La efectividad de la formación como un método de mejora de la seguridad puede verse también afectada por los contenidos, la forma en que se imparta, la forma en que se evalúan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las actualizaciones. Competencia ° Falta de conocimientos adecuados ° Falta de habilidades adecuadas ° Falta de experiencia Supervisión ° Falta de supervisión adecuada ° Falta de disponibilidad de consultores

18 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es esencial poder fiarse del correcto funcionamiento de los equipos que van a proporcionar cuidados a los pacientes. Considerando como recursos tanto el personal bien entrenado, como dinero para permitir la implantación de programas de formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al desempeño y a la propensión al error. Aparatos ° Falta de conocimiento del aparataje ° No disponibilidad de manuales ° Controles poco claros ° Nuevo equipo Integridad ° Funcionamiento incorrecto ° Especificaciones de seguridad no efectivas ° Programa de mantenimiento inadecuado Situación ° Situación incorrecta para el uso ° Almacenamiento inadecuado

19 Factores contribuyentes
NPSA CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquéllos factores que afectan a la capacidad de trabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo. Ej: Condiciones de calor incómodo, iluminación deficiente, ruido de los equipos, de obras, demasiada gente,… Factores administrativos ° Falta de eficiencia en general de los sistemas admisión ° Dificultad para la obtención de datos médicos previos Diseño del entorno físico ° Deficiencias en el diseño de áreas de trabajo: sillas de ordenador, altura de las mesas, pantallas anti-reflejos, pantallas de seguridad, botones antipánico, situación de archivadores, lugares de almacenamiento, etc. ° Deficiencias en el diseño del área del paciente: longitud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho,… Entorno ° Mala limpieza ° Mala temperatura ° Mala iluminación ° Nivel de ruidos elevado Plantilla ° Falta de habilidades ° Ratio personal paciente deficiente ° Excesivas cargas de trabajo ° Falta de liderazgo ° Uso de personal temporal Carga de trabajo / horas de trabajo ° Fatiga ligada a turnos de trabajo ° Descanso insuficiente entre horas de trabajo ° Tareas ajenas Tiempo ° Presión de tiempo

20 Factores contribuyentes
NPSA FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS: Son factores, bien adquiridos, o bien propios de la organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como importantes debido a otros tipos de presión tales como objetivos de actuación externos. Protocolos, políticas, procesos. Decisiones organizativas, cultura Recursos: humanos, materiales, económicos.