LIQUIDOS DE PUNCIÓN DOCENTE DRA TELMA BRICH

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1 LIQUIDOS DE PUNCIÓN DOCENTE DRA TELMA BRICH
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD FUNDACIÓN HÉCTOR A. BARCELÓ CARRERA DE TÉCNICOS EN ANÁLISIS CLÍNICOS ASIGNATURA: ANÁLISIS CLÍNICOS II LIQUIDOS DE PUNCIÓN DOCENTE DRA TELMA BRICH

2 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Se produce en los plexos coroideos ventriculares del cerebro y el espacio extracelular de parénquima cerebral mediante una combinación del mecanismo de secreción activa y ultrafiltración. El LCR cumple la función de protección del cerebro y amortiguación de cualquier agresión física, recolección de productos de desecho y circulación de nutrientes.

3 Enfermedades desmielinizantes Tumores del Sistema Nervioso Central
INTERES CLINICO Infecciones del SNC Procesos vasculares Enfermedades desmielinizantes Tumores del Sistema Nervioso Central Identificar la naturaleza del líquido en fístulas nasales u óticas

4 Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos
ANALISIS DEL LCR Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos Tubo 2: examen microbiológico Tubo 3: recuento de leucocitos y recuento diferencial.

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6 Aspecto Causa Significado Claro cristalino Normal Opalescente, turbio, lechoso Leucocitos (Pleocitosis) Meningitis Microorganismos Proteínas Trastornos que afectan la barrera hematoencefálica Producción de IGG en SNC Sanguinolento Presencia de eritrocitos Punción traumática Hemorragia Xantocromico Hemoglobina Hemorragia antigua Células hemáticas Bilirrubina Concentración elevada de bilirrubina sérica. Degradación de eritrocitos Caroteno Concentración sérica elevada Proteínas (>100 mg/dl) Trastornos que alteran la barrera hematoencefalica Melanina Melanosarcoma meníngeo Mertiolate Artefacto Coagulado Factores de coagulación Trastornos que alteran la barrera hematoencefalica

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8 Determinaciones Punción traumática Hemorragia subaracnoidea Aspecto tubo 1,2,3 Desigual Igual Coágulos Frecuente No se observa Sobrenadante Incoloro Xantocrómico Espectrofotometría entre 370 y 530 Post centrifugado Negativo Pico 415 oxihemoglobina Pico Bilirrubina

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10 RECUENTO DE CELULAS CELULAS /mm3 = N° de células contadas x Dilución
N° de cuadrados x Volumen de 1 cuadrado (0,1 ul)  Valores esperados: Neonatos: Hasta células. Predominio mononuclear Niños y adultos: Hasta 0-5 células. Predominio mononuclear.

11 Punción traumática: Eritrocitos en sangre.
LEUCOCITOS AGREGADOS= Leucocitos en sangre x Eritrocitos en LCR Eritrocitos en sangre. Una forma de corrección por punción traumática es corregir el número de leucocitos restando un leucocito por cada 700 hematíes, cálculo aproximado que no siempre refleja la realidad.

12 PLEOCITOSIS Pleocitosis por neutrofilos Meningitis bacteriana Comienzo de meningitis virales Hemorragia cerebral Pleocitosis por linfocitos Meningitis viral Tuberculosis Neurosífilis Meningitis por Listeria Esclerosis múltiple Pleocitosis por eosinófilos Rara vez en inflamaciones sistémicas Pleocitosis por células tumorales Tumor primario o metastásis Diseminación meníngea de leucemias o linfomas

13 PRUEBAS QUIMICAS: PROTEINAS
Metodología: Método turbidimétrico adaptado en general al instrumental automatizado como nefelometría o inmunoturbidimétrico. Valor normal de referencia: oscila entre 15 y 45 mg/dl. Índice de Albúmina LCR/Suero: Albúmina LCR (mg/dl) Albúmina Suero (g/dl) Un valor índice menor de 9 indica una barrera hematoencefálica intacta.

14 PRUEBAS QUIMICAS: GLUCOSA
La glucosa ingresa por transporte activo y produce un valor entre 60 y 70% del valor plasmático. Se mide simultáneamente por el mismo método para su comparación. Importancia diagnóstica: Un valor elevado en general corre paralelo al aumento en plasma. Los valores bajos sirven como valor diagnóstico para determinar los agentes causales de meningitis. No en todos los casos se encuentran estos patrones clásicos, valores disminuidos de glucosa pueden estar asociados a lateraciones en el transporte activo.

15 PRUEBAS QUIMICAS: LACTATO
Es independiente de la concentración sanguínea. Si elevación puede ser resultado de una meningitis o de cualquier trastorno que produzca destrucción de tejido (hipoxia) dentro del SNC. La concentración de lactato suele utilizarse para monitorear lesiones encefálicas graves (Infarto cerebral,edema,trauma) Interferencia por lisis de hematíes.

16 NEUROSÍFILIS Prueba de VDRL : detectar casos activos dentro del SNC. La fluorescencia de anticuerpos de treponema con absorción (FTA-abs) en LCR es básicamente 100% sensible para neurosífilis, pero puede tener muchos falsos positivos, si el resultado es negativo, la neurosífilis es muy improbable. En ausencia de contaminación con sangre la prueba VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible (30 a 70%). Una VDRL reactivo es suficiente para diagnosticar neurosífilis, pero el negativo no la descarta.

17 MENINGITIS FUNGICA Causada por Cryptococcus neoformans.
Inmunocompetentes la afección pulmonar. Inmunocomprometidos ( especialmente aquellos infectados por el HIV) presentación “meníngoencefalítica” . Examen Directo del LCR con Tinta China: Directo de LCR con gotas de tinta china. Se observan las típicas levaduras con gruesa cápsula (de 5-10 micras de diámetro). Antigenorraquia Permite un diagnostico precoz. Es sensible y especifico. Importante cuando los exámenes directos con tinta china son negativos.(En especial pacientes HIV) Cultivo de LCR: confirma el diagnostico.

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19 MENINGITIS TUBERCULOSA
El diagnóstico precoz es sumamente difícil, por lo que debe instaurarse la terapia en los casos de sospecha clínica. Se tiñe con tinción ácida rápida o de Zhiel-Nielsen y es ácido-alcohol resistente. La sensibilidad de las tinciones es baja.

20 TINCIONES

21 Meningitis bacteriana Turbio >500 80-500 <40 90% Neutrofilos
PATOLOGIA ASPECTO CELULAS PROTEINAS GLUCOSA OBSERVACIONES Meningitis bacteriana Turbio >500 80-500 <40 90% Neutrofilos Meningitis viral Claro o LT 5-300 30-100 Normal Monuclear Meningitis TBC Claro 50-300 <45 BAAR Meningitis fúngica LT 40-400 Criptococos HSA Xantocro mico Aumenta da Normal o ↑ Espectrofoto metría

22 LIQUIDO DE PUNCIÓN PLEURAL
Obtención de la muestra: Toracocentesis. LABORATORIO JERINGA HEPARINIZADA CON OBTURADOR

23 La acumulación anormal de líquido o derrame pleural puede ser debido a: - Aumento de las presiones hidrostáticas: Al elevarse las presiones capilares de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca se producirá un trasudado. - Descenso de la presión oncótica: Como en el síndrome nefrótico o la desnutrición extrema. - Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: Es lo que se produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patológico, como en las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a exudados. - Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción del líquido. Es típico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existe rotura o bloqueo del conducto torácico - secundario a tumores, traumático o posquirúrgico - se producirá quilotórax.

24 ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
DETERMINACION pH DETERMINACIONES QUIMICAS EN SOBRENADANTE EXAMEN MACROSCOPICO EXTENDIDO PELLET PARA MICROSCOPIA RECUENTO CELULAR BACTERIOLOGIA

25 EXAMEN MACROSCOPICO ASPECTO
 Color: El líquido normalmente es de color amarillento transparente. Hemático: presencia de hematíes. Quiloso: aumento de grasas en forma de triglicéridos. Hemorrágico : realizar un hematocrito para descartar la existencia de un hemotorax. Si el porcentaje de hematocrito es superior al 50% del hematocrito de sangre periférica es diagnóstico de hemotorax. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, se observa un aclaramiento progresivo durante la obtención del líquido. Turbidez: Puede deberse a un aumento de la concentración celular o de lípidos. El examen del sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación.

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27 RECUENTO DE CELULAS HEMATIES Cámara hematocitométrica (Neubauer).
Contador hematológico automático en función de la concentración de eritrocitos y el límite de detección del instrumento. LEUCOCITOS La medición debe realizarse en cámara hematocitométrica o en contador hematológico. Trasudados : concentración inferior a 1000 leucocitos/ml Exudados : concentración superior a leucocitos/ml. Recuentos > /ml se ven en derrames paraneumónicos. Recuentos >50.000/ml en empiema. Recuentos <5000/ml: derrames crónicos.

28 ANALISIS QUIMICO pH: Valor normal=7,64 pH<7,2: Indicativo de derrame paraneumónico rutura esofágica, artritis reumatoidea, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotorax, lupus eritematoso sistémico pH<7,0 Es indicación de drenaje con tubo de toracotomía.

29 ANALISIS QUIMICO Concentración de glucosa: Diagnóstico diferencial de los derrames pleurales exudativos. La cantidad de glucosa en el LP es aproximadamente igual a la glucosa en sangre total. Glucosa< 60 mg/dl: Valores bajos sugieren consumo por metabolismo celular o bacterias. Derrame pleural paraneumónico, tuberculoso, neoplasia, empiema. Glucosa < 40 mg/dl: Indicación de drenaje. Valores muy bajos indicarían presencia de células atípicas e indicación de citología. En la artritis reumatoidea la glucosa baja indicaría bloqueo del pasaje de la glucosa del plasma al espacio pleural.

30 ANALISIS QUIMICO PROTEINAS: Se encuentran más elevadas en exudados que en trasudados. Se realiza por determinación colorimétrica según la metodología de Biuret, y lectura fotométrica. LDH. Indica grado de inflamación (Séptica o aséptica) y procesos neoplásicos malignos. También se encuentra elevada si existe hemólisis en la muestra por escape de la enzima de los eritrocitos. La determinación de LDH se realiza por metodología enzimática cinética y medición espectrofotométrica. Determinación de triglicéridos: Valores superiores a 110 mg/dl se pueden encontrar en quilotorax. Adenosina deaminasa (ADA) permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.

31 Trasudados ↑presión microvascular .
↓ disminución de la presión oncótica de la sangre. ( o de la combinación de ambos) Proteínas :< a la mitad de los valores hallados en suero, en general menos de 3 g/dl. Glucosa :no está disminuida. LDH :no está aumentada. Recuento de leucocitos < 1000/mm3 Colesterol < cuarta parte del valor sérico. Exudados: ↑ Permeabilidad de la superficie pleural en general (por inflamación séptica o no), o falla de retorno linfático. Proteínas :> 3 g/dl . Se producen en infecciones, colagenopatías y neoplasias.

32 CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO EXUDADO LDH LP/LDH SUERO <0,6 >0,6 LDH LP <2/3 LIMITE NORMAL SUERO >2/3 LIMITE NORMAL SUERO PROTEINAS LP/PROTEINAS SUERO <0,5 >0,5 BILRRUBINA LP/BILIRRUBINA SUERO COLESTEROL LP/COLESTEROL SUERO <0,3 >0,3 ALBUMINA SUERO/ALBUMINA LP >12 g/l <12 g/L

33 ANALISIS MICROBIOLÓGICOS
Tinción de Gram para la detección precoz de gérmenes. Cultivos en medios aerobios y anaerobios. Según exista sospecha clínica se realizan cultivos de micobacterias y hongos. Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. ………………………………………………………………………………………………...

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35 LÍQUIDO PERITONEAL O ASCITICO
La capa exterior, peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; y contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante que permite a ambas capas deslizarse entre sí y facilitar el movimiento de las vísceras.

36 ANALISIS DE LIQUIDO ASCÍTICO
DETERMINACIONES QUIMICAS ASPECTO MICROSCOPIA RECUENTO DE CELULAS Y PREDOMINIO BACTERIOLOGIA CULTIVO COLORACION DE GRAM

37 EXAMEN MACROSCOPICO Amarillo pálido trasparente: Normal-Fallo congestivo cardíaco-síndrome nefrótico-obstrucción vena hepática. Turbio: Peritonitis-Pancreatitis-Intestino infartado o desgarrado. Sanguinolento: Vasos mesentéricos desgarrados-Baso e hígado reventado-aneurisma de aorta y arteria mesentérica-pancreatitis hemorrágica. Verde viscoso: Presencia de bilirrubina. Lechoso: poco común. Ascitis quilosa. Linfoma-Carcinoma-Cirrosis hepática-

38 EXAMEN MICROSCÓPICO: Recuento de células
Constituye una prueba presuntiva de Peritonitis bacteriana aguda (PBA): Concentración de leucocitos >300 /ml >250 /ml PMN (polimorfonucleares) El recuento presenta aumento de leucocitos y aumento de neutrófilos, prueba de traumatismo intestinal.

39 EXÁMEN QUÍMICO Proteínas < 3 g/dl: Trasudados típicos de las ascitis por fallo congestivo cardíaco, obstrucción de venas hepáticas o síndrome nefrótico. Proteínas >3 g/dl son debidas a exudados por peritonitis o cáncer que afecta el peritoneo. Ph: no aporta valor a pesar que un pH ácido podría indicar una úlcera péptica perforada. Amilasa se encuentra elevada en el 90% de los casos de pancreatitis. LDH se encuentra elevada en los derrames de cáncer de peritoneo aunque también está elevada en peritonitis de cualquier etiología.

40 Diagnóstico diferencial entre trasudado y orina:
Medición simultanea de Urea y Creatinina en Líquido peritoneal y suero: Los niveles aumentados en el líquido respecto a el suero indican una aspiración accidental de la vejiga. Los niveles elevados de urea y creatinina en el líquido peritoneal, con urea elevada en sangre pero creatinina normal sugiere ruptura de vejiga ya que la urea difunde más rápidamente en la superficie peritoneal.