Presentación de la Póliza de HCM para los empleados de

Presentación del tema: "Presentación de la Póliza de HCM para los empleados de"— Transcripción de la presentación:

1 Presentación de la Póliza de HCM para los empleados de
2015 / 2016

2 Condiciones de Póliza Anualmente antes de la Renovación de la Póliza las Compañías Aseguradoras van revisando el resultado de la cuenta, en la que se evalúa la siniestralidad de la misma, siendo la siniestralidad una relación porcentual entre la cantidad de siniestros en Bs.F dividido la Prima cobrada, y si esta relación es mayor a un porcentaje determinado las Aseguradoras realizan un ajuste en las primas, en otras palabras un aumento. La siniestralidad para el cierre del periodo Marzo 2014 a Marzo 2015 fue el siguiente:

3 Cobertura Tratamientos médicos, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros, material médico quirúrgico y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades . Seguro de Maternidad Gastos médicos originados por parto normal, cesárea y curetaje por aborto involuntario. Gastos originados por el niño al nacer, como son: retén, honorarios del pediatra e incubadora. Controles pre y post natales hasta un máximo de nueve consultas (1 mensual), examen de diagnóstico del embarazo y cuatro (4) ecosonogramas como máximo. Todos los gastos han de ser comprobados mediante Recibos y Facturas Originales y serán cancelados al final de la maternidad.

4 Enfermedades Preexistentes y Congénitas
PREEXISTENTE: Toda enfermedad sintomática o no, que el Asegurado padezca o haya padecido antes de la fecha de contratación de la presente Póliza, inclusión de algún asegurado o incremento de cobertura, sean conocidas o no por el mismo, o bien aquellas enfermedades de carácter crónico que en consecuencia requieren de un periodo de tiempo largo de evolución en el organismo para manifestarse y ocasionar lesiones corporales o funcionales aunque se manifieste después de la celebración del presente contrato. CONGENITA: Se entienden como todas las alteraciones y desviaciones del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de nacimiento o antes del mismo. Estas enfermedades tendrán coberturas después de 18 meses contados desde la fecha de comienzo en la póliza o inclusión de un asegurado en el caso de que se notifique después de los 30 días.

5 Condiciones del Seguro Médico Básico y Exceso
Coberturas con Suma Asegurada Hospitalización, Atención Médica y Cirugía por caso y año póliza De Bs.F , a Bs.F ,00 Maternidad De Bs.F , a Bs.F ,00 Deducible por caso y año póliza De Bs.F , a Bs.F ,00 % de Reembolso ,00% Odontológico Incluido Atención Domiciliaria con Ambulancia Incluido Oftalmológico Incluido Dermatológico (Nuevo) Incluido Atención Médica Primaria (Nuevo) Incluido Coberturas 2do. Exceso con Suma Asegurada Hospitalización, Atención Médica y Cirugía por caso y año póliza De Bs.F ,00 a Bs.F ,00 Deducible por caso y año póliza Bs.F ,00 Suma Asegurada Total Básico + Excesos (Caracas y Occidental) Bs.F ,00 (Antes la Cobertura Total era de Bs.F ,00 y la Empresa la Aumento a Bs.F ,00)

6 Condiciones del Servicio Odontológico
Medicina Bucal: Examen Clínico, Historia Clínica, Diagnóstico, Plan de Tratamiento. Prevención:Sellantesdefosasyfisuras,aplicacióntópicasdeflúor,enseñanzadelatécnicadelcepillado, uso del hilo dental e higiene bucal. Periodoncia: Tartrectomía Simple ( remoción del cálculo dental) y Profilaxis Dental (Pulido). Restauradora y Operatoria: Restauraciones con amalgamas (en dientes posteriores) restauraciones con resinasfotocuradas(en dientes anteriores y posteriores) y vidrios lonomericos en el cuello de los dientes (Clase V). Cirugía: Exodoncias simples o extracciones (en dientes permanentes, temporales, restos radiculares y dientes fracturados), exodoncias de Terceros Molares erupcionados, incluidos y semincluidos (Cordales). Raspado y Alisado Radicular: Máximo 2 cuadrantes por asegurado y año póliza. Prótesis: Una corona individual metal porcelana, prótesis monomaxilar y prótesis bimaxilar por asegurado y año póliza. Endodoncia: Tratamientos de conducto Monoradiculares y Multiradiculares en dientes permanentes, pulpotomias, curas formocresoladas y Capielo. Radiología: Radiografías de tipo Coronal y periapical para examen Clínico y tratamientos amparados en la cobertura (tomadas en el consultorio odontológico). Ortopedia: Correctores de hábitos. Emergencia: Protésicas, Periodontales y endodoncias.

7 Orientación Médica Telefónica
Mediphone Orientación Médica Telefónica Asistencia Médica In Situ Servicio Urbano de Traslado en Ambulancia Uso de Servicio: En caso de requerir algunos de los servicios, el Beneficiario deberá comunicarse telefónicamente con la Central de Asistencia, por el teléfono Liberty ( ) para contactar el equipo médico y/o operadores del Servicio

8 Servicio Oftalmológico de Salud Colectivo
Cuando el asegurado requiera alguno de los tratamientos amparados, deberá solicitar su cita telefónicamente con 48 horas de anticipación a través del 0800-Liberty ( )/ Opción 1/ Emergencia y luego dirigirse al centro escogido, presentar la cédula de identidad para recibir la atención del oftalmólogo seleccionado. Coberturas: Historia clínica (consulta diagnóstica). Estudio de agudeza visual. Balance de movimientos oculares. Discriminación de colores. Toma de presión intraocular. Biomicroscopía. Gonioscopía. Fondo de ojo. Refracción Pre y Post cicloplejía. Urgencias Diurna: Incluye la consulta diagnóstica atendida de manera ambulatoria en el consultorio del médico Oftalmólogo. Nocturna: consulta diagnóstica atendida vía telefónica por un medico Oftalmólogo.

9 Servicio Oftalmológico de Salud Colectivo
• En caso de que el asegurado requiera el uso de monturas o lentes, debe consignar los siguientes requisitos: • Planilla de solicitud de reembolso con todos los datos requeridos. Esta planilla puede ser descargada de la página Web Es indispensable colocar los datos de la cuenta bancaria completos y en letra legible ya que todos los reembolsos se realizan a través de transferencia bancaria. • Factura original de la óptica por concepto de la compra de montura y/o lentes a nombre del asegurado por el monto total de la compra efectuada. Dicha factura debe cumplir con la última providencia estipulada por el ente regulador - SENIAT. Si el asegurado es menor de edad debe ser emitida a nombre del titular de la póliza. • Informe médico oftalmológico u orden de prescripción de lentes original que indique la fórmula de los lentes, emitido por un Oftalmólogo perteneciente al Sistema Coordinado de Proveedores (Red oftalmológica). Monturas y Lentes: monto máximo de Bs.F 2.000,00 anual por persona, vía reembolso Todos estos documentos deberán ser consignados directamente a Sigma Visión de forma gratuita a través del Casillero del Grupo Zoom CCS-6309.

10 Servicio Dermatológico (Nuevo)
Evaluación integral de piel y plan de tratamiento en caso de: Dermatología (adulto/pediátrica). Despistaje del Cáncer de Piel. Evaluaciones de Piel (adulto/niños). Onicomicosis y Micosis en general. Evaluación de Acné. Evaluación de caída cabello. Molusco contagioso. Dermatitis Atópica. Alergia a alimentos. Uso de Lámpara de Woods. Orientación en salud dermatológica/Orientación nutricional. En caso de Verruga vulgar o común y Molusco contagioso. Las técnicas incluidas son: Electrocoagulación / Crioterapia / Curetaje. Esta cobertura aplica sólo para 5 lesiones.

11 Servicio Dermatológico (Nuevo)
Cirugía menor: para la eliminación de las siguientes patologías: Quiste menor a 2 centímetros. Nevus (lunar): aplica para 2 Nevus en una misma cita Nota: Sólo se cubre 1 por plan, por año, por asegurado. Biopsia: Aplica 1 al año por plan por asegurado para las siguientes modalidades: Biopsia de piel en cara (Punch) Biopsia de piel en cuerpo (Punch) Biopsia de mucosa (Punch) Biopsia avulsión de uña Uso del Servicio Consultar en el directorio: los profesionales afiliados a la red. Comunicarse vía telefónica con el consultorio seleccionado para solicitar su cita con anticipación. Acceder de nuevo al enlace: para solicitar e imprimir la orden de atención. Al acudir a la cita deberá identificarse como asegurado titular o beneficiario y consignar: fotocopia de la Cédula de identidad, nombre de la empresa a la cual pertenece y orden de atención impresa. En caso de información adicional comunicarse al 0800-Liberty ( )

12 Servicio de Atención Medica Primaria - AMP (Nuevo)
El servicio de atención médica primaria está diseñado para dar atención a los asegurados en la etapa inicial de la enfermedad, asistiendo a la red de proveedores de AMP convenida. Red de proveedores: Conjunto de centros médicos asistenciales, médicos y prestaciones de servicio de salud con los que se ha convenido la atención de los asegurados indicados en la orden médica solicitada. Orden Médica: Documento emitido por la compañía de seguros donde autoriza la prestación del servicio o la atención médica, por parte de los miembros de la red de proveedores, al asegurado allí indicado. Tipos de servicio: Los tipos de servicio para esta cobertura son: Consultas Médicas, Controles Prenatales, Estudios Especiales, Exámenes de laboratorio y Sesiones de Rehalibilitación y Fisioterapia. Coberturas de Atención Médica Primaria: 3 órdenes trimestrales para consultas médicas. 3 órdenes trimestrales para estudios especiales. 3 órdenes trimestrales para exámenes de laboratorio. 12 órdenes para sesión de fisioterapia o rehabilitación en el año.

13 Servicio de Atención Medica Primaria - AMP (Nuevo)
Alcance del servicio: Las órdenes de atención médica primaria pueden ser emitidas para las siguientes especialidades Medicina Interna - Traumatología - Otorrinolaringología Medicina Familiar - Neurocirugía - Neurología Ginecología Neumología Urología Pediatría Reumatología - Endocrinología Gastroenterología - Fisiatría Cirugía General Cardiología Nefrología

14 Servicio de Atención Medica Primaria - AMP (Nuevo)
Entre en el portal web identificándose como usuario de Liberty Online, seleccione en el menú de opciones, "Atención Médica Primaria Generación de Citas", e indique la póliza a la cual aplicará el beneficio. Recuerde que antes de generar su orden debe consultar en el directorio de atención médica primaria, los proveedores de servicio disponibles en la zona geográfica donde usted se encuentra ubicado y concertar su cita vía telefónica con el proveedor de AMP de su preferencia. Las órdenes son abiertas es decir, no están relacionadas con un proveedor específico y tienen una vigencia de 15 días continuos. Al momento de generar la orden se debe colocar el beneficiario de la orden, estado y ciudad donde se encuentra el proveedor AMP ó médico donde será atendido así como la especialidad médica. Una vez confirmada la solicitud de orden de atención, Ud. podrá imprimirla y llevarla al proveedor de AMP elegido. Se enviará un correo electrónico y mensaje de texto con el número de orden y datos del asegurado. Asistiralacitaenlafechayhorapautadaconcopiadelacéduladeidentidaddelaseguradoafectado.Sielaseguradoesmenor de edad se requerirá copia de la cédula de identidad del titular. Para su comodidad y rapidez lleve o memorice el número de la Orden de Atención a utilizar. El mismo se encuentra expresado en la orden de atención, correo de confirmación y en el mensaje de texto enviado por Seguros Caracas.

15 Para servicio de Dermartológia visite la página:
Servicio de Salud Colectivo Para consultar el listado vigente de la red odontológica visite la página (0800) SIGMADE (0800) Para consultar el listado vigente de la red oftalmológica visite la página Para servicio de Dermartológia visite la página:

16 Exclusiones del Seguro Médico
Chequeos y controles ginecológicos. Los daños intencionalmente infligidos a si mismo. Daños y Lesiones ocasionados en: Servicio militar o naval, motines, insurrecciones, guerra civil, rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda clase o alteraciones del orden público. Tratamiento de la dependencia del alcohol y/o drogas estupefacientes y psicotrópicas. Accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o drogas. Tratamiento por alteración del crecimiento. Tratamientos o trastornos de conducta. Participación en riñas, alteraciones del orden público y práctica de deportes de alto riesgo. Cirugías para corregir defectos de refracción visual. Cirugía estética, plástica, cosmética a consecuencia de enfermedades, salvo accidente o un proceso maligno del órgano afectado, ocurrido durante la vigencia del Plan. Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las Glándulas Mamarias y mamoplastia reductora con fines estéticos o funcionales. Gastos de transporte, con excepción de ambulancia dentro de la localidad.

17 …Continuación Exclusiones
Cualquier tratamiento y/o intervención quirúrgica realizado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el empleado. Enfermeras privadas en casa. Radiación nuclear o sus consecuencias (Controval Lo tiene incluido). Tratamiento de la obesidad o reducción de peso esta incluido si se demuestra obesidad Mórbida. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), consecuencias y complicaciones. Tratamientos de medicina alternativa tales como: Acupuntura, medicina naturista, homeopática y otros. Tratamientos para fertilización, implantes de métodos anticonceptivos, esterilización, impotencia o frigidez. Tratamientos para la terapia ocupacional y del lenguaje Exámenes con fines de diagnóstico o controles cuando no haya enfermedad. Tratamientos desensibilizantes para alergias. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones. Epidemias declaradas por los organismos de Estado y lesiones a consecuencia de: Terremoto, temblor, tornado, huracán u otra alteración de la naturaleza.

18 Clínicas Concertadas y Afiliadas
Concertadas: Aquellas en las cuales la Aseguradora mantiene convenios de costos y no se aplican ajustes al asegurado. Afiliadas: Aquellas en donde la Aseguradora se compromete a ofrecer los servicios de Claves de Emergencia y Cartas Avales pero con la posibilidad de la aplicación de costos razonables, ya que no existen costos convenidos.

19 ¿ Cómo solicitar una Carta Aval ?
Dirigirse a cualquier Clínica Concertada (en lo posible) de Seguros Caracas para verse con un especialista. Completar la Solicitud de Carta Aval de Seguros Caracas anexando los siguientes recaudos en original y dos (2) copias: Presupuesto de gastos médicos y clínicos emitidos por la Clínica Afiliada. Informe Médico amplio y detallado. Fotocopia de la Cédula de Identidad. Resultado de exámenes practicados que corroboren el diagnostico. Cualquier otro que se considere necesario para una mejor evaluación del caso. LA ASEGURADORA analiza el caso y posteriormente emitirá la Carta Aval siempre y cuando los documentos presentados estén a satisfacción de la Aseguradora y en un lapso que no deberá exceder los 5 días. Nota: Recuerden que la validez de una Carta Aval es de 15 días continuos.

20 Excepciones que aplican a las Cartas Avales
La Aseguradora no emitirá Cartas Avales para los casos de intervenciones quirúrgicas que se encuentren directa o indirectamente relacionadas con: Nariz, Senos, Abdomen y Glúteos Si no se realiza el examen Pre-Operatorio con un medico de Seguros Caracas, en caso de no realizarse el examen, estos serán tramitadas contra reembolso y una vez certificada la patología se procederá al pago. NOTA: La Aseguradora se reserva el derecho de requerir algún otro examen que a su juicio corrobore el diagnostico.

21 ¿ Como pedir una Clave de Emergencia ?
Presentando la cédula o en la clínica Concertada (preferiblemente) , en la medida de lo posible. La clínica verifica los datos con Seguros Caracas y envía todos los recaudos por Fax. El asegurado recibe la atención médica necesaria Al salir de la clínica, verifique que los gastos facturados estén de acuerdo con la atención recibida y firmara la factura. Finalmente Seguros Caracas se hará cargo del compromiso, directamente con la clínica (En el caso del que el monto exceda Bs.F ,00 comunicarse de inmediato con el Asesor de Seguros). En todos los casos el asegurado deberá pagar el deducible y porcentaje de Reembolso.

22 ¿ Cómo tramitar un reembolso ?
Deberá entregarse la respectiva declaración de siniestro acompañada de los siguientes recaudos en original y 1 (una) copias dentro de un plazo no mayor a 30 días continuos luego de haber concluido la hospitalización o el tratamiento: Informe médico detallado. Resultado de todos exámenes médicos practicados. Facturas originales debidamente canceladas, enumeradas con el nombre del asegurado, con la fecha del evento, membrete, N° de RIF. debidamente desglosados y respaldados con su récipe médico. En caso de ser accidente, se requiere una carta narrativa de los hechos y/o reporte de las autoridades competentes. La Aseguradora emitirá el pago en un tiempo que no debe exceder los 15 días hábiles contados a partir de la entrega del último recaudo. Nota: La Aseguradora queda facultada a requerir información adicional

23 Flota de Autos de Controval
Como Beneficio adicional a la Póliza de HCM, Controval pone a disposición de sus empleados el poderse afiliar a la Flota de Auto que se tiene Con Zurich Seguros, en donde cada empleado pagará su póliza con las cómodas condiciones de financiamiento que tiene la Aseguradora. Para poder realizar la cotización se necesitará: Copia de la Póliza que tienen actualmente (De la póliza se puede obtener los datos del Titular del Vehículo), la cual me pueden enviar vía scanner al siguiente mail: En caso de que se dificulte el envió de la copia de la Póliza los datos requeridos serán: Nombre y Apellido Cedula Estado Civil. Marca, Modelo, Versión y año del Vehículo Estado del País en donde se encuentra

24 Muchas Gracias

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