Neumonías adquiridas en la comunidad

Presentación del tema: "Neumonías adquiridas en la comunidad"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonías adquiridas en la comunidad
Dr. Sergio Castañeda Cerezo. MSc. F.A.C.P. Medicina Interna Gerontología Sanitaria Aplicada Especialidad de Geriatría y Cuidados Paliativos Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala MEDICINA INTERNA DOCTORES DE ADULTOS

2 Agenda Epidemiología Definición Etiología Formas de presentación
Diagnóstico Estratificación de riesgo / Indices de severidad Tratamiento Prevención

3 Epidemiología

4 La neumonía ya fue descrita por los antiguos griegos como "Peripleunomiacon" y su descripción clínica no difiere mucho de la de Willis en 1964 como fiebre, tos y dificultad para respirar Aragón AF. Neumonía adquirida en la Comunidad Diagnóstico y tratamiento ambulatorio Disponible:

5 “ Es el enemigo especial de la vejez. El anciano
tiene poca probabilidad de recuperación. Es tan fatal la neumonía en este grupo que se le ha llamado el final natural del hombre” Osler W. The principles and practice of medicine. 4th ed. New York: D Appleton, 1901

6 “ En la edad avanzada, la neumonía puede ser latente y comenzar sin
escalofríos. La tos y la expectoración son mínimas, los signos físicos mal definidos y los síntomas constitucionales fuera de proporción con la extención de la enfermedad local “. Osler W. The principles and practice of medicine. 4th ed. New York: D Appleton, 1901

7 Hay predisposición de los alcohólicos a desarrollar neumonía
Osler W. The principles and practice of medicine. 4th ed. New York: D Appleton, 1903

8 En Lancet, en 1937 se describe mortalidad en Neumonía del 30 al 97 %, dependiendo de la población afectada.

9 Epidemiologia de Neumonía
4ta causa de muerte y 1ra causa de muerte infecciosa World Health Organization, “The top 10 causes of death,” 2012,

10 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La tasa de mortalidad ha cambiado poco en las últimas 4 décadas Sexta causa principal de muerte Primera causa de muerte por infección 5-6 millones de casos por año con 1 millón de hospitalizaciones (EEUU) 20% requieren internación con mortalidad del 6-23% y reingreso dentro de los 30 días de hasta el 20%. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2011(183):157 Cleveland Clinic J. of Medicine 2012(79) 1:67

11 La mortalidad de pacientes internos es de 1- 5 % , la cual aumenta hasta 25 %, o más si necesitan ingreso a UCI Organismos recientemente identificados y previamente no reconocidos están emergiendo IRA con sospecha de virus emergente Paralelamente al mejoramiento en nuestro armamento de antibióticos, los mecanismos de resistencia bacteriana han evolucionado Influenza aviar, Coronavirus de Oriente, MERS-CoV o expuesto a gérmenes de laboratorio.

12 La Neumonía es causa de muerte en:
2.5 % en las mayores de 65 años 20 % en los mayores de 90 años 30 % en los mayores de 100 años Causas Disminución de la reserva inmunológica Cambios en la reserva respiratoria

13 Cambios del sistema inmune con el envejecimiento
↑ Respuesta inflamatoria ↓ estrogeno/testosterona The delayed and blunted levels of interferons, cytokines, and chemokines produced in old individuals could have been caused by the direct or indirect activation of both innate and adaptive immune cells. Low dose rapamycin given before influenza vaccination in older adults resulted in a 20% increase in antibody titers compared with older adults given placebo.70 As a result, there is considerable interest in developing mTOR inhibitors that can modulate immunosenescence-associated inflammation ↓ Respuesta a nuevos patógenos y vacunas Clinical Interventions in Aging 2013;8:

14 ¿Porqué unos y no otros ? ¿ Predisposición genética?
Los factores predisponentes en adultos mayores pueden ser: Alteraciones del reflejo de la tos Enfermedades neurológicas  alteración del funcionamiento de la faringe y susceptibilidad a aspiración Enfermedades pulmonares obstructivas Inmobilizacion Falla cardíaca Malnutrición o subalimentación Tabaquismo Riquelme-R et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1450-5

15 El Médico Generalista verá de una a cinco Neumonías al año ( dependiendo del área donde trabaje )
Una de cada 5 necesitará de hospitalización por su gravedad

16 Definición

17 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
“Infección pulmonar aguda que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax producido por dicha infección”, adquiridos fuera del hospital, en personas no hospitalizadas recientemente y no expuestos regularmente a cuidados de la salud . N Engl J Med 2014;371: No aplicable en todos los casos: “Rx sin clínica, clínica sin Rx”

18 La British Thoracic Society (BTS) la define como la presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa, que es manejada como neumonía y es la razón principal de consulta en los servicios de salud Sin embargo, cuando no se dispone de la radiografía esta definición puede dejar de ser útil. La revisión de estudios que usaron definiciones clínicas basadas en los síntomas y signos comprobó que las definiciones alternativas son inferiores a la radiografía para diagnosticar la neumonía Consolidación British Thoracic Society Standards of Care Committee in collaboration with and endorsed by the Royal College of Physicians of London, Royal College of General Practitioners, British Geriatrics Society, British Lung Foundation, British Infection Society, British Society for Antimicrobial Chemotherapy, and Public Health Laboratory Service. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56:1-64.

19 ¿ Como es descrita radiográficamente?
Neumonía lobar Siendo más severa la neumonía multilobular Neumonía bronquial Neumonía intersticial

20 Patrón radiográfico de las NAC

21 Neumonía lobar Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho

22 Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes. Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal

23 Bronconeumonías Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores

24 Bronchial pneumonia --affects the lungs in patches around the tubes (bronchi or bronchioles) Bronconeumonía

25 Neumonías intersticiales
Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo

26 Interstitial pneumonia
--involves the areas in between the alveoli, and it may be called "interstitial pneumonitis." --more likely to be caused by viruses or by atypical bacteria.

27 Los alveolos pulmonares se llenan de líquido
La neumonía es una enfermedad inflamatoria que afecta los bronquiolos pequeños y los alveolos pulmonares Los alveolos pulmonares se llenan de líquido En la mayoría de los casos es causado por infección, usualmente por bacterias pero pueden participar también virus, hongos, o parásitos. También puede ser causada por una lesión química o física a los pulmones. “Adquirido en la comunidad” se refiere a que los pacientes se infectan afuera del hospital o de un asilo. Stanton. Research in Action, Issue 7. Available at Last accessed on February 5, 2008

28 Neumonías Comunitarias
Son criterios excluyentes: Pacientes inmunocomprometidos Neumonía por aspiración Pacientes internados en residencias o asilos Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia  en un hospital o hasta diez días tras el alta Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis. Neumonías Comunitarias Fisterra.com

29 Riesgos

30 Factores de riesgo para NAC
Desordenes de la deglución, pobre estado funcional y grado de postración

31 Variables que pueden influir en el espectro etiológico de la NAC

32 Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011: vol 183: 157-164
Determinantes mayores de la evolución de la NAC Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011: vol 183:

33 Apilamiento de riesgos para NAC
Incidencia Estimada de NAC neumocóccica en Adultos por Número de Comorbilidades (EEUU) Personas con ≥2 factores de riesgo deberían ser considerados como de alto riesgo y ameritan vacunación Alto Riesgo: Inmunodeficiencia congénita o adquirida, HIV, IRC, Sd. Nefrótico, Leucemias, Linfomas, Hodgkin, Neoplasia, Corticoterapia, Radioterapia, Transplante de Órgano Sólidos, Mieloma Múltiple, Asplenia Funcional o Quirúrgica Hemoglobinopatía Falcémica, Implante Coclear Personas con ≥2 condiciones de riesgo corresponden al ~ 32% de todos los adultos en riesgo dependiendo de la edad Pelton SI, et al. Presented at ISPPD 2014, Hyderabad, India. OP-390 Shea et al OFID Junio 2014. International Journal of Infectious Diseases 37 (2015) 30–35

34 Etiología

35 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NAC con estudio etiológico Clin Infect Diseases 2010; 50:202

36

37 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Condiciones asociadas a gérmenes: Alcoholismo Neumococo Anaerobios TBC EPOC y/o Neumococo tabaquismo Hamophilus Moraxella

38 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Enfermedad Pseudomona estructural del Estafilococo Pulmón Influenza estacional Influenza o la H1N1 Neumococo Estafilococo Haemophilus

39 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Infección por Neumococo HIV( temprana) Haemophilus TBC Infección por lo anterior más: HIV ( tardía ) Pneumocistis Criptococo Histoplasma Sospecha de aspiración: Anaerobios

40 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Uso de drogas EV Estafilococo Anaerobios Neumococo TBC Exposición a pájaros Clamidia psittaci Exposición a animales Coxiella burnetti (Fiebre Q) de granja

41 Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico

42 Aunque el neumococo es el principal agente causal en casi todos los casos, en las NAC que no requieren hospitalización la proporción de microorganismos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae - antes Chlamydia pneumoniae -, entre otros), es claramente mayor que en las que precisan ingreso hospitalario Wattanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud P, Chantaratchada S, Limpairojn N, Jatakanon A, et al. Community-acquired pneumonia in Southeast Asia. The microbial differences between ambulatory and hospitalized patients. Chest 2003; 123: Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Kleemola M, Koskeka M, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia in the adult population of four municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis 2001; 15:

43 Típicos Atípicos Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae La neumonía atípica se refiere a la neumonía causada por organismos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. Un estudio con pacientes de 21 países comprobó que el 22% de los casos de NAC con identificación del germen estaba causado por organismos atípicos, lo cual indica que pueden ser más comunes de lo que se pensaba.

44 Bacterias gram-negativas ~5-10% Staphylococus 5-10%
Típicos: 60-70% Usualmente Streptococcus pneumonia 40-60% H. influenzae 3-10% Atípicos: 30-40% Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Virus: Influenza, Adenovirus Bacterias gram-negativas ~5-10% Staphylococus 5-10% Abudo de drogas IV ( con endocarditis del lado derecho), immunocompromiso, enfermedad pulmonar crónica, post-op Más común luego de un episodio de influenza

45 Variables que pueden influir en el espectro etiológico de la NAC

46 FORMAS DE PRESENTACIÓN

47 NEUMONÍAS SIN COMORBILIDAD

48 Típica: comienzo brusco, puntada de costado, fiebre alta con tos productiva purulenta, acompañada de una radiografía con un patrón segmentario o lobar y ocacionalmente derrame homolateral al bloque neumónico. Los gérmenes responsables más comunes son el neumococo, haemophilus, moraxella y enterobacterias.

49 Atípica: comienzo subgudo asociado con catarro de las vías aéreas altas y manifestaciones extrapulmonares. Fiebre variable, tos seca y no productiva. Radiológicamente el patrón es intersticial con disociación clínica radiológica. Excepcionalmente puede haber cavitacion y derrame. Los gérmenes causales son mycoplasma, chlamydia y virus. Tiene mala respuesta a derivados de la penicilina ( su comportamiento atípico frente a la penicilina, define su condición )

50 Neumonías con comorbilidad

51 Mayor porcentaje de complicaciones y mortalidad, debido a la coexistencia de enfermedades de base.
Predominan los gérmenes gran negativos junto al neumococo. El cuadro clínico exige en la mayoría de los casos el tratamiento y el seguimiento en internación, al menos durante los primeros días Mayores probabilidades de internación y complicaciones

52 Neumonías en ancianos

53 Evolución más desfavorable asociada a condiciones deficitarias de nutrición e inmunidad
Mortalidad del 20 % Mayor mortalidad se necesita asistencia respiratoria

54 Neumonía grave

55 Sepsis con foco de partida en un foco respiratorio.
El manejo de ésta forma de presentación se hace en servicios de cuidados intensivos Mayor frecuencia de gérmenes gram negativos

56 Diagnóstico

57 Los métodos complementarios para el diagnóstico de la NAC se destinan a tres fines:
Obtener confirmación de que el parénquima pulmonar está afectado y con qué extensión: la radiografía de tórax. Identificar el agente etiológico: exámenes microbiológicos y serológicos. Evaluar la condición general del paciente: laboratorio en general y análisis de sangre.

58 CLÍNICO Interrogatorio Semiología Radiología Documentación bacteriológica Casos graves Casos refractarios al tratamiento Procalcitonina Proteína C reactiva

59 SIGNOS Y SINTOMAS Manifestaciones más frecuentes
Tos % Producción de esputo 56-71% Fiebre % Ancianos 68% afebriles Disnea 60% Escalofrios % Dolor pleurítico % Confusión % Ancianos 48% Condición general y estabilidad de S/V incluyendo saturación son fundamentales en decisiones terapéuticas Adulto Mayor Physicians’ judgment of pneumonia had a sensitivity of 74% (49–90%), specificity of 84% (78–88%), negative predictive value of 97% (94–99%), and a positive predictive value of 27% (16–42%) compared to the chest radiograph. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60 Clin Infect Dis 1994; 18: Arch Intern Med 1997; 157: Eur J Intern Med April ; 25(4): 312–319

60 Procalcitonina Elevada en precencia de infecciones bacterianas severas
No en infecciones virales o condiciones inflamatorias no específicas Reduce el uso de antibióticos a la mitad en pacientes con infección respiratoria inferior sin efectos adversos en los pacientes La procalcitonina es un reactante de fase aguda útil en la diferenciación de enfermedades infecciosas bacterianas graves, de procesos inflamatorios de otras etiologías, siendo el principal estímulo la presencia de endotoxinas en sangre, aunque también se describe su elevación leve en respuesta a infecciones virales, infección bacteriana localizada, neoplasias y padecimientos autoinmunes. Su grado de elevación es dependiente de la gravedad del cuadro clínico. Existen recomendaciones para su determinación cuando se requiere apoyo diagnóstico en estados de respuesta inflamatoria sistémica, como auxiliar de monitoreo en la evolución y el tratamiento de enfermedades infecciosas bacterianas, como instrumento diagnóstico en fiebre de origen desconocido, en monitorización de estados inflamatorios no infecciosos y como indicador pronóstico en casos de sepsis grave y falla orgánica múltiple. La importancia de este marcador en la determinación de un proceso infeccioso de forma temprana radica en la disminución del uso de antibióticos en casos donde no son requeridos y en el establecimiento temprano de un régimen antimicrobiano en casos de gran dificultad diagnóstica La procalcitonina (PCT), péptido sintetizado en condiciones normales por las células C de la glándula tiroides y transformado rápidamente en calcitonina, sus niveles en sangre son muy bajos. En las infecciones, la PCT es capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos y sus niveles en sangre aumentan, como se demuestra tras la administración intravenosa de endotoxina bacteriana. Dandona P, Nix D, Wilson MF, Aljada A, Love J, Assicot M, et-al. Procalcitonin increase after endotoxin infection in normal subjets. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 93:54-8. <= 0.1 mcg/L indicated the absence of bacterial infection, so antibiotics were strongly discouraged. 0.1 to 0.25 mcg/L suggested that bacterial infection was unlikely and antibiotics were discouraged. 0.25 and 0.5 mcg/L indicated a possible bacterial infection, so antibiotics were encouraged. >= 0.5 mcg/L or greater was suggestive of bacterial infection and antibiotics were strongly recommended. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363:

61 En asociación con la prueba de Proteína C Reactiva se diagnostica de manera significativa los niveles de sepsis Jones AE, Fiechtl JF, Brown MD, Ballew JJ, Kline JA (2007). «Procalcitonin test in the diagnosis of bacteremia: a meta-analysis». Annals of emergency medicine 50 (1): 34–41

62 Indique antibióticos si la concentración de PCR es mayor a 100mg/L.
En atención primaria, en personas con síntomas de infección respiratoria baja considere realizar PCR si luego de la evaluación clínica no se ha llegado al diagnóstico de neumonía y si no está claro si deben ser indicados antibióticos. Utilice los resultados del test para guiarse en la prescripción antibiótica en personas sin diagnóstico clínico de neumonía de la siguiente manera: No indique antibióticos de rutina si la concentración de PCR es menor a 20mg/L. Considere demorar la toma de antibióticos (utilizarlos solo si los síntomas empeoran mas tarde) si la concentración de PCR se encuentra entre 20 y 100mg/L. Indique antibióticos si la concentración de PCR es mayor a 100mg/L. (Basado en alta a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados randomizados con un gran número de pacientes un análisis costo efectivo) Sinan Eccles, Celia Pincus, Bernard Higgins, Mark Woodhead BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance

63 Clínico

64 SIGNOS Y SINTOMAS Manifestaciones más frecuentes
Tos % Producción de esputo 56-71% Fiebre % Ancianos 68% afebriles Disnea 60% Escalofrios % Dolor pleurítico % Confusión % Ancianos 48% Condición general y estabilidad de S/V incluyendo saturación son fundamentales en decisiones terapéuticas Adulto Mayor Physicians’ judgment of pneumonia had a sensitivity of 74% (49–90%), specificity of 84% (78–88%), negative predictive value of 97% (94–99%), and a positive predictive value of 27% (16–42%) compared to the chest radiograph. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60 Clin Infect Dis 1994; 18: Arch Intern Med 1997; 157: Eur J Intern Med April ; 25(4): 312–319

65 Exámen físico toráxico no es suficientemente exacto para confirmar o excluir el diagnóstico de neumonía 48-71% valor predictivo positivo 55-72% valor predictivo negativo Es desconocido si la inclusión de la historia podría mejorar la exactitud del diagnóstico clínico Arch Intern Med 1999 May 24;159(10):1082 Small prospective cohort study --52 men presenting VAMC ED with symptoms of lower respiratory tract infection (cough and change in sputum) were prospectively examined by 3 physicians who were blind to clinical history, laboratory findings and x-ray results --24 (46%) had pneumonia confirmed by chest x-ray and 28 did not have pneumonia --clinical diagnosis had 47-69% sensitivity and 58-75% specificity --abnormal lung sounds common in both groups, most frequently crackles in upright seated position and bronchial breath sounds --most valuable examination maneuvers in detecting pneumonia were unilateral rales and rales in lateral decubitus position --degree of interobserver agreement highly variable for different physical examination findings relatively high agreement among examiners occurred for crackles in lateral decubitus position and for wheezes --examiners' clinical diagnosis of pneumonia had 47-69% sensitivity and 58-75% specificity

66 Test de Laboratorio

67 Hemocultivos (cultivos de sangre) Tinción de Gram del esputo y cultivo
Exámenes de rutina Rayos X Hemocultivos (cultivos de sangre) Tinción de Gram del esputo y cultivo Pruebas de antígeno urinario Toracocentesis (remoción de fluido del espacio pleural para cultivo) (en caso de derrame pleural) Mandell et al. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2): File.Lancet 2003; 362:L99 1 Procalcitonina

68 GENERALES Hematología Glicemia QQSS: incluidos test renales y hepáticos, DHL Saturación de O2 Gases arteriales ( graves ) BACTERIOLÓGICOS Gram Cultivo con antibiograma x 2 (20 a 30 % positivos ) Esputo Fibrobroncoscopía con lavado bronquioalveolar ( graves )

69 Rx de tórax es el “ Gold stándard “

70 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Regla para determinar la necesidad de RX de tórax en paciente con enfermedad respiratoria aguda _______________________________________________________________ Hacer Rx . si: Cualquier paciente con al menos 1 de los siguientes signos vitales anormales: *Temperatura > 37,8 ºC *FC > 100/ min. * Frecuencia respiratoria > 20/min. Cualquier paciente con al menos 2 de los siguientes hallazgos clínicos: *Disminución de los sonidos respiratorios *Rales *Ausencia de asma Am.Fam.Physician. 2007: 76(4):560 “El juicio clínico en solicitar una Rx de torax o tratar con o sin Rx una neumonía es más sensible que los sistemas que predicen la necesidad de realizar una Rx de torax para diagnosticar una neumonía” Emergency Medicine-Tintinalli 2011

71

72 Recordar Paciente de 47 años que se presenta con unas pocas horas de escalofríos y tos productiva A pesar de signos clínicos de zona de consolidación superior derecha en Rx hay sólo pequeñas anormalidades Se inició terápia para NAC 12 horas después

73 Rx no tiene sensibilidad del 100%.
Ausencia de alteraciones radiográficas no debe sobrepasar la clínica ni el tratamiento empírico. Rx no tiene sensibilidad del 100%. Puede ser negativa en inmunodeprimidos (neutropenia, HIV) o en pacientes deshidratados. Repetir Rx en hs Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224 E.M.P 2005: Vol7,Nº12 Am J Med. 2004; 117

74 Ecografía pulmonar

75 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Ecografia pulmonar: J.Bras.Pneumol (2012)38(2):246

76 Dx de NAC: Rx vrs USG Torácico
Aplicaciones: en especial si no hay Rx disponible ER, regiones rurales, centros con recursos limitados, países en desarrollo, embarazadas y pacientes que no se pueden movilizar, asilos (Rx un plano) Dx y seguimiento por USG permite decisiones terapéuticas rápidamente Evaluación de complicaciones Operador-dependiente D Pleural anecóico Diafrgama Pulmón P Torácica D Pleural loculado P Torácica Pulmón PLoS ONE 2015;10(6): e

77 ECOGRAFIA VS. RX DE TORAX
«La ecografía pulmonar tiene más sensibilidad y exactitud para diagnosticar neumonía de la comunidad que la radiografía de torax» Emerg Med J 2015;32:433–438.

78 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tomografía computada de torax: Mayor sensibilidad y exactitud que la Rx de tórax Indicaciones: Inmunocompromiso con sospecha de neumonía y Rx de tórax normal Diagnóstico no claro o dudoso Neumonía que no resuelve o mala respuesta a ATB Complicaciones: empiema y /o absceso Sospecha de enfermedad subyacente: neoplasia EMP 2005,Vol7.N:12 World J Radiol 2014 October 28; 6(10):

79 ANÁLISIS DE LIQUIDO PLEURAL
TEST SEROLÓGICOS Neumonías atípicas Gérmenes oportunistas ( SIDA ) VIH para > años ANÁLISIS DE LIQUIDO PLEURAL Para descartar empiema y probable drenaje (graves)

80 Frote de Gram: Predominio de un germen Germen fagocitado con más frecuencia. Más de 25 leucocitos por campo ( x100). Menos de 10 células de descamación (x100). Sensibilidad del 50-60% y especificidad del 80 % Correlacion con cultivo: 90% Evaluar hacer baciloscopía Verghese A, Berk SL. Bacterial pneumonia in elderly. Medicine (Baltimore) 1983; 62: Park DR, Skerrett SJ. The usefullness of the sputum Gram stain in the diagnosis of pneumonia. Clin Pulm Med 1995; 2: Sputum problems -Likely due to problems with retrieving samples from lower respiratory tract, previous antibiotics, contamination from upper airways, or viral etiology -ATS recs only when unusual or drug-resistant pathogen suspected Muestras de esputo son adecuadas sólo en 52 %, y sólamente en 44 % de de éstos contienen patógenos  22/100

81 En sólo 21 % ( 6,866 pacientes ) se identifico el germen:
Fine y col. Efectuaron un metaanálisis en el cual incluyeron 33,148 pacientes: En sólo 21 % ( 6,866 pacientes ) se identifico el germen: S. pneumoniae % H. influenzae % M. pneumoniae % Legionella spp % Fine MJ, Snith MA, Carson CA y col. Prognosis and autcomes of patients with community adquired pneumonia; mataanalysis, JAMA 1996; 275:134. 85 %

82 Test microbiológicos:
No ofrezca en forma rutinaria test microbiológicos a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de severidad baja. En aquellos con enfermedad de severidad moderada a alta debe: Tomar cultivos de sangre y esputos y considere los test de antígeno urinario para neumococo y legionella. (Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de evidencia a partir de estudios randomizados y no randomizados, un estudio económico original y la experiencia y opinión del GDG.) Sinan Eccles, Celia Pincus, Bernard Higgins, Mark Woodhead BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance

83 Indicaciones de los estudios diagnósticos en pacientes con neumonías e ingreso hospitalario.

84 Indices de severidad

85 ¿A QUIEN HOSPITALIZAR Y DONDE? “ARTE DE LA MEDICINA”
Definir Criterios Múltiples factores de riesgo Habilidad para tolerar ingesta oral, abuso de sustancias ilícitas, nivel cognitivo Consideraciones sociales/demográficas Acceso a servicios de salud Modelos de predicción de mortalidad y complicaciones: PSI y CRB-65 Preferencia de donde quiere ser tratado el paciente

86 Para decidir donde atender al atención se han desarrollado herramientas clínicas con puntaje que permiten predecir la mortalidad a 30 días (puntajes de severidad). Dichas puntuaciones, junto al juicio clínico y al contexto (aspectos biográficos, éticos, culturales, etc.), pueden ayudar a tomar decisiones acerca del escenario de atención. Tres de ellos son: Índice de Gravedad de la Neumonía (Pneumonia Severity Index, PSI) Escala de predicción de mortalidad CURB-65 CRB-65

87 Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI)
El PSI, validado por el estudio de cohorte Pneumonia Outcomes Research Trial (PORT), estratifca a los pacientes en cinco clases de acuerdo con variables determinadas Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50 Inicialmente, se plantea si el paciente tiene 50 años o más, comorbilidades y hallazgos relevantes en el examen físico: La ausencia de los tres parámetros automáticamente lo coloca en un grado I, de bajo riesgo la presencia de alteraciones y la sumatoria agregadas a hallazgos radiológicos implica la ubicación en grupos de riesgo más alto

88 Parámetros del PSI RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

89 La SEPAR (Menéndez R, Torres A, Aspac J y col
La SEPAR (Menéndez R, Torres A, Aspac J y col. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010;46: ) establece lo siguiente acerca del ámbito de atención: Clase I-II: Se recomienda tratamiento ambulatorio salvo que exista hipoxemia (PaO2 menor a 60 mm Hg o saturación de oxígeno menor o igual al 90%). Clase III: Se recomienda observación en unidades de corta estancia. Clases IV-V: Internación. Como el valor del PSI depende de la edad, un puntaje elevado en un paciente joven conforma un criterio de alarma Musher D, Thorner A. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;371: RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

90 Sistema CURB 65 Escala de predicción de mortalidad que toma en cuenta:
Confusión (basada en una prueba mental específica o desorientación en persona, lugar y tiempo) Uremia (nitrógeno ureico sanguíneo por arriba de 20 mg/dL) Respiratory rate (frecuencia respiratoria) ≥30 x min. Blood pressure (presión sanguínea) (systolic, <90 mmHg; or diastolic ≤60 mmHg) Edad ≥65 years British Thoracic Society Standards of Care Committee in collaboration with and endorsed by the Royal College of Physicians of London, Royal College of General Practitioners, British Geriatrics Society, British Lung Foundation, British Infection Society, British Society for Antimicrobial Chemotherapy, and Public Health Laboratory Service. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56:1-64 Este puntaje de gravedad no tiene en cuenta las comorbilidades o la extensión de la neumonía. Aunque el puntaje es fácil de calcular, el puntaje CRB-65 (confusión, frecuencia cardíaca, presión arterial) podría ser más útil en la comunidad porque no es necesario determinar la uremia. En un estudio prospectivo importante, de observación, realizado en Hong Kong, el CRB-65 funcionó tan bien como el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días en pacientes hospitalizados. Un estudio prospectivo multicéntrico de pacientes internados y ambulatorios con NAC también llegó a la conclusión que ambos sistemas de puntajes son igualmente buenos para predecir la muerte. Los estudios futuros deben hacerse solo en la comunidad, donde dicho puntaje de gravedad podría tener un efecto mayor en el manejo de pacientes con NAC. Tener especial cuidado en este espacio, NO confundir BUN con UREA, recordando la formula siguiente:  UREA = BUN x 2.146

91 Parámetros de la escala CURB - 65
De acuerdo con el puntaje obtenido, se estratifica el riesgo de muerte en los próximos 30 días Riesgo de muerte en los próximos 30 días Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline. December National Institute for Health and Care Excellence, NICE. guidance/cg191. Consultada el 20/04/2016

92 Parámetros para la recomendación de atención de la escala CRB-65
El CRB-65 prescinde de estudios complementarios (urea), por lo cual también puede realizarse en centros de atención ambulatoria Parámetros para la recomendación de atención de la escala CRB-65 RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

93 Se debe realizar una oximetría de pulso en la sala de emergencias.
Otro parámetro para decidir la hospitalización del paciente es la saturación arterial de oxígeno (SaO2). Se debe realizar una oximetría de pulso en la sala de emergencias. El valor de referencia para decidir la internación varía según la bibliografía: SaO2 menor a 90% Bantar C, Curcio D, Jasovich A y col. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chilena Infectol 2010;27:9-38 SaO2 menor a 92% Lopardo G, Basombrío A, Clara L y col. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. Medicina (Buenos Aires)2015;75:245-57

94 Con respecto a la neumonía severa de la comunidad, se han diseñado puntuaciones con el propósito de determinar la probabilidad de que el paciente con NAC requiera ventilación mecánica o vasopresores durante la internación. Ellas son: Recomendaciones de ATS/IDSA Índice SMART-COP Índice SMRT-CO Puntuación SCAP

95 Según la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (Infectious Diseases Society of America, IDSA) y la Sociedad Estadounidense de Tórax (American Thoracic Society, ATS), los criterios modifcados son los siguientes: Criterios mayores: Requerimiento de ventilación mecánica. Presencia de shock séptico. Criterios menores: Presión sistólica menor a 90 mm Hg. PaO2 / FiO2 menor a 250 mm Hg. Compromiso radiográfco multilobar. La presencia de un criterio mayor o al menos dos criterios menores indicará la necesidad de internación en terapia intensiva o en unidades de alto nivel de monitorización Niederman M, Mandell L, Anzueto A, et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

96 A cada una de ellas se le otorga un puntaje
Índice SMART-COP Esta escala consta de ocho variables con diferentes puntos de corte en función de la edad. A cada una de ellas se le otorga un puntaje Charles PG, Wolfe R, Whitby M. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:375-84

97 Grupos de riesgo del SMART-COP
Los pacientes se clasifican en 4 grupos de riesgo Grupos de riesgo del SMART-COP RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

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99 Calificación de riesgo del SMART-CO
Índice SMRT-CO Simplifica el puntaje para los centros de atención primaria pues prescinde del pH, la PaO2 y la albúmina sérica Calificación de riesgo del SMART-CO Un valor de SMART-COP mayor o igual a 3 y de SMRT-CO mayor o igual a 2 tienen una sensibilidad del 92% y del 90%, respectivamente, para predecir la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o de vasopresores en los pacientes con NAC Musher D, Thorner A. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med2014;371:

100 Puntuación SCAP La puntuación Severity Community-Acquired Pneumonia (SCAP) utiliza dos criterios mayores y seis menores para predecir la mortalidad hospitalaria, la necesidad de ventilación mecánica y/o la aparición de shock séptico España P, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

101 Esta puntuación estratifica a los pacientes en los cinco grupos o clases de riesgo Tomando como valor de corte 10 o más puntos, la sensibilidad es del 93% y la especificidad, del 73,8% para predecir el uso de ventilación mecánica y/o vasopresores RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

102 Tratamiento antimicrobiano

103 Tratamiento Duración de Tratamiento Curso Clínico
Como mínimo de 5 días (Nivel I) Deben de estar afebriles por hrs No deben de presentar mas de un criterio de inestabilidad clínica: T°<37.8, FC <100, FR <24, PAS 90, SaO2 90%, Estado mental normal (Nivel II) Curso Clínico Fiebre : 2-4 día (más rápido con S. pneumoniae) Leucocitosis: 4 días Estertores:  7 días en un 20-40% Tos y disnea: 6 sem-3 meses Rayos X: < 50 años y sano 4 semanas (60%) > 50 años y comorb. 4 semanas (25%)[12-14 sem] Ca Pulmonar: 1.1%: 90 d; 1.7%: 1año; 2.3%: 5 años No cambiar ATB < 72 hrs a menos que exista franco deterioro o microbiología lo amerite 1 week: fever should have resolved 4 weeks: chest pain and sputum production should have substantially reduced 6 weeks: cough and breathlessness should have substantially reduced 3 months: most symptoms should have resolved but fatigue may still be present 6 months: most people will feel back to normal. At 90 days 1.1% had a new lung cancer diagnosed, and this increased to 1.7% at 1 year and 2.3% at 5 years

104 Antibióticoterapia Los antibióticos son la piedra fundamental del tratamiento de la neumonía, pero pueden causar daño. Actualmente se recomienda una duración de 5 días de tratamiento en neumonías de severidad baja, esta es menor que en previas recomendaciones. Esta recomendación incluye una advertencia de seguridad para los pacientes a los que sugiere buscar consejo médico si no sienten mejoras y a los médicos clínicos les sugiere extender el tratamiento si los resultados no son los esperados. El uso de antibióticos por tiempo prolongado, así como la terapia con dos fármacos deber reservarse para pacientes con neumonía adquirida de la comunidad de moderada a alta severidad. Sinan Eccles, Celia Pincus, Bernard Higgins, Mark Woodhead BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance

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110 Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

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112 Utilización de SPO2 para mejor tomar decisiones de acuerdo al pánel de Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II)

113 Debido a la evidencia descrita en Etiología, el panel, como la mayoría de los lineamientos, cree que S. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquier tratamiento inicial, independientemente de cualquier otra consideración en pacientes con NAC. Bantar C, et al. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II)

114 Categorización de pacientes para el tratamiento antimicrobiano inicial

115 Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios).
Este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completamente ambulatoria o después de una breve internación (es decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar alguna de las siguientes características: origen en instituciones asistenciales de largo plazo evidencia de efusión pleural saturación arterial de oxígeno < 90% sospecha de neumonía aspirativa cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptación del apoyo domiciliario. Este grupo se dividió en dos subgrupos de pacientes: Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus. Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente

116

117 Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-COP < 3, ausencia de criterios ATS modificados para la admisión en UCI). Este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividirá en dos subgrupos: Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermería del hospital. Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario).

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119 Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP ≥ 3, cumple los criterios ATS modificados para admisión en UCI). Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la internación en UCI y se deben dividir en Grupo 3a pacientes sin riesgo de P. aeruginosa Grupo 3b con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa

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122 Cuatro principales razones de falla o ausencia de mejoría
Inadecuada selección antimicrobiana Patógenos inusuales Complicaciones de la neumonía Hasta 10% con neumonía bacteriemica pueden tener infecciones metastásicas Meningitis Artritis Endocarditis Pericarditis Peritonitis Empiema Enfermedad pulmonar no infecciosa ( Procalcitonina) Non-infxs pulmonary embolus, congestive heart failure, obstructing bronchogenic carcinoma, lymphoma, intrapulmonary hemorrhage, and certain inflammatory lung diseases (bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia, Wegener's granulomatosis, sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis, acute interstitial pneumonitis, drug-induced lung disease, and eosinophilic pneumonia

123 Inicio del tramiento – un viejo pensamiento
El uso de los antibioticos dentro de las 4 horas de ingreso al hospital se asocia a menos mortalidad Menor mortalidad hospitalaria (6.8% vs. 7.4%) Menor mortalidad a los 30 días (11.6% vs. 12.7%) Menos días de estancia (por 0.4 dias) Arch Intern Med 2004 Mar 22;164(6):637

124 No de el alta a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad si en las 24 hs. previas ha tenido 2 o más de los siguientes signos/síntomas: Sinan Eccles, Celia Pincus, Bernard Higgins, Mark Woodhead BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance

125 Tratamiento de soporte
RECOMENDACIONES 2017 SOBRE EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS. EN ADULTOS. Revista Argentina de Medicina. Suplemento 1 – Noviembre de 2016

126 Prevención

127 Prevención NAC Cesación tabáquica: Pneumococco y Legionella
Estado nutricional, movilización temprana, higiene dental ↓ Consumo de alcohol Estabilizar las comorbilidades Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular Efecto de los tratamientos de estas comorbilidades Disminuir re-admisiones Rehabilitación ↓ Contacto con niños no vacunados Vacunación A multivariate analysis was performed using multilevel regression models. 921 patients were included; 403 (43.8%) had received the pneumococcal vaccine (394 received the polysaccharide vaccine). Visiting the general practitioner ≥ 3 times during the last year (OR = 1.79; 95% CI ); having received the influenza vaccination in the season (OR = 2.57; 95% CI ) or in any of the 3 previous seasons (OR = 11.70; 95% CI ) were associated with receiving the pneumococcal polysaccharide vaccine. Pneumococcal vaccination coverage of hospitalized elderly people is low. The elderly need to be targeted about pneumococcal vaccination and activities that encourage healthcare workers to proactively propose vaccination might be useful. Educational campaigns aimed at the elderly could also help to increase vaccination coverages and reduce the burden of pneumococcal disease in the community (Hum Vaccin Immunother Jul 2;12(7): )

128 La vacunación antigripal cada año y antineumocócica cada 5 años se recomienda en mayores de 65 años y en todas aquellas personas con enfermedades crónicas predisponentes. Médicos y estudiantes de medicina en ejercicio

129 VACUNAS PARA INFLUENZA
Clin Geriatr Med 2016;32:609–625 Traditional influenza vaccines have greater effectiveness in younger adults, presumably because of the attenuated antibody response Efectividad de la vacuna depende de: Correlación entre serotipos vacunales y circulantes Exposición a influenza o vacuna previa Edad y estado de salud del vacunado Tipo de vacuna utilizada

130 Vacunación Influenza en las Américas: Progreso y retos post pandemia 2009
Human Vaccines & Immunotherapeutics 2016;Vol.0(0):1–9

131 Efectividad de PPV23 por edad
Figure 3. Pneumococcal vaccine effectiveness against invasive pneumococcal disease by age of recipient and time since vaccination. The point estimate of vaccine effectiveness and 95% CI are indicated. Within each age group, 3 data points represent the vaccine effectiveness at <3 years, 3–5 years, and >5 years since vaccination, from left to right. N Engl J Med 1991; 325:1453–60.

132 Esquema secuencial de ACIP por Edad
Basado en Edad: > 65 años 1.1-Sujetos que no han recibido PPV23 previamente PCV13 ≥1año PPV23 1.2-Sujetos que recibieron PPV23 ≥65 años PPV23 ≥1año PCV13 1.3-Sujetos que recibieron PPV23 <65 años PPV23 ≥1año PCV13 ≥1año PPV23* 5 años

133 Esquema secuencial de ACIP en pacientes
con Factores de Riesgo Basado en Riesgo (A Riesgo[≥2] o Alto Riesgo) Sujetos que no han recibido PPV23 previamente 8 semanas 5 años PCV13 PPV23 PPV23 Sujetos que recibieron PPV23 ≥1 año 8 semanas PPV23 PCV13 PPV23* 5 años Requieren dosis adicionales de PPV23: Pacientes con inmunosupresión* o asplenia funcional o anatómica, Fístula LCR, Implante coclear. *ACIP define condiciones de inmunosupresión : inmunodeficiencias congénitas o adquiridas; VIH; IRC o Sx nefrótico; leucemias, linfomas Hodgkin/No Hodgkin; tumores diseminados; enfermedades con Tx inmunosupresor, incluyendo esteroides prolongados, anti TNF o irradiación; trasplante de órgano solido; mieloma múltiple

134 Inmunomodulares en NAC

135

136 Alta concentración en células fagocíticas
Macrólidos Alta concentración en células fagocíticas Inhibición de importantes vías de señalización intracelular Supresión de la producciónde factores de transcripción V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

137 Macrólidos Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias. EPOC: aumento en 10 años la supervivencia V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

138 Disminución Profunda y Generalizada de la Respuesta Inflamatoria
Estatinas Proteína G Acido Mevalónico Isoprenoides NF-kB Colesterol HMG-CoA reductasa Disminución Profunda y Generalizada de la Respuesta Inflamatoria ESTATINAS V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

139 Disminuyen 47% mortalidad+
Estatinas Disminuyen 47% mortalidad+ Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

140 Aspirina ACIDO ARAQUIDONICO LIPIDOS BIOACTIVOS (PGE2) PPARα ASPIRINA
CICLOOXIGENASA 2 PPARα ASPIRINA V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

141 Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC
Aspirina Chalmers y cols: pacientes con NAC Reducción del 37% en la mortalidad Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008. Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave. 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y menor estancia hospitalaria Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009

142 Otros AINES Voiriot: Mayor riesgo de enfermedad invasiva
Mayor riesgo de cavitación pulmonar Mayor riesgo de empiema Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.

143 Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.
Glitazonas Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias. Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.

144 INHIBEN MIGRACION LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES REGULACION GENES
CORTICOESTEROIDES INHIBEN MIGRACION LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES REGULACION GENES TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL NUCLEO REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS REDUCE LA EXPRESION DE PROINFLAMATORIOS

145 El primer estudio clínico apareció en 1956.
Corticosteroides Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950 El primer estudio clínico apareció en 1956. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

146

147 Reducción de los días de EIH.
Corticosteroides Reducción de los días de EIH. Resolución más rápida de los síntomas clínicos. Menor necesidad de ventilación mecánica. Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011. Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011

148 213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC
40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias. Sin mayor beneficio. Más complicaciones. Mayor necesidad de nuevos antibióticos

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150 MODALIDAD RECOMENDACIÓN Macrólidos Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía Estatinas Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave Glitazonas No recomendadas Aspirina Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Otros AINES No recomendados Corticosteroides Se necesitan estudios adicionales.

151 Muchas gracias