La intervención neurorreflejoterápica en el tratamiento de la lumbalgia; fundamento científico e indicaciones clínicas comprobadas Mario Gestoso Director.

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1 La intervención neurorreflejoterápica en el tratamiento de la lumbalgia; fundamento científico e indicaciones clínicas comprobadas Mario Gestoso Director médico Fundación Kovacs

2 Contenido Qué es la intervención NRT Cómo funciona ¿Funciona?
A quién está indicado intervenir Cómo se realiza Efecto y pronóstico en la práctica clínica rutinaria Aplicación en el SNS Casos clínicos 2

3 Intervención neurorreflejoterápica (NRT)
Implantación ambulatoria y sin anestesia de material quirúrgico Se deja implantado ≤ 90 días Objetivo: contrarrestar mecanismos fisiopatológicos que mantienen dolor, contractura muscular e inflamación neurógena 3

4 SMR: Factores etiopatogénicos
Lesión orgánica Activación A-C Dolor, inflamación, contractura PSICOSOCIALES FUNCIONALES ORGÁNICOS Reparación tisular Curación Activación NMDA Perpetuación del dolor, contractura e inflamación Catastrofismo Evitación Contractura muscular, sobrecarga Atrofia por desuso Función alterada Miedo Limitación actividad

5 Mecanismos funcionales

6 Mecanismo de acción: Fármacos

7 Mecanismo de acción: NRT

8 Sobre el mecanismo de acción de la NRT
Contraestimulación: Inhibición persistente de neuronas implicadas en: La persistencia del dolor La inflamación neurógena La contractura muscular No tiene relación con la acupuntura: Los territorios estimulados en una intervención NRT: Se definen por su inervación (no por “meridianos”) Su localización anatómica es distinta de la de los puntos de acupuntura, y crucial (ineficaz a ≤ 5 cm) No tienen las características eléctricas y radioactivas que definen a los puntos de acupuntura Similar al TENS o la aplicación de capsaicina, aunque estimulación: Anatómicamente más específica Más intensa y persistente Spine1997;22:786-97, Spine 2002;27: , Spine 2005;30:E148–53, J Nucl Med 1992;33: , Eur J Nucl Med 1993;20: , Eur Radiol; 2000;10: 8

9 Evaluación de la intervención NRT
ECA(s) vs. placebo (/“sham”): Eficacia + seguridad Med Clin (Barc) 1993; 101: 570-5, Spine1997;22:786-97 ECA(s) vs. lo existente: Efectividad + eficiencia + seguridad Spine 2002;27: Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;2:CD003009, Spine 2005;30:E148–53, AETS: ISCIII; AATRM, Avalia-t Sociedades científicas Compendio de las pruebas Planificación (condiciones aplicación + mecanismos vigilancia) INSALUD 2002 Ib-Salut 2004, SESPA 2005, SMS 2007 SERMAS 2008 CatSalut Pilotaje (viabilidad + seguridad) Gaceta Sanitaria 2004;18:275–86 Health Policy 2006; 79: (resultados + seguridad) Spine 2007;32: (optimización criterios indicación) Aplicación con mecs. vigilancia (resultados + optimización + seguridad) 9 9

10 Compendio de las pruebas (I)
Informe de Consejo Nacional de Especialidades Médicas (Comité de Expertos para la Evaluación de la Neurorreflejoterapia. Consejo Nacional de Especialidades Médicas. 1990) Informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Conde JL. Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. 1996) Informe de viabilidad de la Dirección Provincial del INSALUD de Baleares (Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. INSALUD-Balears. 2001) Informe de la Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica (Sampietro-Colom L, Pons JMV. Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica, 2001) Informe de la Subdirección General de Conciertos del INSALUD (Dirección General del INSALUD, 2001) Informe de la Direcció General d’Avaluació i Acreditació (Consellería de Salut i Consum del Govern de les Illes Balears. 2002)

11 Compendio de las pruebas (II)
Informe de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t) (García-Caeiro AL, Martínez-Calvo AV. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t), 2002) Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitarias (SESPAS) (Porta M. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), 2003) Informe de la Red Española de Atención Primaria (REAP) (Palomo L. REAP, 2002) Pronunciamiento de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) (Casasa A. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), 2003) Pronunciamiento de la Sociedad Española de Rehabilitación (SERMEF) (Hernández Royo A. Sociedad Española de Rehabilitación, 2003) Pronunciamiento de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (Martín Rodríguez JG. Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía, 2003)

12 Compendio de las pruebas (III)
Informe de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) (Chávida F. Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, 2003) Informe de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) (Ripoll P, Algara C, Quiñonero JA. Informe Delegado de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2003) Revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;2:CD003009, Spine 2005;30:E148–53) Resolución del Consejo de Dirección del CatSalut (junio de 2006) Guía paneuropea de Práctica Clínica, basada la evidencia científica, (Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi I, et al. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 2006;15:S ) Guía española de Práctica Clínica, basada la evidencia científica (

13 Vigilancia post-implantación
Mecanismos usados en el pilotaje y en práctica clínica rutinaria Todos los datos, recogidos sistemáticamente en software específico Análisis independiente Derivación Intervención Alta Tasas (derivación adecuada, rechazo, reintervención, etc.) Evolución clínica Factores pronósticos (modelos de regresión) Satisfacción: Médicos remisores (>2 dados de alta) Muestra aleatoria pacientes Edad, sexo Duración dolor y del episodio Pruebas diagnósticas previas Tratamientos previos Dolor local (EVA) Dolor irradiado (EVA) Incapacidad (RMQ, NDI) Adecuación de la derivación Demora en la atención Características técnicas de la intervención Pruebas sensibilidad cutánea Efectos secundarios Tolerancia al material Pruebas diagnósticas Tratamientos concomitantes Reintervención/es NRT Dolor local (EVA) Dolor irradiado (EVA) Incapacidad (RMQ, NDI) Efectos secundarios Duración del proceso Pruebas diagnósticas Tratamientos Dolor local (EVA) Dolor irradiado (EVA) Incapacidad (RMQ, NDI) Satisfacción pacientes (encuesta anónima 11 ítems) Gac Sanitaria 2004;18:275–86 Health Policy 2006; 79: Spine 2007;32:

14 Resultados en la práctica clínica (I)
Características de los pacientes derivados a NRT desde el SNS: Características clínicas* Edad (años) 52 (42,65) Sexo (♀) 67,7 % Localización Cervicalgia: 35% Dorsalgia: % Lumbalgia: 56% Duración (días) 180 (60, 365) Con irradiación 63% Dolor local (EVA) 8 (6,9) Dolor referido (EVA) 7 (5,9) Incapacidad (RMQ) 12 (8,16) Incapacidad (NDI) 42% (30%-54%) Manejo clínico previo* Pruebas diganósticas 61,8% RX 40,9% RM 31,8% Otras 5,9% Tratamientos en curso 75,5% AINEs 68,9% Analgésicos 68,8% Otros fármacos 27,5% Rehabilitación 10,4% Cirugía 9,0% Otros 11,6% *: Porcentaje, o mediana (IRQ) Gac Sanitaria 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , Spine 2007;32: 14

15 Resultados en la práctica clínica (II)
Resultados clínicos: Evolución de los pacientes intervenidos Al ser derivados Al alta Dolor local (EVA) 8 (6,9) 1 (0,4) Dolor irradiado (EVA) 7 (5,9) 1 (0,3) Incapacidad (RMQ) 12 (8,16) 1 (0,7) Incapacidad (NDI) 42% (30%-54%) 12% (2%,26%) *: Mediana (IRQ) Valoración subjetiva al alta Asintomáticos 49,5% Mejor 39,3 % Igual 10,2 % Peor 1,0 % Gac Sanitaria 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , Spine 2007;32: 15

16 Resultados en la práctica clínica (III)
Satisfacción: Médicos: Encuesta telefónica desde el Servicio de Salud (11 ítems) Pacientes: Encuesta asistencial anónima (11 ítems) Encuesta telefónica a una muestra, desde el Servicio de Salud (11 ítems) Respuestas a las preguntas más significativas Médicos: ¿Derivaría a NRT a un familiar suyo? Sí 92,5% No 7,5% Pacientes ¿Considera que han sabido encauzar su tratamiento? 97,5% 2,5% ¿Recomendaría la NRT a un familiar suyo? 99,8% 0,2% Gac Sanitaria 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , IX Intnal Forum on LBP Research, 2007 16

17 Resultados en la práctica clínica (IV)
Resultados organizativos y de gestión: Consumo de recursos desde la intervención NRT Pruebas diagnósticas RM: 1,4% Tratamientos AINEs y analgésicos 4,0% RX: 0,3% Otros fármacos 0,5% ɣ grafía: Rehabilitación 2,1% Otras: 0,8% Cirugía 0,7% Otros ttos Tasa remisión adecuada desde AP: 95,5% Coste: Ahorro neto para el erario ≈ 3 M € / año / M de habitantes Resultados consistentes (clínicos, de satisfacción y organizativos): Con ECAs previos Entre distintos Servicios de Salud (Ib-Salut > 2003, SESPA > 2005, SMS > 2008, SERMAS > 2008, CatSalut >2010) Gac Sanitaria 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , IX Intnal Forum on LBP Research, 2007 17

18 Criterios de indicación validados
Tienen que darse tres criterios: Síndrome mecánico del raquis: cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia, con o sin dolor irradiado Duración ≥ 14 días Intensidad ≥ 3 puntos EVA Excepto si: Síndrome de la cola de caballo Claudicación neurógena por estenosis espinal Mielopatía cervical Por ejemplo: No está indicada en dolores por espondilitis, cáncer, fibromialgia, fracturas, ni aplastamientos vertebrales No fibromialgia ni dolores espalda no mecánicos OJO: estenosis espinal NO es motivo de no indicación; es claudicación neurógena por estenosis Sí lo está en dolores debidos a protrusión/hernia discal y otros hallazgos radiológicos (escoliosis, estenosis espinal, espondilolistesis, etc.), incluyendo casos inespecificos 18

19 NRT: realización Evaluación de la indicación
Historia clínica y exploración física, estandarizadas Confirmar síndrome mecánico del raquis ¿“Signos de alerta”? (¿pruebas complementarias o cirugía?) Valoración con instrumentos validados Valoración de la indicación: Duración ≥ 14 días, dolor ≥ 3 EVA, no claudicación neurógena por estenosis espinal, ni mielopatía cervical ¿Alergia al metal? (¿”prueba de sensibilidad”?) Firma consentimiento informado (NRT + análisis datos) Realización de la intervención: ≈ 1 hora, sin anestesia, ambulatoria Exploración física especializada Implantación del material quirúrgico (selección de territorios metaméricos y suprametaméricos, orden de estimulación, precisión de la implantación, etc.) Recordar: Placebo (< 5cms); NO efecto 19

20 NRT: seguimiento Día 1: Evaluación de la indicación y realización de la NRT Días 30 y 60: Eventualmente, valoración de la tolerancia cutánea, evolución clínica y necesidad de implantar material quirúrgico adicional Día 90: Extracción del material, evaluación de la evolución, y decisión sobre alta o reintervención En caso de mejorías parciales, la intervención puede repetirse hasta alcanzar el mayor grado posible de mejoría Durante todo el proceso: Situación y evolución, valoradas mediante instrumentos validados Datos introducidos en software específico (vigilancia post-implantación) 20

21 Efecto de la intervención NRT
La intervención NRT es efectiva para tratar el episodio doloroso No pretende prevenir las recurrencias (sólo lo han demostrado el ejercicio y la educación en manejo activo) Las recurrencias deberían ser más frecuentes entre los intervenidos: El riesgo de recurrencias es mayor en quienes han padecido episodios previos El riesgo de cronificación es mayor en pacientes subagudos y crónicos La NRT sólo se realiza en pacientes subagudos y crónicos Pero la incidencia anual post-intervención, es sólo del 2,4% Posibles explicaciones; la NRT sí es eficaz para resolver el episodio: ¿Permite eso reducir el reposo, y facilita medidas preventivas efectivas (ejercicio y manejo activo)? Al contrarrestar el mecanismo (neuro)fisiopatológico ¿reduce la propensión a futuras recurrencias? Health Policy 2006; 79: , Spine 2007;32:

22 Pronóstico de una intervención NRT
Factores que han demostrado carecer de influencia pronóstica: Características demográficas (edad, sexo, nivel cultural) Intensidad (basal) de la sintomatología Diagnóstico radiológico Tratamientos conservadores previos Factores psicológicos (FAB y catastrofismo) Factores que han demostrado tener influencia pronóstica: Duración del dolor Cirugía previa Factores que se sospecha pueden tener influencia pronóstica: Influencia pronóstica: Explicar (>% crónicos y post-quirúrgicos, OK, pero % de fracaso entre ellos, mayor) ESTENOSIS ESPINAL: sólo si claudicación neurógena (y roza si dolor irradiado) Estado muscular Otros factores psicológicos (en estudio) “Agresividad” quirúrgica (ej.: microdiscectomía vs. artrodesis) Spine 2007;32: 22

23 Cómo se aplica la NRT en el SNS
Estrictamente en las condiciones de aplicación en las que ha demostrado ser segura, eficaz, efectiva y eficiente Protocolo de derivación desde atención primaria validado, implantado con sistemática estandarizada Condiciones de realización idénticas a las evaluadas Spine 2002;27: , Spine 2005;30:E148–53, Gac Sanit 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , Spine 2007;32:

24 Dolor de espalda de características mecánicas
Evitar reposo en cama/ AINEs y/o analgésicos y/o miorrelajantes (14 días) ¿Signos de sospecha?* Resolución Persistencia Dolor específico (no mecánico) ¿Estenosis espinal sintomática o criterios de remisión urgente a cirugía?* Sí No Valorar RX / analítica Dolor inespecífico Tratamiento específico Derivar a cirugía Derivar a NRT*

25 La existencia de signos de sospecha NO descarta necesariamente que el dolor de espalda sea de origen mecánico (o “inespecífico”). Si existen, simplemente hay que valorar la conveniencia de pedir: Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) Radiología simple (o gammagrafía en caso de traumatismo muy reciente). Pruebas neurofisiológicas (o derivación a neurología) en caso de signos neurológicos diseminados. *Signos de sospecha: 1. Aparición del dolor antes de los 20 o después de los 55 años. 2. Dolor exclusivamente dorsal. 3. Dolor constante, progresivo o que no varía en función de posturas, movimientos y esfuerzos. 4. Imposibilidad persistente de flexionar 5 grados la columna vertebral hacia delante. 5. Signos neurológicos diseminados. 6. Signos de afectación general (pérdida no justificada de peso). 7. Antecedentes de: a) Traumatismo reciente (por ejemplo, caída o precipitación en anciano). b) Cáncer. c) Administración sistémica de corticoides. d) Osteoporosis. e) Uso de drogas por vía parenteral. f) SIDA. *Signos de remisión urgente a cirugía: *Estenosis espinal sintomática: .Paresia progresiva o que afecta a más de una raíz nerviosa a) Ciatalgia (sin lumbalgia) a la deambulación, que .Paresia clínicamente relevante que persiste > 6 semanas requiere sedestación para remitir (“claudicación .Anestesia en silla de montar (ano, periné, zona genital) (neurógena”), y .Nivel sensorial (anestesia por debajo de un segmento) b) RM/TAC muestra estenosis en el nivel .Pérdida de control de esfínteres (vesical y/o anal) correspondiente a la clínica *Derivación a NRT: Dolor de 14 o más días pese al tratamiento farmacológico, o cuando éste está contraindicado, Que es suficientemente intenso (superior a 2 en escala analógica visual), Sin criterios para remisión a cirugía urgente.

26 Implantación estandarizada del protocolo
Una sesión en cada Centro de Salud y servicio hospitalario (≈ 20 minutos) Explicación de: Fundamento científico (mecanismo biológico y pruebas de su efecto) Criterios de indicación Mecanismos de derivación y seguimiento Resolución de dudas Entrega de: Recordatorios del protocolo de derivación Folletos explicativos para los pacientes Teléfono y dirección electrónica para la resolución de dudas Inicio de la derivación Evaluación de la derivación (periódicamente, vigilancia post-implantación)

27 Condiciones de realización evaluadas
Médicos: formación acreditada (AEMEN, reconocida por OMC, ajena a industria) Superación de formación inicial + formación continuada Mantenimiento acreditación: Superación de mínimos: Número anual de intervenciones NRT Resultados clínicos ajustados por factores pronósticos (vigilancia post-implantación) Unidades acreditadas (AEMEN) Personal médico y subalterno, acreditado Mecanismos de control de calidad Clínicos y de satisfacción: vigilancia post-implantación (software específico inalterable, encuestas asistenciales anónimas con sistema de recogida confidencial e inaccesible, etc.) Organizativos: tiempos mínimos, % datos perdidos, auditorías asistenciales presenciales, etc. Spine 2002;27: , Spine 2005;30:E148–53, Gac Sanit 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , Spine 2007;32: 27

28 Cómo se deriva a intervención NRT
desde el SNS Con la sistemática con la que ha demostrado ser efectiva y eficiente Desde Atención Primaria, basta: Rellenar una hoja de petición de interconsulta Entregar al paciente un folleto explicativo; el propio paciente concierta directamente su cita Desde Atención Hospitalaria: Habitualmente, a través de Atención Primaria (resultados evaluados desde la gerencia de AP) En casos excepcionales, directamente (hoja de petición de interconsulta)

29 NRT: Seguimiento de los pacientes derivados por parte de los médicos remisores
El especialista que realiza la intervención NRT, devuelve un informe de seguimiento o alta al médico remisor del SNS Cada nueva derivación requiere una nueva hoja de petición (aunque sea para un mismo paciente) La Unidad acreditada asume la atención derivada de los eventuales efectos secundarios

30 Generalización de la NRT en el SNS
La intervención NRT: Es la única tecnología para SMR emanada de I+D+i español Es el único tratamiento para SMR: Evaluado según los estándares metodológicos recomendados Demostradamente seguro, eficaz, efectivo y coste/efectivo para los casos subagudos y crónicos (80% costes globales) Que, en el SNS: Condiciones de aplicación evaluadas Vigilancia post-implantación comprobadamente funcional Comprobadamente efectivo y coste/efectivo Ha demostrado generar un ahorro ≈ 300% de su coste Ha sido viable implantarla así en distintos Servicios de Salud Obtiene resultados consistentes en todos ellos Spine 2002;27: , Spine 2005;30:E148–53, Gac Sanit 2004;18:275–86 , Health Policy 2006; 79: , Spine 2007;32: , Spine 2009;34: 30

31 Caso clínico Mujer, 48 años Lumbalgia mecánica sin dolor referido
Sin enfermedades concomitantes relevantes, ni signos de alerta 3 meses de evolución A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos, miorrelajantes y fisioterapia: EVA: 7, RMQ: 16 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 31

32 Caso clínico Varón, 28 años
Lumbociatalgia unilateral por hernia discal L5-S1 Lasegue y Bragard positivos, hiporreflexia aquílea izquierda, paresia e hipoestesia en trayecto concordante Sin comorbilidades relevantes, ni signos de alerta para enfermedad sistémica 5 semanas de evolución A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos, corticoides IM, pregabalina e infiltración epidural: EVA lumbar: 7,5; EVA irradiado: 9; RMQ: 16 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 32

33 Caso clínico Varón, 64 años
Dolor ciático a la deambulación, sin dolor lumbar, que cede rápidamente en sedestación. 6 meses de evolución, lentamente progresiva Exploración física normal, excepto por la imposibilidad de hiperextender el raquis lumbar Sin enfermedades concomitantes relevantes, ni signos de alerta. RM: estenosis espinal lumbar A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos, gabapentina, infiltración epidural y rehabilitación: EVA (dolor irradiado al andar): 7 RMQ: 9 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 33

34 Caso clínico Mujer, 50 años
Diagnosticada de fibromialgia hace 4 años, y de depresión hace 3. No otras comorbilidades ni signos de alerta Desde hace 2 meses, refiere dolor lumbar de características mecánicas, sin irradiación El dolor lumbar ha mejorado parcialmente con AINEs y fisioterapia. EVA lumbar: 6,0 RMQ: 20 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 34

35 Caso clínico Mujer, 52 años
Cervicalgia con dolor referido, pero sin signos de compresión y exploración neurológica normal Sin enfermedades concomitantes relevantes, ni signos de alerta 6 meses de evolución A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos, miorrelajantes y fisioterapia: EVA: NDI: 70% ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 35

36 Caso clínico Mujer, 42 años
Lumbalgia sin dolor referido y exploración neurológica normal Sin comorbilidades relevantes, ni signos de alerta para enfermedad sistémica 10 días de evolución A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos, miorrelajantes y fisioterapia: EVA lumbar: 7,0 RMQ: 20 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 36

37 Caso clínico Varón, 50 años
Diagnosticado de espondilitis anquilosante desde los 23 a., controlada con ejercicio y AINEs en las exacerbaciones. No otras enfermedades concomitantes ni signos de alerta Aqueja dolor dorsal de características mecánicas, desde hace 4 meses A pesar de tratamiento rehabilitador, con AINEs y miorrelajantes: EVA dorsal: 5,0 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 37

38 Caso clínico Varón, 62 años
Lumbalgia de más de 20 años de evolución, agravada tras artrodesis hace 5 años, con dolor referido pero sin signos de compresión radicular y exploración neurológica normal Sin comorbilidades relevantes, ni signos de alerta para enfermedad sistémica A pesar de tratamiento con rehabilitación, opiáceos y AINEs en las exacerbaciones: EVA lumbar: 8,0 RMQ: 14 ¿Está indicado derivar a intervención NRT? 38

39 ¡Gracias por su atención!
Mario Gestoso Director Médico Fundación Kovacs

40 “errare humanum est, sed perseverare diabolicum”
Séneca