Dr. Gaspar Pérez Jiménez

Presentación del tema: "Dr. Gaspar Pérez Jiménez"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Gaspar Pérez Jiménez
Estado actual del tamizaje en los tumores más frecuentes: expandiendo nuevas fronteras Dr. Gaspar Pérez Jiménez Medicina Interna Radio-Oncología Instituto Oncológico Nacional

2 Casos Clínicos Paciente femenina de 30 años con antecedente de Linfoma Hodgkin tratada hace 10 años con QT y RT. Actualmente sin evidencia de enfermedad, asintomática. Consulta a su médico de atención primaria si debe iniciar un programa de tamizaje para cáncer de mama. Usted le recomienda:

3 Usted recomienda: Sí No Debe esperar a cumplir 40 años 15
Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

4 Cual de los siguientes estudios está indicado para tamizaje en pacientes con riesgo elevado (~20%) de cáncer de mama además de la mamografía: USG Autoexamen de mama RNM Tomografía Todas las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

5 El grupo etario que más se beneficia de un PSA de tamizaje para cáncer de próstata es:
<40 años 40-54 años 55-69 años ≥70 años Las guías actuales no recomiendan realizar PSA de tamizaje para cáncer de próstata Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

6 Estudio recomendado para tamizaje en pacientes de alto riesgo de cáncer de pulmón
Tomografia de baja dosis Rx de torax Esputo seriado Broncoscopia Ninguna de las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

7 Objetivos Describir los criterios actualizados de una prueba de tamizaje  Analizar los riesgos y beneficios de las pruebas de tamizaje en los tumores más frecuentes en nuestro medio Resaltar la importancia del Médico de Atención Primaria en el diagnóstico precoz de estos tumores Mencionar los avances y nuevos retos en la prevención secundaria

8 Introducción Cáncer: situación mundial
20 millones personas viven con cáncer 10 millones casos nuevos anuales 6 millones muertes anuales Incremento casos 60% países pobres Alianza Mundial contra el Cáncer. OMS-UICC Ginebra Suiza

9 Casos nuevos estimados por año según sexo
Siegel et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11–30

10 Muertes estimadas por año según sexo
Siegel et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11–30

11 Registro Nacional del Cáncer. Rep. de Panamá. 2007

12 Registro Nacional del Cáncer. Rep. de Panamá. 2007

13 Criterios de una prueba de tamizaje
Andermann A, et al. Public Health classics ; 86:

14 Criterios de una prueba de tamizaje
Andermann A, et al. Public Health classics ; 86:

15 Cáncer de Mama ¿Quiénes deben ser evaluadas?
La Sociedad Americana de Cáncer Colegio Americano de Radiología Mamografía anual desde los 40 años Smith RA, et al. American Cancer Society guidelines for the eraly detection of cancer. CA Cancer J Clin. 2003; 53: 27-43

16 Valoración del riesgo Riesgo elevado Irradiación previa
>35 años con riesgo a 5 años carcinoma invasivo de ≥ 1.7% Riesgo de por vida de cáncer de mama de >20% en base a modelos de historia familiar Mujeres con predisposición genética Hiperplasia atípica o LCIS Historia previa de cáncer de mama

17 Valoración del riesgo Irradiación previa
0% 0-5 años 70% años 90% años 50% años 41% años 24% >29 años Iniciar la evaluación 8-10 años después de RT Bhatia S, et al. Breast cancer and other second neoplasm after childhood Hodgkin disease. N Engl J Med ; 334:

18 Valoración del riesgo >35 años con riesgo a 5 años carcinoma invasivo de ≥ 1.7% Basado en el Modelo de Gail Edad Menarquia Nuliparidad # de familiares de 1er grado con ca de mama # de biopsias previas benignas Raza Examen cada 6-12 meses con mamografía anual Constantino J, et al. Validation Studies for Models Projecting the Risk of Invasive and Total Breast Cancer Incidence. J Natl Cancer Inst. 1999; 91:

19 Valoración del riesgo Mujeres con predisposición genética
Cáncer de mama diagnosticado < 50 años 2 cáncer de mama diagnosticados del mismo lado familiar Cáncer de mama y ovario en una paciente Cáncer de mama en hombre Judíos Askenazi 5-10 años antes del caso de ca de mama más joven American Society of Clinical Oncology policy statement update: genetic testing for cancer susceptibility. JCO. 2003; 21:

20 Valoración del riesgo Hiperplasia atípica o LCIS
Riesgo de 10-20% de ca de mama en 15 años Examen cada 6-12 meses con mamografía anual y RNM para LCIS

21 Evaluación Mamográfica
Única modalidad de imagen recomendada para tamizaje rutinario de cáncer de mama Población general Sensibilidad: 75-85% Especificidad: 85-90% Silverstein M, et al. Image Detected Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2009; 209:

22 Evaluación Mamográfica
Sensibilidad global de 75-85% 50% mamas densas Uchida M. Mamografía de Screening y Realidad Chilena. Revista Chilena de Radiología ; 14:

23 Evaluación Mamográfica
Digital Vs. Convencional Mayor resolución en mamas densas Procesar la imagen < promedio de dosis de radiación Enviar electrónicamente > Costo Monitores especiales Mahesh M, et al. Digital mammography: an overview. Radiographics ; 24: Pisano ED, et al. Digital mammography. Radiology. 2005; 234:

24 Evaluación Mamográfica
Clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) BI-RADS 0: Estudio no concluyente BI-RADS 1: Estudio Negativo (normal) BI-RADS 2: Hallazgos benignos BI-RADS 3: Probable hallazgo benigno BI-RADS 4: Sospecha de hallazgo anormal BI-RADS 5: Altamente sugerente de malignidad BI-RADS 6: Malignidad comprobada por biopsia American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS. 4th ed. Reston, V.A. American College of Radiology 2003

25 Rol del USG Screening Estudio Diagnóstico No está recomendado
Aumenta la detección del cáncer de mama de 7.6 a 11.9 / 1000 Falsos positivos  Estudio Diagnóstico Caracterizar lesiones evaluadas en la mamografía Evaluación de pacientes con masas palpables Biopsia Berg W, et al. Combined Screening with Ultrasound and Mammography. JAMA. 2008; 299: Silverstein M, et al. Image Detected Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2009; 209:

26 Rol de la RNM Screening Pacientes jóvenes con diagnóstico previo de cáncer Pacientes con mutaciones genéticas conocidas LCIS RT previa Pacientes con reconstrucción o prótesis mamaria Kriege M, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med. 2004; 351:

27 Rol de la RNM Diagnóstico nuevo de cáncer de mama
Definir la extensión de la lesión Evaluación de metástasis axilar y regional Evaluación por malignidad contra lateral oculta Evaluar respuesta a QT Evaluación de enfermedad residual en pacientes con márgenes cercanos post MP. Lord SJ, et al. A systematic review of the effectiveness of MRI in sreening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer. 2007; 43: Silverstein M, et al. Image Detected Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2009; 209:

28 Riesgos del Tamizaje Falsos positivos Sobrediagnótico Daño Psicológico
Elmore JG , et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338(16):

29 Cáncer de mama ¿A que edad terminar?
> 74 años no existe suficiente evidencia Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med Nov 17;151(10):

30 ¿A que edad terminar? Fletcher, SW, Elmore, JG. Mammographic Screening for Breast Cancer. NEJM 2003; 348:1672

31 Reducción de la mortalidad

32 Reducción de la mortalidad

33 Autoexamen de mama? No tiene un rol como screening
No disminuye la mortalidad Sobre diagnóstico de lesiones benignas La técnica es importante Thomas D, et al. Randomized Trial of Breast Self-Examination in Shanghai: Final Results. J Natl Cancer Inst. 2002; 94:

34 Cáncer de Próstata El Problema: Cáncer mas común a nivel mundial
1 de cada 6 hombres serán diagnosticados 1 de cada 30 fallecerán de esta enfermedad “Tumor de lento crecimiento” Riesgos competitivos Cancer Statitistics Review, 2007

35 Estudios Randomizados

36 Estudio PLCO: 76693 hombres entre 55 a74 años Grupo de tamizaje
PSA y TR anual Grupo control “Manejo Usual” 7 años de seguimiento Berg D et al. N Engl J Med 2009;360:

37 Mortalidad CA próstata
HR 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70  del 20% en el Dx. Incidencia CA próstata Berg D et al. N Engl J Med 2009;360:

38 Estudio ERSPC: 182000 hombres entre 50-74 años Grupo de tamizaje
PSA cada 4 años Grupo control Observación 9 años de seguimiento Schröder et al N Engl J Med 2009;360:

39 Mortalidad HR 0.8 IC 95% (0.65-0.98) p=0.04
Schröder et al N Engl J Med 2009;360:

40 Riesgo/Beneficio  20% riesgo muerte por CA de próstata
Incrementa el riesgo de diagnóstico de CA de próstata 8.7% (era pre-PSA)  17% NNS 1400 & NNT 48 48 hombres deberán recibir tratamiento innecesario Efectos adversos: Impotencia, incontinencia, depresión, etc. Boyle P. CA Cancer J Clin 2009:59:

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42 Recomendaciones Hombres menores de 75 años Evidencia insuficiente
Discutir con paciente beneficios y riesgos Hombres mayores de 75 años No se recomienda el tamizaje Ann Intern Med. 2008;149:

43 Recomendaciones NCCN ESMO
Discutir con el paciente los riesgos y beneficios Iniciar el tamizaje en pacientes que deseen posterior a la discusión ESMO Tamizaje es controversial No se recomienda 2013 NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction Annals of Oncology 2009;20 Suppl 4:iv76

44 Recomendaciones The Journal of Urology ; 190,

45 Mejor evidencia actualmente

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50 Ann Intern Med. 2013; 158:

51 Cáncer de Pulmón

52 Rx. de Torax Estudios randomizados y no randomizados
Ninguno compara Vs. no tamizaje No beneficio en supervivencia J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1308 Ann Intern Med. 2004;140(9):738 J Natl Cancer Inst. 2006;98(11):748.

53 Esputo + Rx. de Torax anual
Estudio del MSKCC y del Johns Hopkins N > 20,000 Sin beneficio en supervivencia Cancer. 2000;89(11 Suppl):2356 Chest. 1984;86(1):44

54 PLCO Cancer Screening Trial
Estudio randomizado N = 154, 942 Pacientes de 55 a 74 años Rx. de Tórax de base y anual Vs. evaluación de rutina Control Clin Trials. 2000;21(6 Suppl):273S

55 PLCO Cancer Screening Trial
Resultados RR 0.99, 95% CI No hubo reducción de la mortalidad con la Rx. de Tórax.

56 TC Tórax National Lung Screening Trial NLST NCI
N Engl J Med. 2011;365(5):395

57 NLST N= 53, 454 pacientes Pacientes de alto riesgo 33 Centros de EEUU
55-74 años de edad Pacientes de alto riesgo 30paq/año Fumadores activos No fumadores con menos de 15 años N Engl J Med. 2011;365(5):395

58 NLST Resultados Análisis interino a los 6.5 años
Aumento en la detección de ca de pulmón en el grupo de TC 1.13 (95% CI ) Reducción en la mortalidad del 20% Tasa de falsos positivos: 96.4 y 94.5 NNP: 320 casos para prevenir una muerte N Engl J Med. 2011;365(5):395

59 Falsos Positivos

60 Recomendaciones

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62 Recomendaciones Tamizaje a pacientes que cumplan criterios del estudio NLST 2013 NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction

63 Casos Clínicos Paciente femenina de 30 años con antecedente de Linfoma Hodgkin tratada hace 10 años con QT y RT. Actualmente sin evidencia de enfermedad, asintomática. Consulta a su médico de atención primaria si debe iniciar un programa de tamizaje para cáncer de mama. Usted le recomienda:

64 Usted recomendaría: Sí No Debe esperar a cumplir 40 años 15
Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

65

66 Cual de los siguientes estudios está indicado para tamizaje en pacientes con riesgo elevado (~20%) de cáncer de mama además de la mamografía: USG Autoexamen de mama RNM Tomografía Todas las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

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68 El grupo etario que más se beneficia de un PSA de tamizaje para cáncer de próstata es:
<40 años 40-54 años 55-69 años ≥70 años Las guías actuales no recomiendan realizar PSA de tamizaje para cáncer de próstata Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

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70 Estudio recomendado para tamizaje en pacientes de alto riesgo de cáncer de pulmón
Tomografia de baja dosis Rx de torax Esputo seriado Broncoscopia Ninguna de las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

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72 Dr. Gaspar Pérez Jiménez
Estado actual del tamizaje en los tumores más frecuentes: expandiendo nuevas fronteras GRACIAS… Dr. Gaspar Pérez Jiménez Medicina Interna Radio-Oncología Instituto Oncológico Nacional