Dra. ROXANA BLANCO VILLARTE HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA

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1 Dra. ROXANA BLANCO VILLARTE HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA

2 DEFINICION 17/09/2018

3 DEFINICION Enfermedad renal Inmunodeficiencia Proteínas monoclonales
Proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la MO Proteínas monoclonales Lesiones osteolíticas Enfermedad renal Inmunodeficiencia Williams Hematology 8va edicion pag 849

4 SINONIMIA Mielomatosis Plasmocitosis medular Enfermedad de Kahler
Williams Hematology 8va edicion pag 849

5 Historia 17/09/2018

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7 HISTORIA . Henry Bence Jones Otto Kahler Brian Durie Sidney Salmon
Williams Hematology 8va edition pag 850

8 Epidemiologia 17/09/2018

9 Williams Hematology 8va edicion pag 852
Segunda neoplasia hematológica en USA después del linfoma 1% de las enfermedades neoplásicas. 13% de las neoplasias hematológicas. Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 M Solo el 20% son < 40 años mal pronostico Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3-4 años. Remision completa con Tx actual: 20-59%. Sobrevida total: años. Supervivencia libre de enfermedad: meses Williams Hematology 8va edicion pag 852 17/09/2018

10 Etiologia 17/09/2018

11 ETIOLOGIA ETIOLOGIA Williams Hematology 8va edicion pag 849 17/09/2018

12 Patogenia 17/09/2018

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19 n engl j med 364;11 march 17, 2011

20 n engl j med 364;11 march 17, 2011

21 n engl j med 364;11 march 17, 2011

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23 Cuadro Clinico 17/09/2018

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26 Clasificacion 17/09/2018

27 NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS OMS 2008
Mieloma MM no secretor MM indolente (smoldering) MM asintomatico MM sintomatico Leucemia de C. plasmáticas Plasmocitoma Plasmocitoma óseo solitario Plasmocitoma extramedular Enfermedad de depósito de Igs Amiloidosis Primaria Depósito de CP y CL Mieloma osteoclorótico Sindrome POEMS Enfermedad de Cadenas Pesadas WHO clasification of Tumors of Haematopoyetic and lymphoid tissues 2008

28 DESARROLLO MULTI-PASO
Gammopatía Monoclonal de significando indeterminado (MGUS) Mieloma Latente (SMM) Mieloma Sintomático Microambiente de MO fundamental para la progresión

29 CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Disfunción de órgano relacionado c/mieloma Asintomático Sintomático MGUS Proteína M en suero < 30 g/L Células plasmáticas clonales < 10% en MO No hay daño a órgano o a tejido. Mieloma Asintomático Proteína M en suero > 30 g/L y/o Células plasmáticas clonales > 10% en MO. Mieloma Sintomático Daño a organo relacionado con Mieloma. (ROTI)

30 Related Organ or Tissue Impairment (ROTI)
C: Hipercalcemia: Ca > 0.5 mg/dl normal o > 10.5 mg/dl. R: Insuficiencia renal: Crea > 2 mg/dl. A: Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal. B: Enfermedad ósea: lesiones líticas, ostepenia severa, fracturas patológicas. Otros: Hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 en 12m) Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

31 n engl j med 355;26 december 28, 2006

32 Diagnostico 17/09/2018

33 MORFOLOGIA FROTIS DE SANGRE PERIFERICO PILAS DE MONEDAS
VES ALTA MAYOR A 100 FROTIS DE SANGRE PERIFERICO PILAS DE MONEDAS

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37 ELECTROFORESIS DE PROTEINAS

38 53% MW CL (κ o λ) 20% 25% IgD e IgE muy raro

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40 SERIE OSEA METASTASICA
RADIOLOGIA SERIE OSEA METASTASICA

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42 INMUNOFENOTIPO Identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos NO secretores. Mas comunes: CD 138 y CD 38. CD 56: Indicativa de malignidad. CD 117: Características clínicas favorables y CD 45 agresivas. CD 19: Raro en los mielomas, hace diagnostico diferencial con linfomas de celulas B y diferenciación plasmocítica.

43 BIOPSIA OSEA Inmunohistoquímica:
Permite determinar la extensión y patrón de infiltración: CD 138 También marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablástico e inmunoblásticos. Cyclina D1: 30-45%

44 CITOGENETICA

45 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Hipodiploidia t(4;14) o dilección 17p13 Niveles altos de b2 microglobulina o LDH Sistema de Estadificación Internacional III Sistema de Estadificación Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

46 Estadiaje y Pronóstico

47 Subclasificaión: A:. Si Cr < 2mg/dl; B: Si Cr > 2mg/dl
Durie-Salmon; Cancer 1975 Estadio Criterio Masa Cels plasmáticas I Hb > 10g/dl Ca++ < 12mg/dl Hueso Nl o Plasmocitoma Prot M bajo nivel: IgG < 5, IgA<3, BJ<4/24h < 0.6 *1012/m2 II Intermedio 0.6 – 1.2 *1012/m2 III Hb < g/dl Ca++ > 12mg/dl Lesiones líticas mútiples Prot M alto nivel: IgG>7, IgA>5, BJ>12g/24h > 1.2*1012/m2 Subclasificaión: A:. Si Cr < 2mg/dl; B: Si Cr > 2mg/dl The Classification of Plasma Cell Dyscrasias: Alternatives to the Durie & Salmon Diagnostic System Leukemia & Lymphoma, 1999, Vol. 34, No. 1-2 : Pages

48 Determinación de b2 microglobulina
ISS- ESTADIAJE Refleja el intercambio tumoral y la función renal. Sistema de Estadificación Internacional: Determinación de b2 microglobulina Estadio I: b2 microglobulina < 3.5 mg/L, albúmina sérica > 3.5 g/dl Estadio II: b2 microglobulina < 3.5 mg/L + albúmina sérica < 3.5 g/dl o b2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/L. Estadio III: b2 microglobulina > 5.5 mg/L International Myeloma Working Group(Hematol J: 2003)

49 Sobrevida baja: 12-24 meses(Estadío III)
Sobrevida prolongada: más de 5 años(Estadío I). Factores Mal Pronóstico: Edad < 65 LDH elevado Trombocitopenia b2 M elevado 13q-, t(4;14) y t(14;16)

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51 “MYELOMA KIDNEY” Alteraciones en la función renal:
Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes. Daño tubular directo Sobrecarga de proteínas Hipercalcemia Deshidratación Medicamentos Nefrotóxicos Hiperuricemia

52 MANEJO DEL MIELOMA MULTIPLE

53 n engl j med 364;11 nejm.1056 org march 17, 2011

54 MELFALÁN(ALKERAN) Primera vez usado en Actualmente usado en combinación con prednisona. Buena tolerancia en adultos mayores. Respuesta inicial: 40-60%. No RC Sobrevida media: meses. RC 53% vs 60% con QTx combinación(p<0.0001). No diferencias en sobrevida.

55 ESQUEMA VAD Terapia ideal previo a colecta de progenitores hematopoyéticos. Tasa de respuesta: 60-70%. Desventaja: Toxicidad(neurotoxicidad, cardiotoxicidad) Dosis: Vincristina 0.4mg/dia infusión 24h dias 1-4 Doxorrubicina: 9mg/m2/dia infusión 24h dias 1-4 Dexametasona: 40mg/dia dias 1-4, 9-12, 17-20 Alternativas a doxorrubicina: Mitoxantrona, Idarrubicina, Doxil®.

56 TALIDOMIDA Reporte de efectividad en MM avanzado y refractario
Tasa de respuesta: 64% en combinación con dexametasona. Previo a colecta de progenitores hematopoyéticos. Dosis recomendada: 100 a 800 mg/d(si toxicidad: mg). Relación dosis respuesta n engl j med 351;18 october 12, 1999

57 TALIDOMIDA: MECANISMOS
Detención del crecimiento de cells de MM(G1). Inducción de cels T CD3: IL-2 + IFN g. Supresión de actividad de TNF e IL-6. Inhibición de la adhesión intercelular en intervascular. n engl j med 351;18 october 28, 2004

58 n engl j med 351;18 www.nejm.org october 12, 1999

59 TALIDOMIDA: EFECTOS ADVERSOS
Tromboembolismo: < 5% en MM avanzado y como monoterapia. 28% en combinación. Profilaxis TEP en pacientes nuevos. Otros: Neuropatía periférica, sedación, constipación, hipotiroidismo. Teratogénico n engl j med 351;18 october 12, 1999

60 n engl j med 351;18 www.nejm.org october 28, 2004

61 BIFOSFONATOS Potentes inhbidores de la actividad osteclástica(inhib reclutamiento y maduración) Toxicidad renal: > 65, Cr>2mg/dl, enf subyacente(HTA, DM), AINES, B-J(+). Drogas: Pamidronato: 90 mg en 4h EV Zoledronato: 4 mg en 30 a 45 min n engl j med 351;18 october 28, 2004

62 INHIBIDOR DE PROTEOSOMA: BORTEZOMIB
Dipéptido borónico inhibidor de proteosoma Proteosoma s26: degradación del NFkB: activación y traslocación al núcleo. Inhibición de la apoptosis. 35% de rpta en pacientes refractarios a Tx convencional (Richardson;NEJM 2003) n engl j med 351;18 october 28, 2004

63 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA (categoría 1)
1. Plasmocitoma óseo solitario y extraóseo. 2. Fracturas patológicas (10-20 días tras la fijación quirúrgica). 3. Grandes lesiones osteolíticas con riesgo de fractura. 4. Compresión medular establecida. 5. Grandes masas paravertebrales con riesgo de compresión. 6. Lesiones óseas dolorosas que no responden a analgesia ni a quimioterapia

64 GRACIAS