INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA MD. DIANA CHICO MD. ERIKA CIFUENTES.

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1 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA MD. DIANA CHICO MD. ERIKA CIFUENTES

2 DEFINICIÓN La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés. La ICA se define como la aparición rápida o el empeoramiento de los síntomas o signos de IC. Es una entidad potencialmente mortal que requiere evaluación y tratamiento urgentes y típicamente conlleva la hospitalización urgente. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica

3 Insuficiencia cardíaca descompensada aguda (ADHF) Es una causa común y potencialmente mortal de insuficiencia respiratoria aguda. El síndrome clínico se caracteriza por el desarrollo de disnea, a menudo asociada con la acumulación de líquido dentro de los espacios intersticiales y alveolares del pulmón, que es el resultado de presiones de llenado cardíaco agudamente elevadas (edema pulmonar cardiogénico). Puede presentarse como elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y disnea sin edema pulmonar. Debida a disfunción sistólica y / o diastólica del ventrículo izquierdo, con o sin patología cardiaca adicional, como enfermedad arterial coronaria o anormalidades valvulares. Colucci, W. MDColucci, W. MD, Tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada aguda: Consideraciones generales. UpToDate. Nov 03, 2016.

4 Epidemiología *Es uno de los cuadros más comunes dentro de las emergencias cardíacas que se ven en el departamento de emergencia. *El departamento de emergencia es el contacto inicial con el paciente que presenta un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda, de los cuales 80% requieren hospitalización. *El síndrome está asociado con una morbimortalidad significativa, elevada tasa de reinternación y altos costos de hospitalización. Más de 1 millón de hospitalizaciones anuales en EEUU y Europa «Etapa vulnerable»: postalta *Reinternación a los 30-90 días = 30% *Muerte dentro de los 30-90 días = 15% *Para el año 2030 se estima un aumento en la prevalencia en el del 25% JAMA 2011. Vol 305:1702 Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 2015

5 Forma de presentación Como primera manifestación de la IC (de novo) 15-20% Causada por una disfunción cardiaca primaria: Por disfunción miocárdica aguda (isquémica, inflamatoria o tóxica) Por insuficiencia valvular aguda Taponamiento pericárdico Como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica 80-85% Puede ocurrir sin que existan factores desencadenantes conocidos pero generalmente precipitada por factores extrínsecos: la infección, la hipertensión no controlada, alteraciones del ritmo o la falta de adherencia al tratamiento o la dieta Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica ≥ FUNCION SISTÓLICA PRESERVAD A FEVI 45% < FUNCION SISTÓLICA DEPRIMIDA

6 FISIOPATOLOGÍA

7 Factores desencadenantes de la insuficiencia cardiaca aguda Síndrome coronario agudo Taquiarritmia (p. ej., fibrilación auricular, taquicardia ventricular) Aumento excesivo de la presión arterial Infección (p. ej., neumonía, endocarditis infecciosa, sepsis) Falta de adherencia a la restricción de sal/fluidos o medicación Bradiarritmia Sustancias tóxicas (alcohol, drogas) Fármacos (p. ej., AINE, corticoides, sustancias inotrópicas negativas, quimioterapia cardiotóxica) Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Embolia pulmonar Cirugía y complicaciones perioperatorias Aumento del impulso simpático, miocardiopatía relacionada con estrés Alteraciones hormonales/metabólicas (p. ej., disfunción tiroidea, cetoacidosis diabética, disfunción adrenal, embarazo y alteraciones pericárdicas) Daño cerebrovascular Causa mecánica aguda: SCA complicado con rotura miocárdica (rotura de la pared libre, comunicación interventricular, regurgitación mitral aguda), traumatismo torácico o intervención cardiaca, incompetencia de válvula nativa o protésica Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica

8 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA FISIOPATOLOGIA Aumento del Consumo de O2

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10 Anamnesis Información de la anamnesis útil para determinar si los síntomas son de IC Antecedentes de IC Cardiopatía (p. ej., enfermedad arterial coronaria, afectación valvular o congénita, infarto de miocardio previo) Factores de riesgo de IC (p. ej., diabetes, hipertensión, obesidad) Enfermedades sistémicas con posible afectación cardíaca (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, enfermedades neuromusculares hereditarias) Enfermedad vírica reciente o antecedentes de infección por VIH o enfermedad de Chagas Antecedentes familiares de IC o muerte súbita cardíaca Exposición ambiental y/o médica a sustancias cardiotóxicas Consumo de drogas Enfermedades no cardíacas que pueden afectar indirectamente al corazón (incluyendo estados de gasto elevado, como anemia, hipertiroidismo y fístulas arteriovenosas)

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12 CP, cociente de probabilidad; OR, oportunidad relativa (odds ratio); PVY, presión venosa yugular. Basado en datos tomados de Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV, et al: Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart Fail 1:170, 2008.

13 INSUFICIENCIA CARDIACA *Examen físico: otros elementos Choque de punta Ingurgitación yugular Reflujo hepatoyugular R3-R4 Soplos cardíacos Estado mental Evaluar desplazamiento Por fuera del 5 espacio intercostal, linea mediaclavicular: CARDIOMEGALIA

14 INGURGITACION YUGULAR MÉTODO DE LEWIS S: 78-95% E: 89-93%

15 REFLUJO HEPATOYUGULAR  Maniobra de Pasteur-Rondot. S: 55-84% E: 83-98%  Inspiración profunda.  Una elevación de > 3 cm por el lapso de 15 segundos indica hipertensión venosa  Compresión de por lo menos 10 segundos en cuadrante superior derecho

16 16 La palpación del pulso arterial puede indicarnos características de algunas entidades clínicas causantes de la insuficiencia cardíaca, tales como valvulopatías, coartación de aorta y un pulso paradójico indicar la existencia de un tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco y/o síndrome de la vena cava superior

17 DETERMINACIONES DIAGNOSTICAS

18 Raramente normal (Alto VPN) Alteraciones de la FC: TS Alteraciones del ritmo: FA Bloqueos intraventriculares: BRI HVI Ondas Q Trastornos en la Repolar.Vent. Arritmia Ventricular frecuente ECG Aumento de la mortalidad a 5 años: Q anormales en MD, BRI o duración del QRS > 120 ms.

19 Radiología Normal 18% (No excluye IC) Cardiomegalia Congestión pulmonar ala de mariposa Derrame pleural uni o bilateral Excluye otros diagnósticos PWP mmHg Hallazgo radiológico 13 - 17 Prominencia del tamaño de los vasos de las porciones apicales y basales. 18 – 23 Redistribución de flujo (cefalización). 20 - 25 Edema intersticial:  Septal: líneas “B” de Kerley.  Perivascular: pérdida de la nitidez de los bordes de los vasos.  Subpleural: acumulación de líquidos entre los pulmones y la pleura adyacente. > 25 Infiltrados perihiliares algodonosos y en “Alas de mariposa”.

20 Radiología La relación cardiotorácica aumentada es el mejor indicador radiológico de deterioro de la Fracción de Eyección (FE) El examen físico aislado es un pobre predictor de baja FE

21 Confirmar o descartar diagnóstico Sistólica y/o diastólica Etiología Severidad Diagnósticos diferenciales Ecocardiograma

22 Diagnóstico diferencial: Embolia pulmonar, asma aguda, neumonía, edema pulmonar no cardiogénico (p. Ej., Síndrome de dificultad respiratoria en adultos), taponamiento o constricción pericárdica Síntomas y signos La disnea aguda, ortopnea, taquipnea, taquicardia e hipertensión son comunes La hipotensión refleja una enfermedad grave y la detención puede ser inminente; Evaluar la perfusión periférica o perfusión de órganos inadecuada Uso de músculos accesorios para respirar Crepitantes pulmonares difusos son comunes; Sibilancias (asma cardíaca) pueden estar presentes S3 es un signo específico pero puede no ser audible; La presión venosa yugular elevada y / o el edema periférico pueden estar presentes Estudios diagnósticos Obtenga ECG: Busque pruebas de isquemia, infarto, arritmia (por ejemplo, FA) e hipertrofia ventricular izquierda Obtenga radiografía de tórax portátil: Busque signos de edema pulmonar, cardiomegalia, diagnósticos alternativos (por ejemplo, neumonía); La radiografía normal no descarta ADHF. Obtener: Recuento sanguíneo completo; Troponina cardiaca; Electrolitos (Na {+}, K {+}, Cl-, HCO3-); BUN y creatinina; Gasometría de sangre arterial (si hay dificultad respiratoria severa); pruebas de función hepática; BNP o NT-proBNP si el diagnóstico es incierto. Realizar un ecocardiograma de cabecera si no se conoce la función cardíaca o valvular © 2017 UpToDate ® Visión general rápida: Insuficiencia cardíaca descompensada aguda

23 CLASIFICACIÓN Se la puede clasificar de acuerdo a la escala de Killip-Kimball y la de Forrester que se basa en características clínicas y hemodinámicas. Estas clasificaciones se utilizan principalmente en cardiópatas con IC secundaria a IAM, actualmente han sido validadas en la insuficiencia cardíaca aguda de nueva presentación. Clase I. No hay insuficiencia cardíaca. No hay signos de descompensación cardíaca. Clase II. Presencia de estertores crepitantes en la mitad inferior de los campos pulmonares, galope por tercer ruido e hipertensión venosa pulmonar ligera a moderada. Clase III. Presencia de edema pulmonar franco con estertores en la totalidad de ambos campos pulmonares. Clase IV. Choque cardiogénico. Los signos incluyen hipotensión (presión arterial sistémica sistólica ≤ 90 mm Hg) y evidencia de vasoconstricción periférica, como oliguria, cianosis y diaforesis. Killip-Kimball

24 FORRESTER La combinación de estas opciones permite identificar 4 grupos de pacientes: 1.caliente y húmedo (bien perfundido y congestionado), es la combinación más frecuente; 2.frío y húmedo (hipoperfundido y congestionado); 3.frío y seco (hipoperfundido sin congestión), 4.y caliente y seco (compensado, bien perfundido, sin congestión). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica Esta clasificación puede ser útil para guiar la fase inicial del tratamiento y además aporta información pronóstica.

25 CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA

26 Clasificación Clínica.

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28 Manejo inicial Las medidas iniciales incluyen: ●Evaluación de la vía aérea y oximetría de pulso continua para asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas ●Oxígeno suplementario y soporte ventilatorio (ventilación no invasiva [NIV] o intubación) como se indica ●Evaluación de los signos vitales con atención a hipotensión o hipertensión ●Monitorización cardiaca continua ●Acceso intravenoso ●Postura sentada ●Terapia diurética ●Tratamiento vasodilatador temprano (para hipertensión severa, regurgitación mitral aguda o regurgitación aórtica aguda) ●Monitorización de la producción de orina (quizás con colocación de catéter uretral)

29 LA TERAPIA INICIAL Corregir rápidamente las anormalidades hemodinámicas e intravasculares del volumen. Corregir rápidamente las anormalidades hemodinámicas e intravasculares del volumen. ES IMPORTANTE ADAPTAR LA TERAPIA A CADA PACIENTE. El pilar de la terapia en la configuración aguda es diurético para la sobrecarga de volumen. Se sugiere la terapia vasodilatadora intravenosa temprana en pacientes seleccionados con ADHF que requieren una disminución de la resistencia vascular sistémica y de la poscarga ventricular izquierda (por ejemplo, aquellos con hipertensión grave, insuficiencia mitral aguda o regurgitación aórtica aguda). La agresividad de la terapia diurética y vasodilatadora depende del estado hemodinámico y del volumen del paciente. Los pacientes con edema pulmonar rápido por hipertensión, por ejemplo, requieren terapia vasodilatadora agresiva. Los pacientes con normotensión y sobrecarga de volumen pueden ser tratados con terapia diurética con o sin terapia vasodilatadora. La profilaxis tromboembólica venosa está indicada en pacientes hospitalizados con IC aguda. Se sugiere restricción de sodio en todos los pacientes con IC. Los antagonistas de los receptores de vasopresina son una opción rara vez requerida para pacientes con sobrecarga de volumen con hiponatremia severa (es decir, sodio sérico ≤120 meq / L) a pesar de la restricción de líquidos. Se sugiere generalmente evitar la terapia con opiáceos en pacientes con ADHF.

30 Tratamiento Criterios para la hospitalización en planta o en la unidad de cuidados intensivos Para los pacientes de alto riesgo (disnea persistente y significativa, inestabilidad hemodinámica, arritmias recurrentes y SCA asociados), los cuidados iniciales se proporcionaran (UCI/UCC). Los criterios para el ingreso en la UCI/UCC – Necesidad de intubación. – Signos/síntomas de hipoperfusión. – Saturación de oxígeno (SpO2) < 90% (a pesar de suplemento de oxígeno). – Uso de los músculos accesorios de la respiración, frecuencia respiratoria > 25 rpm. – Frecuencia cardiaca 130 lpm, PAS < 90 mmHg. Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

31 OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN En la ICA no se debe utilizar sistemáticamente oxigeno en pacientes no hipoxémicos, ya que causa vasoconstricción y reducción del gasto cardiaco. Durante el tratamiento con oxígeno es preciso monitorizar el equilibrio acido básico y el SpO2. Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

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33 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

34 Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

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36 Los más utilizados son noradrenalina (0,2-1 mcg/kg/mino) y dopamina en dosis altas (más de 5 mcg/kg/minuto), siendo la primera la que tiene mejores resultados en análisis de subgrupos, con menos efectos secundarios y mortalidad más baja. Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 Comparo D con N para el tratamiento de distintos tipos de shock.

37 Reservada para pacientes con ICA y fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida (más de 110 lpm). Se administra en bolos muy lentos intravenosos de 0,25-0,50 mg (0,0625-0,125 mg en pacientes con insuficiencia renal grave). No debe usarse en isquemia mantenida o bloqueo auriculoventricular avanzado. Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

38 OPIÁCEOS  Alivian la disnea y la ansiedad.  En la ICA, no se recomienda el uso sistemático de opiáceos y deben utilizarse con precaución solo en pacientes con disnea grave, fundamentalmente con edema pulmonar.  Los efectos secundarios dependientes de la dosis incluyen nauseas, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. ANSIOLITICOS Y SEDANTES Puede ser necesario para pacientes que sufren agitación o delirio. Diazepam o lorazepam es la estratégia mas segura. Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

39 Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167. e1-e85

40 Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

41 CONTROL DE DIURESIS No es necesario poner una sonda vesical a todos los pacientes con ICA, pero sí un control activo de la diuresis espontánea. Aquellos pacientes con diuresis inferior a 20 ml/hora precisarán ser sondados para confirmar la ausencia de obstrucción. Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

42 Pacientes con IC crónica o aguda que no se puede estabilizar con tratamiento farmacológico, se puede emplear sistemas de AMC para descargar el ventrículo debilitado y mantener una perfusión orgánica suficiente.  dispositivos percutáneos de asistencia cardiaca  dispositivos de soporte vital extracorpóreo  Oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) Utilizar como puente a la decisión para pacientes con IC aguda de rápido deterioro o shock cardiogénico para estabilizar los parámetros hemodinámicos, recuperar la función de órganos vitales y ganar tiempo para evaluar la posibilidad de trasplante cardiaco. Asistencia mecánica circulatoria en la insuficiencia cardiaca aguda Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

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