Dr. Alfonso Rodríguez Sauceda. Dr. Alberto Quintero Pérez

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1 Dr. Alfonso Rodríguez Sauceda. Dr. Alberto Quintero Pérez
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA CENTRO DE INVESTIGACION Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN TESIS: “Factores asociados a mortalidad en pacientes con enfermedad cerebrovascular” Investigador responsable Dr. Alfonso Rodríguez Sauceda. R4 MI Director de tesis: Dr. Alberto Quintero Pérez Culiacán Rosales, Sinaloa, Febrero 2012

2 Marco Teórico. La enfermedad vascular cerebral (EVC) es la tercera causa de muerte a nivel mundial después de la enfermedad arterial coronaria y los diferentes tipos de cáncer. Alrededor del 25% de los hombres y el 20% de las mujeres tendrán un evento vascular cerebral si viven hasta los 85 años o más. Ocupa el primer lugar entre las causas de invalidez. Entre el 25 y el 40% de los sobrevivientes desarrollarán secuelas de gravedad variable incluyendo la evolución a la demencia en un 30% de los pacientes, depresión mayor o menor entre un 10 a 30% y 10 a 40% respectivamente, caídas, fracturas y epilepsia.

3 Marco Teórico Definición: La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad vascular cerebral como un «síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y a veces global que persisten más de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente más que la de origen vascular ».

4 Marco Teórico La identificación de predictores de mortalidad temprana es de suma importancia para los médicos, de tal manera que las terapias específicas y las estrategias de manejo se pueden aplicar a los pacientes con alto riesgo de morir. Sin embargo, sólo se cuenta con información limitada sobre los predictores de mortalidad a corto plazo después de accidente cerebrovascular isquémico agudo.

5 Marco Teórico En el 2003 Hamidon, Raymond y cols. realizaron un estudio prospectivo sobre los predictores de mortalidad en pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda, 218 pacientes se incluyeron en el estudio, 163 (74,8%) isquémico y 55 (25,2%) hemorrágicos. La tasa de letalidad para el ictus isquémico fue del 11,7% y para hemorrágica del 27,3%. Los factores de riesgo independientes de mortalidad por ictus isquémico fueron el infarto de la arteria cerebral media (OR 12,1, IC 95% 3,25 a 45,0), fibrilación auricular (OR 9.77, IC 95% 1,78 a 53.7), diabetes mellitus (OR 4.88, IC 95%: 1,25 a 19,1) y un Glasgow menor de 9 (OR 3,9, IC 95%: 1,01 a 14,6).

6 Marco Teórico Recientemente, Krassen y cols. realizaron un estudio prospectivo con el objetivo de identificar predictores clínicos, de laboratorio y radiológicos de moralidad temprana después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los factores asociados a mortalidad temprana fueron la edad avanzada (p <0,001), hipertensión arterial (p = 0,013), enfermedad arterial coronaria (p = 0,001), hiperglucemia al ingreso (p <0,001), fibrilación auricular (p <0,001), signos de isquemia temprana en la TAC de cráneo (p <0,001) y trombolisis intra-arterial (p = 0,008).

7 Justificación La evidencia disponible sobre la mortalidad del accidente cerebrovascular es pobre, se carece de datos provistos por estudios multicéntricos a diferencia de otras enfermedades donde los factores pronósticos están bien identificados como en el infarto agudo del miocardio.

8 Planteamiento del problema
¿Cuáles son los factores asociados a mortalidad por enfermedad cerebrovascular en los pacientes del servicio de medicina interna del Hospital Civil De Culiacán del periodo 2007 al 2010?

9 Objetivos General: Determinar cuáles son los factores asociados a mortalidad por enfermedad cerebrovascular en los pacientes del servicio de medicina interna del Hospital Civil de Culiacán en el periodo 2007 al

10 Objetivos: Específicos:
Describir las características clínicas y sociodemográficas. Identificar las comorbilidades más frecuentes. Identificar los hallazgos de laboratorio más comunes. Describir los principales hallazgos topográficos. Identificar los tipos principales de evento vascular cerebral.

11 Material y métodos Población en estudio:
Todos los pacientes atendidos en el servicio de medicina interna del Hospital Civil de Culiacán en el periodo descrito. Muestra: Todos los pacientes atendidos con EVC en el servicio de medicina interna del Hospital Civil de Culiacán en el mismo periodo. Taxonomía: Observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal del tipo de casos y controles. Tipo de muestreo y tamaño de la muestra: Muestra no probabilística por conveniencia.

12 Material y métodos Grupos de estudios:
Casos: pacientes con enfermedad cerebrovascular que durante su internamiento fallecieron. Controles: pacientes con enfermedad cerebrovascular que se recuperaron. Criterios de Inclusión: Expedientes de pacientes con confirmación diagnostica de enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Civil de Culiacán, durante el periodo comprendido del 1 de enero del al 31 de diciembre del 2010. Criterios de exclusión: Expedientes de pacientes ingresados con diagnostico de EVC que al analizarlos se descarto este diagnostico. Expedientes de pacientes ingresados con un diagnostico diferente al EVC

13 Material y métodos Criterios de eliminación:
Los expedientes que no contaban con los datos necesarios para el estudio Se revisaron los expedientes de 163 pacientes, se excluyeron 19 expedientes y se eliminaron 22 expedientes. Los datos de los 122 restantes se recopilaron en la hoja de registro para su análisis. Se estudiaron variables demográficas como edad y sexo, así como los factores de riesgo conocidos como la historia de hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, alcoholismo, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, y enfermedad cardiaca de tipo valvular, también se analizaron las principales complicaciones como neumonía, fiebre, crisis convulsivas, IRA, necesidad de ventilación mecánica , hipertensión, hipotensión, hiperglucemia e hipoglucemia al ingreso.

14 Material y métodos Se obtuvo registro del tipo de accidente cerebrovascular y las muertes que se produjeron durante el periodo de hospitalización. Se verificó que todos los expedientes clínicos contaran con reporte de estudio de TAC o RNM que confirmara o descartara el diagnostico clínico de enfermedad cerebrovascular. A todos los expedientes se les revisó que presentaran además estudios de laboratorio que incluyeran: Biometría hemática, Química sanguínea, Electrolitos séricos, Tiempo de protrombina (TP), Tiempo Parcial de Tromboplastina ( TPT), plaquetas y perfil de lípidos.

15 Análisis estadístico:
Se realizó estadística descriptiva de la información registrada. En variables numéricas se determinaron medidas de tendencia central (medias) y de dispersión (Desviación estándar). A las variables categóricas, se les calculó frecuencia (porcentajes).

16 Análisis estadístico:
Se utilizó Razón de Momios (RM) para evaluar la fuerza de asociación. Un nivel de probabilidad menor de se consideró estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados con el software EPI-INFO versión 6.0.

17 Resultados

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26 Grafica 9. Pacientes con EVC ingresados en el servicio de MI del HCC durante el periodo de estudio que requirieron ventilación mecánica.

27 Aumento de la creatinina 6(18.7) 12(13.3)
Tabla 1. Principales hallazgos de laboratorio en pacientes con EVC ingresados al servicio de MI del HCC durante el periodo Hallazgos Casos (n=32) Controles (n=90) Neutrofialia 19(59.3%) 28(31.1%) Leucocitosis 14(43.7%) 24(26.6%) Hipercolesterolemia 2(2.2%) 30(47.6%) Hiperglucemia 8(25%) 18(20%) Aumento de la urea 12(13.3%) Aumento de la creatinina 6(18.7) 12(13.3) Hipertrigliceridemia 18(28.5%) Hiponatremia 2(6.25) 16(18.5) Anemia 5(15.6) 12(13.6)

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29 Tabla 2. Características de los pacientes con EVC ingresados al servicio de MI del HCC durante el periodo Características Casos (n= 32) Controles (n=90) Hombres 17 ( 53.2%) 47 ( 52.3%) Mujeres 15 ( 46.8%) 43 ( 47.7%) Edad < 65 años > 65 años 9(28.2%) 23(71.8%) 32 (35.5%) 58 (64.5%) Alcoholismo 6 ( 10.6%) 24 ( 26.6%) Tabaquismo 3 (9.5%) 24 (26.6%) Toxicomanías 1 (3.1%) 6 (6.6%) HAS 18 (56.2%) 51 (56.6%) DM 3 (9.4%) 23 (25.5%) Dislipidemia 5 (15.6%) 40 (44.4%) Fibrilación Auricular 8 (25%) 15 (16.6%) Cardiopatía isquémica 6 (18.7%) 7 (7.7%) IRC 5 (5.5%) Anticoagulación 3 (3.3%) Tipo de EVC. Isquémico. Hemorrágico. 17 (53.2%) 15 (46.8%) 78 (86.7%) 12 (13.3%) Localización de la hemorragia Parenquimatosa Subaranoidea Intraventricular 6 (40%) 7 (46.6%) 2 (13.4%) 1 (8.3%) 5 (41.7%) 6 (50%)

30 Hemorragia parenquimatosa 20.54 2.27 a 954.84
Tabla 3. Factores asociados a mortalidad por EVC en pacientes atendidos en el servicio de MI del HCC Variables OR IC 95 % Valor de p Ventilación mecánica 69.22 9.04 a 0.000 Coma 60.89 7.91 a Hemorragia parenquimatosa 20.54 2.27 a Fiebre 17.4 4.05 a Hipoxemia 16.48 1.69 a 0.001 Crisis convulsivas 12.71 1.17 a 0.005 EVC hemorrágico 5.74 2.06 a 15.96 Hemorragia subaranoidea 4.76 1.17 a 20.47 0.007 Hospitalización < 3 días 3.64 1.18 a 11.03 0.008 Neutrofilia 3.24 1.30 a 8.16 0.004

31 >2 a <8 días de hospitalización 0.44 0.18 a 1.09
Tabla 4. Factores no asociados a mortalidad por EVC en pacientes atendidos en el servicio de MI del HCC Variables OR IC 95 % Sexo masculino 1.04 0.43 a 2.53 Sexo femenino 0.96 0.39 a 2.34 Edad < 65 años 0.71 0.26 a 1.83 Edad > 65 años 1.41 0.54 a 3.88 Hemiparesia 0.14 0.05 a 0.37 Disartria 0.55 0.01 a 5.21 Afasia 0.69 Estupor 2.59 0.57 a EVC isquémico 0.17 0.06 a 0.49 >2 a <8 días de hospitalización 0.44 0.18 a 1.09 > 7 días de hospitalización 0.98 0.31 a 2.79 Dislipidemia 0.23 0.06 a 0.69 Fibrilación auricular 1.67 0.54 a 4.81

32 Cardiopatía isquémica Hospitalización en UCI
Tabla 5. Factores no asociados a mortalidad por EVC en pacientes atendidos en el servicio de MI del HCC Variables OR IC 95 % Cardiopatía isquémica 2.74 0.02 a 12.16 Anticoagulación 0.94 IRC 0.55 0.05 a 5.21 Neumonía 5.93 0.29 a 353.8 Tabaquismo 0.28 0.05 a 1.06 Alcoholismo 0.63 0.19 a 1.85 Toxicomanías 0.45 0.01 a 3.98 DM 0.30 0.05 a 1.13 HAS 0.98 0.4 A 2.42 IRA 3.13 0.99 A 9.67 Hipotermia 0.06 0.01 a 0.25 Hospitalización en UCI 2.93 0.20 a 41.67 HAS al ingreso 0.71 0.21 a 2.1

33 Hipotensión al ingreso
Tabla 6. Factores no asociados a mortalidad por EVC en pacientes atendidos en el servicio de MI del HCC Variables OR IC 95 % Hipotensión al ingreso 2.93 0.20 a 41.67 Cardiomegalia 1.43 0.47 a 4.05 Hemorragia intraventricular 0.93 0.09 a 5.6 EKG Fibrilación auricular 0.57 0.54 a 4.28 Anemia 1.20 0.30 a 4.10 Leucocitosis 2.14 0.84 a 5.35 Plaquetopenia 1.48 0.36 a 5.27 Hiperglucemia 1.33 0.44 a 3.74 Hipernatremia 0.31 0.03 a 1.85 Hiponatremia 0.29 0.03 a 1.36 Hipokalemia 3.69 0.95 a 14.46

34 Discusión De acuerdo a la distribución por sexo tanto en el grupo de los casos como en el de los controles predomino el sexo masculino con un 52.4 %, esto es concordante con lo reportado por otros autores. La mayor prevalencia de pacientes con EVC estuvo en el grupo de los años de edad lo cual es similar a lo reportado por Collins y cols. Al momento del ingreso los pacientes que se presentaron con EVC isquémico fueron 95 (77.8 %) y con EVC hemorrágico 27 (22.2 %), semejante a lo reportado en la literatura.

35 Discusión Al revisar el tiempo de estancia intrahospitalaria encontramos que este fue en promedio de 7.2 días en el grupo de los casos y de 5.8 días en el grupo control. La estancia intrahospitalaria fue similar a la reportada por Raymond y cols.

36 Discusión Los pacientes que estuvieron hospitalizados menos de 3 días tuvieron una mayor mortalidad en comparación con los que tuvieron más tiempo hospitalizados. Esto se debe a que la mayor mortalidad se presento en pacientes con EVC hemorrágico, donde la mortalidad es más frecuente. Lo cual es concordante con lo reportado en la literatura donde la mitad de las muertes en estos pacientes ocurren en los primeros 2 días.

37 Discusión En nuestro estudio la tasa de mortalidad global fue de 26.2 %; 17.8 para EVC isquémico y 55.5 para EVC hemorrágico, lo cual fue superior a lo encontrado en otros estudios, donde la tasa de mortalidad reportada para ictus isquémico oscilan entre 10 y 17 % y para EVC hemorrágico del 35 al 52%.

38 Discusión En nuestro estudio el 56.5 % de los pacientes tenían antecedentes de diabetes mellitus, no encontramos diferencias significativas en cuanto a mortalidad, al igual que lo reportado por González Hernández y cols. El 4.09 % de los pacientes presentaron crisis convulsivas lo cual fue un factor independiente relacionado con mortalidad, este hallazgo no se había reportado por ningún estudio previo.

39 Discusión El 20.4 % de los pacientes presento hipertermia la cual tuvo una relación directa con la mortalidad, mientras que el % presento hipotermia que fue asociada con reducción en la mortalidad intrahospitalaria, similar a lo reportado por Yang Wang y cols.

40 Discusión Un 12.2 % de los pacientes requirió ventilación mecánica, el % de los casos y solo el 1.1 % de los controles, lo que se asoció significativamente con un incremento en la mortalidad. Esto se debe a que los pacientes con ventilación mecánica tenían un Glasgow menor de 8, lo que fue asociado con un aumento en la mortalidad, esto mismo fue reportado por Hamidon y Raymond.

41 Discusión El análisis de los exámenes de laboratorio es importante, porque algunos pueden tener implicaciones pronosticas, por ejemplo en nuestro estudio encontramos que la neutrofilia y la hipoxemia se asocian a un riesgo mayor de mortalidad, ninguno de estos hallazgos se había reportado en estudios previos.

42 Conclusión La tasa de mortalidad hospitalaria en este estudio fue mayor en comparación con otros estudios. El Glasgow menor de 9, la ventilación mecánica, y la hemorragia de tipo parenquimatosa fueron los factores de riesgo más importantes para mortalidad.

43 Conclusión Los programas destinados a una disminución en las tasas de muerte en el hospital deben centrarse en la reducción de las graves complicaciones después del accidente cerebrovascular, especialmente el aumento de la presión intracraneal. La limitación de este estudio fue que la evaluación se llevó a cabo solo durante el periodo de la hospitalización y de una forma retrospectiva y por lo tanto, no se pudo determinar la mortalidad tras el alta.

44 Bibliografía Alfredo Cabrera Rayo, Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en hospitales de la Ciudad de México Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Waleed M. Sweileh, AnsamF. Sawalha. Predictors of in- Hospital Mortality after Acute Stroke: Impact of gerder. Int J Clin Exp Med (2009) 2, Krassen Nedeltcheva, Nora Renza, Alexander Karamesheva. Predictors of early mortality after acute ischaemic stroke. S w i s s m e d w k ly ; ( 1 7 – 1 8 ) : – Peter U. Heuschmann, MD, MPH; Peter L. Kolominsky-Rabas. Predictors of In-Hospital Mortality and Attributable Risks of Death After Ischemic Stroke. Arch Intern Med. 2004;164: González Hernández A, Fabre Pi Ó, López Fernández JC, Díaz Nicolás S, Cabrera Hidalgo A. Factores de riesgo, etiología y pronóstico en pacientes con ictus isquémico y diabetes mellitus. Rev clin Esp. 2008;208(11): Yang Wang, MD; Lynette L.-Y. Lim, PhD; Influence of Admission Body Temperature on Stroke Mortality, Stroke. 2000;31: Hamidon BASRI MD MMED, Raymond AZMAN ALI MD FRCP, Predictors of in-hospital mortality after an acute ischaemic stroke, Neurol J Southeast Asia 2003; 8 : 5 – 8 ;

45 Bibliografía Ruediger Hilker, Carsten Poetter, Nahide Findeisen, Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke: Implications for Neurological Intensive Care Medicine, Stroke 2003;34; Collins TC, Petersen NJ, Menke TJ, Souchek J, Foster W, Ashton CM. Short-term, intermediate-term, and long-term mortality in patients hospitalized for stroke. J Clin Epidemiol. 2003;56:81–75 Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003;2: Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A, Fineberg SE, Tierney WR. Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. Neurology. 2002;59:67–71. Wang Y, Lim LL, Levi C, Heller RF, Fisher J. Influence of admission body temperature on stroke mortality. Stroke. 2000;31:404–409. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;386: [Erratum, Stroke 2007;38(6):e38.]