SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA (SIR) EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015.

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1 SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA (SIR) EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015

2 CASO CLÍNICO 1 Paciente de 25 años que ingresa con crisis asmática severa y presenta luego del tratamiento inicial : agotamiento, deterioro del sensorio (Glasgow 7/15), torax silente, y sudoración profusa. Requiere Intubación? Cómo la realizo?

3 CASO CLINICO 2 Paciente de 20 años que ingresa por TEC en accidente de moto. Glasgow 13/15. Se realiza TAC de cerebro: Al regreso de tomografía el Glasgow es de 10/15: Requiere Intubación ? Cómo la realizo?

4 CASO CLINICO 3 Paciente de 28 años que ingresa por intoxicación medicamentosa desconocida, con Glasgow 10/15,episodios de excitación motora, mal manejo de secreciones. Requiere Intubación ? Cómo la realizo?

5 ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso o respiración agónica de Crash de Vía aérea No Algoritmo de Fracaso de la Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea dificultosa Vía aérea dificultosa Fracaso No Algoritmo de Secuencia de Intubación rápida (SIR) Fracaso

6 VIA AEREA EN EMERGENCIA Situación diferente a otros ámbitos: Paciente previamente desconocido Paciente con enfermedad crítica Paciente inestable Paciente no colaborador Paciente “no preparado” (sin ayuno) Paciente con vía aérea potencialmente “difícil” Paciente que requiere control de la columna cervical Menor tiempo para evaluarlo

7 FUNDAMENTOS DE LA SIR *Paciente en emergencia no se encuentra en ayunas: Riesgo de aspiración del contenido gástrico Evitar la ventilación con presión positiva con ambú

8 FUNDAMENTOS DE LA SIR LA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA ES EL METODO DE ELECCION PARA LA MAYORIA DE LAS INTUBACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

9 FUNDAMENTOS DE LA SIR Evitar complicaciones: * Aspiración del contenido gástrico * Reacción adrenérgica por la laringoscopia y el tubo endotraqueal: taquicardia, HTA, arritmias, aumento del consumo miocárdico de O2, aumento de la PIC, aumento de la presión intraocular, disminución del vaciamiento gástrico, íleo.

10 FUNDAMENTOS DE LA SIR Evitar complicaciones: *Reacción colinérgica: bronco-obstrucción, bradicardia si hay hipoxemia. *Limitar el tiempo de apnea y de desaturación de O2

11 SIR Ventajas: Elimina reflejos normales de la vía aérea: tos, nauseoso, incremento de secreciones y laringoespasmo Limita los movimientos de la columna cervical Disminuye el trauma de la vía aérea Disminuye o elimina el disconfort de la IOT Desventajas: Potenciales efectos adversos de las drogas La prolongada intubación lleva a la hipoxia requiriendo procedimientos de rescate

12 FUNDAMENTO DE LA SIR Se hacen pasos secuenciales tiempo dependientes Se utilizan drogas de comienzo rápido y de breve acción Se aplican en bolo en forma secuencial sin titulación de respuesta Fase de preoxigenación antes de dar drogas: Período de apnea “seguro” sin ventilación con presión positiva Agente inductor + agente bloqueante muscular: Inconciencia y parálisis motora

13 SIR:RAZONES DE USO Más alta tasa de éxito y más baja tasa de complicaciones que otras técnicas: intubación sin fármacos, intubación nasotraqueal o intubación facilitada por sedación. Tasa de éxito en servicio de emergencia: (estudio NEAR) Con 1º intento: SIR (85%) vs Intubación facilitada por sedación (76%) Con intubación: SIR(91%) vs. Intubación facilitada por sedación (84%) Diferencias en: Visualización - Aspiración RSI Darren Braude 2009

14 SIR:RAZONES DE USO Tasa de éxito en servicio de emergencia: (estudio NEAR) >8500 intubaciones en servicios de emergencia SIR : >99 % de éxito en emergencias médicas > 97 % de éxito en emergencias en trauma Emergency Airway Manegement Walls (2012) :228

15 VENTAJAS DE LA SIR Permite la laringoscopia cuando el paciente está despierto y tiene reflejos de la vía aérea intactos y/ o trimus. Mejora la visualización laríngea y la tasa de intubación: los agentes paralizantes modifican el tono muscular Minimiza complicaciones: aspiración e incremento de la PIC Lleva a un control total del paciente

16 CONTRAINDICACIONES DE LA SIR Absolutas: colapso de la vía aérea: paro cardíaco y paro respiratorio Relativas: 1.Paciente con vía aérea dificultosa anticipada para intubar. 2.Paciente con dificultad anticipada para ventilar con ambú. 3.Paciente cercano al colapso de la vía aérea

17 COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR *Inmediatas: 3% en el estudio NEAR Aspiración Rotura de diente Trauma de la vía aérea Intubación esofágica no detectada

18 COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR *Problemas técnicos: Intubación del bronquio principal Pérdida de aire por el manguito Intubación esofágica detectada

19 COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR *Alteraciones fisiológicas: Hipotensión arterial Neumotorax Neumomediastino Arritmias Paro cardíaco

20 PREOXIGENACION El aire contiene 21% de oxigeno y 79% de nitrógeno Con la preoxigenación con O2 al 70-90% con mascara con reservorio o al 100% con bolsa –mascara (Ambú) sin bolsear. Se “lava” el nitrógeno y se incrementa 5 veces el O2 presente por lo menos por 3 minutos. Se logra la reserva de oxígeno para paralizar al paciente y dejarlo en apnea sin desaturación y sin ventilación positiva

21 RESERVA DE OXIGENO Adulto Normal Adulto enfermo Niño 10 kg Obesidad Embarazo

22 CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO *Disminuyen la capacidad de acumulación de O2 Añosos Obesidad Embarazo Enfermedad pulmonar crónica o aguda Trauma de tórax Hipoxemia basal

23 CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO *Aumentan el consumo de oxígeno: Fiebre/ sepsis Dolor severo Síndrome de abstinencia Intoxicación con cocaína Taquicardia Shock

24 CATEGORIZACION DEL PACIENTE LUEGO DE LA PREOXIGENACION *Adecuada reserva (saturación cercana al 100%) *Reserva limitada (saturación 90 – 97%) Estar preparado para abortar intento de intubación Algunos requieren ventilación positiva con bolsa-máscara Tener dispositivos de rescate preparado *Sin reserva (saturación debajo del 90%) Requiere ventilación positiva con bolsa- máscara o CPAP/BiPAP (VNI) Tener dispositivos de rescate listo

25 PREOXIGENACION CON VNI En pacientes que no se logra sat. > 90% con mascara con reservorio. VNI: FIO2 100% PEEP/CPAP de 5 cm H2O y se aumenta a 15-20 cm H2O según necesidad Cuando se alcanza el 95%, lavado de nitrógeno por 3 minutos Iniciar drogas de SIR y remover máscara cuando el agente paralizante complete su efecto

26 CONSECUENCIAS DE LA HIPOXEMIA Aspiración Taquicardia Regurgitación Hipertensión A. Intubación HIPOXEMIA Hipotensión A. esofágica Intentos múltiples Bradicardia de intubación Intubación de un Paro cardíaco bronquio principal

27 PASOS DE LA SIR *Preparación *Preoxigenación *Protección de la columna cervical *Pretratamiento * “Presión cricoídea”: maniobra de Sellick *Posicionar de manera óptima al paciente *Parálisis e inducción *Pasar el tubo *Posición del tubo *Postintubación: manejo

28 PREPARACION *Evaluación de la situación clínica para decidir esquema de drogas: diferentes esquemas según cuadro clínico *Evaluar predictores de vía aérea dificultosa *Monitoreo cardíaco, presión arterial y saturometría *Colocación de dos vías periféricas de grueso calibre *Bolo de fluidos si la situación lo requiere *Preparación de jeringas con drogas(rotularlas) *Preparar materiales para intubación y de rescate *Asignar roles del personal que interviene

29 PREPARACION Materiales para intubación y rescate: Fuente de oxígeno con flujimétro Fuente de aspiración con cánulas /aspiración manual Bolsa-máscara (Ambú) Mascara de O2 con reservorio /Bigotera Cánula orofaríngea Dos laringoscopios con ramas y luz adecuadas en ON Tubos endotraqueales verificados con jeringa colocada de diversos tamaños Guía para el tubo (mandril) Estilete de intubación Métodos de rescate: mascara laríngea, Fastrach, etc. Carro de paro /monitor/respirador

30 PREOXIGENACION *Lo realizamos mientras estamos realizando la preparación *Con mascara facial con reservorio a 15L/min. Por 6 min. *Alternativa: 8 inhalaciones máximas *Si es necesario se puede usar el Ambú sin bolsear para lograr una FIO2 al 100% o preoxigenar con VNI *Paciente en posición sentada o semisentada

31 SECUENCIA DE INTUBACION “DEMORADA” *Administración de sedantes que no borran los reflejos de la vía aérea ni la ventilación espontánea, seguido de preoxigenación antes de administrar el agente paralizante. *El agente ideal es la Ketamina. Produce un estado disociativo que le permite prooxigenar. Dosis de 1-2 mg/Kg en bolo lento produce su efecto dentro de los 45 segundos. *La preoxigenación se puede realizar con mascara con reservorio o VNI hasta llegar a Sat. O2 95% y luego de 2-3 minutos administrar el paralizante para intubar.

32 SECUENCIA DE INTUBACION “DEMORADA” *Oxigenación apneica: si se mantiene una vía continua de oxígeno de la faringe a la glotis durante el período de apnea de la SIR el paciente se continua oxigenando sin desaturación. Esto se puede realizar manteniendo la tracción mandibular durante el período de apnea en todos los pacientes de alto riesgo. También se puede colocar cánula orofaringea. Esto se puede hacer con máscara con reservorio, VNI o sistema bolsa máscara.

33 PRETRATAMIENTO: DROGAS *No lo realizamos más *Bolo de cristaloides salvo contraindicación

34 COMENTARIO :DROGAS Fentanilo: Opiáceo. Analgésico e inhibidor de la respuesta simpática a nivel del sistema nervioso. Disminuye la FC y la PA por reducción de la respuesta adrenérgica a la laringoscopia e intubación. Efectos adversos: hipotensión, depresión respiratoria, rigidez torácica (grandes dosis en bolo, bolo rápido, pacientes muy jóvenes, raro en el servicio de emergencia) Dosis : 2 microg./Kg Pico de acción: 3 min. Duración: 30 min. Contraindicaciones: paciente en shock

35 COMENTARIO: DROGAS Midazolam: Benzodiazepina sedante e hipnótica. Dosis: 0,1-0,2 mg/Kg Pico de acción : 3 min. Duración: 30 min. Efectos adversos: hipotensión

36 MANIOBRA DE SELLICK

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38 *Pobre evidencia actual de beneficio *Se considera “opcional”. Nosotros no la usamos *Puede perjudicar la visualización *Objetivo : evitar la broncoaspiración hasta que el tubo endotraqueal esté colocado *Ejecutado por otro operador *Se realiza cuando el paciente alcanza la inconciencia y se mantiene hasta colocado el tubo, insuflado el manguito y verificado su colocación *Está recomendada en paciente con embarazo avanzado

39 MANIOBRA DE SELLICK Anaesthesist (2009): 58:695 “La combinación de la falta completa de evidencia de eficacia de la presión cricóidea en prevenir la aspiración pulmonar y numerosos reportes de interferencia clínica relevante con el manejo de la vía aérea durante su uso, cuestionan seriamente la racional recomendación general del uso de la presión cricoidea durante la secuencia de intubación rápida”.

40 MANIOBRA DE SELLICK “No se recomienda el uso rutinario de esta maniobra en la intubación en emergencia». Emergency Airway Manegement. Walls (2012):221

41 POSICIONAR AL PACIENTE *En decúbito dorsal : Elevar 10 cm la cabeza Alinear conducto auditivo externo con mango del esternón En obesos o embarazo: rampa para alinear Contraindicación: potencial lesión de columna cervical. Posición neutra con inmovilización manual de la columna cervical

42 PARALISIS E INDUCCION Inducción: Poner al paciente inconciente, sin respuesta y amnésico en el tiempo de circulación brazo-corazón- cerebro. No hay agente ideal. Todos pueden producir hipotensión y depresión miocárdica.

43 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Propofol: Droga anestésica De rápido comienzo de acción: 20-40 seg. Efecto antiemético y anticonvulsivante Corto efecto: 8-15 min. Dosis : 1,5 mg/Kg Efecto adverso: hipotensión, bradicardia

44 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Ketamina: Droga anestésica, analgésica. No afecta el drive respiratorio. Aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y es broncodilatadora. Eleva la PIC. Dosis 0,5-1 mg/Kg Comienzo de acción: 2-3 seg. Duración de la acción: 15 min. Anestesia disociativa

45 PARALISIS E INDUCCION:DROGAS Tiopental: Sedante barbitúrico de corta acción. Disminuye la PIC. Anticonvulsivante. Inotrópico negativo e hipotensor. Dosis :3-5 mg/Kg en < 65 años 1-2 mg/Kg en > 65 años Inicio de acción: 10-15 seg. Duración de la acción: 10 min.

46 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Bloqueantes neuromusculares: Despolarizantes: Succinilcolina No despolarizantes: si está contraindicada la succinilcolina Vecuronio Rocuronio

47 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Succinilcolina: Dosis : 1,5mg/Kg Inicio de acción: 45 seg. Duración de la acción: 6-10 min. Contraindicaciones: riesgo de hiperkalemia: Absoluta: hipertermia maligna, hiperkalemia severa conocida o con riesgo de esta. Relativas: quemado, aplastamiento, rabdomiolisis, miopatias, enfermedad neuromuscular, lesión medular, injuria de órbita, prolongada parálisis o inmovilidad, infección severa, trauma severo.

48 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Succinilcolina: Efectos adversos: *Fasciculaciones *Hiperkalemia: varia habitualmente de 0-0,5 mEq/l Pacientes en riesgo de hiperkalemia significativa: 1)Up regulation de receptores Quemados o trauma por aplastamiento o infecciones severas( a partir del 5to día) Denervados: injuria de médula espinal-ACV ( del 5to día hasta 6 meses), ELA y esclerosis múltiple: de por vida, botulismo y Guillan barre( del 5to día en adelante) 2) Miopatias hereditarias(contraindicación absoluta de por vida) 3) Hiperkalemia prexistente

49 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Succinilcolina: Efectos adversos: *Bradicardia *Bloqueo neuromuscular prolongado *Hipertermia maligna *Espasmo del musculo masetero / trismus

50 PARALISIS E INDUCCION: DROGAS Bloqueantes musculares no despolarizantes: Vecuronio: Dosis: 0,1 mg/Kg Pico de acción: 3 min. Duración: 30-90 min Rocuronio: Dosis: 0,6 mg/Kg Pico de acción: 60 seg. Duración: 30 min.

51 ESQUEMAS DE SIR ESQUEMA BASICO DROGAS _______________________________________________ Inducción Propofol _______________________________________________ Parálisis Succinilcolina _______________________________________________

52 ESQUEMA BASICO DROGA DOSIS PARA 70 KG__ 80 KG_ 90KG_ ------------------------------------------------------------------------------------------ 1)Propofol 1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml 2)Succinilcolina 1,5 mg/kg Amp= 100 mg 2ml 2,4ml 2,6ml _______________________________________________________________ En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

53 ESQUEMAS DE SIR ESQUEMA EN ASMA-HIPOTENSION-SHOCK DROGAS ________________________________________________ Inducción Ketamina ________________________________________________ Parálisis Succinilcolina ________________________________________________

54 ASMA, EPOC Y SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINAMICA DROGA_____ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG__ ------------------------------------------------------------------------------------------ 1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml 2)Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg 2 ml 2,4ml 2,6ml _____________________________________________________________ En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

55 ESQUEMAS DE SIR ESQUEMA EN ESTADO DE MAL EPILEPTICO DROGAS _______________________________________________ Inducción Tiopental o Propofol _______________________________________________ Parálisis Succinilcolina _______________________________________________

56 ESTADO DE MAL EPILEPTICO DROGA_____ DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG_ ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 1)Tiopental 3mg/kg (diluir sol.fisiol. 40 ml) 8 ml 10ml 11ml 1-2 mg/kg en > 65 años 4 ml 5ml 5,5 ml o Propofol 1,5 - 2mg/kg 10-14ml 12-16 ml 14-18 ml 2)Succinilcolina 1,5 mg/ kg Amp =100 mg 2 ml 2,4ml 2,6ml ___________________________________________________________________ En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

57 ESQUEMAS DE SIR ESQUEMA EN HIPERTENSION ENDOCRANEANA DROGAS _______________________________________________ Inducción Propofol o (si hay hipotensión arterial) Ketamina _______________________________________________ Parálisis Succinilcolina _______________________________________________

58 HIPERTENSION ENDOCRANEANA DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG__ --------------------------------------------------------------------------------------------------- Propofol 1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml O Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg 2 ml 2,4ml 2,6ml ____________________________________________________________________ En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

59 PASO DEL TUBO:INTUBACION A los 45 segundos de finalizada la administración del relajante muscular y con la mandíbula fláccida: Una vez colocado: inflar el manguito

60 REOXIGENACION Si al intentar la intubación no se logra pasar el tubo y se produce desaturación < 90%: *Ventilación con Ambu: a una frecuencia de 10/ minuto, lenta insuflación de 1,5-2 segundos con Vt bajo *VNI: (mejor) Cánula orofaríngea VCV Vt 550 ml FR12/min. FIO” 100% PEEP 5-15 cm H2O Continuar hasta saturación superior al 95%

61 POSICION DEL TUBO *Visualización del tubo entre las cuerdas vocales *Auscultación de ambos vértices pulmonares, bases y epigastrio *Detectores de CO2 colorimétricos *Capnógrafía

62 POSTINTUBACION: MANEJO Control signos vitales Presión arterial FC Saturación de O2 Ventilación de ambos hemitórax

63 HIPOTENSION POSTINTUBACION Causa Diagnóstico Acción ________________________________________________________ Neumotorax Dificultad para ventilar Drenaje Disminución del MV Aumento de Pr. Pico Inspiratoria Desaturación Disminución Empeora con PIP alta Fluidos del retorno o inestabilidad Broncodilatadores venoso hemodinámica previa Aumento del Flujo Insp. Disminuir VT, FR Disminuir sedación Inductores Excluidas otras causas Fluidos/ vasopresores Disminuir sedación Cardiogénica ECG Fluidos con precaución Vasopresores Disminuir sedación ________________________________________________________________

64 CASO CLINICO 5 Paciente de 45 años que ingresa por fiebre, alteración del estado mental e hipoxemia.PA 90/60 FC 140/min. FR 40/min. Temp 38,5 ºC, saturación de O2 con aire ambiental= 66%, con mascara con reservorio se eleva al 78%. Presenta escasos crepitantes en ambos campos y respiración soplante bilateral. No presenta signos de insuficiencia cardiaca. Cómo lo intubamos?

65 CASO CLINICO 6 Paciente de 66 años con antecedentes de EPOC, obesidad mórbida ( peso 150 Kg), que presentó dos episodios de convulsión tónicoclonica generalizada, luego persiste con alteración del estado de conciencia con Glasgow 9/15. PA 140/90, FR 24/min, Sat. con O2 con reservorio 94%,hipoventilación global con roncus bilaterales. EAB: pH 7,20 pCO2: 88 mmHg. Inspección: Barba. Cuello corto y grueso. Cómo lo intubo? Predictores?

66 SIR EN VIA AEREA DIFICULTOSA *Opción para decidir si realizo SIR o no: Intubación con paciente “vigil o despierto” Visualización de la glotis con sedación para intubar directamente o hacer SIR Si vía aérea dinámica(cambiante): angioedema, quemadura, trauma: veo: intubo Si vía aérea “crónica”: veo y evalúo pasar o no a SIR

67 INTUBACION CON PACIENTE “VIGIL O DESPIERTO” Sedación: Ketamina : 20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y ver respuesta “KETOFOL” :Ketamina 10mg/ml + Propofol 10mg/ml (mezclar 5ml de cada uno) y administrar bolos EV de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5 ml de Ketamina y 2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y ver respuesta

68 SITUACIONES ESPECIALES Ancianos Obesidad Embarazo Trauma Intoxicación con drogas

69 SITUACIONES ESPECIALES Ancianos: Propofol 1mg/Kg o menos Tiopental 1-1,5 mg/Kg Ketamina igual Succinilcolina dosis habitual/ si hay duda: vecuronio o rocuronio

70 SITUACIONES ESPECIALES OBESIDAD Problemas: Desaturación de O2 rápida Disminución de la capacidad residual funcional Aumento del consumo de O2 Dificultad para ventilación con Ambú Dificultad para laringoscopia, intubación y cricotirotomía Un perímetro cervical > 60 cm tiene un 35% de riesgo de intubación difícil

71 SITUACIONES ESPECIALES OBESIDAD Evaluar “intubación vigil o despierto” «Oxigenación apneica» Mascara laríngea de intubación es un buen método de rescate

72 SITUACIONES ESPECIALES OBESIDAD Drogas PC Total PC Magro PC Ideal Propofol X Tiopental X Succinilcolina X Vecuronio X Rocuronio X PC Magro= PC Ideal + 30% PC Ideal

73 SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO Problemas: Desaturación rápida de O2 Disminución de la capacidad residual funcional En decúbito supino hay compresión aortocava por el útero: decúbito lateral izquierdo Dificultad de ventilación con Ambú Aumento del volumen gástrico y disminución del tono del EEI No intubación nasotraqueal Disminución de la luz traqueal: usar tubos Nº 6,5 - 7

74 SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO Pretratamiento: volumen Inducción : sin cambios Parálisis: succinilcolina Sólo 2 intentos de laringoscopia e IOT Mascara laríngea de intubación es un buen método de rescate

75 SITUACIONES ESPECIALES Trauma: Columna cervical Distorsión de la anatomía de la vía aérea presente o potencial Trauma maxilofacial Trauma de cuello/Trauma de la vía aérea Inhalación de humo

76 SITUACIONES ESPECIALES Intoxicados: Causa desconocida Causa conocida No cambia las indicaciones de intubación Habitualmente utilizar el esquema básico de SIR

77 SIR