Sobre la Medicina Preventiva: Primero No Dañar (Repensando el “chequeo de salud”) 2014 Algunos conceptos generales y muchas dudas sobre nuestras intervenciones.

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1 Sobre la Medicina Preventiva: Primero No Dañar (Repensando el “chequeo de salud”) 2014
Algunos conceptos generales y muchas dudas sobre nuestras intervenciones diarias María Ana Mariño La medicina ha avanzado tanto que pronto ya nadie estará sano. Aldous Huxley María Ana Mariño

2 “Dr., vengo a hacerme un chequeo completo…”
Paciente varón de 53 años, empleado bancario, casado, 2 hijos No fuma, sedentario, alcohol: uno o dos vasos de vino con la cena Sin AP de importancia AF desconoce TA 145/90 BMI 28 kg/m2 María Ana Mariño

3 Qué hacemos??? Análisis de sangre Rx tórax ECG PEG
Screening de cáncer y otras enfermedades crónicas María Ana Mariño

4 Resultados: SIN DIFERENCIAS!!!!!!
Cochrane 2012 Evaluar utilidad de los chequeos generales de salud 16 ECR más de 9 años seguimiento Mortalidad, morbilidad N: Datos sobre la mortalidad total reportados sobre participantes, defunciones Krogsbøll Lasse T, Jørgensen Karsten Juhl, Grønhøj Larsen Christian, Gøtzsche Peter C. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD DOI: / CD pub10 Resultados: SIN DIFERENCIAS!!!!!! María Ana Mariño

5 Mortalidad Total Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD DOI: / CD pub10 María Ana Mariño

6 Mortalidad por Cáncer Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD DOI: / CD pub10 María Ana Mariño

7 Mortalidad Cardiovascular
Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD DOI: / CD pub10 María Ana Mariño

8 NOOOOO Puede ser “Chequeo completo” de rutina preestablecido
Examen Periódico de Salud cuya frecuencia y contenido deberían reflejar la condición única de riesgo de cada paciente en particular. Puede ser María Ana Mariño

9 Prevención cuaternaria
Niveles De Prevención Comienzo de la enfermedad Diagnóstico Clínico Enfermedad Ausente Enfermedad Asintomática Curso Clínico Primaria: Remoción de FR Secundaria: Detección y tratamiento precoces Terciaria: Reducir complicaciones Prevención cuaternaria SCREENING Tiempo María Ana Mariño Basado en Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical Epidemiology: The Essentials, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins.

10 Qué buscar: Condición Prevenible
Magnitud del daño Calidad de la prueba de screening Calidad de la intervención de prev. 1° Efectividad del tratamiento en prev.2° María Ana Mariño

11 Imagine un Problema Clínico
Prevalencia de la enfermedad ‘X’: 1 de cada habitantes Existe un test para enf. ‘X’ muy bueno. Sensibilidad es 95% y 95% de especificidad. Tiene una paciente, Sra. A. Todo lo que Ud sabe es que la Sra. A tiene un test positivo para la enf. ‘X’. María Ana Mariño

12 Cuán probable es que ella tenga la enfermedad `X`?
Verdaderos positivos: 1 Falsos positivos: = 50 (Especificidad 95%) VPP de un test + :VP/VP+FP= 1/51 Esto es -- < 2% probabilidad de enfermedad María Ana Mariño

13 Mamografía Reducción del 15 % de la mortalidad por cáncer de mama en screening. Sensibilidad: 77 % a 95 %, Especificidad: 94 % a 97 % Fletcher SW et al. J Natl Cancer Inst 1993 Oct 20;85(20): Gøtzsche P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD Nelson HD et al. Ann Intern Med Nov 17;151(10):727 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Breast Cancer. Recommendation Statement. Date: November Updated: December 2009 María Ana Mariño

14 Posibilidades de desarrollar y morir por cáncer de mama dentro de los próximos 10 años UpToDate 2014
Edad N°/1000 mujeres Proporción de muertes por cáncer de mama en relación a todas las muertes (por ciento) Casos de cáncer de mama invasivo Muertes por cáncer de mama Muertes por cualquier causa 40 años 15 2 21 2 / 23 (8,7) 50 años 28 5 55 5 / 60 (8,3) 60 años 37 3 126 3 / 129 (2,3) 70 años 43 9 309 9 / 318 (2,8) 80 años 35 11 670 11/681 ( 1.6 ) 99,8% prob de NO MORIR por Ca mama Para cálculo de riesgo individual María Ana Mariño

15 Mamografía en Mujeres Menores de 50 Años
Mamografía es efectiva (según algunos) para reducir mortalidad pero… Para cada mujer entre 40 a 50 años, la reducción de su riesgo de no morir por ca mama mejora de 99.8% a 99,85% NNS más de 1900 mujeres para evitar una sola muerte por cáncer de mama durante 11 años de seguimiento, Aproximadamente 2000 mamografías con falsos positivos Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151: María Ana Mariño

16 Rendimiento de las mamografías anormales según la edad de las pacientes
Número de mujeres sin cáncer de mama por cada mujer diagnosticada con cáncer de mama entre las que tienen una mamografía anormal obtenida por screening. María Ana Mariño

17 “Dr. Porqué no me chequea la tiroides”
Trastornos frecuentes TSH 3° generación tiene altísima sensibilidad para diagnóstico de trastornos funcionales Hacemos el screening?... María Ana Mariño

18 Calidad de la Evidencia de Asociación e Intervenciones
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291(13):1562 María Ana Mariño

19 Y los nódulos??? Y el cáncer???
El diagnóstico precoz del cáncer de tiroides no ha tenido impacto en la mortalidad María Ana Mariño

20 Screening de prevalencia y screening de incidencia
Tandas de screening N° de casos nuevos detectados María Ana Mariño Up To Date

21 María Ana Mariño

22 Prevención Secundaria: Cuidado con los sesgos…
“Lead-time” “Lenght-time” Sobrediagnóstico Sesgo de selección Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up To Date 2014 Brawley OW, Kramer BS. Prevention and Early Detection of Cancer. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition María Ana Mariño

23 1. Lead-time: prolongar sólo tiempo que se tiene el diagnóstico
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up To Date 2006; 14.3 Diagnóstico Muerte Sin screening Detectado por screening, tto. Precoz no efectivo Mejoría de sobrevida Detectado por screening Tto. Precoz efectivo UpToDate María Ana Mariño

24 2. Length-time: se detectan más casos de mejor pronóstico
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention. Up To Date Diagnóstico luego de los síntomas Tamaño, estadio tumoral Detección Por screening Tiempo María Ana Mariño

25 3. Sobrediagnóstico en cáncer
Welsh HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here's why. Berkeley and Los Angeles, California: University of California Press, 2004 María Ana Mariño

26 Sesgo Cómo evitarlo “Lead time”: parece mejorar sobrevida pero sólo extiende tiempo de enfermedad conocida Usar tasa de mortalidad en vez de tasa de sobrevida “Length time”: se detectan más casos de mejor pronóstico Usar resultados de ECCR “Compliance”: es lo que mejoraría el pronóstico y no el test de screening María Ana Mariño

27 La Prevención Puede Causar Daño:
Riesgo de resultado falso positivo Efecto de etiquetado Riesgo de sobrediagnóstico María Ana Mariño

28 La Prevención Puede Causar Daño: Mecanismos del Sobrediagnóstico
Por screening en asintomáticos Por uso de pruebas ultra sensibles en sintomáticos "Incidentalomas" Por una ampliación excesiva de criterios diagnósticos de una enfermedad (Osteopenia??!!!) Moynihian BMJ 2012;344:e3502 María Ana Mariño

29 Los impulsores Sobre diagnóstico "anomalías" cada vez más pequeños
Intereses comerciales y profesionales Conflictos de interés (EJ DSM V) Se castiga subdiagnóstico pero no sobrediagnóstico Creer que “más es mejor” sin tener en cuenta sus riesgos María Ana Mariño Moynihian BMJ 2012;344:e3502

30 ¿Dónde buscamos las recomendaciones?
Dra. María Ana Mariño María Ana Mariño

31 FUENTE DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE PREVENCIÓN
Guide to Clinical Preventive Services (de USPSTF) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Comité de Prácticas Médicas del American College of Physicians (ACP) National Guideline Clearinghouse NIH - National Institutes of Health CDC Center for Disease Control and Prevention Revisiones Sistemáticas de Colaboración Cochrane NICE National Institute for Health and Care Excellence NCI National Cancer Institute María Ana Mariño

32 Grado de las Recomendaciones según la calidad de la evidencia USPSTF
A: POR FAVOR HÁGALO B: Hágalo C: Mejor no lo haga D: Por favor no lo haga I: No sabemos… María Ana Mariño

33 GRADE María Ana Mariño

34 “Dr. Vengo a hacerme un chequeo…”2
Mujer 35 años soltera sin hijos, secretaria. Refiere una pareja sexual estable en el último año. Fuma 4 cigarrillos por día Niega alcohol Sedentaria María Ana Mariño

35 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2014
Recomendaciones U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2014 María Ana Mariño

36 M y V periódicamente (A) Detec. Periódicamente en M y V (B)
Años TA Coleste rol AAA DBT 2 Pap Mamog. CCR Pulmón DMO Depres Prev. caídas VBG M y V periódicamente (A) FRC (B) V c/5 años (A) FRC (B) M con FRC c/5 años (A) V (B) M y V con HTA. (B) M cada 3 años (A) M c/2 años (B) >75 a (I) M ‹ 50(C) M y V (A) 76 a 85 años (C) > 85 años (D) En verde: toda la población de este grupo A o B En rosa viejo: población particular A o B En naranja: rec.C En bordó: rec.D M y V 30 pack/año (B) M M (B) Detec. Periódicamente en M y V (B) MyV (B) M periódicamente (B) María Ana Mariño CA próstata NO (D)

37 AAS: V prev IM si B>R (A)
Años AAS: V (D) AAS: V prev IM si B>R (A) AAS: M prev ACV si B>R (A) AAS: M (D) Screening de Obesidad (B): periódicamente en M y V Ác.Fólico en M (A) Cesación TBQ (A), mal uso alcohol (B): periódicam. M y V Dieta saludable en personas de riesgo (B): periódicamente M Clamidia: M en riesgo M Gonococo: M en riesgo HIV: M y V (A) Sífilis: M y V en riesgo (A) María Ana Mariño

38 ¿Cumplimos todas las recomendaciones “A” y “B”?
… Y si además sí recomendamos “I” o incluso “D” … María Ana Mariño

39 Recomendaciones “D” según USPSTF: NO HACER
Screening de Cáncer de vejiga, páncreas Screening de cáncer de ovario, testículos Screening de cáncer de próstata Screening de cáncer colorrectal en mayores 86 años Screening de EC en bajo riesgo β- carotenos y Vitamina E Pap en mayores de 65 años o histerectomizadas Screening de HCV, HVB, sífilis Screening de estenosis carotídea asintomática Detección de enfermedad arterial periférica Detección de EPOC con espirometría TRH posmenopáusica para prevención primaria de problemas crónicos Detección de la bacteriuria asintomática en no embarazadas Quimioprevención del cáncer de mama y pruebas de mutación BRCA de mama y cáncer de ovario en mujeres sin riesgo aumentado María Ana Mariño

40 Screening de DM tipo 2 No hay pruebas firmes de la eficacia
Screening en hipertensos: por mejores resultados con control estricto, pero…. ADDITION: no evidencia de beneficio por screening. Poco tiempo de seguimiento. USPSTF Griffin SJ et al Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet Jul 9;378(9786):156 Simmons RK et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, doi: /S (12) JNC 8). JAMA. 2013 Dec 18. doi: /jama María Ana Mariño

41 ADA(Glucemia para todos y todas…) USPSTF
En todos los adultos con sobrepeso y FR: La inactividad física Familiar de primer grado con diabetes Alto riesgo por raza / etnia (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islas del Pacífico) Madres de un bebé de peso> 9 libras o tuvieron DM gestacional HTA (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) Colesterol HDL <35 mg / dl (0.90 mmol / L) y / o TG> 250 mg / dl Mujeres con SOP A1C ≥ 5.7%, IGT o IFG en pruebas previas Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, , obesidad severa, acantosis nigricans) •Antecedentes de ECV En ausencia de los anteriores, comenzar a los45 años al menos cada 3 años, o más frecuentemente según resultados iniciales y el estado de riesgo. Adultos Asintomáticos con TA > 135/80 mm Hg (Rec.B) No existen ECA que sustenten la recomendación ni de ADA ni USPSTF María Ana Mariño

42 Recomendaciones para Det.Osteoporosis
Recomendaciones para Det.Osteoporosis Org. Mujeres Hombres USPSTF DMO en mujeres ≥65 años de edad y en las más jóvenes, con riesgo de fractura ≥que el de una mujer blanca de 65 años de edad que no tiene factores de riesgo adicionales Insuficiente evidencia NOF DMO para todas las mujeres ≥ 65 y y posmenopáusicas mujeres <65 años, con base en el perfil de factores de riesgo DMO para todos los hombres ≥ 70 años y hombres de 50 a 69 y, sobre la base de perfil de factores de riesgo OMS La evidencia indirecta apoya a las mujeres de detección ≥ 65 años, pero no hay evidencia directa que apoye a los programas de detección generalizados con DMO ACP Los médicos deben evaluar los hombres mayores factores de riesgo para la osteoporosis y el uso de DXA para detectar los hombres en mayor riesgo que son candidatos a la terapia con medicamentos para la osteoporosis ACOG DMO para todas las mujeres ≥ 65 y y posmenopáusicas mujeres <65 años que tienen 1 o más factores de riesgo María Ana Mariño

43 Respaldo de las recomendaciones (?)
Valores Dx por DMO: consenso de expertos (OMS) No hay ECCA que hayan demostrado un efecto beneficioso del rastreo de osteoporosis en las tasas de fracturas o morbilidad o mortalidad relacionadas con fracturas (1 ECCA con regular diseño, dif. No significativa) No hay un valor discreto para la DMO que discrimine claramente quiénes se fracturarán y quiénes no Muchas fracturas en personas sin osteoporosis según DMO Ingesta adecuada de Vit. D, Ca, el ejercicio y dejar de fumar rec. A TODOS y TODAS María Ana Mariño

44 AAS(Evidencia moderada)
RRR 20 % en IM no fatal (OR 0.80 , IC 95 % 0,67-0,96) Sin impacto significativo sobre ACV no fatal (isquémico y hemorrágico). Sin impacto significativo sobre la mortalidad por ECV. Produjo un aumento del 54 % en el riesgo relativo de hemorragia extracraneal no mortal ( RR 1.54 , IC 95%: 01,30 a 1,82) F Spencer y G Guyatt en UpToDate María Ana Mariño

45 Cáncer de cuello uterino
CIN 1 CIN 3 CIN 2 Enfermedad de las mujeres sexualmente activas en relación a infecciones por HPV HPV es causa necesaria pero no suficiente María Ana Mariño

46 Factores de riesgo para persistencia y progresión de la infección
El más importante por sí solo es NUNCA o RARA VEZ haberse sometido a screening de cáncer de cuello 50% de las mujeres con cáncer de cuello jamás se habían sometido a screening 10% no lo había hecho durante los cinco años previos inmunodepresión tabaquismo uso de ACO a largo plazo, las coinfecciones como clamidia, el número de partos y ciertos factores nutricionales María Ana Mariño

47 Testeo de HPV PCR y Captura Híbrida
Propuesto sólo, o simultáneo con el Pap, o para evaluar anormalidades del Pap poco claras o de bajo grado Mejor sensibilidad pero baja especificidad y VPP María Ana Mariño

48 Screening de Cáncer de Cuello
En quiénes: en toda mujer de 21 a 65 años y que tiene cuello de útero A USPSTF Con qué: Papanicolaou Qué hace: reduce la incidencia y mortalidad por cáncer cervical. Cuándo repetir: cada 3 años. En mujeres de 30 a 65 años que quieran alargar el intervalo de cribado, con una combinación del pap y prueba para VPH cada 5 años Hasta cuándo: Si todos han sido normales no se realizar después de los 65 años. D En quienes No: en mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna. D USPSTF (2012) María Ana Mariño

49 Detección de cáncer de mama : No antes de los 50 años
USPSTF y Canadian Task Force recomienda en contra de la mamografía de detección de rutina en mujeres de 40 a 49 años. USPSTF Si se comienza antes de la edad de 50 años individualizar. Recomendación C. María Ana Mariño

50 Porqué no antes de los 50 Porqué no antes de los 40 Porqué no a los 20
María Ana Mariño

51 Evidencias por Edad Mujeres menores de 40 años: No hay ECA
Mujeres de 40 a 50 años: USPSTF: Red.mort. 15 % (RR 0,85, IC del 95%: 0,75 hasta 0,96) AGE UK: diferencias no significativas Mujeres de 50 a 70 años: mejor evidencia Mujeres mayores de 70 años: 70 a 74 años, datos de 1 ECA, pocas pacientes (Östergötland) RR 1,12 (IC, 0,73 a 1,72) Mayores de 74 años: No hay ECA. Observ. Y de modelado sugieren 2 muertes menos por cáncer de mama /1000 mujeres (FP 200/1000 y SD 15/1000) (Walter 2014) 80 años o mayores un estudio de cohorte de no encontró ninguna diferencia (Schonberg 2009) María Ana Mariño

52 Mamografía como screening
¿? Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst : 692 Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:

53 Mamografía Reducción del 15 % de la mortalidad por cáncer de mama en screening. Sensibilidad: 77 % a 95 %, Especificidad: 94 % a 97 % Factores que influyen: edad tiempo desde el último examen, densidad del tejido mamario, el equipo y la habilidad del radiólogo Fletcher SW et al. J Natl Cancer Inst 1993 Oct 20;85(20): Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD001877 Nelson HD et al. Ann Intern Med Nov 17;151(10):727 U.S. Preventive Services Task Force 2009. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. Lancet Nov; 380 (9855):1778 María Ana Mariño

54 UK Panel Independiente
Screening de los 50 a 70 años María Ana Mariño Lancet Nov; 380 (9855):1778

55 Pero hay otras voces María Ana Mariño

56 Pero Hay Otras Voces 2000 mujeres sometidas a screening por 10 años
1 vida salvada 10 mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no hubiera habido screening, serán tratadas innecesariamente. Más de 200 mujeres con FP Gøtzsche Peter C, Nielsen Margrethe. In: The Cochrane Library, Issue 5, Art. No. CD DOI: / CD pub sin cambio en conclusiones María Ana Mariño

57 Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203
Pero hay Otras voces… Efecto de la Mamografía de Screening sobre la Mortalidad por Cáncer de Mama en Noruega Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203 María Ana Mariño

58 Pero hay Otras voces… CNBSS 25 años de seguimiento Study year
Deaths by study arm Mammography (n=44 925) Control (n=44 910) Total deaths(all breast cancers, all years) 500 505 Breast cancer deaths per women (all breast cancers, all years) 108.4 110.2 María Ana Mariño . Miller BMJ 2014;348:g366

59 Riesgos del Screening Radiación: efectos nocivos a dosis mayores.
Dolor es común pero no disuasivo, Stress psicológico es frecuente pero ap. transitorio, Falsos Positivos Biopsias innecesarias (en ♀ jóvenes más estudios adicionales pero menos biopsias) Sobrediagnóstico 1-30% Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727 NCI UK Ind Pannel María Ana Mariño

60 Por cada 1000 mujeres sometidas a mamografía anual durante 10 años
María Ana Mariño

61 Percepción vs efecto real del beneficio de la mamografía como screening Biller Adorno 2014
María Ana Mariño

62 Detección de cáncer de mama : USPSTF2009
mamografía BIANUAL para las mujeres de 50 a 74 años. B. Evidencia insuficiente en mujeres ≥ 75 años. Grado: I Auto-examen mamario: NO (Grado: D) Examen clínico en mujeres de 40 años: I Mamografía digital o RMN en lugar de la mamografía: I María Ana Mariño

63 Screening de CCR: Métodos - NCI
Intervención Diseño del estudio Validez interna Magnitud de los efectos Validez externa SOMF ECA Buena 15–33% Razonable Sigmoidos-copia Estudios de casos y controles, ECA en curso Cerca de 60–70% para el colon izquierdo Examen digital del recto Estudios de casos y controles Sin efecto Deficiente Colonosco-pia Cerca de 60–70% para colon izquierdo; desconoc. Para C derecho María Ana Mariño

64 Screening de CA colon (USPSTF 2008)
En adultos con riesgo promedio, desde los 50 años hasta los 75 (A) NO de rutina en adultos de 76 a 85 años, (C) Se recomienda en contra del screening en mayores de 85 años (D) Evidencia insuficiente para TC y el testeo de DNA fecal. (I) Modalidades sugeridas: 1) SOMF anual de alta sensibilidad (tipo Hemoccult II), 2) sigmoidoscopia cada 5 años combinada con SOMF de alta sensibilidad cada 3 años, y 3) colonoscopia de screening cada 10 años. María Ana Mariño

65 Screening de Cáncer de Ovario: Eco TV y CA 125 NO LO HAGA
PLCO: ECCR n: mujeres de años grupo intervención: CA-125 anual por 6 años y EcoTV por 4 años Seguimiento máx.13 años Resultados Intervención n Control n Dx Ca ovario 212 176 Muertes por Ca ovario 118 100 Muertes por todas las causas excluidos los ca 2924 2914 María Ana Mariño JAMA. 2011;305(22):

66 Ni con las manos del ginecólogo
From: Screening Pelvic Examination in Adult Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of PhysiciansScreening Pelvic Examination in Adult Women. Ann Intern Med. 2014;161(1):67

67 PLCO: Complicaciones debidas al screening
Cirugías por Falsos Positivos: 1080 Falsos Positivos: 3.285 Grupo Intervención María Ana Mariño

68 No se justifica el screening en mujeres de riesgo promedio
Cáncer de Endometrio Factores de Riesgo Exposición a estrógenos a largo plazo (endógenos o exógenos) Anovulación crónica Tamoxifeno Obesidad, DBT, HTA Edad Historia Familiar (ca endometrio, mama, ovario, colon), síndromes genéticos Disminuyen el riesgo TRH combinada ACO 90% de los casos sangrado uterino anormal precoz 72% Dx en estadio I PAP sensibilidad de 40 a 55% para detectar ca endometrio (no recomendado como tal) UpToDate No se justifica el screening en mujeres de riesgo promedio María Ana Mariño

69 Screening de Cáncer de Próstata… o el verdadero desastre
“I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster. The medical community must confront reality and stop the inappropriate use of P.S.A. screening. Doing so would save billions of dollars and rescue millions of men from unnecessary, debilitating treatments.” By RICHARD J. ABLIN New York Times, 9 de marzo de 2010 María Ana Mariño

70 Cáncer de Próstata Común y de buen pronóstico en general
Algunos matan (2,8%) Raro antes de los 50 años 70% de las muertes: en > 75 años. USPSTF (2011) recomienda en contra del screening en hombres basado en el PSA (D). Riesgos por procedimientos de screening y tratamiento Sin evidencia concluyente que la detección precoz mejore resultados de salud. Riesgo de  Sobrediagnóstico (17% al 50%) María Ana Mariño

71 Screening de Cáncer de Próstata: NO LO HAGA
Ensayos Resultados PLCO Sin reducción de la mortalidad por cáncer de próstata ERSPC NNS 1055 NNT 37 durante 11 años para prevenir una muerte (en hombres de 55 a 69 años) FP: Ap. 80% de los resultados positivos Ambos estudios sin diferencias en mortalidad total. María Ana Mariño ERSPC. N Engl J Med. 2009;360:1320-8 PLCO. N Engl J Med 2009; 360:

72 http://www. harding-center. com/index
María Ana Mariño

73 Sobrediagnóstico, Sobretratamiento Y Riesgos Del Tratamiento
FP: 80% de los positivos Riesgo de  Sobrediagnóstico 17% al 50% 10 a 70/1000 hombres complicaciones serias Muerte por cirugía 5/1.000 hombres Incontinencia urinaria y disfunción eréctil en al menos 200 a 300/1000 hombres (Cx, RT) Deprivación androgénica: no sirve y causa disfunción eréctil (400/1.000 hombres tratados), ginecomastia y tufaradas. … por una enfermedad que prob. hubiera permanecido asintomática durante toda su vida María Ana Mariño

74 María Ana Mariño

75 Screening de Cáncer de Pulmón
PLCO: no sirve Rx tórax NLST :TC helicoidad de tórax redujo la mortalidad en una población de alto riesgo un 20%, vs Rx o no screening (inferencia del PLCO). NNS para prevenir una muerte por cáncer de pulmón: 320. Muertes evitadas 73/ personas-años Costo? FP≈ 95 % María Ana Mariño

76 USPSTF Recomienda el cribado anual con TC de baja dosis en los adultos entre 55 y 80 años que tienen antecedentes de fumar 30 paquetes-año actuales o que han dejado en los últimos 15 años. María Ana Mariño

77 Nuestro paciente 1 Colesterol (A) Screning Ca colon (A)
Consejo sobre alcohol (B), dieta y actividad física Doble María Ana Mariño

78 Nuestra Paciente 2: Mujer 35 años soltera sin hijos, secretaria, fuma 4 cigarrillos por día, niega alcohol. Sedentaria. Refiere una pareja sexual estable en el último año. Examen Físico : TA 110/70 mmHg (A) BMI 23kg/m2 (B) María Ana Mariño

79 Prácticas recomendadas
Pap (Recomendación A) Consejo antitabaco (A) Screening de rubéola (B), HIV Doble cada 10 años (A), una dosis de DTap Otras recomedaciones: vacunación antihepatitis, consejo de alimentación saludable y de actividad física. María Ana Mariño