ACTUALIZACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Presentación del tema: "ACTUALIZACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL"— Transcripción de la presentación:

1 ACTUALIZACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés 2017

2 Objetivos Confirmar el diagnóstico de HTA y determinar su severidad
Estimar el riesgo cardiovascular (comorbilidades y DOB y establecer las metas del tratamiento Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente Descubrir una posible causa (HTA secundaria) Mejorar la adherencia DOB: Daño en órgano blanco

3 Diagnóstico de la Hipertensión
Promedio de múltiples tomas Los métodos recomendados para la toma de la PA son: Registro de PA en el Consultorio Monitoreo Domiciliario de Presión arterial (MDPA) Monitoreo Ambulatorio de Presión arterial de 24 horas (MAPA) de PA

4 Registro de la PA en el consultorio
Equipo Esfingomanómetro de mercurio Aneroide o automáticos cuya precisión haya sido validada Condiciones de la medición Reposo mínimo de 5 minutos Posición sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y con ambos pies apoyados en el piso Brazo descubierto (evitar compresión por la ropa) y apoyado a nivel del corazón No hablar durante la medición Evitar consumo de tabaco, infusiones y ejercicio físico 30 minutos antes de la medición y la distensión vesical.

5 Registro de la PA en el consultorio
Dos o más veces con intervalos no menores a 1 minuto. (promedio de ambas) (diferencias menores de 5 mmHg). Cuando dos mediciones difieren marcadamente (valores > 5 mmHg) o el paciente presenta arritmias deben realizarse mediciones adicionales (1 ó 2) y promediarlas. En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como referencia el brazo de mayor valor. En pacientes ancianos, diabéticos, sintomáticos o con otras condiciones que predisponen a la hipotensión ortostática incluir la medición de la PA de pie. En niños y adolescentes registrar la PA en MI. Medir la PA en todas las consultas.

6 La hipertensión arterial es el mayor factor de riesgo para muerte en todo el mundo
Accidentes de trabajo Inyecciones no seguras Deficiencia de Vitaminas Deficiencia de Zinc Polución del aire Deficiencia de hierro Inhalación de derivados del petróleo Agua no segura, sanitarismo e higiene Alcohol Sedentarismo Obesidad Consumo de Fruta y verduras Sexo inseguro Desnutrición Colesterol Tabaco Hipertensión Slide Grade: A In the WHO 2002 World Health Report, hypertension emerged as the leading risk factor for death worldwide and was associated with over 7 million deaths in More deaths were attributed to hypertension than to tobacco use, elevated cholesterol levels or a high BMI. Abbreviations BMI = body mass index Reference World Health Report 2000 4000 6000 8000 Número de muertos (000s) World Health Report 6 6

7 Frutas y verduras diarias
Prevalencia de factores de riesgo CV en Argentina Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Argentina - años 2005, HTA 2013: 35.3 % - 70 2005 2009 60 54,9 53,4 49 50 46 40 40 37 34,5 35,4 34,5 34,8 33 30 27,1 20 18 14,6 First of all, we can take a look at BP and all the necessary components for an optimal control With Coveram, your hypertensive patients benefit from a STRONGer blood pressure reduction; other fixed combinations can’t claim to do the same. 8,4 9,6 10 Sobrepeso /Obesidad Sobrepeso Obesidad HTA Diabetes Tabaquismo Sedentarismo Frutas y verduras diarias Ministerio de Salud 2005 y 2009 7

8 Prevalencia de Hipertensión Arterial en Argentina
Estudio nº Edad Registros Ocasiones Prevalencia Ciudad de La Plata (3) 6.386 15-75 2 1 32,7 Gral. Belgrano (4) 1.080 3 39,8 Rosario (FAROS) (5) 2.071 21-65 34,7 Rauch (Pcia. Bs. As.) (6) 1.523 4 35,8 Ciudad de Córdoba (7) 6.875 15-85 29,9 Dean Funes (Córdoba) (8) 715 20-70 29,7 4 ciudades del Centro (9) 2397 ≥ 20 2da medición 36,0 *por 100 habitantes Aborígenes Tobas (Chaco): 25.2% 28% WichisChorotes (Salta): 28% Jóvenes 21 años estudiantes de medicina (n: 3154): 12% varones y 6% mujeres Individuos añosos (65 a 74 años): entre 45,9% y 81,7% (66.5%)

9 Tasa de control de la Hipertensión Arterial en Argentina
La Plata 1985 Gral. Belgrano 1993 Rauch 1997 Córdoba Conocimiento 44 47 32 55 Tratamiento 33 41 28 43 Control 5 3 4 13 Datos de Estudio CARMELA (1) Conocimiento 64% Control 18% Control 15% (1) Hernández-Hernández R, Silva H, Velasco M, et al. Hypertension in seven Latin American cities: the Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study. J Hypertens 2010; 28:24-34.

10 La gran mayoría de los pacientes no alcanzan las metas de TA a nivel mundial
Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países USA Canada España Zaire India 9% 16% 20% 27% A nivel mundial la gran mayoría de sujetos hipertensos no alcanzan un adecuado nivel de control de la TA. Inclusive en países desarrollados como el Reino Unido, Australia y Canada las tasas de control no alcanzan el 20% de la población de sujetos hipertensos. Debido a que la Tas es más difícil de controlar que la TAD, no fue sorprendente que un registro efectuado en 7 países desarrollados (Estudio EISBERG realizado en Canada, Francia, Alemania, Italia, España, el Reino Unido y USA) se observara que menos del 50% de los pacientes había alcanzado la meta de TAS. Finlandia Argentina Inglaterra (UK) Alemania Australia 6% 12% 21% 19% 23%

11 Estudio de Framingham Suma de factores de riesgo Tabaco X 1.4 X 6
Colesterol X 4 HTA X 3 X 9

12 INTERHEART OR RA Dislipidemia 3.25 49% Tabaquismo 2.87 35%
15152 p. y controles de 52 paises (analisis multivariado) OR RA Dislipidemia % Tabaquismo % Factores psicosociales % Diabetes % Hipertensión % Indice cintura/cadera % Alcohol % Actividad física % Frutas y vegetales % Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

13 Índice de probabilidad
Impacto de los Factores de Riesgo Estudio INTERHEART 333,7 512 182,9 256 68,5 128 42,3 64 32 13,0 Índice de probabilidad 16 8 3,3 2,9 4 2,4 1,9 2 1 TAB (1) DM (2) HTN (3) ApoB- ApoA1 (4) 1+2+3 Todos 4 Todos 4 + Obes Todos 4 + PS Todos FR Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

14 ATP III: Scores de Framingham Riesgo Estimado a 10 años para hombres
SBP mm Hg If Untreated If Treated Age Age 40-49 5 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Age Points 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 -9 -4 3 6 8 10 11 12 13 <120 160 1 2 1 2 3 Nonsmoker Smoker 8 3 1 1 2 45-49 3 Point Total 10-Year Risk, % HDL mg/dL <0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 <1 1 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 Points 60 50-59 40-49 <40 -1 1 2 <40 2 This is a tool that may be used that also shows the contribution of risk factors in determining total 10-year risk (ie, the risk of developing CHD or having a recurrent CHD event within 10 years) for men. As an example, consider a 46-year-old male patient who has a TC level of 220 mg/dL, a SBP of 135 mm Hg, and HDL level of 36 mg/dL. He also is a smoker. Adding up the Framingham points for this patient, we see he has a total point score of 17 which places him with a 10-year risk of 30%. This patient is considered high risk. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: Age Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 TC <160 280 4 7 9 11 3 5 6 8 2 3 4 5 1 2 3 1 5 HDL = high-density lipoprotein. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: 17 30

15 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Clasificación Sistólica Diastólica Normal < 120 < 80 Prehipertensión 80-89 Estadio 1 90-99 Estadio 2 ≥ 160 ≥ 100 Jama 2003; 289, 19:

16 ACEI/ARB alone or in combination with other drug class
JNC 8: CKD SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg ACEI/ARB alone or in combination with other drug class James PA et al. JAMA 2014

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18 8 REPORTE : Recommendation 1:
James PA et al. JAMA 2014 In the general population aged 60 years or older: Initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 150 mmHg or higher or DBP of 90 mmHg or higher Treat to goal SBP lower than 150mmHg & goal DBP lower than 90 mmHg Strong Recommendation – Grade A Corollary Recommendation: (Expert Opinion – Grade E) If pharmacologic treatment for high BP results in lower achieved SBP (E.G. <140 mmHg) & treatment not associated with adverse effects on health or quality of life  treatment does not need to be adjusted Based on HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH ,and CARDIO-SIS The trials on Which these evidence statements and this recommendation are based include HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH ,and CARDIO-SIS JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12): Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolatedsystolic hypertension in the elderly: Valsartan inElderly Isolated Systolic Hypertension Study.Hypertension. 2010;56(2): Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al; Cardio-Sis investigators. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet. 2009;374(9689):

19 Recommendation 2 In general population younger than 60 years;
Initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP of 90 mm Hg or higher & treat to goal DBP of lower than 90mmHg For ages 30 through 59 years: Strong Recommendation – Grade A For ages 18 through 29 years: Expert Opinion – Grade E Based on high-quality evidence from 5 DBP trials (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, and VA Cooperative) Initiation of antihypertensive treatment at a DBP threshold of 90 mmHg or higher and treatment to a DBP goal of lower than90mm Hg reduces cerebrovascular events, heart failure, and overall mortality 1. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection & follow-up program I : reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA. 1979;242(23): 2. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection & follow-up program, III: reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure. JAMA. 1982;247(5): 3. Hypertension-Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. JAMA. 1974;229(4): 4. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488): 5. Report by the Management Committee. The Australian therapeutic trial inmild hypertension. Lancet. 1980;1(8181): 6. Effects of treatment on morbidity in hypertension, II: results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114mmHg. JAMA. 1970;213(7):

20 Recommendation 3 In the general population younger than 60 years;
Initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140mmHg. Expert Opinion – Grade E Based on results from JATOS Trial, Valsartan Study group 1. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12): 2. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension. 2010;56(2):

21 Recommendation 4 In population aged 18 years or older with diabetes;
Initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140mmHg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140mmHg and goal DBP lower than 90mmHg Expert Opinion – Grade E Based on results from Trials such as SHEP, Syst-Eur, UKPDS, ACCORD-BP trial, ADVANCE trial, HOTtrial 1. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al; Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA. 1996;276(23): 2. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al; Systolic Hypertension in Europe Trial nvestigators. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med. 1999;340(9): 3. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317(7160):

22 Recommendation 5 α-Blockers were not recommended as first-line therapy because in one study initial treatment with an α-blocker resulted in worse cerebrovascular, heart failure, and combined cardiovascular outcomes than initial treatment with a diuretic Panel recommended that many people will require treatment with more than one antihypertensive drug to achieve BP control While this recommendation applies only to the choice of the initial antihypertensive drug, panel suggested that any of these 4 classes would be good choices as add-on agents Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy: final results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension. 2003;42(3):

23 Recommendation 6 In general nonblack population, including those with diabetes; Initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140mmHg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140mmHg and goal DBP lower than 90mmHg Initial antihypertensive treatment should include : Thiazide-type diuretic Calcium channel blocker (CCB) Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) Angiotensin receptor blocker (ARB) Moderate Recommendation – Grade B

24 Recommendation 7 α-Blockers were not recommended as first-line therapy because in one study initial treatment with an α-blocker resulted in worse cerebrovascular, heart failure, and combined cardiovascular outcomes than initial treatment with a diuretic Panel recommended that many people will require treatment with more than one antihypertensive drug to achieve BP control While this recommendation applies only to the choice of the initial antihypertensive drug, panel suggested that any of these 4 classes would be good choices as add-on agents Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy: final results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension. 2003;42(3):

25 Recommendation 8 In general nonblack population, including those with diabetes; Initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140mmHg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140mmHg and goal DBP lower than 90mmHg Initial antihypertensive treatment should include : Thiazide-type diuretic Calcium channel blocker (CCB) Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) Angiotensin receptor blocker (ARB) Moderate Recommendation – Grade B

26 Recommendation 9 In general black population, including those with diabetes; Initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB For general black population: Moderate Recommendation –Grade B For black patients with diabetes: Weak Recommendation – Grade C

27 Recommendation 10 In single large trial (ALLHAT) , a thiazide-type diuretic was shown to be more effective in improving cerebrovascular, heart failure, & combined cardiovascular outcomes compared to an ACEI in the black patient subgroup ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA. 2002;288(23):

28 Recommendation 11 In the population aged 18 years or older with CKD and hypertension; Initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension regardless of race or diabetes status. Moderate Recommendation – Grade B based primarily on kidney outcomes because there is less evidence favouring ACEI or ARB for cardiovascular outcomes in patients with CKD

29 Recommendation 12 Direct renin inhibitors are not included in this recommendation because there were no studies demonstrating their benefits on kidney or cardiovascular outcomes Use of renin-angiotensin system inhibitors in CKD population requires monitoring of electrolyte & serum creatinine levels (Use of an ACEI or an ARB will commonly increase serum creatinine and may produce other metabolic effects such as hyperkalemia)

30 Recommendation 13 Developed by the panel in response to a perceived need for further guidance to assist in implementation of recommendations 1 through 8 If goal BP is not reached within a month of treatment, increase dose of initial drug or add a second drug from one of classes in recommendation 6 i .e. thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB Clinician should continue to assess BP and adjust treatment regimen until goal BP is reached

31 Recommendation 14 If goal BP cannot be reached with 2 drugs, add and titrate a third drug Do not use an ACEI and an ARB together in the same patient If goal BP cannot be reached using the drugs in recommendation 6 because of a contraindication or e need to use more than 3 drugs to reach goal BP, antihypertensive drugs from other classes can be used Expert Opinion – Grade E

32 Guidelines. For the management of HTA. J. Hypertension 2007 Vol
Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

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34 Riesgo Riesgo de eventos cardiovasculares debido a HTA ACV X 3.8 X 2 IAM ICC X 4 Oparil S. J Hum Hypertens 2002 May; 16 Suppl 2: S Oparil S. Am J Hypertens 2002; 15: 14S-21-S

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36 Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología:
1. Cuando los valores de presión arterial (PA) sistólica y diastólica se encuentran en categorías diferentes, debe aplicarse la categoría superior para la cuantificación del riesgo cardiovascular total. 2. La asociación de una PAS elevada con una PA diastólica baja debe considerarse un riesgo adicional. 3. El umbral para la HTA (y la necesidad de tratamiento farmacológico) debe considerarse flexible en función del nivel y del perfil de riesgo cardiovascular total. 4. La subclasificación en normal y normal alta se mantiene. En éste último grupo el riesgo de desarrollar HTA es superior y merece una búsqueda de otros FR y lesiones subclínicas en órgano blanco. Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

37 Factores de Riesgo: Diabetes mellitus.
Presión de pulso ( en ancianos ). Glucemia en ayunas alterada ( mg/dl). Prueba oral de tolerancia a la glucosa alterada ( mg/dl.) Tabaquismo. Edad (H>55, M>65 ) AH de ECV (H<55, M<65). Estrés. Obesidad abdominal Perímetro cintura: H> 94 M>80 Diámetro sagital: H>25 M>23 Dislipemia Colesterol > 200mg/dl. LDL: >130 HDL: H <40, M<50 TG >150mg/dl Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

38 Lesión subclínica de órgano
Hipertrofia ventricular izquierda : (ECG y/o Ecocardiograma) Creatinina plasmática: elevada Espesor intima/ media >0.9 m Fondo de ojo Clearence de creatinina (Cockroft-Gault) < 60 ml/min Velocidad onda de pulso carotídea femoral > 12 m/seg Microalbuminuria/ gr creatininuria en 1º muestra mg/ g creatinina Indice TA tobillo brazo < 0.9 Enfermedad CV o renal establecida Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico, hemorrágico, AIT Cardiopatía isquémica: IAM, Angor, Revascularización, I. Renal: Nefropatía diabética, proteinuria Arteriopatía periférica Retinopatía hipertensiva grados 3 y 4 Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

39 Riesgo alto y muy alto. PA S >= 180 mmHg. y/o PAD >= 110 mmHg PAS > 160 con PAD < 70 Diabetes Mellitus. Síndrome metabólico. Enfermedad CV o renal establecida 3 o > Factores de riesgo (FR) CV. Una o varia de las siguientes lesiones subclínicas de órganos: Hipertrofia ventricular izquierda (en especial concéntrica) Signos ecográficos, de EIM carotídea aumentada. Aumento de la rigidez arterial. Creatinina sérica aumentada. Clearence de creatinina reducido Microalbuminuria o proteinuria. HISTORIA CLINICA Se debe obtener AF detallados con especial atención a la HTA, DBT, dislipemia, enfermedad coronaria prematura, ACV, arteriopatía periférica o enfermedad renal. EF orientado a la búsqueda de causas de HTA secundaria, lesiones de órganos y obesidad visceral. Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

40 HTA de guardapolvo blanco.
Indicaciones de MAPA Estratificar patrón: Dipper, Non Dipper, Overdipper, Picker HTA de guardapolvo blanco. HTA oculta: ( TA normal en consultorio y elevada en domicilio). Sospecha resistencia al tratamiento farmacológico. Sospecha de episodios de hipotensión en especial en los pacientes ancianos y diabéticos. HTA limítrofe. HTA resistente. Progresión o falta de regresión de daño de órgano blanco. Preeclampsia. HTA sistólica nocturna aislada. Control de TA Domiciliaria Proporcionar información sobre el efecto del tratamiento en el momento valle, y sobre la cobertura terapéutica durante todo el lapso entre las dosis. Mejora la adherencia. Se desaconseja: si le causa ansiedad o induce una modificación decidida por parte del paciente en su tratamiento. Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

41 CORAZON: VASOS SANGUINEOS: ECOCARDIOGRAMA SPECT MIOCARDICO O ECOESTRES
LESIONES SUBCLÍNICAS DE ÓRGANOS: CORAZON: ECG. HOLTER ECOCARDIOGRAMA SPECT MIOCARDICO O ECOESTRES VASOS SANGUINEOS: ECO-DOPPLER DE VASOS CUELLO FONDO DE OJO Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

42 RIÑON: OJO :Fondo de ojo
Para valorar la disminución del filtrado glomerular se utilizan: Creatininemia, clearence de creatinina calculado Acido úrico Microalbuminuria Proteinuria OJO :Fondo de ojo CEREBRO: mini-mental test o prueba del reloj puede detectar deterioro cognitivo en forma precoz. La TC sin contraste sirve para Dx precoz de ACV hemorrágico. La RMN es mejor para ver infartos lacunares y lesiones isquémicas minutos después de haberse producido, y leucoaraiosis. El diagnóstico de Demencia multiinfarto, frecuente en ancianos con HTA se hace con la clínica y por RMN. Guidelines. For the management of HTA. J.Hypertension 2007 Vol. 25 Nº 6

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44 Ateroesclerosis Sistémica: Espesor íntima media
Como marcador de riesgo para enfermedad carotídea Cumulative Event-Free Rates for MI or Stroke, according to Quintile of Combined IMT (n = 4476) 70 80 90 100 Cumulative Event-Free Rate (%) 1st Quintile IMT 2nd Quintile IMT 3rd Quintile IMT 4th Quintile IMT 5th Quintile IMT 1 2 3 4 5 6 7 Years O’Leary, et al. N Engl J Med 1999;340:14-22 O’Leary, et al. N Engl J Med 1999;340:14-22

45 CAUSAS IDENTIFICABLES
Síndrome de apnea durante el sueño Drogas (AINE, descongestivos, ciclosporina, anabólicos, drogas anorexígenas, cocaína, etc IRC Hiperaldosteronismo primario Enfermedad Renovascular Cushing Feocromocitoma Coartación de aorta Enfermedad tiroidea ó paratiroidea Jama 2003; 289, 19:

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49 Regresión de HVI con drogas N = 4113 de 80 estudios ramdomizados

50 Tratamiento HTA: Objetivos
↓ Morbimortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal. Lograr TA adecuada y buena adherencia. TA < 140/90 (< 130/80 en IRC y DBT). TA < 150/90 (> 80 años) Punto J de la TA diastólica entre 60 y 70 Jama 2003; 289, 19:

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53 Tratamiento : Modificacion del estilo de vida
Modificación  TA  peso 5-20 mmHg por 10Kg DASH 8-14 mmHg Restricción de NA 2-8 mmHg Actividad física 4-9 mmHg Consumo de alcohol moderado 2-4 mmHg Jama 2003; 289, 19:

54 Tratamiento farmacoloógico
 TA con IECA, ARA II, BB, AC, y tiazidas reducen las complicaciones de HTA. Usar tiazidas a bajas dosis asociada. Adición de una 2º droga cuando la primera falla en dosis adecuada. Si la TA aumenta 20/10 mmHg de lo buscado iniciar con 2 drogas. El esquema de múltiples drogas a baja dosis ↓ los efectos colaterales y ↑ efectividad. Jama 2003; 289, 19:

55 Tratamiento farmacológico
Una asociación probada en un estudio a gran escala como el ASCOT (n = ) fue favorable en cuanto a la ↓del riesgo de IAM y de muerte CV para los tratados con amlodipina y perindopril comparada con la de atenolol e HCT. La combinación de HCT con felodipina fue luego comparada con monoterapia con diurético en el estudio FEVER (n = 9.800) en HTA con FR adicionales y fue superior a la monoterapia, beneficio que se asoció con valores de PAS < 140 mm Hg alcanzados en el primer grupo. Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo con hidroclorotiazida o clortalidona, IECA, antagonistas AT-1, calcioantagonistas o un betabloqueante.Todos presentan protección CV ,pero en SM o DM evitar los diuréticos en la elección de primera instancia

56 Consideraciones Especiales
Indicación Diuret BB IECA ARA ACA Anti aldost ICC  Post IAM I.Cor IRC DBT ACV Jama 2003; 289, 19:

57 ASOCIACIONES MEJOR RECOMENDADAS

58 DIURETICOS Sitio de Acción
Los del asa (furosemida, bumetamida), son los más potentes) No tienen efecto techo. Son vasodilatadores intraglomerulares. Las tiazidas y la indapamida pierden su efecto con FG ↓ 40 ml, actuan en TC distal. Los ahorradores de K: amiloride y triamtirene tienen débil acción natriurética pero retienen K actuan en TC distal. La espironolactona y eplerenona: antagonizan la aldosterona

59 DIURETICOS Espironolactona
Aparte de su mecanismo clásico diurético se ha demostrado que ↓ inflamación vascular y remodelado. ↑ Compliance vascular. ↓ HVI y fibrosis. Mejora disfunción endotelial. ↓ Captación miocárdica de noradrenalina. Mejora función de baroreceptores. Estimula la fibrinolisis y ↓ la agregación plaquetaria.

60 DROGAS BETABLOQUEANTES
No selectivos Selectivo Con actividad α y  bloqueantes - + - + ISA ISA ISA ISA Propanolol Timolol Sotanol Nadolol Pindolol Alprenolol Atenolol Metoprolol Bisoprolol Esmolol Acebutolol Carvedilol Labetalol

61 MECANISMO DE ACCIÓN ↓ del gasto cardíaco.
↓ liberación de la noradrenalina, y su respuesta presora ante estrés y ejercicio. Efectos sobre el sistema nervioso central. Inhibición de la renina. ↓ del retorno venoso y del volumen plasmático. ↓ de la resistencia vascular periférica. Mejora la compliance vascular. Reestablecimiento de los niveles de los barorreceptores.

62 CALCIO ANTAGONISTAS Droga V.M.Hs Relación Valle Pico Dosis mg
Biodisponibilidad % V.M.Hs Metabol. Metabol. activos Relación Valle Pico Dosis mg Nifedipina 30 – 60 3,4 * H SI (GITS: 80) 30 – 90 Verapamilo 10 – 30 3 – 7 (SR: 55) Diltiazen 3 – 6 40 120 – 240 Amlodipina 52 – 88 35 – 50 NO 50 10 – 40 * GITS: 14 – 18 ; H: hepática

63 % eliminación urinaria
IECA % Abs. % union prot. plasm VM (hs) % eliminación urinaria Enalapril 60 50 11 53 Lisinopril 25 30 97 Perindopril 70 20 > 30 22 Quinapril 5 Ramipril 55 56 13 – 17 Benazepril 37 18

64 ARA II Biodisp. % Union proteica % VM (hs) Eliminación % Dosis (mg)
Valle Pico % Hep. Renal Losartan 33 > 98 6-9 65 35 50 – 200 50 – 75 Candersartan 40 > 99 9 67 8 – 32 > 80 Irbesartan 60 – 85 90 11-15 80 20 150 – 300 58 – 74 Valsartan 85 – 98 69 31 80 – 320 66 Telmisartan 99.5 24 99 1 80 – 160 > 50 Physicans ‘Desck Reference Edition 55

65 DROGAS α BLOQUEANTES FENTOLAMINA PRAZOCIN DOXAZOCINA AGONISTAS α 2 CENTRALES α METILDOPA CLONIDINA

66 ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS CON IECA Y ARA II EN PREVENCIÓN DE DIABETES
Nro pacientes Fármaco P con Inicio de DM (%) Comparación P con inicio de DM (%) Red (%) ALLHAT 24.309 Lisinopril 8.1 Clortalidona 11.6 30 CAPP 10.985 Captopril 6.1 BB + Diurético 6.9 14 HOPE 5.720 Ramipril 3.6 Placebo 6.4 34 INVEST 22.576 Trandolapril 7.0 8.2 15 ALPINE 392 Candesartán 0.5 HCT 4.1 88 CHARM 7.601 6 12 LIFE 7.998 Losartán Atenolol 8 25 VALUE 15.245 Valsartán 13.1 Amlodipina 16.4 23

67 Post-IAM con Disfuncion VI RENAAL Diabetes 2 + Nefropatía Telmisartan
AT1 RECEPTOR CLINICAL PATIENT ANTAGONISTS TRIALS POPULATIONS Candesartan CHARM I Insuf. Cardíaca CHARM II Insuf. Cardíaca CHARM III Insuf. Cardíaca SCOPE Hipertensos gerontes Irbesartan IDNT Diabetes 2 + Nefropatía Losartan ELITE II Insuf. Cardiaca LIFE Hipertensión con HVI OPTIMAAL Post-IAM con Disfuncion VI RENAAL Diabetes 2 + Nefropatía Telmisartan Los mismos se han realizado en diversas patologías CV y problemas asociados como diabetes, falla renal, etc. ON Target Multiples Factores de Riesgo Valsartan Val-HeFT Insuf. Cardíaca VALIANT Post-IAM con Disfuntion VI VALUE Hipertensos con Alto Riesgo ABCD-2V Diabetes 2 NAVIGATOR IGT + Factores de Riesgo 67

68 DISMINUCIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN TRATAMIENTOS ANTIHIPERTENSIVOS RESULTADOS DE ESTUDIOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS (LANCET 362, , NOV. 2003)‏ DROGAS A.Ca. vs. Otros vs. Placebo IECA BRA Nº EST. 4 5 3 20 Nº PTS 3794 3688 3382 8246 5919 25.019 RR 1.33 1.21 0.84 0.81 0.80 Treatment with any commonly-used regimen reduces the risk of total major cardiovascular events, and larger reductions in blood pressure produce larger reductions in risk. Lancet Nov 8;362(9395): 0.5 mejor 1.0 2.0 peor 68

69 COMPARACION DE TRATAMIENTOS ANTIHIPERTENSIVOS USANDO BRA vs OTROS
TRIALS EVENTS-PARTICIPANTS RELATIVE RISK ARB CONTROL STROKE / / / CORONARY HEART / / / DISEASE HEART FAILURE / / / MAJOR CARDIOV / / / EVENTS CARDIOVASCULAR / / / DEATH TOTAL MORTALITY / / / RELATIVE RISK FAVOURS ARB FAVOURS CONTROL THE LANCET . Vol 362.November 8,2003. COMPARACION DE TRATAMIENTOS ANTIHIPERTENSIVOS USANDO BRA vs OTROS 69

70 En el estudio LIFE, realizado en más de 9
En el estudio LIFE, realizado en más de pacientes hipertensos con HVI electrocardiográfica, la TA se redujo en el mismo grado en los grupos en los que el tratamiento se inició con Losartán o Atenolol, sin embargo los pacientes tratados con Losartán presentaron una reducción significativa del 13% en los episodios cardiovasculares mayores y del 25% en el ictus.

71 LIFE: Main Stroke Findings
Losartan reduced the risk of fatal and nonfatal stroke, a major cause of death and disability, by 25% when compared with atenolol in hypertensive patents with LVH. This risk reduction was significant (p=0.001).21 The superior risk reduction in stroke with losartan versus atenolol in the LIFE study suggests an important role for losartan in patients with hypertension beyond the effects of BP control.21 71

72 LIFE: New-Onset AF/Flutter
A substudy of the LIFE trial was conducted to determine whether losartan was more effective than atenolol in reducing new-onset AF and associated CV events in patients with LVH. Of the 9193 patients enrolled in LIFE, 8851 patients did not have AF by ECG or history at baseline. During 66 months of follow-up in these patients, new-onset AF occurred in 150 patients randomized to receive losartan versus 221 in the atenolol group (6.8 vs.10.1 per 1000 person-years). The relative risk reduction was 33% (relative risk 0.67 [95% CI: 0.55–0.83], p<0.001).33 72

73 (UKPDS) UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY
1148 pacientes con diabetes tipo II con estricto control de su presión arterial (144 / 82 mmHg) obtuvieron una reducción de riesgo Mortalidad relacionada con diabetes ↓ 32 % Accidente cerebrovascular ↓ 44 % Enfermedad microvascular ↓ 37 % Insuficiencia cardiaca ↓ 56 % Progresión retinopatía ↓ 34 % Deterioro de la visión ↓ 47 % BMJ 1998; 317: 703 – 713.

74 SYST EUR (SYSTOLIC HYPERTENSION EUROPE)
Se estudiaron 3000 pacientes > 60 años con TAS 160 – 219 y TAD < 95. Se trataron con nitrendipina de 10 – 40 mg/d (si era necesario se fue agregando enalapril 5 – 20 mg/d o hidroclorotiazida). DIABETES ( % ↓) NO DIABETES Mortalidad total 55 6 Mortalidad CV 76 13 Eventos CV 69 26 ACV 73 38 Stacssen JA et al. Lancet 1997; 350: 757 – 64.

75 Blood Pressure Separation
15 mmHg Median follow-up 1.8 years 6 mmHg

76 ITT – Summary HR 95% CI 0.70 (0.49, 1.01) 0.61 (0.38, 0.99) 0.79
(0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82) All Stroke Stroke Death All cause mortality NCV/Unknown death CV Death Cardiac Death Heart Failure CV events 2 0.5 0.2 0.1

77 CIFRAS OBJETIVO EN HTA: ¿MODIFICA EL ESTUDIO SPRINT LAS RECOMENDACIONES?
En los últimos años, las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre HTA han ido elevando las cifras objetivo de PA en el paciente hipertenso. Esta tendencia ha estado influida por el estudio ACCORD, en el que no se obtuvo beneficio al disminuir la PAS por debajo de 120 mm Hg en pacientes diabéticos tipo 2. En agosto de 2015 se interrumpió prematuramente el estudio SPRINT debido a los beneficios observados en la disminución de eventos cardiovasculares en la rama de control intensivo de la PAS.

78 Población del estudio SPRINT
Se incluyeron pacientes de alto riesgo CV: Media de edad: 68 años (28% mayores de 75 años); sexo: 36% mujeres PA Media: 139,7/78 mm Hg Comorbilidades: 28% ERC, 17% ECV clínica y 5% subclínica, 61% RCV >15%; IMC medio de 30. 91% con tratamiento antihipertensivo previo (media de 1,8 fármacos). 43% en tratamiento con estatinas y 51% con aspirina

79 Intervención Aleatorizaron a los pacientes a grupo intensivo (objetivo PAS <120 mm Hg) o grupo control (PAS mm Hg). La terapia antihipertensiva se ajustó de acuerdo a la media de tres medidas de PA medidas con OMRON 907 (aparato automatizado) tras 5 minutos de reposo y en una sala sin personal sanitario. No se obligó a prescribir ningún fármaco en concreto, pero se recomendó el uso de aquellos con mayor evidencia: diuréticos tipo tiazida (en 1ª línea), diuréticos de asa (si ERC avanzada) y betabloqueantes (pacientes coronarios). Entre los diuréticos se prefería clortalidona y entre los calcioantagonistas amlodipino.

80 Resultados (1) Aunque el estudio estaba planificado para un seguimiento medio de 5 años, se interrumpió a los 3,3 años por los beneficios del grupo INTENSIVO. La PAS media alcanzada en la rama de tratamiento intensivo fue de 121,5 mm Hg, frente a 134,6 mm Hg en la rama control. El número medio de antihipertensivos utilizados fue de 2,8 y 1,8, respectivamente. La distribución relativa de las diferentes clases fue similar en ambos grupos. Los IECA y ARA II fueron los más utilizados (77% en el grupo intensivo), seguidos de diuréticos (67%), calcioantagonistas (57%) y betabloqueantes (41%). El grupo INTENSIVO redujo un 25% IAM, SCA,ACV, IC, muerte por causas CV Y el 27% el riesgo de muerte por todas las causas

81 Resultados (2)

82 Aplicabilidad en la práctica clínica (1)
Limitaciones del estudio: No ciego; se interrumpió prematuramente (puede sobreestimar beneficio del tratamiento intensivo y subestimar efectos adversos a largo plazo). Resultados no aplicables a toda la población de hipertensos: Sólo aplicables a hipertensos que cumplan los criterios de inclusión del SPRINT. No aplicable a los pacientes con ictus o AIT previo o IC con disfunción sistólica, DM 2. También queda por establecer la relación beneficio/riesgo en pacientes de bajo RCV y en mayores de 75 años con fragilidad.

83 Estudio PATHWAY-2 (2015) Objetivo: determinar cuál de los siguientes fármacos, espironolactona, doxazosina o bisoprolol, consigue la mayor reducción en las cifras de PAS cuando se añaden al tratamiento antihipertensivo previo en HTA resistente. Diseño: ECA cruzado, doble ciego, de 12 meses de duración, con 335 en pacientes con mal control de PA y que llevan al menos 3 meses de tratamiento a dosis máximas toleradas de 3 fármacos: IECA o ARA II, un calcioantagonista y un diurético. Tratamiento: ciclos consecutivos con espironolactona mg, doxazosina 4-8 mg, bisoprolol 5-10 mg y placebo.

84 Resultados La variable de resultado principal del estudio fue la reducción de la PAS media ambulatoria, que fue mayor para espironolactona que para el resto de los tratamientos: frente a placebo (–8,70 mm Hg) frente a doxazosina (–4,03 mm Hg) y frente a bisoprolol (–4,48 mm Hg). Se consiguió control de la PA en el 58% de los pacientes tratados con espironolactona frente al 41,5% con doxazosina, 43,3% con bisoprolol y 23,9% con placebo. Todos los tratamientos fueron bien tolerados, con tasas similares de eventos adversos. En el 2% de los pacientes tratados con espironolactona se alcanzaron en una ocasión niveles de potasio sérico >6 mmol/L.

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