FOTOVAPORIZACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER VERDE “XPS” EXPERIENCIA EN C.P.S. Dr. Luis Fernando Zenteno Bacarreza Residente de 4° año Tutor: Dr. Julio Senceve.

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1 FOTOVAPORIZACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER VERDE “XPS” EXPERIENCIA EN C.P.S. Dr. Luis Fernando Zenteno Bacarreza Residente de 4° año Tutor: Dr. Julio Senceve Lazo Servicio de Urología “ C.P.S. ” 2016

2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA  ¿Determinar la eficacia de la Fotovaporización prostática con laser verde, en pacientes con HPB de la Caja Petrolera de Salud?

3 JUSTIFICACIÓN  La búsqueda de alternativas a la cirugía convencional de la próstata es continua.  La experiencia con éste tipo de láser en el mundo avala su eficacia frente a la cirugía convencional y especialmente mejora los efectos secundarios sobre el paciente.  La tecnología proporciona un importante ahorro de costes para los sistemas sanitarios, evitando a los pacientes hospitalizaciones largas.  La experiencia en nuestro servicio en el Hospital Caja Petrolera, con la vaporización prostática con GreenLight XPS 180 ha hecho plantear éste estudio de valoración de eficacia y seguridad.

4 LASER Definición: LightLuz Amplification byAmplificada por StimulatedemiSion EmissionEstimulada de RadiationRadiación

5 ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO

6 PROPIEDADES DE GREEN LASER FVP  Son derivados del Nd:YAG con longitud de onda de 1064 nm  Láser KTP (Potasio, Titanilo, Fosfato) o láser de luz verde de 80 W  Láser HPS (High Performance System) 120W (Triborato de Litio).  Laser XPS (Xcelerated Performance System), con una potencia de 180 W (Triborato de Litio).  Todos con longitud de onda de 532 nm

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9 PROPIEDADES DEL LASER  La propiedad característica del láser de Potassium Titanyl Phosphate (KTP láser) es su máxima absorción de energía por parte de la oxihemoglobina, y su reducida absorción por el agua, lo que se traduce en una marcada vaporización del tejido adenomatoso con escasa pérdida de energía en el líquido de irrigación  La elevada temperatura que produce el láser verde permite la evaporación del agua intracelular resultando en la vaporización del tejido tratado, con la formación de burbujas visibles así como la cauterización de los vasos sanguíneos superficiales produciendo escaso sangrado intraoperatorio.

10 PROPIEDADES DEL LASER  Otra característica es lograr una penetración tisular de 0,8 mm, lo que permite una mínima difusión de calor y coagulación en los tejidos profundos minimizando el edema y la disuria posterior.  La fibra láser presenta un disparo lateral, con un área de vaporización amplia y un disparo cuasi-continuo que también contribuye a minimizar la acumulación de calor y el daño tisular profundo.

11 AFINIDAD DE LASER VERDE

12 Propiedades de Laser  En tejidos vascularizados la energía absorbida es alta, lo que permite alcanzar temperaturas elevadas hasta el punto de ebullición.  El tejido se vaporiza dejando una capa coagulada externa. Esta capa aumenta la dispersión del haz, al reducir la absorción de la energía por el tejido y reduce la eficacia de vaporización de las capas más internas.

13 En tejidos vascularizados la energía absorbida es alta, lo que permite alcanzar temperaturas elevadas hasta el punto de ebullición

14 Se logra una zona de coagulación efectiva, que evita el sangrado

15 Existe una penetración de 0.8 mm y una profundidad de coagulación de 1 a 2 mm

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17 Factores que influyen en la eficiencia de vaporización  Distancia de trabajo  El índice de eficiencia del tratamiento con láser disminuye después de 3 mm, lo ideal es trabajar a 1 fibra (1,8 mm) de distancia de la superficie de la próstata.  Configuración de energía  La superficie de la mucosa uretral prostática, (altamente vascular) debe ser con 80W para la vaporización y 30W para la coagulación.  Una vez que el espacio de trabajo es más grande, se incrementa hasta 120 W para las glándulas más grandes (> 80 g) y el tejido más fibroso, aumentó a 180W.

18 Distancia de trabajo El índice de eficiencia del tratamiento con láser disminuye después de 3 mm, lo ideal es trabajar a 1 fibra (1,8 mm) de distancia de la superficie de la próstata.

19 Distancia de trabajo

20 Factores que influyen en la eficiencia de vaporización  Velocidad de barrido y el ángulo  Una velocidad de barrido de 0,5 a 1,0 barridos / segundo es más eficiente y elimina significativamente más tejido que velocidades de barrido más rápidas.  Ángulos de barrido más grandes generan defectos de vaporización más amplios pero más superficiales, lo que lleva a volúmenes más pequeños vaporizados  Los volúmenes de vaporización con ángulos de 0, 15, o 30 grados fueron significativamente mayores que aquellos con ángulos de rotación de 45, 60 y 90 grados. 20 

21 Velocidad de barrido y el ángulo

22 Técnica VFP  El proceso de vaporización debe realizarse en forma cercana al tejido prostático sin contactarlo.  La aparición de burbujas marcará una eficiente vaporización.  El láser de 180 W debe tener una distancia aproximada de 3 mm.

23 Técnica VFP  Lo que se desea es marcar la mucosa sólo un centímetro más o menos próximo a la verumontanum, utilizando la configuración de energía estándar de 35W coagulación  Con la próstata evaluada y marcada, se debe tener un plan quirúrgico de partida en su lugar.  Se establecen los parámetros de donde se vaporizara  Toda la mucosa que recubre la uretra prostática debe ser vaporizado en 80W. Esto minimizará el sangrado. Una vez que la mucosa es despojada, se puede aumentar la energía.  El adenoma subyacente se puede vaporizar eficientemente en 140W-180W, pero recuerde que ser paciente y eliminar la mucosa con baja

24 Técnica VFP  Comienza en hora 5 y 7, en la unión de los lóbulos laterales con el lóbulo medio a fin de crear un buen espacio de trabajo.  Para la vaporización del lóbulo lateral derecho se realiza un barrido de hora 11 a hora 7 rotando lentamente la fibra. La aparición de burbujas indica una buena calidad de vaporización.  Evidenciada las fibras capsulares se procede a realizar la misma sistemática en forma contralateral.  El lóbulo medio es vaporizado comenzando por el sector del cuello vesical hasta llegar al comienzo del veru montanum.

25 Técnica VFP  Los lóbulos apicales también serán vaporizados. Teniendo como reparo el veru montanum se fija el cistoscopio en esa posición y girando en forma circular la fibra, de hora 1 a 11, se logra una correcta vaporización del tejido prostático con mínimo riesgo de lesión esfinteriana.  Finalizado el procedimiento, se coloca una sonda vesical 20 Fr. Dado que habitualmente la orina es clara no se deja lavado vesical.  El paciente puede retirarse a las pocas horas o permanecer un noche y ser dado de alta a la mañana siguiente. La sonda es retirada dentro de las 12-24 hs

26 Técnica VFP  Se ha incorporado la técnica de enucleación prostática combinada con vaporización con el láser verde.  Esta técnica consiste en separar los lóbulos adenomatosos del plano capsular prostático, para luego con un morcelador retirar ese tejido de la vejiga.  La eliminación del probable tejido remanente así como la correcta hemostasia se logra con la vaporización posterior. Las ventajas comparativas con la vaporización pura son la mayor rapidez en el procedimiento, la posibilidad de tratar adenomas más grandes y la obtención de tejido para estudio histológico.  Las desventajas son la necesidad de utilizar un cistoscopio de mayor calibre, 24 o 26 Fr, la necesidad de contar con el morcelador y un mayor sangrado intraoperatorio.

27 La tolerancia y seguridad  El perfil de seguridad y la tolerancia de la técnica de vaporización con láser verde son un punto fuerte de este método, merced a las propiedades físicas del láser, lo reproducible del método y la corta curva de aprendizaje.  Varios estudios simples y comparativos muestran que las complicaciones más temidas como el sangrado, la incontinencia, la retención urinaria, la perforación capsular, la infección y la estrechez uretral son escasas. El uso de solución fisiológica como líquido de irrigación ha suprimido el síndrome.

28  Escaso sangrado: dado que la hemoglobina es el elemento que presenta el mayor coeficiente de absorción hace que la vaporización con láser verde presente escaso sangrado.  La disminución de la hemoglobina intraoperatoria es mínima. Esta característica hace del método una indicación en particular en el paciente anticoagulado.  Ausencia del síndrome de absorción post resección transuretral (RTU): el hecho de que la energía utilizada sea un haz lumínico permite realizar la vaporización con solución salina en lugar de agua o glicina como líquido de irrigación y así evitar un posible síndrome de absorción post RTU.

29  Rápida recuperación: el procedimiento puede ser realizado en forma ambulatoria o con una mínima internación. Habitualmente no es necesaria la utilización de lavado vesical continuo al postoperatorio. El paciente se reincorpora rápidamente a su vida habitual.  Utilización de instrumental de fino calibre: la estrechez uretral es una complicación rara en este tipo de procedimientos. La utilización de instrumental de fino calibre (23Fr) sumado a la ausencia de energía eléctrica minimiza la injuria térmica y física en la uretra.  La técnica de vaporización tiene una curva de aprendizaje más rápida en comparación con las técnicas de enucleación prostática.

30 APLICACIONES, SEGURIDAD Y EFICACIA  No hay ninguna contraindicación absoluta para la FVP. La combinación de vaporización eficaz del tejido prostático y la coagulación, asegura una hemostasia adecuada, creando un campo quirúrgico casi sin pérdida de sangre.  Este procedimiento se realiza utilizando solución salina para la irrigación lo que permite que la FVP pueda usarse de manera segura para próstatas grandes, los pacientes en tratamiento anticoagulante, o pacientes que se consideran de alto riesgo quirúrgico.

31 Seguimiento  Control 1 mes después del alta hospitalaria.  El 20% -30% de los pacientes informará síntomas irritativos urinarios (polaquiuria, disuria ), que tiende a ser auto-limitada.  Antimuscarínico y antiinflamatorios durante 1-3 meses.  A los 3 meses una nueva flujometria, para evaluar la resolución de la obstrucción del tracto urinario inferior.  Seguimiento también a los 6 y 12 meses para evaluar la durabilidad de GreenLight XPS.

32 EQUIPO REQUERIDO  Cistoscopio de flujo continuo 23 fr  Camisa Externa  Camisa Interna (Puente laser)  Obturador  Lente 30°  Video Cámara  Filtro de Vidrio  Fibra  Solución Salina

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35 OBJETIVOS Objetivo General:  Valorar la eficacia de la Fotovaporización prostática con Laser Verde en pacientes tratados durante el periodo de junio 2014 a diciembre 2015 en la Caja Petrolera de Salud.

36 Objetivos Específicos:  Determinar el número de pacientes tratado con foto vaporización prostática desde el mes de junio 2014 diciembre 2015.  Determinar el tiempo quirúrgico promedio.  Determinar el Q max posterior a cirugía.

37 Objetivos Específicos:  Identificar el tamaño prostático medio.  Determinar la estancia hospitalaria media.  Determinar las complicaciones mas frecuentes.

38 DISEÑO METODOLÓGICO  Tipo de estudio  Estudio de cohortes longitudinal y transversal para valorar los resultados de los pacientes operados de HBP con Láser Verde XPS 180 del Hospital Caja Petrolera De Salud

39 Diseño Metodológico  Universo  El Servicio de Urología realizó en los meses de Junio 2014 a Diciembre del 2015, un total de 231 internaciones por Hiperplasia Benigna Prostática  Muestra  De los 231 paciente internados por Hiperplasia Benigna Prostatica, 62 pacientes fueron operados con Láser Verde XPS.

40 Diseño Metodológico  Material de Estudio  Se revisaron historias clínicas y exámenes de gabinete como ecografía urológica, P.S.A., flujometria (Qmax), tiempo quirúrgico y periodo de estadía hospitalaria.

41 Diseño Metodológico  Criterios de inclusión  Se incluyeron aquellos pacientes que cumplían criterios absolutos de cirugía prostática:  - Pacientes con diagnóstico de H.P.B.  - Infecciones urinarias a repetición  - Hematuria recidivante  - Insuficiencia renal obstructiva

42 Diseño Metodológico  Criterios de exclusión  Pacientes que presentaron litiasis vesical, cáncer de próstata, tumor vesical o disfunciones vesicales crónicas, infecciones urinarias, prostatitis.  Variables  Las Variables que se tomaron para este estudio fueron: Edad, peso prostático aproximado, flujometria, tiempo de estadía hospitalaria, tiempo quirúrgico,

43 Resultados  La media de edad de nuestros pacientes fue de 70 años, con un rango que oscila entre los 55 y 84 años  Presentaban un volumen prostático medio de 53 gramos, con un rango entre 37 y 85 gr.  La media del flujo máximo preoperatorio era de 7.8 ml/s.  La media del flujo post operatorio fue de 14.3  La media de PSA de nuestros pacientes fue de 2.4ng/ml.  Cinco pacientes eran portadores de sonda Foley por retención aguda de orina.

44 Resultados  El tiempo medio quirúrgico fue de 62 minutos, con un rango entre 45 y 93 minutos.  Todos los pacientes fueron sometidos a sondaje vesical con sonda de 3 vías y lavado continuo inmediatamente después de la cirugía.  La estancia media hospitalaria fue de un día, con un rango de 1 a 3 días.

45 Resultados  En cuanto a las complicaciones intra operatorias, señalar que 3 fibras tuvieron fallas, 1 se fragmento en la maniobra de inserción a nivel de su empuñadura, las otras 2 tuvieron fallas en la punta de emisión del laser  Dentro de las complicaciones post quirúrgicas, tres paciente presentaron hematuria uno de ellos persistente por uso de anticoagulantes, se realizó embolizacion de arteria prostática bilateral, con lo que se solucionó la hematuria. Los otros dos paciente se coloco sonda vesical con irrigación continua, al día siguiente se retiró sonda con orina clara,  Nueve pacientes presentan disuria a los 3 meses de la cirugía.  Atendimos a 9 pacientes en emergencia, 3 de ellos por presentar retención urinaria. 6 pacientes presentaron infección urinaria.

46 Pacientes Hospitalizados en el Servicio de Urología Nº de PacientesTotal HPB23127% Otras Patologías63973% Total870100%

47 Cirugías RealizadasNº PacientesPorcentaje Láser Verde6227% Otras Técnicas Quirúrgicas16973% Total231100%

48 Tiempo QuirúrgicoNº PacientesPorcentaje < 60 min. 5284% >60 min. 1016% Total 62100%

49 Tamaño ProstataPacientesPorcentaje 40 a 59 gr.2948% 60 a 79 gr.2235% > a 80 gr.1117% Total62100%

50 EdadPacientesPorcentaje 40 - 49 años35% 50 - 59 años1423% 60 - 69 años2846% 70 - 79 años1626% > 80 años1220% Total62100%

51 Estancia Hospitalaria PacientesPorcentaje 1 Día5284% 2 Días610% > 2 Días46% Total62100%

52 ComplicacionesPacientesPorcentaje Hematuria35% Disuria914% Inf. Urinaria1016% RAO35% Ninguna3760% Total62100%

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54 Conclusiones  La vaporización prostática con láser verde presenta muy buenos resultados a mediano plazo en cuanto a la mejoría de los síntomas miccionales en próstatas de tamaño pequeño y medio.  El sangrado operatorio, la incontinencia, la estrechez uretral y el síndrome absortivo son complicaciones infrecuentes. En próstatas de mayor tamaño con láser de mayor potencia, los resultados a corto plazo son similares a los informados en próstatas de menor tamaño.  La vaporización prostática con láser verde tiene indicación en particular en aquellos pacientes con LUTS y terapia anticoagulante.

55 Conclusiones  La Fotovaporización prostática con laser verde es una técnica reproducible y eficiente, con resultados superponibles a la RTUP y es susceptible de sustituir a esta última en pacientes de alto riesgo quirúrgico anestésico o que estén en tratamiento antitromboembolico, por presentar un optimo perfil de seguridad, exenta en gran medida de las complicaciones mas importantes de la RTU.  Como inconveniente carece de muestra de tejido para anatomía patológica y resulta mas complejo habituarse a la imagen endoscópica de la capsula tal y como estamos habituados a verla en la RTUP

56 Recomendación  La Fotovaporización con láser verde es un método seguro con una baja tasa complicaciones y no requiriendo transfusiones, además de tener un posoperatorio mejor que con otras técnicas y un retorno a la vida laboral más rápido.  Por lo tanto se recomienda ampliar el uso de esta tecnología para mejorar la curva de aprendizaje y tener una menor tasa de complicaciones que nos permitan ser equiparables con estudios mundiales.

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