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“Procesamiento de alimentos

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Presentación del tema: "“Procesamiento de alimentos"— Transcripción de la presentación:

1 “Procesamiento de alimentos
Rol y contribución de los alimentos previamente envasados en la alimentación de una población”.  

2 PARA LA CALIDAD International Life Sciences Institute
INSTITUTO ARGENTINO PARA LA CALIDAD Desde 1959 contribuyendo a mejorar la Calidad de Vida. Prof. Dr. Fernando Cardini Presidente del Instituto Argentino para la Calidad Coordinador del comité de Bioseguridad y Análisis de Riego de ILSI Argentina

3 Riesgo de Muerte Individual
Causa Riesgo Anual Fumar 10 cigarrillos día (mundial) 1/200 Naturales > 40 años (mundial) /850 Envenenamiento (mundial) 1/3.300 Accidente en la ruta Panamá 1/8.600 Homicidio total país Panamá 1/10.300 Accidente en la ruta Argentina 1/10.000 Homicidio total país Argentina 1/15.000 Jugando al fútbol (mundial) 1/25.000 Accidente de trabajo (mundial) 1/43.500 Homicidio promedio mundial 1/ Partido por un rayo promedio mundial / Fuente: accidentes y homicidios SNIC, resto Living with risk, BMA

4

5 Causa de Muerte

6 PATÓGENOS SEGURIDAD ORGÁNICOS INOCUIDAD CANCERÍGENOS PELIGROS
RIESGO ADITIVOS INOCUIDAD CANCERÍGENOS PROCESADOS PELIGROS Curso Manipuladores de Alimentos 6

7 La Salud a diferencia de lo que muchos creen, no es la ausencia de enfermedad y debe ser entendida como un completo estado de bienestar físico, mental y social. Entender la problemática de la salud no es sólo querer curar la enfermedad, sino buscar el “bienestar y la salud” El aporte de alimentos seguros y buenas conductas alimentarias es fundamental, para evitar enfermarnos pero también para nutrirnos debidamente y llevar una vida activa y saludable.

8 El modelo médico del siglo XX nos ha encasillado en la curación más que en la prevención.
Hay que trabajar multidisciplinariamente para lograr la prevención de enfermedades con una alimentación “segura” que otorgue beneficios para un estilo de vida saludable en vez de medicar cuando la enfermedad ya está instalada. Por eso hoy hablamos de alimentos seguros, funcionales, inocuos, nutracéuticos y nutrigenéticos.

9 Seguridad Alimentaria
Para la FAO el concepto de seguridad alimentaria es algo más que sólo contar con alimentos inocuos, es también asegurar su acceso y capacidad nutricional.

10 Seguridad Alimentaria
“Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos, a fin de llevar una vida activa y sana”

11 Seguridad Alimentaria
En el mundo desarrollado parece claro que la seguridad al acceso está suficientemente garantizada, sin embargo la inocuidad de los alimentos se ve amenazada en no pocas ocasiones por elementos de riesgo.

12 Inocuidad de los Alimentos
Los alimentos para circular libremente en el mercado y ser aptos para el consumo humano deben ser inocuos. La inocuidad de un alimento es un concepto mucho más amplio que simplemente estar libre de microorganismos patógenos…

13 Inocuidad de los Alimentos
Ser inocuos significa no afectar la salud humana en el corto o mediano plazo e inclusive no afectar la salud de su decendencia.

14 Inocuidad de los Alimentos
Por lo tanto deberán estar excentos de patógenos, alergenos, sustancias tóxicas, vitaminas y aditivos en exceso, elementos radiactivos, carcinogénicos, mutágenos, etc.

15 Seguridad Alimentaria
La finalidad del CODEX ALIMENTARIUS es garantizar alimentos inocuos y de calidad a todas las personas y en cualquier lugar. El CODEX ALIMENTARIUS contribuye, a través de sus normas, directrices y códigos de prácticas alimentarias internacionales, a la inocuidad, la calidad y la equidad en el comercio internacional de alimentos. Codex reglamenta el uso de los aditivos alimentarios por categorías de alimentos.

16 Seguridad Alimentaria
JECFA - Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios JECFA es un comité internacional de expertos científicos administrado en forma conjunta por la Organización para la Agricultura y la Alimentación de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud - OMS. •Actúa desde 1956: evalúa la inocuidad de los aditivos alimentarios. •Su trabajo incluye ahora también la evaluación de los contaminantes, sustancias tóxicas naturales y residuos de medicamentos veterinarios en los alimentos.

17 Regla de oro de la Toxicología
Seguridad Alimentaria Regla de oro de la Toxicología Tóxico: Todo agente físico o químico que altere algún equilibrio bioquímico fundamental para la vida.

18 Seguridad Alimentaria
Regla de oro de la Toxicología Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim ("Paracelsus", ) El alquimista suizo FELIPE PARACELSO, combate a los ¨médicos librescos¨ y está a favor de la investigación de laboratorio para las distintas sustancias usadas como medicamentos. Su célebre frase "Todo es veneno, nada es sin veneno. Sólo la dosis hace el veneno". Es muy acertada y hoy aceptada por los químicos, farmacéuticos , médicos e inclusive los investigadores forenses.

19 Regla de oro de la Toxicología
Seguridad Alimentaria Regla de oro de la Toxicología La dosis es el veneno… no la sustancia

20 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Efecto tóxico El tipo de efecto tóxico que produce una sustancia sirve para hacer una clasificación muy general, pero que es muy útil. Los tóxicos se clasifican en: cancerígenos no-cancerígenos tóxicos para el desarrollo

21 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Desde el punto de vista toxicológico el concepto de Tolerancia Cero es aplicable a las sustancias cancerígenas, para el resto de los tóxicos se definen concentraciones máximas tolerables.

22 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Dosis La dosis de exposición está definida por la cantidad de sustancia a la que se expone el organismo y el tiempo durante el que estuvo expuesto. La dosis determina el tipo y magnitud de la respuesta biológica y éste es un concepto central de la toxicología . El efecto adverso o daño es una función de la dosis y de las condiciones de exposición (vía de ingreso, duración y frecuencia de las exposiciones, tasa de contacto con el medio contaminado, etc.).

23 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos 2 Conceptos fundamentales para entender la inocuidad de los alimentos frente a un determinado Tóxico: El Nivel Máximo tolerable y El estudio de Análisis de riesgo

24 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos El Nivel Máximo tolerable La palabra tolerable ha sido escogida porque connota un nivel de ingesta que posee una alta probabilidad de ser biológicamente tolerable para la mayoría de los individuos, no implica aceptabilidad de este nivel en cualquier otro sentido Es por esto que en el caso de grupos de riesgo (niños, personas mayores, embarazadas y/o individuos de respuesta innata o adaptativa específica al tóxico en estudio, deberán hacerse estudios toxicológicos diseñados a tal fin.

25 Seguridad Alimentaria RIESGO = f (EXPOSICION, PELIGRO)
Tóxicos en Alimentos Análisis de Riesgo Se dice que una persona se puso en "riesgo" cuando está "expuesta" a un "peligro" y la magnitud del riesgo es una función de la peligrosidad de la sustancia y de la magnitud de la exposición. RIESGO = f (EXPOSICION, PELIGRO)

26 Seguridad Alimentaria RIESGO = f (EXPOSICION, PELIGRO)
Tóxicos en Alimentos Análisis de Riesgo RIESGO = f (EXPOSICION, PELIGRO) Para que exista un riesgo es necesario que se esté expuesto a una sustancia y que esta exposición represente un peligro para la salud. Se necesitan tanto el peligro como la exposición, si alguno de ellos es igual a cero entonces no hay riesgo. La toxicidad es una medida del peligro inherente de la sustancia.

27 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Seguridad Alimentaria Índices de Toxicidad Los índices de toxicidad se determinan en el proceso de "evaluación toxicológica" y a partir de ellos se deriva el resto de parámetros de toxicidad. Habría que distinguir dos tipos Índices de toxicidad Índices de toxicidad Aguda dosis repetidas NOAEL DE50 DL50 CE50 CL50 CI50 (métodos gráficos, estadísticos)

28 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Índices de Toxicidad La IDA se define como "la dosis de un producto que puede ser ingerida diariamente por un individuo durante toda su vida sin riesgo apreciable para su salud". Se expresa en mg/kg/día.

29 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Índices de Toxicidad En general la IDA surge de dividir por 10 el NOAEL (factor de seguridad) y luego se divide de nuevo por 10 (factor de seguridad por variaciones individuales y por grupos de individuos hipersensibles) En definitiva y, de forma general, la IDA es la centésima parte del NOAEL.

30 Regla de oro de la Toxicología Actualizada
Seguridad Alimentaria Regla de oro de la Toxicología Actualizada Si la Dosis es el VENENO no la SUSTANCIA vale el dicho popular que expresa esta idea "poco veneno no mata". …siempre y cuando la SUSTANCIA no sea CARCINOGÉNICA

31 Mitos y realidades en alimentos Cambios de paradigmas
Seguridad Alimentaria Mitos y realidades en alimentos Cambios de paradigmas Los endulzantes no calóricos son seguros? Los aditivos alimentarios son peligrosos? Los colorantes producen enfermedades? Hay alimentos que producen cáncer? Hay alimentos anticancerígenos? Hay alimentos antinutritivos? Hay alimentos que ayudan a prevenir enfermedades? Hay mucho más riesgo de enfermarme con los procesados que con los poco procesados? Los alimentos orgánicos son más seguros ?

32 Seguridad Alimentaria
Si nunca te dije la verdad, es porque la verdad siempre fue una mentira Jorge Luis Borges

33 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Concepto de “peso de la evidencia” Evidencia Científica: Certidumbre patente, clara y tan perceptible de una cosa que nadie puede racionalmente dudar de ella

34 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Concepto de “peso de la evidencia” El tipo mejor de evidencia viene de los estudios humanos. Esta evidencia puede estar en la forma de informes médicos, epidemiológicos, toxicológicos o pueden provenir de estudios más formales que comparan el número de los casos de una enfermedad particular en los grupos de las personas con los niveles diferentes de exposiciones.

35 Seguridad Alimentaria
Tóxicos en Alimentos Ejemplos: casos de leucemia por inhalación de caucho en obreros industriales ó de cáncer de piel por la ingesta prolongada de agua conteniendo compuestos arsenicales. Concepto de “peso de la evidencia”

36 Seguridad Alimentaria
Concepto de “peso de la evidencia” El envejecimiento de la población constituye un triunfo del desarrollo y el aumento de la longevidad es uno de los mayores logros de la humanidad. Ahora las personas tienen vidas más largas debido a las mejoras en la nutrición, el saneamiento, los adelantos médicos, las políticas de salud, la educación y los cambios de conducta, entre otros temas que hacen a la salud pública. Por primera vez en la historia de la humanidad, la mayoría de los adultos de edad mediana tiene padres vivos

37 Esperanza de vida Paleolítico 33 Neolítico 20 Grecia clásica 28
Años Paleolítico 33 Neolítico Grecia clásica 28 Antigua roma 28 Edad media Siglo XVIII 35 Siglo XIX 40 Siglo XX inicio 55 Siglo XX final 68 Actual 70

38 Cómo determinar la causalidad?
Respuesta Tóxica Cómo determinar la causalidad? Epidemiología: Rama de la medicina que se ocupa de la incidencia, distribución y control de las enfermedades y otros factores relacionados con la salud Toxicología: Rama de la ciencia que estudia la naturaleza, los efectos y la detección de venenos Causalidad Epistemología: teoría del conocimiento, sobre todo en lo que respecta a sus métodos, validez y alcance. epistemología es el estudio de lo que distingue a la creencia justificada de la opinión

39 lo que significa trabajar en forma transdisciplinaria…
Seguridad Alimentaria Peso de la Evidencia y causalidad lo que significa trabajar en forma transdisciplinaria… Dosis respuesta Tiempo respuesta Órgano blanco Modo de Acción Dosis de entrega Especies/especificidad Balance de la dosis Dosis respuesta Tiempo respuesta fuerza de asociación plausibilidad biológica Consistencia Especificidad Coherencia Epidemiología Toxicología Causalidad Adami y col. 2011

40 MICROORGANISMOS PATÓGENOS
Verdaderos Riesgos en Alimentos SUST. TÓXICAS ACRILAMIDA/DIOXINAS ALERGENOS MALAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS GRASAS TRANS EXCESO DE NUTRIENTES MICROORGANISMOS PATÓGENOS MALOS MÉTODOS RIESGOS ALIMENTARIOS ENVASES NO APTOS MALAS PRÁCTICAS MALOS PROCESOS FALTA DE HIGIENE MANIPULACIÓN INADECUADA RESIDUOS DE PESTICIDAS PLAGAS ANTINUTRIENTES

41 A qué alimentos se los llama procesados? …
Son la suma de todos los miedos…

42 PRODUCTOS PROCESADOS Artículo de mayo 2014 de OPS/OMS-FAO-CEPAL-IICA
…”En el último medio siglo hemos asistido a la aparición de la llamada “dieta occidental,“ conformada por alimentos industrializados como azúcar y harinas refinadas, aceites y carnes rojas, productos estos que también se utilizan en la producción masiva de productos empaquetados listos para consumir. A estos productos nos referimos aquí como productos ultra-procesados (PUP) Los PUP son productos listos (o casi listos) para ser consumidos, utilizan como ingredientes sustancias refinadas provenientes de alimentos, aditivos químicos diversos, sal, azúcar y grasas en combinaciones cuidadosas que los hacen productos de alta palatabilidad y largo tiempo de caducidad, comparados a los alimentos naturales que son perecibles. También, los PUP se caracterizan por tener precios relativos bajos, ser ubicuos, y estar respaldados por un mercadeo poderoso. …”

43 PRODUCTOS ULTRA PROCESADOS Artículo del mayo 2014 de OPS/OMS-FAO-CEPAL-IICA
…”Su creciente presencia contribuye al desplazamiento de la costumbre de cocinar, a la socialización que acompaña las comidas y al abandono de tradiciones culinarias. En este proceso el poder de decisión de las personas y familias, sobre qué y cómo comer, es progresivamente cedido a las industrias de productos ultra-procesados” “Uno de los ingredientes favoritos en los PUP es el azúcar que en menos de un siglo se sitúa en niveles de consumo que amenazan seriamente la salud humana. Se sabe que el azúcar (azúcar de mesa, miel y jugos concentrados) es tóxica cuando se consume a los actuales niveles que se sitúan entre 200 a 500 calorías de azúcar por persona por día. Estos niveles de consumo causan estragos en nuestro sistema homeostático (que mantiene en balance la ingesta y gasto de calorías), desbaratan los mecanismos del hambre y la saciedad, generando adicción y producen obesidad, hipertensión y diabetes.”

44 Cómo se define un alimento ultraprocesado?
“Un alimento Ultra Procesado es aquel que ha pasado por múltiples procesos de industrialización.” “Se distinguen tres tipos de procesamiento de comidas y bebidas, dependiendo de la naturaleza, extensión y propósito de su procesamiento.  El primer grupo es el de alimentos no procesados o mínimamente procesados. El segundo grupo es el de ingredientes procesados para uso culinario o de la industria de alimentos.  El tercer grupo es el de productos ultra-procesados, dos ejemplos de los cuales son los cereales listos para consumo y las hamburguesas industriales. Por lo general estos productos son altamente publicitados, y no se sabe exactamente de qué están hechos a simple vista, ya que son conglomerados de múltiples ingredientes, aditivos, conservantes, colorantes, entre otros. ”

45 Cómo se define un alimento ultraprocesado?
“Estos productos o alimentos tienen usualmente un elevado contenido de azúcar, grasas saturadas y sal, mientras que por otro lado son bajos en fibra y otros micronutrientes esenciales como el calcio y el hierro.” “Son producidos con aceites hidrogenados, azúcares y almidones modificados,. Así mismo, contienen emulsificantes, solventes, aglutinantes, endulzantes artificiales, saborizantes, colorantes, estabilizantes, y preservativos. Expertos aseguran que los productos procesados, envasados y enlatados suelen tener más cantidades de este compuesto que los alimentos recién preparados.”

46 La Mermelada de naranja que hace mi mamá (1 kilo de naranjas amargas + un kilo y medio de azucar de caña) es un ultraprocesado por el contenido de azúcares???...o no… La lecha Ultrapasteurizada es obviamente un alimento ultraprocesado…y por eso es de alto riesgo para la salud???...ni hablar si le adiciono Fe o calcio, porque son químicos agregados… La leche que hervía mi abuela era mejor y más nutritiva…???

47 Biotecnología Nuevos Alimentos
La combinación genética de 2 especies vegetales como el arroz y el lirio permitió la obtención de un “arroz dorado” que salvará a millones de niños en el mundo previniendo la avitaminosis A Un arroz con vitamina A

48 La Vaca clonada en 2011 produce leche materna
Una Vaca llamada Isa Es un hallazgo científico argentino de la Universidad Nacional de San Martín y el INTA. Es el primer bovino bitransgénico del mundo al que se le incorporaron dos genes humanos que codifican dos proteínas presentes en la leche humana de alta importancia para la nutrición de los lactantes.

49 Venkatraman Ramakrishnan, el premio Nobel de Química de 2009, asume la presidencia de la Royal Society, la academia científica más antigua del mundo, por la que pasaron Einstein, Newton y Darwin expresó en septiembre de 2015 : “La resistencia a los transgénicos viene de gente que no conoce el hambre”

50 Todo lo natural es bueno?
“si es natural es bueno…y no mata a nadie” Cancerígenos y mutágenos en alimentos naturales Nitrosaminas y sus precursores (nitratos) en verduras como remolacha, apio, lechuga espinaca, rabanitos, etc. Dioxina, aminas heterocíclicas y benzopirenos en carnes quemadas y ahumadas. Aflatoxinas en maní, soja, cebada, trigo y otros granos Hidrazinas en hongos comestibles. Benzopirenos en lechuga, col, germen de trigo, espinacas Alcaloides de la Pirrolizidina en tés de hierbas, tisanas y remedios caseros.

51 Todo lo natural es bueno?
“si es natural es bueno…y no mata a nadie” Cancerígenos y mutágenos en alimentos naturales Taninos en café, te, vinos tintos, y alimentos derivados de plantas Glicósidos cianogenéticos en almendras, sorgo, lima, maíz, batatas, garbanzos, castañas de cajú, Solanina y chaconina en papas (especialmente brotadas) Curcubitacinas en zapallitos redondos

52 Todo lo natural es bueno !!!
“si es natural es bueno…y no mata a nadie” Sustancias antinutritivas en alimentos Capaces de producir un déficit nutricional Sustancias que interfieren en la digestión de proteínas o en la utilización de aminoácidos saponinas en leguminosas, soja, bananas, germen de trigo. Sustancias que inactivan o incrementan los requerimientos de vitaminas (antivitaminas) pizaminas en guisantes, avidina en huevos, citral en naranjas, etc.

53 Todo lo natural es bueno !!!
Sustancias antinutritivas en alimentos Capaces de producir un déficit nutricional Sustancias que interfieren en la absorción de minerales oxalatos en espinacas, apio, acelga, remolacha azucarera. El Ácido oxálico se encuentra en pequeñas cantidades pero la ingesta desmedida de estos vegetales provoca trastornos gastrointestinales y alteraciones renales importantes , además de interferir en la absorción de minerales (incluyendo al hierro). La espinaca es rica en Hierro ? El origen de esta equivocación está en un error del científico E. Von Wolf (1870), que multiplicó por 10 la cantidad de hierro al errar en la colocación de una coma

54 Cancerígenos en Alimentos
Cocción Peligrosa DIOXINAS. Las dioxinas tienen elevada toxicidad y pueden provocar problemas de reproducción y desarrollo, afectar el sistema inmunitario, interferir con hormonas y, de ese modo, causar cáncer. La Comisión del Codex Alimentarius recomienda como IDA la cantidad de 1,2-1,9 pg/kg/día para un peso medio de 68 kg. La ingesta considerada tolerable es de 10 pg/kg de peso. En líneas generales, la principal fuente de dioxinas en una dieta media diaria suelen ser la leche y derivados, carnes y derivados y aceites y grasas.

55 Cancerígenos en Alimentos
Cocción Peligrosa DIOXINAS. La cocción de la carne previamente “salada” por medio del asado con brasas (carbón y maderas blandas) aumenta el riesgo de tener una alta concentración de dioxinas.

56 Cancerígenos en Alimentos
Cocción Peligrosa ACRILAMIDAS La acrilamida es una sustancia tóxica que se sospecha como cancerígena (genotóxica) que se forma durante las frituras de productos ricos en almidón, como pan, galletas y papas fritas entre otras. La exposición a la acrilamida provoca daños en el sistema nervioso y alteraciones fértiles. La unión europea fija como límite máximo en agua potable 0,1 ug/L y la IDA es de 5mg/Kg/día.

57 Riesgo comparativo por Cancerígenos en papas fritas
Riesgo alto Riesgo bajo vs Papas fritas snacks de ultima generación Desde la invención de las papas fritas por George Crum en 1853, las técnicas para la elaboración de alimentos tipo snack son muy diversas y cambiantes. Pero en la actualidad su capacidad nutricional ha sido mejorada e incluso tienen nuevas propiedades nutricionales como fuente de omega 3, bajas en calorías y bajas en grasas y libres de grasas trans. Entre los antioxidantes sintéticos de mayor uso se encuentran BHT (butilhidroxitolueno), BHA (butilhidroxianisol), y el Galato de propilo. Papas fritas “naturales” Procesos de fritura no controlados (tipo de aceite y temperatura de cocción) Las Acrilamidas y la glicidamida son las sust. Cancerígenas que se generan en la preparación de papas fritas. El riesgo comienza cuando la temperatura alcanza los 120 grados y se dispara al superar los 180. los lípidos provenientes de los aceites y grasas comestibles, que sufren termodegradación. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos, entre ellos los benzopirenos como el 1,2-Benzopireno,

58 Malas conductas alimentarias
La OMS recomienda un consumo menor a 5 g diarios. (IDA) La Ingesta diaria recomendada (IDR) es de 0,5 g por día Se estima que los argentinos consumen en promedio 12 g por día La disminución de 1 gramo de sal en la dieta diaria podría evitar unos eventos cardiovasculares por año.

59 Curva Dosis - Respuesta - Nutrientes esenciales
Muerte Ejemplos: Sodio Vitamina A Hierro, etc. Región de toxicidad Región donde no se observan efectos adversos Homeostasis IDR Crecimiento de la dosis

60 Conclusiones No hay alimento bueno o malo, ni saludable o no saludable… Hay procesos de elaboración , dietas y conductas no saludables o inadecuadas… El pan no engorda…el que engorda es uno cuando come mucho pan…y este lema se extiende a todos lo alimentos procesados o no... La hamburguesa puede ser mortal?. Si ... si no la cocino a más de 71°C o la salo previamente cuando la hago a las brasas. El riesgo alimentario no depende de si el alimento es poco, mucho o ultra procesado, si es orgánico, si es natural o si lo hizo mi mamá….depende de cómo lo manipuleo, de la higiene personal, de mis buenas prácticas de elaboración, de los procesos empleados y de mi capacidad e idoneidad como elaborador, etc.

61 Seguridad Alimentaria
CONCLUSIONES En la práctica hoy se hace imposible tener alimentos libres de riesgo, sin embargo una buena nutrición con una dieta balanceada que aporte los micronutrientes necesarios (minerales y vitaminas en su justa medida), baja en grasas, buena en fibras, con la ayuda de probióticos y alimentos funcionales de diseño inteligente, utilizando procesos adecuados en la elaboración de los alimentos, podemos comunicando adecuadamente los riesgos alimentarios, lograr en forma significativa que cada individuo acceda a una vida mejor y más satisfactoria

62 Gracias por su atención Prof. Dr Fernando Cardini
… ¨Más hermosa que la verdad es la búsqueda de la verdad.¨ Albert Einstein Gracias por su atención Prof. Dr Fernando Cardini


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