UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CÁTEDRA DE IMAGENOLOGÍA PLACENTA Y LÍQUIDO AMNIÓTICO HGIOA.

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CÁTEDRA DE IMAGENOLOGÍA PLACENTA Y LÍQUIDO AMNIÓTICO HGIOA

2 DESARROLLO NORMAL DE LA PLACENTA Placentación es el proceso en el cuál las células trofoblásticas dan origen a la placenta, es un órgano único, autónomo y transitorio. Existen 5 tipos de placentación dependiendo de la relación que existe entre los tejidos maternos y fetales, en la especie humana se establece una placentación de tipo hemocorial, en el cual la sangre materna (hemo) contacta directamente con el trofoblasto (corión) EXTRAÍDO DE: Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. OBSTETRICIA. sexta edic. 2005. 1566 p.

3 ETAPA PRE-LACUNAR (DÍA 6 AL DÍA 9 ETAPA LACUNAR (DÍA 9 A 13) EXTRAÍDO DE: Arteaga S, García M. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. primera ed. editorial panamericana; 2013.

4 VELLOSIDADES PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y TERCIARIAS EXTRAÍDO DE: Arteaga S, García M. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. primera ed. editorial panamericana; 2013.

5 FORMA CARA FETAL CARA MATERNA PESO EXTRAÍDO DE: Arteaga S, García M. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. primera ed. editorial panamericana; 2013.

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7 CIRCULACIÓN FETO- PLACENTARIA CIRCULACIÓN MATERNO- PLACENTARIA MEMBRANA PLACENTARIA

8 TRANSPORTE PLACENTARIO gases nutrientes electrolitos hormonas anticuerpos productos de desecho fármacos y drogas sustancias tóxicas agentes infecciosos SÍNTESIS DE HORMONAS Gonadotropina coriónica humana Progesterona Estrógenos Lactogeno placentario Corticotropina coriónica Tirotropina coriónica EXTRAÍDO DE: Arteaga S, García M. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. primera ed. editorial panamericana; 2013.

9 ANOMALÍA DE LA PLACENTA- CONFIGURACÍÓN O IMPLANTACIÓN ANORMALES placentas múltiples con feto único lóbulo succenturiado placenta membranácea placenta en anillo placenta fenestrada placenta extracoriónica placenta acreta, increta y percreta EXTRAÍDO DE: Cossio MLT, Giesen LF, Araya G, Pérez-Cotapos MLS, VERGARA RL, Manca M, et al. William´s de Obstetricia [Internet]. Vol. XXXIII, Uma ética para quantos? 2012.

10 ANOMALÍA DE LA PLACENTA- TRASTORNOS CIRCULATORIOS INTERRUMPLEN EL FLUJO SANGUÍNEO MATERNO HACIA O DENTRO DE LA PLACENTA Infarto del piso materno Deposito fibrinoide perivelloso Hematoma Infartos LOS CUALES ALTERAL EL FLUJO SANGUÍNEO FETAL A TRAVÉS DE LAS VELLOSIDADES Vasculopatía trombótica fetal Hematoma CALCIFICACIÓN PLACENTARIA LESIONES POR HIPERTROFIA DE LAS VELLOSIDADES TUMORES PLACENTARIOS enfermedad trofoblástica gestacional corioangioma EXTRAÍDO DE: Cossio MLT, Giesen LF, Araya G, Pérez-Cotapos MLS, VERGARA RL, Manca M, et al. William´s de Obstetricia [Internet]. Vol. XXXIII, Uma ética para quantos? 2012.

11 ANOMALÍA DE LA PLACENTA- TRASTORNOS CIRCULATORIOS EXTRAÍDO DE: Cossio MLT, Giesen LF, Araya G, Pérez-Cotapos MLS, VERGARA RL, Manca M, et al. William´s de Obstetricia [Internet]. Vol. XXXIII, Uma ética para quantos? 2012.

12 EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE PLACENTA El uso de ultrasonido para evaluar la placenta es una rutina entre la mayoría de las mujeres embarazadas, todas deben tener al menos un examen de ultrasonido durante el embarazo. El desarrollo anormal de la placenta produce una amplia gama de complicaciones en el embarazo, que incluyen preeclampsia, (RCIU). Otras anormalidades placentarias, como placenta previa, percreta o vasa previa, pueden causar complicaciones en la madre y el feto. El reconocimiento oportuno de estas anomalías puede conducir a un mejor manejo del embarazo y el parto El embrión en desarrollo temprano está rodeado de amnios y corion. Las vellosidades cubren toda la superficie del corion hasta aproximadamente las 8 semanas de gestación. Las vellosidades, que son las estructuras básicas de la placenta, inicialmente se originan a las 4 semanas de gestación. Las vellosidades al lado de la decidua capsularis degeneran, formando el corion. Las vellosidades contiguas a la decidua basal se convierten en el corion frondoso y luego en la placenta. El lado fetal de la placenta consiste en la placa coriónica y las vellosidades coriónicas. El lado materno consiste en la decidua basal, que se abre en grandes cisternas, los espacios intervellosos.

13 La longitud de la placenta se encuentra en su ancho máximo a las 18 a 20 semanas de gestación. El grosor medio de la placenta en milímetros en la primera mitad del embarazo se aproxima mucho a la edad gestacional en semanas 12. Si el grosor de la placenta es superior a 4 cm (40 mm) antes de las 24 semanas, se debe sospechar una anomalía. Estas anomalías incluyen daño isquémico-trombótico, hemorragia intraplacentaria, corioangioma e hidropesía fetal Tamaño de la placenta

14 C, lago placentario (flecha) a las 20 semanas. Los calibradores indican la longitud de la placenta. D y E, tenga en cuenta el aumento de la ecogenicidad en la placenta a medida que madura

15 Separación corioamniótica en el segundo trimestre. Amnios (flecha corta) está separada del corion (flecha larga).

16 Posición placentaria La ecografía transabdominal (A-C) y la ecografía transvaginal pueden usarse para determinar la posición de la placenta. Si la posición no es clara transabdominalmente, se debe utilizar la ecografía vaginal. A, Placenta previa completa (flecha). El cuello uterino materno está demarcado por las pinzas. B, placenta previa marginal. El orificio cervical interno está indicado por la flecha. C, placenta baja. La flecha larga indica el borde placentario y la flecha corta indica el orificio cervical interno. D, placenta previa completa. E, placenta previa completa. La punta placentaria (flecha larga) cruza el orificio (flecha corta). F, placenta baja. La punta de la placenta está a 1.6 cm del orificio interno.

17 PLACENTA ÁCRETA CON LAGUNAS PLACENTARIAS. A, El eco TA de una placenta del tercer trimestre muestra un lago placentario (venoso) (flecha). B, en un paciente diferente, la ecografía transabdominal de la placenta del segundo trimestre muestra lagunas placentarias múltiples (flecha larga); flecha corta, cabeza fetal. C, en otro paciente, la ecografía transvaginal de la placenta del segundo trimestre muestra un intenso flujo de color dentro y debajo de la placenta; flecha larga, cabeza fetal; flecha corta, vejiga materna. D, en el mismo paciente que C, se visualizan lagunas placentarias múltiples (puntas de flecha).

18 Placenta percreta. La ecografía transvaginal de una placenta del tercer trimestre muestra la pérdida del borde hipoecogénico entre la placenta y el miometrio, con una protrusión de la placenta (flecha larga) en la vejiga materna (punta de flecha); flecha corta, lago placentario.

19 Desprendimiento de la placenta. Ecografía transabdominal de la placenta (PL) con un hematoma (pinzas) que levanta la placenta de la pared uterina

20 Es el fluido inmerso en la cavidad amniótica que rodea al feto durante su desarrollo, comportándose como su auténtico medio intrauterino y proporcionando un ambiente propicio para el desarrollo fetal. LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA) Funciones: -Protege al feto -Permite el crecimiento -Contribuye a prevenir las infecciones -Aportar una fuente a corto plazo de líquido y nutrientes para el embrión en desarrollo

21 Representa un equilibrio entre las estructuras que producen líquido amniótico o permiten el paso de líquido hacia la cavidad amniótica (corion frondoso y membranas, piel, aparato urinario y aparato respiratorio) y las que participan en la retirada del líquido amniótico (tubo digestivo, aparato respiratorio e interfaz amniótica-coriónica en la pared uterina). VOLUMEN DEL LA Ecografía y estimación del LA SemanasVolumen ml 14100 20400 25600 32-341000 40800 Evaluación semicuantitativa -Método de Chamberlain o técnica del bolsillo vertical máximo (BVM). -Método de Phelan o índice de líquido amniótico (ILA)

22 Se ha demostrado que el movimiento fetal y la posición materna no influye negativamente sobre las mediciones del VLA Otros errores son: -No se debe utilizar un bolsillo de líquido amniótico ocupado por cordón umbilical para la evaluación -La grasa tiende a dispersar el haz ultrasónico -En el tercer trimestre las partículas que flotan libremente, tal vez procedentes del vérnix, pueden hacer que el espacio amniótico libre sea menos evidente -Un bolsillo único de líquido amniótico grande visto en una copia impresa estática puede no ser representativo del VLA en su totalidad ERRORES EN LA ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

23 Situación en la que hay disminución del VLA en relación con la edad gestacional; se define como un VLA menor de 300 a 500 ml después del segundo trimestre, también se puede interpretar por una ausencia evidente de líquido, una interfaz líquido-fetal inadecuada, y un marcado apiñamiento de las partes fetales. Además, se describe por un BVM menor de 1 a 2 cm, un ILA menor de 5 cm OLIGOHIDRAMNIOS El oligohidramnios se puede deber a diversas situaciones, como malformaciones del aparato urinario (como agenesia renal, obstrucción renal bilateral, displasia renal bilateral y válvulas uretrales posteriores o atresia uretral)

24 RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO -RCIU severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonográfico estimado por debajo del percentil 3 para la edad gestacional. Esta clasificación tiene peor pronóstico y aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal. -- RCIU temprano: De aparición antes de la semana 32 de gestación, se ha encontrado relación estrecha con la prematuridad, preeclampsia y alteraciones a nivel placentario. -- RCIU tardío: Es la forma más frecuente, aparece después de la semana 32, se encuentra también asociado a enfermedad placentaria, pero en menor grado que el grupo de RCIU temprano

25 Se utiliza la evaluación del VLA mediante el BVM en la puntuación del perfil biofísico fetal. Esta evaluación se denominó VLA cualitativo (VLAc) Pacientes con un bolsillo de menos de 1 cm en los diámetros vertical y transversal tenían disminución del VLA y se les asignaba una puntuación de 0 Las que tenían un bolsillo vertical y transversal máximo ≥1,0 cm pero ≤2,0 cm de diámetro vertical y ≥1,0 cm de diámetro transversal tenían VLAc marginal VLAc es mayor de 2,0 cm pero menor de 8,0 cm en el diámetro vertical y ≥1,0 cm en el diámetro transversal, se considera que la paciente tiene un VLAc normal VLAc menor de 1 cm se asociaba a RCIU en el 78,8 al 89,6% de las pacientes derivadas con sospecha clínica de RCIU

26 HIPOPLASIA PULMONAR Las pacientes con oligohidramnios prolongado por cualquier causa, experimentan un aumento del riesgo de hipoplasia pulmonar, que es invariablemente mortal. El oligohidramnios, que da lugar a hipoplasia pulmonar, se caracterizada por el desarrollo inadecuado de los ácinos pulmonares y la restricción de la vascularización En condiciones normales las vías aéreas superiores generan resistencia a la salida de líquido desde la tráquea. Cuando hay oligohidramnios y presión amniótica baja, se ha planteado la hipótesis de que el gradiente de presión da lugar a pérdida de este líquido pulmonar.

27 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amniótico antes del inicio de las contracciones uterinas. cuando la rotura se produce antes de las 26 semanas y cuando la duración de la rotura es de al menos 2 semanas Aparte de los problemas de la hipoplasia pulmonar, las pacientes con RPM tienen mayor incidencia de cesárea por sufrimiento fetal que las pacientes con oligohidramnios por otras causas La tasa de cesárea por sufrimiento fetal fue del 19% por RPM, en comparación con menos del 1% por otras causas de oligohidramnios

28 POLIHIDRAMNIOS El polihidramnios es una acumulación excesiva de líquido amniótico en algún momento de la gestación. se define como un exceso de líquido amniótico, mayor de 1.500 a 2.000 m. El diagnóstico de polihidramnios se hará cuando se detecte una MCV de LA ≥ 8 cm y un ILA ≥ 25 cm. Se definen 3 niveles de severidad: - ILA 25-29: polihidramnios leve - ILA 30-34: polihidramnios moderado -ILA ≥35: polihidramnios severo

29 ILA 18-24 (límite alto de la NORMALIDAD) Descartar anomalía estructural Control en dos semanas para evaluar evolución. Si estable, control obstétrico habitual ILA 25-29 Realizar el estudio descrito previamente Evaluación de longitud cervical Control en una semana para valoración de los resultados del estudio y evolución del polihidramnios. Si estable, control cada 2 semanas ILA ≥30 Realizar estudio descrito previamente Evaluación de longitud cervical Valorar amniodrenaje

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