ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE II

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1 ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE II
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

2 PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:
Preparación de la jeringa: Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge. Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada (1000 UI/ml), bañar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido. Alteraciones de los gases por la heparina: 0,4 ml de solución salina de heparina para una muestra de 2 ml de sangre (20%) disminuirá el PCO2 en 16%. Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con heparina la cantidad mínima de sangre para la muestra debe ser 3 ml. En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propósito, que contienen heparina en polvo, sólo es necesario 1 ml de sangre.

3 PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DEL AGA:
Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa elevación de la PaO2. El aire en la muestra incrementará significativamente la PaO2 (incremento promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4°C. Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados. La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura. Si es almacenada más de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementará y el pH disminuirá, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 varía impredeciblemente.

4 VARIACIONES DEL pH, PaCO2 y PaO2 CON LA TEMPERATURA:

5 ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE
ACIDOSIS METABOLICA

6 ANION GAP (8-12 mEq/L):

7 PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:
MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMAL PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA Acidosis láctica Cetoacidosis: Diabética, por inanición, relacionada al alcohol. Ingestión: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA Insuficiencia renal crónica Algunos casos de IRC ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo) PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO Diarrea u otras pérdidas intestinales ATR tipo 2 (proximal) Post tratamiento de cetoacidosis Ingestión de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbónica Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)

8 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:
Gap osmolal = O medida - O calculada O calculada = 2 Na+ + Gluc/18 + Urea/6

9 ... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:

10 ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:
INSUFICIENCIA RENAL SEVERA. CETOACIDOSIS. AYUNO. DIABETES MELLITUS. ALCOHOLICA. ACIDOSIS LACTICA. TOXINAS: METANOL. SALICILATOS. ETILENGLICOL. PARAHALDEHIDOS. ACIDOSIS ORGANICAS INFANTILES.

11 HIPERLACTACIDEMIA (> 2 mMol/L):
TIPO B: ENFERMEDAD HEPATICA. DEFICIENCIA DE TIAMINA. ALCALEMIA. DIABETES MELLITUS. INSUFICIENCIA RENAL. PRODUCCION POR ORGANISMOS ENT. TIPO A: HIPOXIA TISULAR REGIONAL: ISQUEMIA. TUMORES. HIPOXIA TISULAR SISTEMICA (SHOCK): CARDIOGENICO. OBSTRUCTIVO. SEPTICO. HIPOVOLEMICO. NEUROGENICO.

12 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP:
K sérico ALTO

13 ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP:
ACIDOSIS NORMO-HIPERKALEMICA. INSUFICIENCIA RENAL TEMPRANA. HIDRONEFROSIS. ADICION DE HCL, CLORURO DE AMONIO. TOXICIDAD POR SULFURO. HIPERALIMENTACION, REHIDRAT. ACIDOSIS HIPOKALEMICA. ACIDOSIS TUBULAR RENAL. PERDIDA DE BICARBONATO. ACIDOSIS POST HIPOCAPNICA. INSUFICIENCIA ADRENAL.

14 ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP (Pérdida de Bicarbonato):
DIARREA. DRENAJE PANCREATICO. DRENAJE BILIAR. DESVIACION URINARIA. INHIBICION DE LA ANHIDRASA CARBONICA. ENFERMEDAD RENAL PERDEDORA DE BICARBONATO. ACIDOSIS DILUCIONAL.

15 ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL TIPO 1. ETIOLOGIA:
Hereditaria primaria o esporádica. Genéticas: Enfermedad cística medu-lar, Intolerancia a la fruc-tosa, Enfermedad de alma-cenamiento de glucógeno tipo 1, Galactosemia, En-fermedad de Wilson, Sín-drome de Lowe, Tirosi-nemia, Cistinosis. Enfermedad autoinmune: Sjögren, LES, Hepatitis crónica activa, otros. Adquiridas: Mieloma múltiple, Síndro-me nefrótico, Amiloidosis, Gammapatía monoclonal. Drogas: Tetraciclina vencida, ci-closporina, gentamicina, warfarina, metales pesa-dos.

16 ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL TIPO 2. ETIOLOGIA:
Hereditaria primaria o esporádica. Genéticas: Ehler-Danlos, Marfan, Anemia falciforme, E-liptocitosis, Enferme-dad quística medular, Enfermedad de Fabry, Enfermedad de Wilson. Enfermedades auto-inmunes. Adquiridas: Pielonefritis crónica, Cirrosis, Amiloidosis, Enfermedad renal in-tersticial, Toxicosis por vitamina D, hiper-paratiroidismo prima-rio, hipercalciuria idio-pática, Riñón esponjo-so medular. Drogas: Amfotericina, Amilori-de, Triamtireno, Litio, Tolueno, Analgésicos.

17 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO 4. ETIOLOGIA:
Hipoaldosteronismo. Hiporeninin-hipoal-dosteronismo. Estado de resistencia a la aldosterona (nive-les renina/aldostero-na elevados). Adquiridos: Diabetes. Hipertensión. Enfermedad renal tu-bulointersticial crónica. Drogas: Espironolactona. IECAs. Heparina.

18 ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE
ALCALOSIS METABOLICA

19 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS METABOLICA:

20 ALCALOSIS METABOLICA QUE RESPONDE A CLORUROS (UCL < 10 mEq/L):
CONTRACCION DE VOLUMEN: PERDIDAS GASTROINTESTINALES: VOMITOS. SUCCION NASOGASTRICA. ADENOMA VELLOSO DE COLON. ASCITIS POST-OPERATORIAS. PERDIDAS RENALES: DIURETICOS. POLIURIA. ... CONTRACCION DE VOLUMEN: PERDIDAS CUTANEAS: DIAFORESIS PROFUSA. QUEMADURAS. PULMONES: HIPERVENTILACION. ALC. METABOLICA POST-HIPERCAPNICA. CARBENICILINA - PENICILINA.

21 ALCALOSIS METABOLICA QUE NO RESPONDE A CLORUROS (UCL > 15-20 mEq/L):
ADRENALES: HIPERALDOSTERONISMO. SINDROME DE CUSHING. ESTEROIDES EXOGENOS. GLUCO O MINERALOCORTICOIDES. CARBENAXOLONE. SINDROME DE BARTTER. INGESTA DE ALCALINOS. HIPOKALEMIA.

22 ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA

23 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA:

24 ... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA:
G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - [(PaCO2/0,8) + PaO2]

25 ACIDOSIS RESPIRATORIA:
DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO: ANESTESIA GENERAL. SOBREDOSIS DE SEDANTES. TRAUMA CEREBRAL O INFARTO. SLEEP APNEA CENTRAL. CATASTROFE CIRCULATORIA: PARO CARDIO-PULMONAR. EDEMA PULMONAR SEVERO. OBSTRUCCION DE LA VIAS AEREAS: ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO O VOMITO. LARINGOESPASMO. BRONCOESPASMO GENERALIZADO. SLEEP APNEA OBSTRUCTIVO. OBESIDAD-HIPOVENTILACION. VENTILACION MECANICA.

26 ... ACIDOSIS RESPIRATORIA:
... DEFECTOS NEUROMUSCULARES: GUILLAIN BARRE, MIASTENIA GRAVIS, ETC. PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA. MIOPATIA HIPOKALEMICA. DROGAS O AGENTES TOXICOS. CURARE, SUCCINILCOLINA, AMINOGLUCOSIDOS, ORGANOS FOSFORADOS. DEFECTOS RESTRICTIVOS: NEUMOTORAX. HEMOTORAX. TORAX INESTABLE. NEUMONITIS SEVERA. S.D.R.A. DEFECTOS NEUROMUSCULARES: SECCION ME.D BOTUL TETANOS.

27 ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE
ALCALOSIS RESPIRATORIA

28 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS RESPIRATORIA:
G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - (PaCO2/0,8 + PaO2)

29 ALCALOSIS RESPIRATORIA:
HIPOXIA: DISMINUCION DEL FIO2. GRANDES ALTURAS. DISBALANCE VENTILACION-PERFUSION. HIPOTENSION. ANEMIA SEVERA. ENFERMEDADES PULMONARES: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL. NEUMONIA. EMBOLIA PULMONAR. EDEMA PULMONAR.

30 ... ALCALOSIS RESPIRATORIA:
S.N.C., MEDIADO POR: ACTO VOLUNTARIO, ANSIEDAD. ACV, TUMORES. INFECCIONES. TRAUMAS. ESTIMULACION FARMACOLOGICA U HORMONAL: SALICILATOS. DINITROFENOL. NICOTINA. XANTINAS. HORMONAS PRESORAS. PROGESTERONA. OTRAS: EMBARAZO (3er TRIM.). INSUFICIENCIA HEPATICA (CIRROSIS). SEPTICEMIA A GRAM NEGATIVOS. VENTILACION MECANICA. EXPOSICION AL CALOR. RECUPERACION DE UNA AC METAB.

31 ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASE
EJEMPLOS

32 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 01: Na+ = 123 mEq/L Cl- = 99 mEq/L HCO3- = mEq/L PCO2 = 10 mmHg pH SERICO = 7,31

33 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.
SI pH < 7,36 y HCO3 < 22 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA. A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L A.G. = ( ) = 19 mEq/L 19 mEq/L > 12 mEq/L ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12) HCO3 cg = ( ) = 12 SI HCO3 CORREGIDO (12 mEq/L) < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA. PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2 PCO2c = [(1,5 x 5) + 8] ± 2 = 13,5 a 17,5 mmHg SI PCO2m (10 mmHg) < PCO2c - 2 (13,5 mmHg) ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA.

34 ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

35 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con dolor abdominal cólico asociado a diarrea que desarrolla insuficiencia renal aguda. Paciente con nefropatía diabética y descompensación de su DM IR (cetoacidosis diabética) por NEH. Paciente con EPOC, vómitos incoercibles por intoxicación alcohólica. Paciente con shock séptico que no responde a soporte vasopresor, sin embargo mejora con corticoterapia EV. Paciente con hipertensión crónica mal controlada que por cefalea intensa persistente consume megadosis de aspirina.

36 Si el paciente con el disturbio acido base descrito tiene cetonas negativas en orina, con cifras de urea, creatinina y lactato séricos normales, ¿cuál de las posibilidades anteriores sería la más probable? Paciente con dolor abdominal cólico asociado a diarrea que desarrolla insuficiencia renal aguda. Paciente con nefropatía diabética y descompensación de su DM IR (cetoacidosis diabética) por NEH. Paciente con shock séptico que no responde a soporte vasopresor, sin embargo mejora con corticoterapia EV. Paciente con hipertensión crónica mal controlada que por cefalea intensa persistente consume megadosis de aspirina.

37 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 02: Na+ = 130 mEq/L Cl- = 80 mEq/L HCO3- = mEq/L PCO2 = 25 mmHg pH SERICO = 7,20

38 A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
SI pH < 7,36 y HCO3 < 22 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA. A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L A.G. = ( ) = 40 mEq/L 40 mEq/L > 12 mEq/L ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12) HCO3 cg = ( ) = 38 SI HCO3 CORREGIDO (38 mEq/L) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA A UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP. PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2 PCO2c = [(1,5 x 10) + 8] ± 2 = 21 a 25 mmHg SI PCO2m (25 mmHg) = PCO2c + 2 (25 mmHg) ==> NO HAY DISTURBIO RESPIRATORIO ASOCIADO.

39 ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA
ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO) CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA

40 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente alcohólico crónico, con intoxicación alcohólica aguda y vómitos incoercibles. Paciente con LES, en tratamiento con megadosis de PNC G sódica por Meningitis Bacteriana secundaria a Pneumococo. Paciente desnutrido severo con Potasio de 4,1 mEq/L. Paciente con isquemia mesentérica aguda, SNG instalada con gasto alto. Paciente con EPOC exacerbado por Pancreatitis aguda severa que requirió apoyo VM (volumen minuto alto).

41 Paciente desnutrido severo con Potasio de 4,1 mEq/L.
Si el paciente con este disturbio acido base descrito tiene cetonas negativas en orina, con urea y creatinina séricas normales, lactato sérico en 15 mmol/L y amilasa sérica en 300 UI/ml, ¿Cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente alcohólico crónico, con intoxicación alcohólica aguda y vómitos incoercibles. Paciente desnutrido severo con Potasio de 4,1 mEq/L. Paciente con isquemia mesentérica aguda, SNG instalada con gasto alto. Paciente con EPOC descompensado por Pancreatitis aguda severa que requirió apoyo VM (volumen minuto alto).

42 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 03: Na+ = 125 mEq/L Cl- = 100 mEq/L HCO3- = mEq/L PCO2 = 30 mmHg pH SERICO = 7,04

43 A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
SI pH < 7,36 y HCO3 < 22 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA. A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L A.G. = ( ) = 17 mEq/L 17 mEq/L > 12 mEq/L ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12) HCO3 cg = ( ) = 13 SI HCO3 CORREGIDO (13 mEq/L) < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA. PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2 PCO2c = [(1,5 x 8) + 8] ± 2 = 18 a 22 mmHg SI PCO2m (30 mmHg) > PCO2c + 2 (22 mmHg) ==> EXISTE UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA.

44 CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

45 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con LES de larga data, que llega en estado convulsivo, encefalopatía severa. Paciente con sindrome nefrótico e insuficiencia renal crónica secundario a glomerulopatía primaria que se descompensa desarrollando edema pulmonar. Paciente diabético crónico (> 15 años) que desarrolla urosepsis severa con SDRA, descompensándose metabólicamente con cetoacidosis diabética. Paciente con enfermedad perdedora de bicarbonato que se automedica carbonato de calcio. Paciente con EPOC Exacerbado por una GECA deshidratante que llega en paro cardiorespiratorio.

46 Si el paciente con el disturbio acido base descrito, tiene cifras de urea y creatinina séricas elevadas, con lactato sérico normal. Tiene una Pa02 = 95 mmHg a O2 ambiental, ¿Cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente con LES de larga data, que llega en estado convulsivo, encefalopatía severa. Paciente con sindrome nefrótico e insuficiencia renal crónica secundario a glomerulopatía primaria que se descompensa desarrollando edema pulmonar. Paciente diabético crónico (> 15 años) que desarrolla urosepsis severa con SDRA, descompensándose metabólicamente con cetoacidosis diabética. Paciente con EPOC exacerbado por una GECA deshidratante que llega en paro cardiorespiratorio.

47 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 04: Na+ = 135 mEq/L Cl- = 93 mEq/L HCO3- = 30 mEq/L PCO2 = 80 mmHg pH SERICO = 7,18

48 pH agudo CALCULADO = 7,40 - 0,008(PCO2m - 40)
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA. pH agudo CALCULADO = 7,40 - 0,008(PCO2m - 40) pH CALCULADO = 7,40 - 0,008( ) = 7,08 pH crónico CALCULADO = 7,40 - 0,003(PCO2m - 40) pH CALCULADO = 7,40 - 0,003( ) = 7,28 pH ca = 7,08 < pH m = 7,18 < pH cc = 7,28 ==> ESTAMOS ANTE UNA ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA NO PURAMENTE AGUDA Y NO PURAMENTE CRONICA. HCO3c = (pH m - pH c AGUDO) ± 2 HCO3c = (7,18 - 7,08) ± 2 = 30 a 34 mEq/L 30 mEq/L < ó = HCO3m (30 mEq/L) < 34 mEq/L. ==> NO EXISTE NINGUN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO.

49 ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA
(DISTURBIO PRIMARIO) CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO

50 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con EPOC exacerbado por Neumonía extranosocomial. Paciente que padece de asma bronquial y apnea del sueño que desarrolla crisis asmática. Paciente con sindrome Hipoventilación-Obesidad que por insomnio se sobremedica sedantes. Paciente con Fibrosis Pulmonar que desarrolla Miastenia Gravis. Paciente en VM (volumen minuto alto) por ELA.

51 Paciente con EPOC Exacerbado por Neumonía extranosocomial.
Si el paciente con el disturbio acido base referido, a oxígeno ambiental tiene una PaO2 = 45 mmHg, ¿cuál de las siguientes posibilidades es la más probable? Paciente con EPOC Exacerbado por Neumonía extranosocomial. Paciente que padece de asma bronquial y apnea del sueño que desarrolla crisis asmática. Paciente con sindrome Hipoventilación-Obesidad que por insomnio se sobremedica sedantes. SAHOS Paciente con Fibrosis Pulmonar que desarrolla Miastenia Gravis.

52 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 05: Na+ = 138 mEq/L Cl- = 98 mEq/L HCO3- = 30 mEq/L PCO2 = 60 mmHg pH SERICO = 7,31

53 pH CALCULADO agudo = 7,40 - 0,008(PCO2m - 40)
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44 ==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA. pH CALCULADO agudo = 7,40 - 0,008(PCO2m - 40) pH CALCULADO agudo = 7,40 - 0,008( ) = 7,24 pH CALCULADO crónico = 7,40 - 0,003(PCO2m - 40) pH CALCULADO crónico = 7,40 - 0,003( ) = 7,34 pH ca = 7,24 < pH m = 7,31 < pH cc = 7,34 ==> ESTAMOS ANTE UNA ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA NO PURAMENTE AGUDA Y NO PURAMENTE CRONICA. HCO3c = (pH m - pH c AGUDO) ± 2 HCO3c = (7,31 - 7,24) ± 2 = 27,6 a 31,6 mEq/L 27,6 mEq/L < HCO3m (30 mEq/L) < 31,6 mEq/L. ==> NO EXISTE NINGUN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO A LA ACIDOSIS RESPIRATORIA.

54 ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO
(DISTURBIO PRIMARIO) CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO

55 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con EPID severo que desarrolla Síndrome de Guillain Barré. Paciente con ACV ACM que inicia cuadro febril. Paciente con Distrofia Muscular que desarrolla Neumonía Nosocomial. Paciente con EPOC exacerbado por TEP (Cor Pulmonale Agudo). Paciente con TVM cervical, cuadriparesia, con traqueostomía que presenta obstrucción de tubo por secresiones densas.

56 Paciente con EPID severo que desarrolla Síndrome de Guillain Barré.
Si el paciente con el disturbio acido base referido cursa con PaO2 = 62 mmHg respirando oxígeno ambiental, ¿cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente con EPID severo que desarrolla Síndrome de Guillain Barré. Paciente con Distrofia Muscular que desarrolla Neumonía Nosocomial. Paciente con EPOC exacerbado por TEP (Cor Pulmonale Agudo). Paciente con TVM cervical, cuadriparesia, con traqueostomía que presenta obstrucción de tubo por secresiones densas.

57 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 06: Na+ = 135 mEq/L Cl- = 86 mEq/L HCO3- = 38 mEq/L PCO2 = 47 mmHg pH SERICO = 7,51

58 SI pH > 7,44 y HCO3 > 26 PCO2 = [(0,9 x HCO3) + 15] ± 2
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA. PCO2 = [(0,9 x HCO3) + 15] ± 2 PCO2 = [(0,9 x 38) + 15] ± 2 = 47,2 a 51,2 mmHg. 47 mmHg < 47,2 a 51,2 mmHg. ==> EXISTE UNA LIGERA ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA A LA ALCALOSIS METABOLICA.

59 ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) CON UNA LIGERA ALCALOSIS RESPIRATORIA

60 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con epigastralgia tipo ardor y vómitos. Paciente con ICC G II en tratamiento con furosemida 40 mg bid. Paciente con Sindrome de Bartter. Paciente con LES, corticodependiente, a quien se le instala corticoterapia endovenosa por actividad lúpica. Paciente con HDA activa cuya Hg se ha mantenido > 10 g/dl haciendo uso de múltiples transfusiones de sangre total. Paciente con Glaucoma en tratamiento con Acetazolamida 250 mg tid.

61 Paciente con epigastralgia tipo ardor y vómitos.
Si el paciente con el disturbio acido base referido presenta calcio sérico elevado y resolución de estos disturbios tras infusión de NaCl 9‰, ¿cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente con epigastralgia tipo ardor y vómitos. Paciente con ICC G II en tratamiento con furosemida 40 mg bid. Paciente con Sindrome de Bartter. Paciente con LES, corticodependiente, a quien se le instala corticoterapia endovenosa por actividad lúpica. Paciente con HDA activa cuya Hg se ha mantenido > 10 g/dl haciendo uso de múltiples transfusiones de sangre total.

62 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 07: Na+ = 150 mEq/L Cl- = mEq/L HCO3- = 18,5 mEq/L PCO2 = 30 mmHg pH SERICO = 7,39 B.E. = - 5,7 mEq/L.

63 BUFFER EXCESS FUERA DE ± 2 mEq/L, y:
SI HCO3 < 22 mEq/L ==> TRASTORNO MIXTO: ==> ACIDOSIS METABOLICA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA. A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L A.G. = ( ,5) = 31,5 mEq/L 31,5 mEq/L > 12 mEq/L ==> ESTAMOS ANTE UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ASOCIADA A UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA. HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12) HCO3 cg = 18, (31, ) = 38 SI HCO3 CORREGIDO (38 mEq/L) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA. PCO2 = [(1,5 x HCO3) +8] ± 2 PCO2 = [(1,5 x 18,5) + 8] ± 2 = 33,75 a 37,75 mmHg. 30 mmHg < 33,75 a 37,75 mmHg. ==> EXISTE UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA.

64 ACIDOSIS METABÓLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO)
ASOCIADO A UN TRASTORNO ALCALOTICO MIXTO: METABOLICO Y RESPIRATORIO

65 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con vómitos repetitivos con antecedente de sobremedicación con aspirina. Paciente monorreno derecho que desarrolla IRA secundaria a pielonefritis aguda. Paciente con neumoconiosis que consume alcohol metílico presentando vómitos a repetición. Paciente con adenoma velloso, dolor refractario a analgésicos no narcóticos, secundario a adenocarcinoma metastásico. Paciente con cetoacidosis diabética, deshidratación, secundaria a DM descompensada por NIH que recibe Insulina EV sin rehidratación previa. NINGUNA

66 Si el paciente con el disturbio acido base referido cursa con cetonas (-) en orina, y en suero se encuentra: U=30 mg/dL, C=0,8 mg/dL, G=90 mg/dL, lactato normal, y osmolalidad sérica medida = 312 mosm/L, ¿cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente con vómitos repetitivos con antecedente de sobremedicación con aspirina. Paciente monorreno derecho que desarrolla IRA secundaria a pielonefritis aguda. Paciente con neumoconiosis que consume alcohol metílico presentando vómitos a repetición. Paciente con adenoma velloso, dolor refractario a analgésicos no narcóticos, secundario a adenocarcinoma metastásico. Paciente con cetoacidosis diabética, deshidratación, secundaria a DM descompensada por NIH.

67 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 08: Na+ = 150 mEq/L Cl- = mEq/L HCO3- = 37,7 mEq/L PCO2 = 58 mmHg pH SERICO = 7,42 B.E. = + 7 mEq/L.

68 BUFFER EXCESS FUERA DE ± 2 mEq/L:
SI HCO3 > 26 mEq/L ==> TRASTORNO MIXTO: ==> ALCALOSIS METABOLICA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA. PCO2 = [(0,9 x HCO3) +15] ± 2 PCO2 = [(0,9 x 37,7) + 15] ± 2 = 47 a 51 mmHg. 58 mmHg > 47 a 51 mmHg. ==> EXISTE UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA.

69 CON ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

70 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con HIE post-TEC que recibe manitol EV produciéndole poliuria osmótica, quien se encuentra en Insuficiencia Ventilatoria Inminente. Paciente con Enfermedad de Cushing con trastorno de obesidad-hipoventilación. SAHOS Paciente con quemaduras II° (60%) con depresión respiratorias central por narcosis relacionada a inhalación de gases productos de la combustión. Paciente con EPOC, que empieza con cuadro caracterizado por vómitos asociados a dolor abdominal. NINGUNA

71 Si el paciente con el disturbio ácido base referido persiste con alcalosis metabólica a pesar de infusión de NaCl 9‰, ¿cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente con HIE post-TEC que recibe manitol EV produciéndole poliuria osmótica, quien se encuentra en Insuficiencia Ventilatoria Inminente. Paciente con Enfermedad de Cushing con trastorno de obesidad-hipoventilación. SAHOS Paciente con quemaduras II° (60%) con depresión respiratorias central por narcosis relacionada a inhalación de gases productos de la combustión. Paciente con EPOC, que empieza con cuadro caracterizado por vómitos asociados a dolor abdominal.

72 INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 09: Na+ = 145 mEq/L Cl- = 95 mEq/L HCO3- = 25 mEq/L PCO2 = 40 mmHg pH SERICO = 7,40 B.E. = 0 mEq/L.

73 A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
A.G. = ( ) = mEq/L 25 mEq/L > 12 mEq/L ==> ESTAMOS ANTE UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP. HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12) HCO3 cg = ( ) = 38 SI HCO3 CORREGIDO (38 mEq/L) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.

74 ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ASOCIADA A UNA ALCALOSIS METABOLICA

75 ¿Cuál de las siguientes posibilidades es incorrecta?
Paciente con insuficiencia renal aguda en fase poliúrica. Paciente con DM tipo I en descompensación por deshidratación. Paciente con GECA moderada. Paciente en Shock hipovolémico secundario a deshidratación por el cólera. Paciente desnutrido crónico severo (déficit de tiamina) actualmente recibiendo nutrición enteral total sin reposición de tiamina.

76 Paciente con insuficiencia renal aguda en fase poliúrica.
Si el paciente con el trastorno ácido base referido cursa con cetonas positivas en orina, glucosa, urea y creatinina sericas normales, ¿cuál de las siguientes posibilidades sería la más probable? Paciente con insuficiencia renal aguda en fase poliúrica. Paciente con DM tipo I en descompensación por deshidratación. Paciente en Shock hipovolémico secundario a deshidratación por el cólera. Paciente desnutrido crónico severo (déficit de tiamina) actualmente recibiendo nutrición enteral total sin reposición de tiamina.