Urgencias relacionadas con el abuso de sustancias.

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1 Urgencias relacionadas con el abuso de sustancias.
Francisco Appiani San Nicolás. 2017

2 Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas.
Efecto displacentero. Toma de la sustancia Efectos adversos Abuso Efecto placentero. Refuerzo. Repetición. Mec. de adaptación. . Tiempo gastado Tolerancia: disminución a la respuesta a una droga por el uso repetido. Selectiva: al efecto euforigénico pero no a la hieprtensión arterial. Abstinencia. Tolerancia. Mayor consumo. Dependencia Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas.

3 Circuito de Recompensa

4 Intoxicación por sustancias
Síndrome específico potencialmente reversible generado por una sustancia debido a su ingestión reciente. Provoca cambios de la conducta (desadaptativos) por efecto en el SNC.

5 Adicción Es una enfermedad crónica y recurrente del cerebro,
con búsqueda compulsiva y consumo de drogas, a pesar del conocimiento de las consecuencias peligrosas del consumo. Implica una incontrolable necesidad de uso de drogas (dependencia). Es de larga duración y puede, luego de un período de mejoría, recurrir de manera inesperada. To the addicted brain, obtaining and taking drugs can literally feel like a matter of life and death.

6 Sustancias involucradas
Dopamina: Cocaína, Anfetaminas, Metanfetamina, Efedrina. Serotonina: Acido Lisérgico, MDMA (Extasis), 25I-NBOMe (marcador de PET). Opioides: Opio, Heroína, Morfina, Meperidina, etc., Alcohol*. Canabinoides: Marihuana, Hachís. GABA: Benzodiazepinas. Alcohol. GHB. Acetilcolina: Nicotina. Trihexifenidilo. Escopolamina. Glutamato: Ketamina. PCP. metilendioximetanfetamina

7 Abuso de Alcohol Epidemiología: 26.9 % de mayores de 18 años. (NIDA)
Niveles plasmáticos > a 0.08 g/dL: 4 tragos en mujeres y 5 tragos en hombres en 2 horas. 1 lata de cerveza, 1 copa de vino, 1 medida de bebida destilada. Intoxicación alcohólica grave: accidentes propios o que involucran a terceros. Consecuencias serias en personas que no son consumidores crónicos o habituales. 1 onza 30 ml 1 medida de vasito.

8 Dependencia a Alcohol Abuso de alcohol durante 5 ó más días en el mes.
Fin de semana únicamente. Riesgos propios del abuso. Riesgos crónicos. Abstinencia.

9 Abstinencia alcohólica
Abstinencia Leve: Aparece dentro de las 24 horas. Activación SNS: Ansiedad, temblor, diaforesis, malestar gastrointestinal, insomnio e hiperreflexia. Aumento de frecuencia cardíaca y respiratoria. El consumo crónico de una sustancia depresora del SNC como el alcohol (efecto gabaérgico y por liberación de opioides endógenos) produce una reacción compensatoria en el SNC para mantener el equilibrio entre la neurotransmisión inhibitoria y excitatoria. De este modo el SNC compensa el exceso de tono inhibitorio incrementando el tono excitatorio a través del Glutamato. La interrupción abrupta del consumo de alcohol, provoca desaparición del tono inhibitorio en el SNC, prevaleciendo solamente el excitatorio. Este desbalance es el responsable de los síntomas de abstinencia alcohólica.

10 Abstinencia alcohólica
Moderada: 24-48 hs después de la suspensión de la toma de alcohol. Sin alteración del sensorio. Puede observarse HTA grave.

11 Abstinencia alcohólica*
Grave (Delirium Tremens): 24 hs. hasta 7 días después de la suspensión de alcohol. Descompensación autonómica severa. Riesgo de descompensación hemodinámica. Temblor severo (de ahí el término tremens), hipertermia y alteración del sensorio. Excitación psicomotriz y pueden desencadenarse convulsiones tónico-clónicas. Zoopsias. El reconocimiento tardío de este cuadro conlleva una tasa de mortalidad del 20%, mientras que en el reconocimiento precoz es de 1 a 5%. Está indicada la evaluación clínica que incluya función hepática, neurológica, nutricional y metabólica. En algunos casos puede observarse la encefalopatía de Wernicke- Korsakoff. La encefalopatía de Wernicke-Korsakoff se caracteriza por: Confusión, Oftalmoplejía, Polineuritis y Ataxia. Si se presta atención a la primera letra de cada palabra, verá que podrá formar la regla mnemotécnica COPA, que resulta particularmente adecuada para la etiología del cuadro.

12 Cocaína Historia: Sintetizada en el siglo XIX.
Freud: “Droga Milagrosa”. Uso en Depresión, Asma, Neurosis, Sífilis, Adicción a alcohol. En la actualidad, único uso terapéutico aceptado como anestésico local.

13 Cocaína Farmacología: Consumo en USA en disminución.
Mecanismo de acción: Inhibe recaptación de aminas biógenas. Fundamentalmente Da. (También Na y 5HT) Abuso: uso intermitente en relación a opioides y nicotina. Consumo en USA en disminución.

14 Cocaína. Efectos sobre la conducta.
Euforia de breve duración. Actividad motora estereotipada e involuntaria. Sensación de invencibilidad. Sin cansancio.

15 Cocaína. Efectos Adversos:
Cardiovasculares: Arritmias, IAM (jóvenes), Miocarditis, Neurológicos: Vasoconstricción cerebral (jóvenes). Agitación extrema. Hipertermia. Confusión. Convulsiones. Psiquiátricos: Alta comorbilidad con ansiedad, depresión y psicosis. Suicidio-Homicidio.

16 Cocaína*. Abstinencia:
Disforia, depresión, somnolencia, fatiga, incremento del tono vagal y deseo de consumir. Mayor riesgo de suicidio. Desaparece gradualmente en 1 a 3 semanas.

17 Cannabis Psicotrópico más potente: THC. ¿Es inocua? Epidemiología:
1960: 10 mg. Actualidad 150 mg (300 mg aceite de hachís). Epidemiología: 20% de población universitaria de Gran Bretaña. Nabilona (sintético). Cannabis Sativa. Rimonabant

18 Cannabis Altísima liposolubilidad.
Acumulación en tejido adiposo. V1/2 Beta de hasta 7 días. Receptores CB1 (SNC)/CB2 (Macrófagos del Bazo). Anandamida. (relacionada a PG). Aumenta Da en circuito de recompensa.

19 Cannabis Efecto Ansiolítico, sedativo, psicodélico, analgésico, estimula el apetito. Disminuye el estado de alerta y el estrés. Vasodilatador. Incrementa sociabilidad. Sensación de placer. Baja toxicidad aguda, pero... Reacciones disfóricas. (pánico y psicosis). Empeoramiento o comienzo de Esquizofrenia? Alteraciones extravagantes de la percepción.

20 Riesgos de consumo crónico:
Cannabis* Riesgos de consumo crónico: 3 a 4 por día equivale al riesgo de EPOC de 20 cig/día. Adolescentes CI. Cáncer, Inmunodepresión? Se requieren aproximadamente 20 años de evolución y de estudio.

21 Metanfetamina Sintetizada a partir de la Efedrina en pequeños laboratorios. Mayor potencial de abuso. Polvo cristalino, soluble en agua y en alcohol. Puede prepararse fácilmente (recetas en internet). Se ingiere por vía nasal, oral, E.V e inhalado. Toxicidad aguda y crónica de mayor magnitud.

22 Metanfetamina Mecanismo de Acción:
Inhibe la recaptación y aumenta la liberación de Da. La Da está involucrada en: Motivación, placer y función motriz.

23 Metanfetamina (Efecto agudo)
Rash cutáneo inicial de corta duración. asociado a una sensación de intenso placer. Seguido por una sensación duradera de euforia, hiperactividad y desinhibición. Incremento de líbido y experiencia sexuales. V1/2: hs. vs. 50´ de la cocaína.

24 Metanfetamina: (Efecto agudo)
Cardiovasculares: Incremento en la FC (dolor precordial), FR, HTA. Disminución del apetito. Alerta. Irritabilidad, agresividad, ansiedad. Psicosis (paranoide). Agitación, confusión, hipertermia, convulsiones, arritmias cardíacas.

25 Metanfetamina (Efecto agudo)
Seguidos por abstinencia aguda: Agotamiento físico y mental, cefalea e irritabilidad. Dísminución en la capacidad de concentración. Incremento del apetito y anhedonia. Continúa el ciclo con deseo de consumir nuevamente (craving). Tolerancia.

26 Metanfetamina Efectos por consumo crónico:
Disminución extrema de peso. Problemas dentales severos. Ansiedad, Confusión, Insomnio, Apatía. Alteraciones del humor y conductas violentas.

27 Metanfetamina Efectos a largo plazo: Neurotoxicidad.
Deterioro cognitivo. Cuadros similares al Parkinson. Depresión que lleva a conductas suicidas. Psicosis por consumo crónico: (10%). Aumento en la transmisión de HIV y Hepatitis B y C. (Por desinhibición). 1) Efecto agudo 2) Desaparición de efecto. Resaca 3) Deseo de volver a consumir 4) Repetición: efectos crónicos, por la droga y por el daño generado 5) Deterioro

28 Metanfetamina*

29 Extasis (MDMA) Inhibe recaptación de 5HT.
Incrementa la liberación de 5HT en la sinapsis. (funcionamiento en reversa de transportadores). Efectos menos potentes sobre sistema Da y Na.

30 Extasis (MDMA) Efectiva por Vía oral. Efecto sobre la conducta:
Aumento de energía, euforia, calidez emocional. Distorsiones en la percepción del tiempo. Alteraciones en la sensibilidad táctil. Sensación de flotar. Asociación con bebidas con cafeína.

31 Extasis (MDMA) Efectos adversos:
Puede ser letal en intoxicación aguda. Por disfunción autonómica serotoninérgica. Transpiración. Deshidratación. IRA. Estos síntomas pueden aparecer días, e incluso semanas después del consumo. S. 5HT: IMAO, Opioides, ISRS, ATC.

32 Extasis (MDMA)* Abstinencia aguda, “bajada”:
Duerme sin sensación de descanso. Exhausto. Ansiedad, irritabilidad y depresión. Dificultad en la concentración.

33 Conclusiones Toxicidad aguda varía de acuerdo al compuesto.
Abuso único. Síndrome de desrregulación autonómica: Confusión. Agitación. Activación simpática: hipertermia, convulsiones, arritmias, paro cardiorrespiratorio.

34 Muchas gracias!

35 Insomnio y trastornos del sueño.
Francisco Appiani San Nicolás 2017

36 Insomnio… Paciente de 85 años de edad tratado con Atenolol 50 mg/día y Atorvastatina 10 mg/día. Es autoválido y no posee más antecedentes que una arritmia cardíaca e hipercolesterolemia controladas. Consulta por insomnio. Comenta que se está despertando entre las 3 y 4 a.m y que no puede volver a conciliar el sueño. El médico, apremiado por la exorbitante cantidad de pacientes que esperaban ser atendidos, decide indicar clonazepam 0,5 mg antes de acostarse.

37 Preguntas Clonazepam: ¿está indicado correctamente?
¿Atenolol y Rosuvastatina?

38 Evolución del paciente
Consulta al mes y dice que duerme 1 hora más, y que es insuficiente. El médico aumenta el clonazepam a 1 mg. Aumentó por cuenta propia y de manera paulatina el clonazepam a 4 mg antes de dormir. Al poco tiempo de esta medida, se levantó por la noche para ir al baño y sufrió una caída que le produjo fractura de cadera.

39 Evolución del paciente
O y T: suspensión de BZD. Síndrome confusional excitado (Delirium). Tasa de mortalidad del 25 al 70% en el ámbito hospitalario.

40 Semiología ¿Qué debería evaluarse previamente desde el punto de vista semiológico? : 1º: Tener en cuenta necesidades de sueño y actividad diaria. 2º: Sustancias. 3º:Patologías concomitantes. 4º: Insomnio primario. Medidas conductuales. Fármacos.

41 Terapéutica farmacológica
¿Es una indicación libre de riesgos? ¿Durante cuanto tiempo es adecuado utilizarlos? Informar al paciente acerca de riesgos potenciales y beneficios de la indicación de hipnóticos.

42 Terapéutica farmacológica
¿Cuáles son los riesgos conocidos del uso de hipnóticos? Tolerancia. Dependencia. Abstinencia. A dosis bajas, el paciente responde. Continúa con el tratamiento y refiere descansar bien. ¿Se debe a la benzodiazepina o mejoró el insomnio naturalmente? Lo importante es que si el paciente intenta suspender el tratamiento el paciente refiere que el insomnio reemerge de manera inmediata. Esto se debe a abstinencia. El paciente refiere que prefiere continuar con la medicación porque es la única manera de dormir. Este es el proceso de cronificación del tratamiento

43 Terapéutica farmacológica
Es adecuado implementarla—a posteriori o de manera conjunta—a la indicación de medidas de higiene y educación. ¿Qué hacer con el paciente que ya viene medicado y refiere continuar con insomnio? Higiene de sueño y medidas conductuales. Descartar causas somáticas, psiquiátricas y farmacológicas. Adecuación de medicación. 6-10% de población adulta consume hipnóticos en EEUU.

44 Terapéutica farmacológica
Riesgos por uso de hipnóticos: Somnolencia diurna, ataxia y disminución del tono muscular. Caídas, traumatismos y fracturas. Accidentes de tránsito. Empeoramiento de Apnea de sueño. Cognición. Depresión. Sleep driving behavior. NED* ¿Neoplasias? Infecciones:¿cuadros de neumonía? Zolpidem: mayor reflujo y úlcera gástrica

45 Riesgo de mortalidad BZD, Drogas Z y Antihistamínicos
Evaluaron 4 grupos: 0.4 a18 dosis/año. 18 a132 dosis año. >132 dosis/año. Hazard ratios (HR) (95% Cis) respectivos: 3.60 (2.92 to 4.44). 4.43(3.67 to 5.36). 5.32 (4.50 to 6.30). Demostraron asociación nº de dosis/respuesta. Kripke DF, Langer RD, Kline LE. BMJ Open 2012;2:e HR: cociente de riesgo

46 Riesgo con drogas Z. Zolpidem, zaleplon, eszopiclona y ramelteon.
6190 con hipnóticos y 2535 con placebo. 8 menciones de cancer de piel (no melanoma). 0 en placebo (P = 0.064) 4 menciones de tumores de malignidad incierta. Ninguno con placebo (P = 0.016). FDA: los cuatro hipnóticos han sido asociado con tumores en roedores. Son clastogénicos in vitro. Kripke, Daniel F. "Possibility that certain hypnotics might cause cancer in skin." Journal of sleep research 17.3 (2008): Clastogénicos: daño del cromosoma: Muerte o cancerización

47 Hipnóticos generan insomnio?
Insomnio de rebote versus insomnio por abstinencia. Tiempo total de sueño con polisomnografía: Placebo: min. ±SE 4.0 Ramelteon: min. ±SE 4.1 .P<0.05, Latencia de sueño: Placebo: 13.5 min. superior a eszopiclona en reducción de latencia luego de la suspensión (12 semanas). Pareciera que hay un retorno duradero del insomnio en expuestos a estos compuestos. Kripke, Daniel F. "Hypnotics cause insomnia: evidence from clinical trials." Sleep medicine 15.9 (2014). PSG-recorded TST: poliosomnografía total sleep time.

48 Suvorexant Antagonista OX1R y OX2R.
Dosis aprobada por la FDA de 5 y 10 mg. No es efectiva. FDA: no exceder 20 mg/día.  Efecto mínimo. Fabricante pide aprobación de 40 mg/día. Kripke, Daniel F. "Is suvorexant a better choice than alternative hypnotics?." F1000Research 4 (2015).

49 Suvorexant Informe de FDA
Es efectivo, pero no seguro en la dosis propuesta por el fabricante. Absorción lenta. Actividad nocturna inconsciente. Somnolencia diurna puede ser grave. Puede ocurrir de manera súbita (manejando). Otros eventos asociados a narcolepsia: parálisis de sueño, alucinaciones hipnagógicas y cataplejía leve y sleep driving behavior.

50 Terapéutica farmacológica
Prescripción de hipnóticos durante un tiempo limitado, pero cuáles?

51 Terapéutica farmacológica Hipnóticos
Insomnio primario: Drogas de rápido efecto. Vida media corta o intermedia: Alprazolam. Lorazepam. Midazolam. Drogas Z: Zolpidem, Zopiclona, Eszopiclona. 6 a 12 hs V1/2.

52 Terapéutica farmacológica Hipnóticos
Insomnio primario: Anthistamínicos: Difenhidramina: Vida media: (1-4 hs),- 2D6. Tolerancia en 4 días al efecto sedativo. Bloqueo muscarínico. Prometazina: Vida media: (16-19 hs).-2D6. Richardson, G. S., Roehrs, T. A., Rosenthal, L., Koshorek, G., & Roth, T. (2002). Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines. Journal of clinical psychopharmacology, 22(5),

53 Terapéutica farmacológica Hipnóticos
Insomnio primario: Trazodona: Interactúa con el sistema 5HT (2A y C) y recaptación, α1 y H1. 5-9 hs. Interactúa con comida. Riesgo-beneficio discutido. Efectos adversos cardiovasculares y genitales. Dosis. Tolerancia en 2 semanas. Útil para discontinuación de BZD. Resultados en animales. Mendelson, W. B. (2005). A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. The Journal of clinical psychiatry, 66(4), James, S. P., & Mendelson, W. B. (2004). The use of trazodone as a hypnotic: a critical review. Journal of Clinical Psychiatry, 65(6), Halliday, M., Radford, H., Zents, K. A., Molloy, C., Moreno, J. A., Verity, N. C., ... & Mallucci, G. R. (2017). Repurposed drugs targeting eIF2α-P-mediated translational repression prevent neurodegeneration in mice. Brain, 140(6),

54 Terapéutica farmacológica
Clonazepam? Diazepam?

55 Conclusiones Teniendo conocimiento de los potenciales riesgos descriptos de los hipnóticos: Hacer anamnesis previa: hábitos, patologías clínicas y psiquiátricas, fármacos y sustancias , Indicar medidas higiénicas y conductuales. Prescribir hipnóticos durante un tiempo limitado.

56 Muchas gracias!