CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.

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1 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010

2 LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA VIDA DE VENTAJA

3 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
PROGRAMA: Comunicación con el paciente y la familia Control de los síntomas Sedación Terminal

4 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
40-60% Ddos de cáncer fallece en domicilio, (se pueden aplicar tb a otras patologías, tipo: ELA) Múltiples planes de C Paliativos Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD Alta frecuentación servicios urgencias: déficit de atención en domicilio - ¡¡Preveer!! -. PLANES: Cada CA tiene el suyo: Andalucia, Canarias, CyL.. Y las diferentes sociedades -. Colaboracion permanente EAP – ESAD una vez que el paciente semarca para C Paliativos, salvo URGS agudas y SOLUCIONABLES o mejoras paliativas quirurgicas, RT (MTX oseas...) -. Preveer las posibles complicaciones y adelantarse. Dejarinstrucciones en el domicilio de cómo actuar

5 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
¡¡Aun!!: Miedo a opioides Miedo a la muerte, a cómo afrontarla por parte del profesional y a cómo será por parte del paciente Problemas Falta de tiempo ?? Reservar horario (si consulta diaria) Ir fuera de días consulta (si consulta intermitente) Trabas de material... Apoyarse en la Unidad de CP Descoordinación y desautorización AP – AE. OBJ: Darle al paciente la tranquilidad de un acompañamiento permanente y del control de los síntomas

6 LA VERDAD OS HARÁ LIBRES
Información veraz Información simultánea (salvo detalles o deseo expreso del paciente) Información progresiva Dejar siempre abierta una luz a la esperanza (distinto de la posibilidad de curación), que es cambiante

7 LA MUERTE NUNCA ES BUSCADA, VIENE Enmanuel Lévinas

8 LA MUERTE CARA A CARA Nuestra actitud
Superación de la ansiedad ante la muerte NO PASA NADA ¿Para qué afrontar la muerte?

9 NUESTRA ACTITUD Los médicos no solían estar involucrados. Al llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva función de acompañamiento y cuidado para la que no todos están preparados. Ansiedad: A menudo nos sentimos impotentes y cuestionados Frecuentemente alivian su ansiedad con el distanciamiento y la impermeabilidad afectiva La muerte NO es un fracaso profesional. Que el paciente muera con síntomas SÍ

10 ES MÁS FÁCIL SOPORTAR LA MUERTE SIN PENSAR EN ELLA, QUE SOPORTAR SU PENSAMIENTO SIN MORIR
Blas Pascal

11 SUPERACIÓN DE LA ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE
Los profesionales necesitan controlar esa ansiedad para poder ayudar y comunicarse con los moribundos Los pacientes lo necesitan para poder vivir y morir en paz, e incluso para poder afrontar la muerte y vivir una vida más auténtica 1-. Y para transmitir al paciente seguridad en sí mismo y en que estaremos con él 2-. A menudo infraestimamos la capacidad de los pacientes para encajar las malas noticias. Ej: caso en urgencias de Carlos Rodríguez con nieta y abuelo: Ca estomago negado por hija al abuelo. “Abuelo que lo que tiene no es una úlcera, es un cáncer. Ya me lo temía yo hija. Hála vámonos mejor a casa”. Casi todos, aunque se les niegue saben que se van a morir (ej Antonio Sanz Amorós) y SOLO UN 10% NO QUIEREN HABLAR DE LO QUE PASA. Esto evita numerosísimas consultas a urgencias y avisos xq no entienden xq empeoran si no les pasa nada, pero para eso hay que estar, ir a casa del paciente muy a menudo y tenerle bien informado y con planes claros de qué hacer o qué tomar en cada situación que se pueda dar (adelantarse a lo que pueda ocurrir). REGLAS BASICAS DE LA COMNICACION

12 SOMOS EL MODO DE CÓMO AFRONTAMOS EL MORIR Sócrates

13 ¡ NO PASA NADA ! MIRAR A LO LEJOS. Hay que aprovechar para mirar a la muerte cuando la presentimos lejos. La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo. -. Adelantarse a los acontecimientos en las hojas de tratamiento y en las conversaciones que deben de ser periódicas y con avances sobre el futuro -. Ej de caramelos y risas con Federico

14 ¡ NO PASA NADA ! La idea de la muerte no se opone a la paz interior, a la plenitud o la alegría. Y una relación adecuada con esta idea es condición para todo lo anterior. La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo ¡ SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !

15 LA ESPECIE HUMANA ES LA ÚNICA PARA LA QUE LA MUERTE ESTÁ PRESENTE DURANTE TODA SU VIDA

16 ¿PARA QUÉ AFRONTAR LA MUERTE?
La muerte puede ser consejera de decisiones y maestra de prioridades Hay que mirar a la muerte para mantener y hacer prosperar el negocio de la vida La muerte puede intensificar y revalorizar la vida 1-. Por eso es muy importante poder hacer hablar al paciente de sus problemas emocionales, familiares, sociales religiosos, legales...

17 OBJETIVO TRANSMITIR: A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS
B-. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE HASTA EL FINAL Si el paciente sabe que vas a estar con él cada días ganas su confianza,intenta que se abra, hazle saber que estás con él para lo bueno y lo malo, que no le vas a dejar, que en ese momento él es tu primera importancia... ESE ESNUESTRO TRABAJO EN ESTE CAMPO: conocer al paciente y ganarnos su confianza (esto deberemos haberlo hecho ya a lo largo del tiempo en que no está enfermo con las consultas habituales y ahora más), y tratar enérgicamente los síntomas.

18 VIAS DE ADMON DE TRTO Fácil ,eficaz, menos agresiva, menos ef secundarios Elección: oral (o sublingual) o transdérmica Alternativas: Subcutánra, rectal, intraespinal NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio) 1-. Sublingual ¡cuidado con la deshidratacion!

19 VIAS DE ADMON DE TRTO VSC:
Evita 1er paso hepático, siempre disponible, fácil de cambiar, poco agresiva, no precisa control continuo, no precisa ingreso, conserva la autonomía del paciente y puede ser usada por él y por su familia Influyen en la absorción: tipo de fármaco, si hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...

20 VIAS DE ADMON DE TRTO VSC:
IND: N/V, disfagia, intolerancia gástrica, obstrucción intestinal, estado confusional, debilidad extrema, coma y agonía DV: Cambio cada 6-7 días, salida accidental, menos efectiva si hay factores que influyen en la absorción, máximo de infusión en bolo: 2mL ZONA: Cualquiera de piel sana

21 VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: MODO: Bolo o perfusión (infusores)
Infusor: No manipulable, menos R de infección, se puede complementar con bolos, mantiene un nivel estable de fármaco en sangre FARMACOS: !! Usuales *Mejor en bolo **CI, pero usado y bien Morfina!! Buscapina!! Midazolam!! Meperidina Haloperidol!! Metoclopramina Tramadol Dexametasona Levomepromazina!! Furosemida* Clorpromazina**

22 CONTROL DE LOS SINTOMAS
Dolor Disnea Agitación / Estado confusional N/V - Estreñimiento Insomnio Hemorragias Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria – poliuria... Trat de las complicaciones

23 DOLOR Agudo Vs crónico: benigno vs maligno (= oncológico)
El dolor oncológico debe ser tratado de modo rápido y agresivo Puede asociar clínica vegetativa que tb debe ser tratada: anorexia, insomnio, estreñimiento, vómitos Evitar la sedación el mayor tiempo posible para favorecer su autonomía 1-. 78% por el tumor y sus derivadas, 19% por los tratamientos: CIR, RT... 3% distinto a la enfermedad 2-. Xq anula a la persona y no sirve de indicador de nada 3-.Ansiolíticos, antidepresivos, laxantes, antieméticos... 4-. Sólo cuando los síntomas no puedan ser controlados de otro modo

24 DOLOR 2 Debe ser correctamente valorado
Si hay comunicación fluida bien, si no: escala analgésica EVA o escala afectivo-facial Analgesia: escala analgésica de la OMS Co Analgesia: escala analgésica de la OMS para el dolor por daño nervioso 1-. Tanto en el tipo de dolor de que se trata (Agudo-Crónico; Nociceotivo: más continuo, sordo, con dolores tipo cólico si es visceral o localizado y punzante o es somático: óseo, muscular...; o neuropático: típicamente lacerante, con parestesias, disestesias, hiperalgesia o hiperestesia(muy típico tras RT, QT o por compresión medular)) y que nos va a determinar el tratamiento, como en su intensidad. Ejs distintos Estanislao y Antonio (posiblemente por propia personalidad y desconocimiento mutuo)

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26 ANALGESIA AINEs OPIOIDES POTENTES OPIOIDES DEBILES -AAS -Paracet
-Metamiz Naprox Ibuprof Indometac ... OPIOIDES POTENTES - Morfina - Fentanilo - Oxicodona + No opioides + Co Analgesia OPIOIDES DEBILES -Codeína -Tramadol -Buprenorfina + No opioides + Co Analgesia

27 ANALGESIA 2 -. AAS: h 500 – 1gr / 6h -. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h
-. Paracetamol: h 1 gr / 6h -. AAS: h 500 – 1gr / 6h -. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h -. Naproxeno: h 250 – 500 mgr / 12h -. Ibuprofeno: h 200 – 600 mgr / 6h -. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar según tolerancia NO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO

28 ANALGESIA 3 -. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas)
-. Codeína: h 60 mgr / 4h (cp y solución) -. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas) -. Buprenorfina: h 70 microgr / h (parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX) EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREÑIMIENTO Asociar: Antieméticos y laxantes desde el inicio y comenzar por dosis bajas / medias NO ANTAGONISTA Si no asociamos antieméticos posiblemente el paciente nos diga que no tolera el tratamiento - Buprenorfina: Si techo analgesico. Dosis de parches de 35, 52.5 y 70 mcgr. Tb hay cp de BUPREX a 0.2 mgr a dosis de mgr/6-8h y ampollas de Buprex para uso IM o IV (( NO en paliativos)) de 0.3 mgr y se usan mgr/6-8h.. NO TIENE ANTAGONISTA

29 ANALGESIA 4 -. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o infusor; VO: Retard: 5 – 200 mgr / 12 h (MST y OGLOS. (Skenan 10 – 200mgr) Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20 mgr (IND: dolor incidental y titulación) VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%: 20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 – 5 mgr / 4h ANTAGONISTA: NALOXONA

30 ANALGESIA 5 -. Fentanilo: Sin techo; VTD / 72–48h o VSL (ad) VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr) – 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) -100 (16.8 mgr). VSL: ACTIQ 200 – 1600 mcgr (IND: dolor incidental)

31 ANALGESIA 6 VO: Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr
-. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad) VO: Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr Normal: ad (como rescate): OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL A pesar de ser un agonista puro de potencia similar a la morfina (10mgr = 20 mgr de morfina), tiene cierto componente sobre el dolor neuropático, por lo que se usa mucho tb en dolor x hernias discales y en dolores oncologicos con afectación nerviosa: Ca Estómago

32 ANALGESIA 7 Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio
Relación VO / VSC: 2 / 1 Inicio: Morfina: Si prev´ Opioides débiles: dependerá de la dosis Si no: 5 – 10 mgr / 4h (o mgr R / 12h) Fentanilo: 25 (o 12) / 72h Oxycodona: 5-10 mgr / 12h Ajustar la dosis cada 2 días. Si no hay respuesta aumentar un 30 – 50% Reglas: Siempre mejor VO;Fármacos adyuvantes:disminuyen el umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio Antagonista: Naloxona

33 CO ANALGESIA ADT y ANTICONVULSIVANTE ADT o ANTICONVULSIVANTE
Analgesia espinal Anestésicos locales por vía sistémica -. Esta es la tabla de la OMS, pero en la Co Analgesia entran gran número de medicamentos como: Psicoestimulantes, GC, bifosfonatos... -. Aunque en esta tabla de la OMS aparece entre los Co-analgésicos en otras tablas consideran la existencia de un 4º escalón que comprendería las medidas invasivas: infiltraciones y los bloqueos nerviosos, tanto periféricos (del plexo braquial, interpleural, paravertebral, intercostal o del plexo lumbar) y centrales: epidural o intradural. Este paso se daría cuando no consiguiéramos resultados con los opioides, por supuesto a través del servicio de oncología y a través de una unidad del dolor que no existe en el H General. También habrá que tener en cuenta para estos casos la fase de la enfermedad en la que el paciente se encuentre. Es decir, si la fase es muy terminal, probablemente lo que esté más indicado sea un infusor de analgesia con un poco de sedación... IND: Mejorar la respuesta analgésica

34 CO ANALGESIA 2 DOLOR NEUROPATICO: DOLORES OSEOS: TENESMO: GC
ADT: Amitriptilina ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina, Gabapentina GC: Metilprednisolona, Dexametasona DOLORES OSEOS: BIFOSFONATOS GC TENESMO: GC 1-. Por compresion nerviosa, polineuropatía...

35 CO ANALGESIA 3 OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA ANALGESIA
GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa por Mtx broncopulmonares HALOPERIDOL: Inhibe los vómitos por opioides METILFENIDATO: Controla la sedación secundaria a la morfina BACLOFENO: Control de los espasmos musculares

36 CO ANALGESIA 4 Amitriptilina: 10- 25 mgr / noche
Pregabalina: mgr / día ( ) Gabapentina: mgr / 8h Carbamacepina: 200 mgr / noche Clorpromazina: 75 – 150 mgr / dia Levomepromazina: 10 mgr / noche – 100 mgr / 8h Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla) Haloperidol: 1 – 2 mgr / 6 horas Diazepam: 5 – 10 mgr / noche Midazolam: 20 – 50 mgr / día Baclofeno: 10 mgr / noche Bifosfonato. Ac Zolendrónico: 4mgr IV cada 4 semanas Dosis de Amitriptilina (10, 25, 50, 75) como tratamiento del dolor neuropático, no como antidepresivo Pregabalina (25,75,150,300 mgr: Comenzando poco a poco: x 4-5 dias; x 4-5 dias; Gabapentina 300, 400, 600, 800 mgr Carbamazepiina (Tegretol): 200, 400 mgr Sinogan: cp 25 y 100 mgr; Got 40 mgr / mL Amp: 25 mgr / mL Largactil: amp 25 mgr / 5 mL; cp 25 y 100 mgr y gotas 40 mgr / mL Baclofeno (Lioresal): cp 10, 25 mgr; Amp (intratecal): 0.05/1mL y 10mgr/5-20mL. IND en espasmos musculares Ac Zolendrónico: Aclasta o Zometa

37 CRITERIOS DE INGRESO POR DOLOR
Dolor que se acompaña de deterioro funcional importante y de inicio brusco Sospecha de la necesidad de técnicas invasivas para control del dolor (hablar 1º con paliativos o con onco) Ausencia de apoyo familiar

38 DISNEA Sensación SUBJETIVA de falta de aire
Puede deberse al cáncer o sus complicaciones, al tratamiento, a la debilidad o a otras causas Valoración: de grandes esfuerzos a reposo. ¡Ortopnea! Valorar reversible (trat etiológico) o irreversible (tratamiento sintomático o sedación) 1-. Para nosotros y para la familiar distinguir de taquipnea. Puede existir ésta sin existir disnea. 2-. Mtx, derrames, IC, taponamiento cardiaco ... Anemias ...

39 DISNEA 2 Medidas generales Tto etiológico:
Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado Noches: estar acompañado y con luz tenue. Da tranquilidad Limitar progresivamente la actividad Tto etiológico: Para situaciones cómo: broncospasmo, infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca... 1-. Miedo a morir sólo y ahogado

40 DISNEA 3 Tto Sintomático / Sedación: Intentará romper el cículo vicioso: disnea – ansiedad – > taquipnea - > disnea Morfina Diazepam Oxígeno Corticoides 1-. GC: MTX pulmonares o linfangitis... Procesos inflamatorios 2-. O2 si hipoxia. Efecto psicológico familiar. 3-. Para sedación 4-. * Diazepam 5 – 10 mgr / 12h; Midazolam VSC 5 – 15 mgr / 24h. (Eleccion en crisis de pánico). Morfina: comenzar por dosis bajas (5 – 10 mgr / 4h) e ir ajustando. Noches puede ser DOBLE dosis. TO: Si El escalon 1 no lo uso. Si trat etiológico NO rsta: escalón 2 Diazepam Corticoides Morfina Midazolam

41 AGITACION / CONFUSION 80% en pacientes terminales en las últimas semanas de vida. CLIN: desorientación, Alt memoria, ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides ... incoherencias verbales o conductuales, agresividad

42 AGITACION / CONFUSION 2 Descartar causas tratables (40%): dolor, disnea - hipoxia, fiebre, farmacológica: opiodes - BZP, fecaloma, RAO, deshidratación, ansiedad premortem Causas no tratables: tumoral: (cerebro), IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones metabólicas

43 AGITACION / CONFUSION 3 Tratamiento etiológico si es posible: analgesia, morfina-BZP / O2 , antipiréticos-ATB, alternancia de medicamentos, laxantes-extracción fecaloma, SV, rehidratación VO o VSC, BZP No alucinaciones, delirios ni incoherencias Sedación mayor 1-. BZP igual dosis: 10 mgr / 24 h. Haloperidol / Levomepromazina: 12 amp / 24h. 2-. Valorar con Un C Paliativos u Onco en los casos de T Cerebral posibilidad de RT. * Dexametasona como 1ª alternativa Sedación leve Levomepromazina Haloperidol BZP / Dexametasona*

44 NAUSEAS Y VOMITOS N/V: 42% de enfermos terminales
Causas múltiples: medicamentos, irritación gástrica, atonía gástrica, metabólica, estimulación vagal o del centro del vómito, causa mecánica obstructiva... Ttos etiológicos: cambios de medicación, SV, extracción fecaloma...

45 NAUSEAS Y VOMITOS 2 Tratamiento sintomático:
Metoclopramida (tb si asocia Caquexia) y/o SNG BZP Haloperidol IBP GC Cisaprida, Cinitaprida 5HT3: Granisetron, Ondansetron 1-. SNG para casos de atonía, breves periodos de tiempo; 2-. Por ansiedad; 3-. Por opiodes o por QT; 4-. Por gastritis; 5-. Por compresion hepática tumoral; 6-. Por estreñimento; 7-. Si no hay respuesta a los anteriores con ayuda de la Un de CP o de Oncología para el informe del visado

46 ESTREÑIMIENTO 30% al inicio de la fase terminal y 80% en fases avanzadas FUNDAMENTAL PREVENIRLO Causas: Medicamentoso: opioides, anticolinérgicos Anorexia o escasa ingesta líquida Movilidad disminuída: encamamiento... Alteraciones metabólicas 2-. Si no lo hacemos enérgicamente, a menudo el paciente querrá abandonar el tratamiento 3-. Opioides tanto débiles: codeína, tramadol ; como fuertes: morfina o fentanilo

47 ESTREÑIMIENTO 2 Profilaxis: Tto etiológico:
Mantener actividad física posible y evitar encamamiento prolongado Aumento de ingesta líquida y sólida rica en fibra LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES Tto etiológico: descartar fecaloma o cambio de medicamentos responsables si es posible

48 ESTREÑIMIENTO 3 Tto sintomático: Lactulosa o lactitiol (3-6/24h)
Si asoc vómitos o imposible VO: senódidos (X PrepR) en supositorios o EvacuolR (en enema) Respuesta negativa: , EvacuolR, supositorios de glicerina, microenemas o enemas Fecalomas con repuesta negativa a los enemas: extracción manual previa sedación con Midazolam

49 INSOMNIO Tratar enérgicamente
Causas: Aspecto psicológico estresante de las noticias entorno al cáncer; fármacos; dolor; delirium Tto: No F: Higiene del sueño = poco eficaz en el cáncer 1-. Porque de ello de penderá buena parte del bienestar del paciente 2-. Farmacos: diuréticos, corticoides, psicoestimulantes... 3-. HdS: Horario regular, no dormir de dia, temperatura, luz, ruidos escasos en dormitorio, ejercicio regular por la mañana (no por la tarde), dieta frugal, control de estimulantes, tecs de relajacion

50 INSOMNIO 2 FARMACOS Tratamiento adecuado del dolor es fundamental
BZP: ELECCION en el trat del insomnio Ancs: SOLO de eliminación rápida o intermedia Hipnóticos: Zolpidem (poco tiempo. Insomnio de conciliación) Neurolépticos: (si asocia DELIRIOS / AGITACION): muy habitual en fases finales. Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o gotas) o Clorpromazina (Largactil) ADT: Amitriptilina 1-. BZP: ER: Dormicum, Halción (triazolam); EM: Orfidal y Noctamid (Lorazepam y Lormetazepam) y EL: Valium y Tranxilium (Diazepam y Clorazepato) -. Sinogan: > sedante que Largactil. -. Amitriptilina: Tryptizol -. Delirios: tb x DH, infecciones, encefalopatia, hipoglucemia, Mtx, F: opiaceos acumulados. Si SOLO DELIRIUM: HALOPERIDOL x ser < sedante.

51 HEMORRAGIAS Generalmente son masivas y preceden a la muerte: Ca estómago, Ca cabeza y cuello, Varices esofágicas en HepatoCa Tienen gran impacto emocional (¡prevenir!) PLAN: Sábanas, mantas, toallas... de color oscuro Valorar SNG (Ca estómago) Sedación urgente

52 OTROS FIEBRE: < 38º esporádica: paracetamol; > 38º o repetida: ATB amplio espectro (Levo) + PC o URGS (según fase de la enfdad) ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes ANEMIA: Transfusiones, EPO DIARREA: FortasecR, TiorfanR MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta, XeroLacerR DISFAGIA: Valorar alimentación hiperprotéica 2-. Psicoestimulantes: (Metilfenidato) Rubifen 2.5 – 5 mgr / 12h (sólo hay en cp: 10 mgr). TB usado para compensar la sedación excesiva de la morfina 3-. X la QT o el propio tumor

53 OTROS 2 LINFEDEMA: No hay Tto curativo ALTS COAGULACION: ETV, TVP...
PREV: Menos RT; CIR: “técnica del ganglio centinela”; evitar Tx, compresiones (TA) + RHB ¡NO At Primaria! Diuréticos NO efecto por alto contenido en prots. ALTS COAGULACION: ETV, TVP... FsR: QT, Mtx. Tumor: páncreas, mama, ovario, pulmón y próstata Prof y Tto: HBPM (o Sintrom ?? ) 1-. Por extirpación de la cadena ganglionar 2-. Sintrom: teóricamente podría ponerse, pero suelen ser fases muy avanzadas y el riesgo de hemorragias no compensa

54 OTROS 3 TOXICIDAD ORGANICA: RENAL / VESICAL: x QT
CARDIOPULMONAR: x RT y QT CUTANEA: Hidratación con emolientes y protección solar. NEUROLOGICA: x QT. Analgesia (opioides a dosis altas); ADT: amitriptilina 10 – 75 mgr ( 2-3 sem para notar efecto); anticonvulsivantes: GABAPENTINA ((B+C)) PRURITO: Hidroxicina 1-. Previa hidratacion forzada para forzar la diuresis y que se mantenga lo menos posible la QT en el filtro glomerular 2-.: MCP, Miopericarditis, P: daño intersticial, fibrosis pulmonar : GC 3-. Dermatitis, fotosensibilidad, descamación, hiperpigmentacion, atrofia, fibrosis. 4-. Parestesias, disminución de fuerza, encefalopatía, toxicidad cerebelo, PNP periférica:

55 OTROS 4 URGENCIAS / COMPLICACIONES:
METABOLICAS: HIPERCALCEMIA: (Ej: x Mtx oseas): Clinica: (con Ca > 11.5): Astenia, debilidad, apatía, N/V, epigastralgia, estreñinimiento, letargia, confusión, DH, arritmias, coma, muerte Trat.: Hidratación (SF 2-6L / 24h), diuréticos mgr/6h y Bifosfonatos. 2-. Ca normal: < 10 3-. ClK, xq el K suele estar bajo

56 OTROS 5: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES:
OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS (Ca de cabeza y cuello) : Estridor : M Prednisolona 500 bolo + Cl Morfico 10 mgr VSC SD VENA CAVA SUPERIOR: (Ca Pulmón; LNH): Edema en esclavina, cianosis, tos, ortopnea, disfagia : O2 + medidas posturales + M Prednisolona 40 mgr/8h o Dexametasona 4mgr/6h. + diuréticos 20mgr /8h 1-. Si NO hay respuesta: la acción a seguir dependerá del estado del paciente. Si el paciente NO es terminal: valorar con paliativos u oncología: ingreso para traqueotomía, RT o endoprótesis; Si el pacientes ES terminal: Sedación paliativa 2-. Además del tratamiento inmediato tendremos que valorar con paliativos u oncología ingresar al paciente si este NO es terminal para RT, QT o endopróteris o Sedación terminal en caso contrario.

57 OTROS 6: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES:
SD DE COMPRESION MEDULAR (Ca mama, pulmón, Próstata, linfomas, mielomas múltiples y todos aquellos que puedan producir Mtx óseas en columna): Dolor local o radicular, plejias, incontinencia de esfínteres. Trat.: Analgesia + CLIN ESTABLE: Dexam 10mgr + 4 mgr / 6h VO CLIN INESTABLE / PROGRESIVA: 100 mgr Dexametasona IV + 24 mgr / 6h (ONCOL)

58 OTROS 7: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES:
TAPONAMIENTO CARDIACO: (Ca Pulmón, Mama, Sarcomas, Linfomas): Disnea : Pericardiocentesis + RT / QT Vs Sedación terminal COMPLICACCS CON EL RESERVORIO: INFECCIONES del punto de entrada o sepsis: Atención SARM OCLUSION: x trombosis, depósito de fibrina o mecánica EMBOLIA GASEOSA EXTRAVASACION DEHISCENCIAS HEMATOMA 1-. Depende de si el paciente es TERMINAL o NO 2-. Infección del punto de entrada: en NO neutropénicos: tratamiento ambulatorio con Cloxacilina. En NEUTROPENICOS: derivación a hospital para tratamiento con VANCOMICINA Bacteriemia o Sepsis: derivación hospitalaria para cultivos y tratamiento con VANCO + GENTA 3-. DCO por Rx con contraste. En inicio tratamientos con heparina y fibrinolíticos (Uroquinasa, tPA). Si no mejora, se repite y si no mejora: Si se sigue sospechando causa trombótica habrá que retirar el dispositivo y si se sospecha otra causa NO trombótica: y se conoce la composición del depósito: tratamiento específico. Por supuesto si la causa es mecánica y no se resulve mecánicamente con suero o con la inyección del contraste habrá que retirarlo. 4-. Trat.: O2 + retirar el reservorio + tratamiento del TEP 5-. Produce dolor, quemazón, picor en la zona. Hay que retirar el reservorio 6-. Cierre por 2ª intención y si el reservorio se externaliza: retirarlo. 7-. Normalmente se autoresuelve, pero si hay infección hay que retirar el reservorio y trat con Vancomicina

59 AGONIA Estado premortem Horas / días Clin: Alteración conciencia**
Agitación / inquietud** Pérdida de tono / debilidad extrema / incapacidad para ingerir Enlentecimiento circulatorio: frialdad Alteración constantes: hipoTA, taquiC, estertores Disnea, hipertermia, sudoración, RAO...

60 AGONIA 2 Actitud: Dejar SOLO la medicación para el control sintomático
Aumentar el confort: cama, tranquilidad, cuidados de piel... Mantener la comunicación verbal y no verbal Contacto con el paciente y la familia MUY frecuente: varias veces al día Evitar técnicas invasivas: vías IV... 4-. No como en Sequera x ej

61 AGONIA 3 Control sintomático: VO o VSC!!! Dolor: Analgesia Sedación
Disnea: Morfina Sedación Estertores: (70% y con gran angustia) Precozmente: Buscapina 20mgr / 6h NO ASPIRAR Agitación: Descartar RAO o impactación fecal Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina Sedación Buscapina: ampolla 20 mgr - cp y sup 10 mgr

62 SEDACION TERMINAL VSC INDICACION:
Ante 1 síntoma irreversible refractario a tto Pronóstico vital muy corto: días Con el consentimiento del paciente, SIEMPRE habiéndolo hablado previamente, con tiempo con él y con la familia Recomendable contar con una 2ª opinión (ej: C paliativos) 1-. Si en el tratamiento del síntoma de produce sedación: con morfina o antipsicoticos, NO es necesario recurrir a la sedación

63 SEDACION TERMINAL 2 Durante la sedación NO DAR DE COMER NI DE BEBER
INFUSORES FLUJOS X VOLUMEN:  Volumen total - Velocidad - Duración (H) Duración (D) 60 ml - 2 ml/h h día 100 ml ml/h h - 2 días 60 ml ml/h h - 5 días 100 ml ml/h h - 8 días 300 mL ml/h h días

64 SEDACION TERMINAL 3 Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla Pautas: hay varias Midazolam: amp 5 y de 15 mgr. Sinogan: amp 25 mgr; largactil: amp 25 mgr (misma dosis que Sinogan)

65 Encefalopatía Delirium Disnea Dolor Hemorragia Agitación / Pánico SEDACION TERMINAL 3 1º: Levomepromazina (o Largactil*) In: 25 – 50 mgr/24h + Midazolam: In: 5 – 30 mgr/ 24h Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla Pautas: hay varias 30 mgr Midazolam / 24h 5 mgr Cl Morfico / 24h 1 amp Buscapina / 24h 1 amp Primperan / 24h 1º: Midazolam . Inicial - 30 mgr/24h - (Max: 200 mgr / 24h) 2º: Levomepromazina (Sinogan) (o Clorpromazina (Largactil) como alternativa). Inicio 12.5 mgr/24h - (Max 300 mgr/24h) Ef II: Sints Extrapiramidales: Asociar Akineton 3º: Fenobarbital VSC o Propofol VIV (uso HOSP) 20 mgr Midazolam: amp 5 y de 15 mgr. Sinogan: amp 25 mgr; largactil: amp 25 mgr (misma dosis que Sinogan)

66 TELEFONOS PALIATIVOS LEANDRO (m) – MARTA (e):

67 Avances en Cuidados Paliativos
Marcos Gomez Sancho. GAFOS Sindrome Terminal de enfermedad Carmen de la Fuente y cols. Boehringer Abordaje integral del paciente oncológico avanzado en AP Aten Primaria. 2006;Vol 38(Supl 2) Atlas de dolor en cáncer Xavier Busquets i Duran. Jansen Sedación paliativa FMC 2008; Vol 15 (Nº 10) Abordaje integral del dolor en AP Aten Primaria. 2002;Vol 9(Supl 5) Urgencias en el paciente oncológico en fase avanzada Jano 1700 Emergencias en Medicina Paliativa Urgencias 2010 (Menarini) Sección VIII

68 NO DESPRECIES LA MUERTE, SINO DALE TU AQUIESCENCIA POR SER ELLA TAMBIÉN UNO DE LOS ENTES QUE LA NATURALEZA QUIERE. PUES IGUAL QUE SER JOVEN Y ENVEJECER, CRECER Y LLEGAR A LA PLENITUD, ECHAR DIENTES, BARBA Y CANAS, FECUNDAR, GESTAR EL PARTO Y PARIR Y OTROS PROCESOS NATURALES, QUE LAS ETAPAS DE LA VIDA TRAEN, TAL ES TAMBIÉN DESINTEGRARSE. CONFORME A UN HOMBRE CON BUEN RACIOCINIO ES NO MOSTRARSE FRENTE A LA MUERTE NI IRRITADO, NI VEHEMENTE, NI ALTANERO, SINO AGUARDARLA COMO UNA DE LAS ACCIONES NATURALES.