Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias

Presentación del tema: "Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias"— Transcripción de la presentación:

1 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
CARLES LLOR JOSEP Mª COTS CS Manso–Via Roma, Barcelona CS La Marina, Barcelona

2 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Tasas actuales de resistencias de los gérmenes respiratorios a los antibióticos en España Penicilinas Macrólidos Quinolonas Streptococcus pneumoniae 8-20% a penicilina oral 0-4% a amoxicilina y amoxicilina/ácido clavulánico 14-20% en general (algún estudio hasta 46%) 5-15% a ciprofloxacino 3-11% a levofloxacino 0-5% a moxifloxacino Streptococcus pyogenes 0% a penicilina 0% a amoxicilina/ácido clavulánico < 5% frente a macrólidos de 16 átomos ≈ 10% frente a macrólidos de 14 y 15 átomos 0-1% Haemophilus influenzae 10-15% a amoxicilina 0-1% a amoxicilina/ácido clavulánico 0-5% Basada en artículos publicados desde 2012 hasta diciembre de 2015 en revistas científicas referenciadas en Pubmed y referidos a cepas respiratorias aisladas en hospitales españoles. Solo se han tenido en cuenta estudios efectuados a partir de 2010.

3 La resistencia antimicrobiana es un problema global
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Europa UE: Cada año, las bacterias resistentes a los antibióticos representan un coste aproximado de millones de euros y una pérdida de unos 600 millones de días de productividad. Rusia: Las bacterias resistentes a los antibióticos constituyen un serio problema, ya que el 83,6% de las familias utilizan antibióticos de forma indiscriminada. América del Norte EE.UU.: Las bacterias resistentes a los antibióticos son responsables de la mayoría de las muertes que se registran cada año por infecciones contraídas en los hospitales. EE.UU.: El coste sanitario anual de las bacterias resistentes a los antibióticos se cifra entre los 21 y los 34 mil millones de dólares. Asia Tailandia: Cada año, las bacterias resistentes a los antibióticos son responsables de más de infecciones y muertes. Además, suponen una pérdida anual de millones de días de productividad. Japón: Se constatan niveles cada vez más importantes de bacterias resistentes a los antibióticos en la cuenca urbana de Tokio. China: La prescripción excesiva de antibióticos es muy común y se observa un elevado ritmo de crecimiento de bacterias resistentes a los antibióticos. India: En 2002, las bacterias eran resistentes a siete antibióticos. Cuatro años más tarde, en 2006, la resistencia de las bacterias afectaba a 21 antibióticos. Vietnam: Las prácticas de cultivo contribuyen a la propagación de las bacterias resistentes a los antibióticos mediante la contaminación ambiental. Pakistán: Las bacterias resistentes a los antibióticos son responsables del 71% de las infecciones en neonatos. Oriente Medio y Norte de África Egipto: El 38% de las infecciones de la sangre en jóvenes pacientes de cáncer es atribuible a bacterias resistentes a los antibióticos. Israel: Las bacterias resistentes a los antibióticos son responsables de un 50% de las muertes cuando son resistentes a los antibióticos más potentes. América del Sur Perú y Bolivia: Más del 51% de las infecciones hospitalarias son provocadas por bacterias resistentes a los antibióticos. Brasil: La tasa de infecciones hospitalarias por bacterias resistentes a los antibióticos supera el 60%. África subsahariana Tanzania: La tasa de mortalidad de niños infectados por bacterias resistentes a los antibióticos duplica la de la malaria. Nigeria: Se observa una rápida propagación de bacterias resistentes a los antibióticos, que llegaron a África provenientes de Asia. Antártida Se encontraron bacterias resistentes a los antibióticos en muestras tomadas en animales y en el agua. Cada año mueren aproximadamente personas en la Unión Europea por infecciones bacterianas resistentes a los antibióticos (ECDC/EMA. Estadística y mapa tomados de: Global Risks Report 2013 ( ).

4 Era postantibiótica. El peor escenario
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Infecciones simples se convertirán en intratables o fatales. Muchos procedimientos médicos serán imposibles de realizarse sin una efectiva protección antibiótica. Por ejemplo: - Cirugía cardíaca o trasplantes. - Terapia inmunomoduladora para la artritis reumatoide o neoplasias sanguíneas. - Intervenciones quirúrgicas rutinarias como prótesis de cadera. - Supervivencia de nacidos pretérmino. Falta de alimento debido a infecciones intratables en el ganado. Restricciones en el mercado de alimentos. Restricciones en viajes y migración.

5 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Caso 1. Acude a nuestra consulta una mujer de 22 años, sin antecedentes patológicos de interés ni alergias conocidas, con clínica de dolor de garganta de 3 días de evolución. Hace 24 horas se ha asociado fiebre (38,7 ºC la noche anterior), motivo por el cual solicita visita. Ha tomado solo ibuprofeno para la fiebre. En la exploración se observa una temperatura axilar de 37,3 ºC, hiperemia faríngea con exudado faringoamigdalar y presencia de adenopatías laterocervicales que son dolorosas al tacto.

6 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Se puede sospechar el agente etiológico? ¿Tratarías con antibióticos este cuadro? FARINGITIS AGUDA Engloba la amigdalitis aguda - Streptococcus pyogenes: 5-10% de los casos en adultos (15-20% en niños). Etiología viral (70%). Otros estreptococos betahemolíticos (grupos C y G) (≈ 15%). - Fusobacterium necrophorum (porcentaje desconocido).

7 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Características clínicas diferenciales entre faringitis estreptocócica y viral Características Viral Estreptocócica Edad < 4 años y > 45 años 5-15 años Estación Variable Invierno e inicio de primavera Inicio Gradual Abrupto Síntomas Fiebre leve, odinofagia leve Fiebre, odinofagia grave Otros síntomas Tos, conjuntivitis, coriza, ronquera, mialgias, diarrea, exantema viral, estomatitis ulcerosa Cefalea, náuseas, vómitos, abdominalalgia, rash escarlatiniforme Faringe Eritematosa, exudado (65%) Inflamación faringoamigdalar, exudado (70%), petequias en paladar Adenopatías cervicales Múltiples y pequeñas o ausentes Dolorosas, engrandecidas

8 Escalas clínicas de predicción por S. pyogenes. Strep score
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Escalas clínicas de predicción por S. pyogenes. Strep score  Criterios clínicos Centora McIsaacb FeverPAINc Temperatura > 38,5 ºC en las últimas 24 h +1 Temperatura > 38 ºC en las últimas 24 h Exudado amigdalar Exudado amigdalar o inflamación Inspección con pus Adenopatías laterocervicales dolorosas Sin tos Edad: 3-14 años Edad: años Edad: > 44 años -1 Visita rápida al médico (≤ 3 días) aCentor RM et al. Med Decis Making 1981;1: bMcIsaac WJ, et al. CMAJ 2000;163: cLittle P et al. BMJ 2013;347:f5806.

9 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Beneficio del tratamiento antibiótico en la faringitis causada por S. pyogenes Beneficio Observaciones Disminuye la duración de los síntomas Reducción media de 16 h de síntomas de infección cuando se compara con placebo. En adultos, se disminuye aproximadamente la duración de síntomas en 2 días en adultos con tres criterios o más de Centor Disminuye el contagio Un 25% de los miembros de la familia se infectan cuando hay un caso. El tratamiento antibiótico tiene un beneficio de salud pública Disminuyen las complicaciones supurativas Reduce principalmente la incidencia de abscesos periamigdalinos en los primeros 2 meses en un 85%, comparado con placebo. Disminuye también la incidencia de otitis media Disminuyen las complicaciones no supurativas Reduce la incidencia de fiebre reumática en dos terceras partes, aunque la incidencia de esta enfermedad es muy rara en países desarrollados. No está claro su rol en la glomerulonefritis Reduce el síndrome shock estreptocócico Aunque es infrecuente, la faringitis estreptocócica no tratada puede ocasionar muerte por un síndrome de shock estreptocócico

10 Probabilidad de infección
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Probabilidad de infección por S. pyogenes según número de criterios de Centor Criterios de Centor Fiebre o historia de fiebre > 38,5 ºC Exudado o hipertrofia amigdalar Adenopatías laterocervicales dolorosas Ausencia de tos Número de criterios Probabilidad de infección Cuatro 39-57% Tres 25-35% Dos 10-17% Uno 10% Cero 2,5%

11 Una técnica antigénica rápida (Strep A)
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Caso 1 El caso tiene al menos tres criterios de Centor. No sabemos si tiene tos, pero presenta al menos tres criterios. ¿Qué tendrás que hacer en este caso? Una técnica antigénica rápida (Strep A)

12 Validez de las técnicas antigénicas rápidas (1)
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Inmunocromatográficas Sensibilidad (IC 95%) Abu-Sabaah (Detector) 0,93 (0,80 – 0,98) Atlas (Acceava) 0,92 (0,79 – 0,98) Llor (b) (OSOM Swab 1) 0,95 (0,85 – 0,99) Llor (b) (OSOM Swab 2) 0,96 (0,87 – 1,00) Llor (c) (OSOM) 0,90 (0,78 – 0,97) Sarikaya (QuickVue+) 0,68 (0,45 – 0,86) Sensibilidad combinada = 0,91 (0,87 – 0,94) Ji al cuadrado = 12,69; df = 5 (p = 0,0265) Incoherencia (l al cuadrado) = 60,6 % Sensibilidad Especificidad (IC 95%) Abu-Sabaah (Detector) 0,93 (0,89 – 0,96) Atlas (Acceava) 1,00 (0,97 – 1,00) Llor (b) (OSOM Swab 1) 0,92 (0,86 – 0,95) Llor (b) (OSOM Swab 2) Llor (c) (OSOM) 0,94 (0,90 – 0,97) Sarikaya (QuickVue+) 0,90 (0,81 – 0,95) Especificidad combinada = 0,93 (0,92 – 0,95) Ji al cuadrado = 18,14; df = 5 (p = 0,0028) Incoherencia (l al cuadrado) =72,4 % Especificidad IC: intervalo de confianza. Tomada de: Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BE, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e111727

13 Validez de las técnicas antigénicas rápidas (2)
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Enzimoinmunoensayo Sensibilidad (IC 95%) Humair (TestPAck+) 0,91 (0,86 – 0,95) McIsaac (TestPAck+) 0,77 (0,65 – 0,86) Sensibilidad combinada = 0,86 (0,81 – 0,91) Ji al cuadrado = 8,37; df = 1 (p = 0,0038) Incoherencia (l al cuadrado) = 88,1 % Sensibilidad Especificidad (IC 95%) Humair (TestPAck+) 0,95 (0,92 – 0,98) McIsaac (TestPAck+) 0,99 (0,97 – 1,00) Especificidad combinada = 0,97 (0,96 – 0,99) Ji al cuadrado = 8,13; df = 1 (p = 0,0044) Incoherencia (l al cuadrado) = 87,7 % Especificidad IC: intervalo de confianza. Tomada de: Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BE, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e111727

14 Validez de las técnicas antigénicas rápidas (y 3)
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Inmunoensayo óptico Sensibilidad (IC 95%) Chapin (Strep OIA Max) 0,86 (0,80 – 0,91) Gieseker (a) (Strep OIA Max) 0,76 (0,66 – 0,84) Rimoin (Strep OIA Max) 0,79 (0,76 – 0,82) Sensibilidad combinada = 0,80 (0,77 – 0,82) Ji al cuadrado = 5,97; df = 2 (p = 0,0505) Incoherencia (l al cuadrado) = 66,5 % Sensibilidad Especificidad (IC 95%) Chapin (Strep OIA Max) 0,97 (0,95 – 0,99) Gieseker (a) (Strep OIA Max) 0,97 (0,94 – 0,99) Rimoin (Strep OIA Max) 0,92 (0,91 – 0,93) Especificidad combinada = 0,93 (0,92 – 0,94) Ji al cuadrado = 18,96; df = 2 (p = 0,0001) Incoherencia (l al cuadrado) = 89,5 % Especificidad IC: intervalo de confianza. Tomada de: Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BE, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e111727

15 Protocolo de actuación ante una faringitis aguda
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Protocolo de actuación ante una faringitis aguda Clínica de faringitis aguda ¿Hay alguna de estas situaciones? Existencia de un brote comunitario por S. pyogenes (ej. escarlatina) Sintomatología grave (mal estado general, dolor ótico, inflamación grave) Antecedentes de fiebre reumática Inmunosupresión Toma de antibióticos en las 2 semanas previas No Sí ¿Cuántos criterios de Centor presenta? Temperatura ≥ 38,5ºC o historia de fiebre Adenopatías laterocervicales dolorosas Exudado faringoamigdalar Ausencia de tos Antibioterapia (+) Test de detección antigénica rápida (Strep A) < 2 ≥ 2 (-) Tratamiento sintomático

16 Tratamiento de la faringitis causada por S. pyogenes en adultos
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Tratamiento de la faringitis causada por S. pyogenes en adultos Condición Tratamiento antimicrobiano Tratamiento de elección Penicilina V mg/12 h, 8-10 días Tratamientos alternativos Amoxicilina 500 mg/12 h, 8-10 días Cefadroxilo 500 mg/12 h, 8-10 días Alérgicos a la penicilina Clindamicina 300 mg/8 horas, 8-10 días Josamicina 500 mg/12 h, 8-10 días Faringitis estreptocócica de repetición Amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 h, 10 días

17 Complicaciones de la faringitis
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Se presentan en menos del 1% de las ocasiones. Causas más comunes: abscesos periamigdalinos, otitis medias y sinusitis. Criterios clínicos que se asocian con la presencia de complicaciones Criterios clínicos Porcentaje Riesgo relativo Dolor grave de oídos 5% 3,0 (IC 95% 1,9-4,8) Inflamación amigdalar grave 13% 1,9 (IC 95% 1,3-2,9) Ambos presentes 1%  5 Little P et al. BMJ 2013;347:f6867.

18 Derivación del paciente con faringitis al medio hospitalario
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Derivación del paciente con faringitis al medio hospitalario Condición Observación Mala evolución clínica > 2 semanas de duración, con mala evolución Gran componente inflamatorio que impide la deglución Faringitis lingual con obstrucción de vía aéreo-digestiva Sospecha de infiltración linfomatosa o de otra neoplasia Complicación locorregional Adenitis que evoluciona a un adenoflemón Flemón o absceso periamigdalino Infección del espacio parafaríngeo Infección del espacio retrofaríngeo (riesgo de mediastinitis) Tortícolis de gran intensidad (subluxación atlanto-axoidea) Complicación a distancia Síndrome de Lemierre Criterios de amigdalectomía Amigdalitis de repetición (≥ 7 episodios o más de amigdalitis aguda al año en el último año, o bien ≥ 5 episodios al año en los últimos 2 años, o bien ≥ 3 episodios al año en los últimos 3 años) Otras condiciones Absceso periamigdalino recurrente Adenitis cervical recurrente

19 Resolución del caso 1 El resultado del test fue positivo.
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Resolución del caso 1 El resultado del test fue positivo. Se trató con penicilina V 800 mg/12 horas, 8 días 1. Si decides tratar con antibióticos una faringitis aguda, entonces estás obligado a hacer un test rápido de detección de antígenos del estreptococo betahemolítico del grupo A. 2. Acuérdate: el resultado del test es diagnóstico: si es positivo, tienes que dar antibiótico (penicilina V si el paciente no es alérgico a los betalactámicos); si es negativo, no hay que prescribir antibióticos.

20 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Caso 2. Acude a nuestra consulta un hombre de 36 años, fumador de un paquete diario, sin otros antecedentes de interés, con clínica de rinorrea y congestión nasal de 2 días de evolución, acompañada de un cuadro de dolor de garganta, tos no productiva, estornudos, picor en los ojos y febrícula. En la exploración se observa una secreción nasal acuosa y eritema rinofaríngeo. La exploración respiratoria es normal.

21 Dar antibiótico a partir del día… (desde el inicio de síntomas)
Rinosinusitis aguda Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Etiología más frecuente: 1. Viral. 2. S. pneumoniae. 3. H. influenzae. Diagnóstico: clínico. No se recomienda el estudio radiológico. Aproximadamente un 2% de las rinosinusitis son bacterianas. En cualquiera de los siguientes situaciones se recomienda dar antibioterapia: Situación clínica Dar antibiótico a partir del día… (desde el inicio de síntomas) Signos y síntomas de rinosinusitis que persisten o no mejoran 10 Sintomatología grave 3 Empeoramiento de los síntomas de rinosinusitis 5

22 Tratamiento recomendado en la rinosinusitis
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Tratamiento recomendado en la rinosinusitis Se aconseja el drenaje de las secreciones. No hay evidencia sobre los beneficios del reposo en la cama y la hidroterapia. No se aconseja la inhalación de vapor de agua, ni la administración de zinc ni los antivirales Tratamiento farmacológico: las combinaciones de analgésicos, antihistamínicos y gotas nasales descongestionantes han mostrado ser más eficaces que el placebo, pero solo en adultos. Se recomienda el uso de los corticosteroides intranasales en cuadros de mucha congestión.

23 Manejo antibiótico en la rinosinusitis bacteriana aguda
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Manejo antibiótico en la rinosinusitis bacteriana aguda Cualquiera de estas situaciones: Signos y síntomas de rinosinusitis que persisten o no mejoran (≥ 10 días) Sintomatología grave (≥ 3 días) Empeoramiento de los síntomas de rinosinusitis (≥ 5 días) Tratamiento antibiótico de elección Cambiar a tratamiento de segunda línea ¿Mejoría al tercer día? No Sí ¿Mejoría al tercer día? Completar tratamiento 7 días Derivación al hospital

24 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Resolución del caso 2 ● Paciente con rinosinusitis viral aguda (resfriado común). ● No hay que usar ninguna prueba diagnóstica. ● No hay que dar antibióticos. ● Tratar solo con tratamiento sintomático.

25 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Caso 3. Hombre de 44 años, no fumador, presenta tos y febrícula desde hace 1 semana. Fue a urgencias 2 días antes, y le indicaron que tomara levofloxacino durante 7 días por un cuadro de bronquitis aguda. En las últimas 24 horas se ha añadido expectoración amarillenta, artromialgias y disnea. Al comprobar que no ha habido mejoría, decide acudir a nuestra consulta. En la exploración se observa: temperatura: 36,7 ºC; TA: 130/88 mmHg; FC: 78 latidos por minuto; FR: 18 respiraciones/minuto, y SatO2: 94%; exploración respiratoria: murmullo vesicular conservado, aunque se auscultan aislados sibilantes en las bases pulmonares.

26 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Qué prueba adicional se podría recomendar en este cuadro? ¿Tratarías con antibióticos este cuadro? BRONQUITIS AGUDA Etiología viral (90%). Causa bacteriana: infrecuente (pensar en Bordetella pertussis si hay tos de más de 14 días de duración).

27 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Interpretación de las concentraciones de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR Porcentaje de casos Observaciones Decisión de tratar o no con antibióticos < 20 mg/l ~ 70% Infección respiratoria que se autolimita Evitar la prescripción de antibióticos 20-50 mg/l ~ 15% La mayoría tiene una infección respiratoria que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos mg/l ~ 10% Se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante considerar comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana > 100 mg/l ~ 5% Infección grave Prescribir antibióticos

28 Tratamiento de la bronquitis aguda
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Es fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos). ¡Duración media de 3 semanas! Hidratación y humedad. No se ha determinado un beneficio claro asociado a los antinflamatorios. Antitusígenos: - Codeína: no se ha determinado un beneficio claro. - Dextrometorfano: antitusígeno que ha mostrado mayor efectividad, aunque modesta, en adultos. No se ha determinado un beneficio claro asociado a los expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos. No se ha determinado un beneficio claro asociado a las combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes. Broncodilatadores: solo hay ligero beneficio cuando hay broncoespasmo acompañante.

29 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Beneficio de los antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio inferior: número de días con síntomas «moderadamente malos» o «peores» Amoxicilina Placebo Proporción con síntomas considerados como «moderadamente malos» o «peores» Tiempo (días) Pacientes en riesgo Placebo Amoxicilina Tomada de: Little P, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, et al. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2013;13:123-9.

30 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Beneficio de los antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio inferior: número de días con síntomas «moderadamente malos» o «peores» Grupo Días (IQR) Hazard ratio (IC 95%) P Amoxicilina 6 (3-11) 1,06 (0,96–1,18) 0,229 Placebo 7 (4-14) Grupos de edad N Hazard ratio (IC 95%) P ≥ 60 años 550 0,95 (0,79–1,14) 0,555 < 60 años 1.249 1,12 (0,98–1,24) 0,071 Total 1.799 1,06 (0,96–1,18) 0,229 IC: intervalo de confianza; IQR: rango intercuartil Tomada de: Little P, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, et al. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. et al. Lancet Infect Dis 2013;13:123–9.

31 Porcentaje de pacientes con tos
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Efectividad de los antinflamatorios no esteroideos y de los antibióticos en pacientes con bronquitis aguda y esputo purulento: días con tos persistente Amoxicilina - ácido clavulánico Ibuprofeno Placebo Porcentaje de pacientes con tos Prueba de rango logarítmico = 0,25 Días Tomada de: Llor C, Moragas A, Bayona C, Morros R, Pera H, Plana-Ripoll O, et al. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2013;347:f5762.

32 Beneficio del tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Beneficio del tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda Antibiótico  Placebo Diferencia media Estudio o subgrupo Media Desviación estándar Total Ponderación Varianza inversa, fijo, IC 95% 4.1.1 Estudios de bronquitis aguda Kling 1996 8,76 7,57 50 8,94 10,37 42 1,2 % -0,18 (-3,95, 3,59) Little 2013 8,81 8 908 9,3 7,78 899 33,0 % -0,49 (-1,22, 0,24) Scherl 1987 9,4 3,08 16 10,8 2,38 15 4,7 % -1,40 (-3,33, 0,53) Stott 1976 6,4 2,6 104 6,3 3 103 29,9 % 0,10 (0,67, 0,87) Verheij 1994 4,7 3,1 71 6,2 3,2 69 16,0 % -1,50 (-2,54, 0,46) Williamson 1984 7,97 7,22 39 10,41 8,8 34 1,3 % -2,44 (-6,17, 1,29) Subtotal (IC 95%) 1188 1162 86,2 % -0,55 (-1,00, -0,10) Heterogeneidad: Ji2 = 7,75; df = 5 (p = 1,17); I2 = 35 % Prueba del efecto global: Z = 2,38 (p = 0,02) 4.1.2 Subgrupo sin control de placebo Little 2015 11,56 6,04 214 11,45 5,8 212 13,8% 0,11 (-1,01. 1,23) Heterogeneidad: No procede Prueba del efecto global: Z = 0,19 (p = 0,85) Total (IC 95%) 1402 1374 100,0% -0,46 (-0,87, -0,04) Heterogeneidad: Ji2 = 8,88; df = 6 (p = 0,18); I2 = 32 % Prueba del efecto global: Z = 2,14 (p = 0,03) Prueba de diferencias entre subgrupos: Ji2 = 1,13; df = 1 (p = 0,29); I2 = 11,5 % Diferencia media Varianza inversa, fijo, IC 95% A favor del antibiótico A favor del placebo Tomada de: Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database System Rev. 2014;3:CD IC: intervalo de confianza

33 A favor del antibiótico
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Número de pacientes con efectos adversos Riesgo relativo M-H, fijo, IC 95 % Antibiótico  Placebo Riesgo relativo Estudio o subgrupo Eventos Total Ponderación M-H, fijo, IC 95 % Estudios de bronquitis aguda Brickfield 1986 5 26 9 24 2,8 % 0,51 (0,20, 1,32) Dunlay 1987 4 31 0,2 % 7,59 (0,43, 134,80) Evans 2002 97 19 92 5,9 % 1,20 (0,71, 2,04) Franks 1984 3 25 1 29 0,3 % 3,48 (0,39, 31,38) Hueston 1994 14 2 0,7 % 0,96 (0,20, 4,69) Kling 1996 18 49 6 42 2,0 % 2,57 (1,12, 5,88) Little 2013 249 867 206 860 62,9 % 1,20 (1,02, 1,41) Llor 2013 10 124 136 1,2 % 2,74 (0,88, 8,52) Matthys 2000 171 28 172 8,5 % 0,86 (0,52, 1,42) Stott 1976 12 104 11 106 3,3 % 1,11 (0,51, 2,41) Verheij 1994 15 78 80 2,7 % 1,71 (0,80, 3,67) Subtotal (IC 95%) 1586 1576 90,5 % 1,22 (1,07, 1,40) Eventos totales 367 295 Heterogeneidad: Ji2 = 13,55; df = 10 (p = 0,19); I2 = 26 % Prueba del efecto global: Z = 2,95 (p = 0,003) Subgrupo sin control de placebo Little 2005 34 187 147 9,5 % 0,95 (0,61, 1,50) Heterogeneidad: No procede Prueba del efecto global: Z = 0,20 (p = 0,84) Total (IC 95%) 1773 1723 100,0% 1,20 (1,05, 1,36) 401 323 Heterogeneidad: Ji2 = 14,49; df = 11 (p = 0,21); I2 = 24 % Prueba del efecto global: Z = 2,76 (p = 0,006) Prueba de diferencias entre subgrupos: Ji2 = 1,07; df = 1 (p = 0,30); I2 = 6,8 % A favor del antibiótico A favor del placebo IC: intervalo de confianza Tomada de: Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database System Rev. 2014;3:CD

34 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Resolución del caso 3 ● Aunque no era necesario, en este caso se efectuó una prueba rápida de PCR, siendo de < 5 mg/l. ● Se confirma el diagnóstico de bronquitis aguda no complicada. ● Se retiró pauta antibiótica y se dio bromuro de ipratropio (2 inhalaciones/6 horas) para la disnea. Recuerda: retira cualquier pauta antibiótica iniciada por otro profesional o por el propio paciente si no estás de acuerdo con la misma. Es una estrategia para reducir el imparable aumento de resistencias antimicrobianas.

35 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Caso 4. Hombre de 26 años, no fumador ni con alergias conocidas, presenta un cuadro de tos desde hace 3 días y presencia en las últimas 24 horas de fiebre y expectoración purulenta. En la exploración se observa: temperatura: 38,2 ºC; TA: 146/94 mmHg; FC: 88 latidos por minuto; FR: 21 respiraciones/minuto, y SatO2: 96%. La exploración respiratoria muestra un murmullo vesicular conservado; solo en la base pulmonar izquierdaestá disminuido y se identifican crepitantes. El resto de exploración es anodina.

36 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Qué prueba diagnóstica hay que solicitar? ¿Se puede sospechar el agente etiológico? ¿Tratarías con antibióticos a este paciente? ¿Puede tratarse ambulatoriamente? NEUMONÍA

37 Epidemiología y etiología de la neumonía
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias 2-6 casos por habitantes y año. 5-12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior. 25% requieren hospitalización. Quinta causa de mortalidad. Etiología S. pneumoniae y gérmenes atípicos son los agentes más frecuentes en la comunidad. Estudios recientes demuestran que el papel de los virus es muy importante (> 30% de los casos).

38 Diagnóstico: radiografía realizada a este paciente
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias

39 Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Neumonía adquirida en la comunidad ¿Hay alguna de las siguientes características? -SatO2< 92% - Alteración importante en la radiografía de tórax - Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio - Descompensación de su enfermedad de base - Falta de tolerancia al tratamiento oral - Inmunosupresión Sí No Derivar al hospital ¿Presenta  1 de estas características? (CRB75) - Confusión Presión sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg - Frecuencia respiratoria  30 por minuto - Edad:  75 años Sí Tratamiento ambulatorio Derivar al hospital No

40 Tratamiento antibiótico recomendado en la neumonía atendida en la comunidad
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Edad Tratamiento de elección Tratamiento alternativo y en alérgicos a los betalactámicos < 65 años Amoxicilina 1 g/8 h, 10 días Levofloxacino 500 mg/día, 10 días; o bien moxifloxacino 400 mg/día, 10 días > 65 años e institucionalizados Amoxicilina y ácido clavulánico 2.000/125 mg/12 h, 10 días

41 Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Caso 5. Hombre de 66 años, exfumador de 30 paquetes al año, con hipertensión (dieta + enalapril 20 mg/día), diabetes mellitus tipo 2 (dieta + metformina 1750 mg/día) y EPOC moderada (bromuro de ipratropio 2 inhalaciones/6 horas y salbutamol a demanda). Desde hace 3 días refiere un cuadro de tos con aumento de su disnea habitual y purulencia de esputo. En la exploración se observa: temperatura: 36,5 ºC; TA: 165/96 mmHg; FC: 56 latidos por minuto, FR: 22 respiraciones/minuto, y SatO2: 93%. La exploración respiratoria muestra un murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con roncus y sibilancias diseminadas.

42 EXACERBACIÓN DE LA EPOC
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias ¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Se puede sospechar el agente etiológico? ¿Tratarías con antibióticos a este paciente? ¿Puede tratarse ambulatoriamente? EXACERBACIÓN DE LA EPOC

43 Etiología de la exacerbación de la EPOC
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Etiología de la exacerbación de la EPOC CAUSAS INFECCIOSAS ~ 70% de los casos Virus % Bacterias: % - H. influenzae - S. pneumoniae - M. catarrhalis - P. aeruginosa Patógenos atípicos % - C. pneumoniae - M. pneumoniae CAUSAS NO INFECCIOSAS ~30% de los casos Por hiperreactividad y/o contaminación ambiental Otras veces por tromboembolismo pulmonar, descompensación de insuficiencia cardíaca

44 ¿Cuándo dar antibióticos en las exacerbaciones infecciosas de la EPOC?
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias CLÁSICAMENTE: CRITERIOS DE ANTHONISEN Aumento del volumen de expectoración Aumento de la disnea Aumento de la purulencia de esputo AHORA: Se simplifica: ¿Aumento de la purulencia de esputo?

45 Beneficio del tratamiento antibiótico en las exacerbaciones de la EPOC
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Beneficio del tratamiento antibiótico en las exacerbaciones de la EPOC Antibiótico  Placebo Riesgo relativo Estudio o subgrupo Eventos Total Ponderación M-H, fijo, IC 95 % 1.1.1 Pacientes externos ABC 2009 3 18 17 1,0 % 0,94 (0,22, 4,05) Anthonisen 1987 19 57 28 59 9,2 % 0,70 (0,45, 1,11) Berry 1980 26 5 27 1,8 % 0,09 (0,01, 1,62) Elmes 1957 4 42 9 46 2,9 % 0,49 (0,16, 1,46) Jergensen 1992 49 132 136 16,1 % 1,03 (0,75, 1,41) Llor 2012 15 158 30 152 10,2 % 0,48 (0,27, 0,85) Sachs 1995 40 2 21 0,9 % 1,05 (0,21, 5,27) Subtotal (IC 95%) 473 458 42.0 % 0,75 (0,60, 0,94) Eventos totales 94 126 Heterogeneidad: Ji2 = 9,18 df = 6 (p = 0,16); I2 = 35 % Prueba del efecto global: Z = 2,54 (p = 0,01) 1.1.2 Pacientes hospitalizados Alonso Martinez 1992 61 6 29 2,7 % 0,32 (0,10, 1,04) Daniels 2010 50 128 65 137 20,9 % 0,82 (0,62, 1,09) Pines 1968 12 4,0 % 0,42 (0,20, 0,89) Pines 1972 93 160 67 21,6 % 0,85 (0,69, 1,04) 364 248 49,2 % 0,77 (0,65, 0,91) 129 Heterogeneidad: Ji2 = 5,65 df = 3 (p = 0,13); I2 = 47 % Prueba del efecto global: Z = 3,02 (p = 0,002) 1.1.3 UCI Novira 2001 47 8,8 % 0,19 (0,08, 0,45) Total (IC 95%) Heterogeneidad: no procede Prueba del efecto global: Z = 3,78 (p = 0,0002) 884 752 100,0 % 0,71 (0,62, 0,81) 251 281 Heterogeneidad: Ji2 = 26,34 df = 11 (p = 0,006); I2 = 58 % Prueba del efecto global: Z = 4,95 (p = 0,00001) Prueba de diferencias entre subgrupos: Ji2 = 9,85 df = 2 (p = 0,0067); I2 = 79,7 % Riesgo relativo M-H, fijo, IC 95 % Tomada de: Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD A favor del antibiótico A favor del placebo IC: intervalo de confianza

46 Manejo antibiótico de la exacerbación de la EPOC
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Exacerbación infecciosa de la EPOC ¿Presenta criterios de gravedad? - Cianosis - SatO2 < 92% - Comorbilidad significativa - Imposibilidad para estar en el domicilio - FR ≥ 30 respiraciones/minuto - Disnea grave/oxigenoterapia - Sospecha de neumonía - Obnubilación Sí No Hospitalización Medidas generales: - Buena hidratación oral - Abandono de tabaco - Ajuste de tratamiento broncodilatador - Pauta de corticosteroides orales si la disnea es importante (5 días) ¿Hay aumento de la purulencia de esputo? Sí Antibioterapia

47 Tratamiento antibiótico recomendado en la exacerbación de la EPOC
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias Tratamiento antibiótico recomendado en la exacerbación de la EPOC Tipo de EPOC Tratamiento de elección Tratamiento en alérgicos a los betalactámicos Tratamiento alternativo Sin purulencia Sintomático Dar antibiótico si en 3 días no hay mejoría Con aumento de esputo purulento Amoxicilina y ácido clavulánico /125 mg/8 h, 10 días Levofloxacino 500 mg/día, 7 días, o moxifloxacino 400 mg/d, 5 días Levofloxacino 500 mg/día, 7 días, o moxifloxacino 400 mg/día, 5 días Riesgo de infección por Pseudomonasa Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10 días Levofloxacino 500 mg/12 h, 10 días aCualquiera de las siguientes situaciones: uso de cuatro pautas antibióticas en el año previo, corticoterapia oral diaria en las últimas 2 semanas, aislamiento de Pseudomonas en un cultivo de esputo previo, EPOC muy grave (FEV1 < 30% del teórico), presencia de bronquiectasias significativas y/u hospitalización reciente.