Dra. Mary Araguayan Residente de Primer Año Postgrado Ginecología y Obstetricia Universidad De Oriente. Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Hospital.

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1 Dra. Mary Araguayan Residente de Primer Año Postgrado Ginecología y Obstetricia Universidad De Oriente. Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar” MaturinEdo Monagas

2 Incompatibilidad Rh Hace referencia a dos individuos con distintos factor RH isoinmunizacion Rh. Implica el proceso o enfermedad de carácter activo, en el cual sobre la base de una incompatibilidad y tras el correspondiente estimulo antigénico, el sistema inmunocompetente dará comienzo a la formación de anticuerpo. Obstetricia Moderna. Mendoza G., Aller J. Capitulo 29 - Enfermedad hemolítica perinatal. Editorial Mc Graw - Hill + Interamericana, 3ra Edición. Año 2005

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4 La Producción de anti D en mujeres Rh negativo es la causa mas frecuente de eritoblastosis fetal en fetos Rh +. Madre RhD - y feto RhD+ La ausencia de una parte del antigeno D es lo que se conoce como Du positivo que se comporta como Rh negativo. Rara Vez : madre Du positivo + Feto Du positivo =produce sensibilizacion (no produce Anti D) y Madre Rh – y feto Du positivo : puede llegar a inmunizarse. La Producción de anti D en mujeres Rh negativo es la causa mas frecuente de eritoblastosis fetal en fetos Rh +. Madre RhD - y feto RhD+ La ausencia de una parte del antigeno D es lo que se conoce como Du positivo que se comporta como Rh negativo. Rara Vez : madre Du positivo + Feto Du positivo =produce sensibilizacion (no produce Anti D) y Madre Rh – y feto Du positivo : puede llegar a inmunizarse. Obstetricia Moderna. Mendoza G., Aller J. Capitulo 29 - Enfermedad hemolítica perinatal. Editorial Mc Graw - Hill + Interamericana, 3ra Edición. Año 2005

5 SISTEMA ABO

6 INCOMPATIBILIDAD ABO Es la causa más frecuente de incompatibilidad hemolítica en el RN. La anemia resultante es leve. Presentan anemia neonatal e ictericia. La ABO se presenta en lactantes primogénitos. Puede afectar a embarazos futuros

7 FRECUENCIA En cerca de 20% de embarazos. 2 % de casos, hemólisis grave. I. ABO Raza blanca (15%), Afro-americanas (5- 8%), asiáticas (1-2%) 10% de las mujeres blancas son Rh incompatibles I. Rh

8 Hemorragia F-M Transfusiones de sangre y hemoderivados Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre. Transplantes de órganos ETIOLOGÍA Un 1%-2% de la Isoinmunización Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto y se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto Un 1%-2% de la Isoinmunización Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto y se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto

9 FACTORES ASOCIADOS Parto o CesáreaAborto Embarazo Molar Muerte de un gemelo durante la gestación Embarazo ectópico Versión cefálica externa Trauma abdominal Hemorragia anteparto Extracción Manual de Placenta Traumas Obstétricos Muerte fetal

10 RESPUESTA INMUNITARIA AL RH Madre Rh – y Padre Rh + RN: Rh + Madre produce aglutininas anti Rh A causa de la exposición a Ag Rh del feto Ac difunden por la placenta hasta el feto Aglutinan los eritrocitos

11 FACTORES QUE CONDICIONAN A INMUNIZACIÓN Antecedente de transfusión incompatible Cónyuge Rh positivo Número de embarazos Comportamiento placentario

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13 EdemaEdema Hipo-proteinemiaHipo-proteinemia Ac. Anti Rh (IgG) Feto Hemolisis Fetal Anemia Hipoxemia Anoxia tisular Muerte tisular Hemorragia Falla Cardiaca Aumento eritropoyesis extra medular Hiperplasia del S.R.E. y focos hematopoyéticos Hepatomegalia Insuficiencia Hepática hiperbilirrubinemia H.T. portal Disminución de la perfusión placentaria Edema vellositario Eritoblastosis Fisiopatología Eritropoyetina

14 DIAGNOSTICO Anamnesis: Averiguar antc. Obstétricos:Abortos, Em. E, Muerte F., partos y la edad de su finalización. Embarazos previos con Hidrops. Determinar Grupo Sanguíneo y Factor Rh de ella y el esposo. Se investiga el factor Du, el genotipo Rh y el scrining de anticuerpos irregulares. Genotipo fetal: en el caso de padre heterocigoto, se determina Rh fetal antes de las 12 semanas con PCR (líquido amniótico o vellosidades corionicas) o a través de plasma materno. Estudios serológicos maternos: Coombs Directo o ELAT( enzima antiglobulin technique). Estudios Ecográficos: determinar malformaciones congénitas, signos directos e indirectos. Amniocentesis.Funiculocentesis.

15 DIAGNOSTICO ESTUDIO DE LA SEROLOGÍA MATERNA. COOMBS INDIRECTOS : los títulos positivos menores de 1/16 se consideran afectaciones leve, y los que sobrepasan graves. Se debe repetir a la 24, 28, 32, 36. semanas. Queda exenta de estas 2 ultima la primera gesta que reciba profilaxis a las 28 semanas. ESTUDIO DE LA SEROLOGÍA MATERNA. COOMBS INDIRECTOS : los títulos positivos menores de 1/16 se consideran afectaciones leve, y los que sobrepasan graves. Se debe repetir a la 24, 28, 32, 36. semanas. Queda exenta de estas 2 ultima la primera gesta que reciba profilaxis a las 28 semanas. Vera C, Letelier LM, Carvajal J. Guía para el análisiscrítico de estudios que evalúane xámenes diagnósticos. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005;70(3):196-202.

16 1° VISITA (12,14 SEM) mide la cantidad de anti-D o inmunoglobulina RH circulante. SEMANA 20, 24,28 SEMANA 32, 34 POST-PARTO (COOMBS DIRECTO) COOMBS INDIRECTO Inmunoglonulina anti D GESTANTE Rh – ( NO SENSIBILIZADA) CUYA PAREJA ES Rh +. DESCONOCE PAREJA. INDICACIÓN

17 ELAT: ( enzima antiglobulin technique). Es lo mas reciente en forma cuantitativa para determinar anticuerpos. Guarda relación con mayor afectación fetal. El nivel que corresponde a 1/16 de Coombs es de 15 UI7ml de ELAT. Los niveles por debajo de ese valor son normales y por encima son criticos. Debe determinarse cada 2 a 4 semanas a partir de las 20 semanas. Si no es asi cada 4 semanas ( 20, 24, 28, 32, y 34) ELAT: ( enzima antiglobulin technique). Es lo mas reciente en forma cuantitativa para determinar anticuerpos. Guarda relación con mayor afectación fetal. El nivel que corresponde a 1/16 de Coombs es de 15 UI7ml de ELAT. Los niveles por debajo de ese valor son normales y por encima son criticos. Debe determinarse cada 2 a 4 semanas a partir de las 20 semanas. Si no es asi cada 4 semanas ( 20, 24, 28, 32, y 34) DIAGNOSTICO Vera C, Letelier LM, Carvajal J. Guía para el análisiscrítico de estudios que evalúane xámenes diagnósticos. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005;70(3):196-202.

18 DIAGNOSTICO Vera C, Letelier LM, Carvajal J. Guía para el análisiscrítico de estudios que evalúane xámenes diagnósticos. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005;70(3):196-202.

19 Ascitis Hidrotorax Placentomegalia ULTRASONIDO

20 Cordón umbilical “Cara de Buda” Derrame pericardico ULTRASONIDO

21 DIAGNOSTICO ECO DOPPLER. En los casos de anemia fetal se produce un aumento de la velocidad en la circulación venosa y arterial debido a un disminución de la viscosidad de la sangre. La medición de la velocidad del pico sistólico de arteria cerebral media (VPS – ACM). Es útil para el Dx Anemia Fetal grave. Cuando VPS – ACM es superior a 1,5 DE indica anemia fetal grave. Tiene menos valor tras la realización de trasfusiones intrauterinas. ECO DOPPLER. En los casos de anemia fetal se produce un aumento de la velocidad en la circulación venosa y arterial debido a un disminución de la viscosidad de la sangre. La medición de la velocidad del pico sistólico de arteria cerebral media (VPS – ACM). Es útil para el Dx Anemia Fetal grave. Cuando VPS – ACM es superior a 1,5 DE indica anemia fetal grave. Tiene menos valor tras la realización de trasfusiones intrauterinas. EL DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA REEMPLAZA A LA... / DAVID VARGAS C. y col.

22 DIAGNOSTICO AMNIOCENTESIS.  Mediante el estudio espectrofotométrico se evalua la cantidad de bilirrubina indirecta existente liquido amniótico., determinando el pico o la densidad óptica a las 450 mu de longitud de onda. Cuanto mas alta es la situación del delta a las 450 mu mas grave es la afectación fetal. Estos resultados se relacionaban con parámetros de Liley. En casos de anemia severa deberá decidirse la interrupción del embarazo,o una cordocentesis para confirmar el diagnóstico y efectuar una transfusión intrauterina, según sea la edad gestacional Actualmente la amniocentesis esta en desuso. AMNIOCENTESIS.  Mediante el estudio espectrofotométrico se evalua la cantidad de bilirrubina indirecta existente liquido amniótico., determinando el pico o la densidad óptica a las 450 mu de longitud de onda. Cuanto mas alta es la situación del delta a las 450 mu mas grave es la afectación fetal. Estos resultados se relacionaban con parámetros de Liley. En casos de anemia severa deberá decidirse la interrupción del embarazo,o una cordocentesis para confirmar el diagnóstico y efectuar una transfusión intrauterina, según sea la edad gestacional Actualmente la amniocentesis esta en desuso. EL DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA REEMPLAZA A LA... / DAVID VARGAS C. y col.

23 DIAGNOSTICO FUNICULOCENTESIS.  Es fiable y recomendable para el diagnostico de la situación fetal.  La muestra del condón umbilical permite establecer con precisión el estado hematológico( Hb y HCT) y bioquímico fetal (bilirrubina).  Esta técnica solo debe realizarse cuando se sospeche de anemia fetal grave ( Hb menores de 8 gr/dl) o cuando haya antecedentes de embarazos previos de EHP FUNICULOCENTESIS.  Es fiable y recomendable para el diagnostico de la situación fetal.  La muestra del condón umbilical permite establecer con precisión el estado hematológico( Hb y HCT) y bioquímico fetal (bilirrubina).  Esta técnica solo debe realizarse cuando se sospeche de anemia fetal grave ( Hb menores de 8 gr/dl) o cuando haya antecedentes de embarazos previos de EHP EL DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA REEMPLAZA A LA... / DAVID VARGAS C. y col.

24 SIGNOS DE SEVERIDAD Muerte fetal inexplicada o debida a Isomz. Hidrops fetal en embarazos anteriores Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave Nivel de Ac maternos por Coombs Indirecto > 1/128 (15 UI/ml, Título Crítico) 1,7. Morfometría alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta. Test de Bienestar Fetal alterada

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28 TÍTULO < 1/16 ¿Incompatibilidad? Signos de anemia fetal Signos de Hidrops Doppler: Determinación de velocidad del pico sistólico de A.C.M. Vigilancia fetal Cuantificar c/4 sem hasta semana 28. después quincenal Considerar parto espontáneo o inducido a 37 - 38 Semanas

29 (COOMBS INDIRECTO) 1° TRIMESTRE DE GESTACIÓN: DETERMINAR GRUPO ABO Y RH (COOMBS INDIRECTO) Rh + Rh - Rh -/+ C.I. (-) C.I. (-) C.I. (+) Rep. 24-34 Sem. Control habitual Parto a término Rep. Antes de 28 Sem. Coombs I - Coombs I + Ig anti.D - 28 sem. Especificidad Ac. titulación significativa clínica Estudio genotipo paterno y/o Rh (D) fetal (si es factible)

30 > 1/16 18-20 sem Cuantificar c/2 sem. Valorar compromiso fetal c/1-2 S Antes de 32 semanas Signos ECO de Anemia fetal VPS-ACM > 1.5 Evaluar culminación de gestación entre 32-34 s. > 32 sem.Aumento de Ac.Signos ECO Aumento VPS-ACM * Fenobarbital oral materno 30 mg TID x 7 días y culminar gestación una semana después con la finalidad de inducir madurez hepática fetal

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32 TRATAMIENTO RHOGAM 300 ug durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres en riesgo de hemorragia transplacentaria. Administrar a toda mujer Rh – con Coombs indirecto negativo y pareja Rh +. Postparto a hijo Rh + las primeras 72 horas o hasta el dia 14

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34 Obstetricia Moderna. Mendoza G., Aller J. Capitulo 29 - Enfermedad hemolítica perinatal. Editorial Mc Graw - Hill + Interamericana, 3ra Edición. Año 2005 Williams Obstetricia. Cuningham, Gant, Leveno, Gilstrap, Wenstrom, Haut. Edición 21º. Editorial Panamericana. Año 2004 Ecografía en obstetricia y ginecología. Peter W. Callen, M.D, Editorial Medica Panamericana S.A. 3ra Edición. Año 1995 BIBLIOGRAFÍA

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