SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO RESPIRATORIO

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1 SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO RESPIRATORIO
PATOLOGÍA GENERAL SEMINARIO Nº 2 SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO RESPIRATORIO Dr. Avelino Ortiz Cansado Profesor Asociado Patología General Facultad de Medicina. UNEX. Sección Medicina Interna. Hospital Perpetuo Socorro. Badajoz

2 SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA. TOS
Es el síntoma más común de la patología del aparato respiratorio Espiración explosiva, se desarrolla en tres fases. Inspiración profunda Cierre de la glotis Contracción vigorosa de los músculos espiratorios. El flujo alcanza una gran velocidad, impulsando al exterior el material de las vías aéreas

3 Recuerdo fisiológico Es un reflejo que se inicia por la estimulación de receptores de irritación en la vía aérea sup, oído, esófago, árbol traqueo bronquial, pleura, pericardio y diafragma Las vías aferentes se transmiten por el n. vago y laringeo sup. hasta el “centro de la tos” ubicado en el bulbo y las eferentes por el recurrente y los nervios de los músculos espiratorios

4 Tos. Mecanismos y causas
Estímulos de origen cortical. Tos psicógena Estímulos mecánicos: cuerpos extraños inhalados, exudados de las profundidades del pulmón o de cavidades, infiltración de la pared por tumores, broncoconstricción en el asma, distorsión de la arquitectura pulmonar en la fibrosis y en la congestión Estímulos químicos inhalación de humos y gases y la inflamación de la vía aérea Estímulos térmicos Al pasar de un ambiente con temperatura normal a otro muy frio se puede desencadenar la tos

5 Tipos de tos Según su contenido: tos seca o improductiva y tos húmeda o productiva Según el momento del día: tos matutina típica de la hipersecreción bronquial (Bronquitis crónica) y tos nocturna en la ICC y algunas variedades de asma Según el desencadenante: si aumento de la presión intraabdominal sugiere reflujo gastroesofágico, si se asocia carraspeo sugiere goteo retronasal La tos con origen pleural es seca irritativa. Tos nocturna en la ICC por el aumento de la resorción de líquidos que aumenta el edema peribroncovascular.

6 Tipos de tos Según su duración: aguda múltiples procesos, crónica (>8 semanas) rinitis, reflujo o infiltración eosinofílica vía aérea Atendiendo al sonido, tos espasmódica, coqueluchoide, tos perruna, tos bitonal Atendiendo a las consecuencias: tos jadeante si existe cansancio respiratorio, tos asfixiante por invasión del árbol bronquial por gran cantidad de liquido, tos emetizante cuando se acompaña de vómito. Espasmódica: varios golpes de tos como en bronquitis crónica. Coqueluchoide(tos ferina): tos espasmódica con la primera inspiración con glotis semicerrada con un ruido de como el gallo. Tos perruna: tos ronca de tonos bajos, característica de inflamación de vías aéreas altas. Bitonal: se mezclan tonos bajos y altos, se expresa en parálisis de una cuerda vocal por lesión del N. recurrente Tos se acompaña de vómito: contacto de esputo con mucosa faringea despertando reflejo del vómito

7 Consecuencias de la tos
Efecto beneficioso por la eliminación de secreciones, cuerpos extraños etc, pero también efectos perjudiciales Agotamiento del paciente Síncope tusígeno Fractura de costillas en presencia de lesiones costales previas Neumotórax debido a la rotura de bullas Sincope tusígeno por aumento de presión intratorácico con acumulación de sangre en territorio encefálico y reducción gasto cardiaco.

8 Síntoma cardinal del aparato respiratorio y circulatorio.
DISNEA Síntoma cardinal del aparato respiratorio y circulatorio. Sensación de reconocimiento desagradable de la respiración, que manifiesta como falta o sed de aire, ahogo, fatiga, constricción torácica. No establecido receptores o lugares del SNC cuya estimulación provoquen ese síntoma. Pero el fenómeno fundamental es la activación excesiva del centro respiratorio. Es un síntoma subjetivo, por lo que es muy importante que el paciente lo explique, a veces puede confundirse con astenia.

9 DISNEA Receptores Músculos respiratorios: en los husos musculares. Receptores pulmonares: Ej. En HTP, al distenderse vasos pulmonares estim. receptores de paredes lecho arterial pulmonar y J yuxtacapilares. En asma los receptores de irritación de vía aérea, produce constricción torácica característica. Quimioreceptores: es más disneizante la estimulación por hipercapnia. Sugerido existencia receptores faciales (distribución V par y vías aéreas superiores) que intervendrían en la modulación de la disnea, eso explica que bajadas de la Tª (ej. ante ventana o ventilador) mejoren al paciente y lo contrario ante el calor.

10 DISNEA Dificultades valoración de síntoma subjetivo: Para cuantificarla: se relacionan con grado de ejercicio físico (reposo, grandes, pequeños esfuerzos). variaciones o progresión en el tiempo. A veces se agrava de forma súbita: asma bronquial. Posición: ortopnea (empeora con decúbito, mejora al incorporarse) obliga a usar almohadas, es característica pero no exclusiva de congestión pulmonar, donde también se ve la , disnea paroxistica nocturna agravamiento con el descanso nocturno.

11 Expectoración Es la expulsión por la boca de material procedente de las v. aéreas, para mantener la permeabilidad Más abundante por la mañana, a veces relacionada con la posición, por la acción de la gravedad La composición del esputo es compleja, agua, material acelular, células inflamatorias y epiteliales Posicional: por acción de la gravedad, las secreciones tienen acceso a zonas donde despiertan reflejo tusígeno. La fisioterapia respiratoria utiliza este mecanismo.

12 Características semiológicas
Caracteres macroscópicos Caracteres microscópicos Estudio microbiológico El estudio macroscópico es la inspección visual del esputo o tras su sedimentación en una copa. El estudio microscópico es la observación al microscopio tras fijarlo en un cristal, equivalente a una citología. El microbiológico es la utilización de diversas tinciones para ver gérmenes, cultivos o técnicas para detectar material antigénico o genoma de los gérmenes

13 Caracteres macroscópicos
Cantidad <100ml en 24 horas, mayor en las bronquiectasias, abscesos y EAP. Estratificación 3 capas: superior espumosa es surfactante, media serosa (moco), inferior purulenta Aspecto: mucoso en bronquitis y ca broncoalveolar; Purulento es verdoso por los neutrófilos en infección de bronquitis, bronquiectasias, abscesos y en el asma; seroso rosado en el EAP; herrumbroso en las neumonías; hemoptoico sangre fresca Tras reposar en copa de cristal la expectoración de un pact con bronquiectasia: espumosa, serosa, purulenta

14 Caracteres macroscópicos
Olor: es fétido en infección por anaerobios, neumonías por aspiración y abscesos pulmonares Componentes especiales: espirales de Curschmann son filamentos de moco arrollados en espiral que reproduce el molde bronquial (asmáticos) Tapones de Dietrich pequeños fragmentos de tejidos necrosados, agujas de ácidos grasos y gran número de bacterias que se observan en algunos esputos purulentos

15 Caracteres microscópicos
Identificación de células y componentes acelulares. Células tumorales en el ca pulmón, Eosinófilos en el asma, macrófagos con hemosiderina en la hemosiderosis Fibras elásticas indica necrosis Cristales de Charcot-Leyden derivados de los gránulos Eosinófilos en asma Cuerpos ferruginosos en algunas neumoconiosis

16 Estudio microbiológico
Muestra representativa VRB <10 c.epiteliales/c >25 neutrof./c ó la presencia de macrofagos alveolares Tinciones directas Gram, Zhiehl-Neelsen Cultivos medios específicos Inmunofluorescencia directa Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

17 Vómica Expulsión por la boca de gran cantidad de liquido a través de la vías aéreas Tos y sensación asfíctica Procede de cavidades que se comunican con la vía aérea Pulmonares (quiste hidatídico, abscesos pleurales, empiema), extratorácicas (abscesos subfrénicos). El contenido depende del origen: claro con hollejos de uvas en hidatidosis, purulento en empiema El liquido procede de cavidades que lo contienen y que se rompen a un bronquio originando el paso de gran cantidad de liquido o pus a la vía aerea, es como un vomito pero el contenido procede del pulmón.

18 Hemoptisis Expulsión de sangre procedente de las vías respiratorias por la boca Color rojo brillante, pH alcalino Etiológia: diátesis hemorrágicas, inflamaciones y ulceraciones, lesiones necróticas, alteraciones de la circulación Leve <20ml/24h, moderada ml y masiva >500ml/24h Masiva shock hipovolémico e inundación del parénquima pulmonar Inflamación y ulceración: bronquitis, bronquiectasias, ca bronquial ulcerado. Lesiones necróticas: TBC cavitaria y abcesos pulmonares. Alteración de la circulación: por infarto pulmonar, o por congestión pulmonar. Explicar un poco las consecuencia clínicas de una hemoptisis masiva y actuaciones. Que eso lo conoceis muy bien.

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20 Dolor torácico Traqueobronquial por inflamación o cuerpo extraño, localización retroesternal, sordo, urente y aumenta con la tos y respiración profunda Pleural por afección de la pleura o del pulmón subyacente. Referido en la pared torácica, abdomen superior, cuello y hombro. El dolor es agudo, aumenta con la tos y respiración profunda Vascular en la HP aguda y crónica, sordo, retroesternal y no se modifica por los movimientos respiratorios Se refiere al dolor torácico con origen en el aparato respiratorio, si bien el DT es posiblemente la causa más frecuente de consulta en los servicios de urgencias. El espectro etiológico es muy amplio desde patologías banales (ansiedad, dolor muscular) a entidades potencialmente fatales (IAM, TEP masivo, disección aorta etc) La mucosa de la tráquea y los bronquios de gran calibre está dotada de receptores del dolor. Cuando el dolor tiene origen en la zona central de la p. diafragmática por el frénico se irradia a base del cuello y hombro. Cuando aparece derrame el dolor disminuye.HP: hipertensión pulmonar aguda (TEP) crónica TEP de repetición E. Mitral, colagenosis, HP idiopática etc.

21 Acropaquia Ángulo del lecho ungueal >180º
Aumento de la convexidad de las uñas Engrosamiento de la última falange por proliferación de tejidos. Dedos en palillo de tambor Origen congénito sin significado patológico y adquirida en relación con enfermedades pulmonares crónicas: cor pulmonale, Tbc, cáncer pulmón. Otras: cardiopatías congénitas Se cree relacionada con factores de crecimiento angiogénicos

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23 Exploración física del tórax
Inspección Palpación Percusión Auscultación

24 Inspección Frecuencia y ritmo respiratorio
Morfología del tórax: embudo, tonel Simetría o asimetría estática: - Retracción en atelectasia, paquipleuritis - Abombamiento: derrame pleural masivo, neumotórax a tensión - Deformidades de la columna Simetría o asimetría dinámica: disminución de la movilidad, dolor, deformidad

25 Exploración Física del Aparato Respiratorio.
Inspección: FR, patrones anormales Respiración lenta superficial (Bradipnea): Fvs, deprimen centro respiratorio. Rápida (Taquipnea) generalmente superficial: por hipoxia, fiebre, ansiedad, EPI, EAP. Kussmaul: profunda (Batipnea) de frecuencia variable. Lenta (bradipnea) cuando se estimulan los QMR centrales y periféricos. Ej cetoacidosis diabética. Rápida (taquipneica) por lesiones del mesencéfalo denominada hiperventilación central neurogénica. Cheyne-Stokes: respiración periódica in crescendo-decrescendo-apnea. Representa inestabilidad centro respiratorio. Causas fisológicas: fase inicial sueño. Patológicas: IC izquierda grave, lesiones supratentoriales extensas.

26 SAS central. Apnéustica: apneas inspiratorias. Lesiones centro neumotáxico protuberancial. Atáxica o de Biot: totalmente irregular. Lesión bulbar.

27 Palpación Su principal objetivo es la percepción de las vibraciones vocales Se generan en la laringe al pronunciar palabras resonantes “treinta y tres o carretera” Se transmiten por el parénquima hasta la pared torácica VV aumentadas: alveolos consolidados (líquidos o sólidos) VV disminuidas o abolidas: si bronquios están obstruidos, parénquima atrofiado, o se interpone masa aislante liquida o solida entre pulmón y pared torácica

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29 Percusión Al percutir sobre el pulmón se obtiene un sonido que calificamos de claro pulmonar Si aumenta el contenido aéreo se obtiene un sonido timpánico Si el contenido aéreo es reemplazado por liquido o masa se obtiene un sonido mate Que los alumnos intenten realizar la percusión

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31 Auscultación MV Dos tipos de ruidos: ruido bronquial y ruido vesicular. Ruido bronquial: inspiratorio y espiratorio. Sobre tráquea, y algo menos nítido en regiones altas y mediales del tórax. Ruido vesicular: sin pausa entre inspiratorio y espiratorio, más suave, menos turbulento. Click en circulo MV: se escucha MV normal

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33 Modificación de ruidos
Abolición o disminución de MV: el ruido bronquial no llega al parénquima por obstrucción bronquial (bronquitis crónica o asma). Cuando el parénquima está atrofiado(enfisema). Y si entre el pulmón y la pared torácica se interponen masas de líquido o de aire impidiendo la transmisión de sonidos. Presencia de soplo bronquial o pleural: la condensación o derrame pleural permiten escuchar el ruido bronquial anexo Alargamiento de la espiración: Asma También deberían traerse el fonendo

34 A: normal. B: disminución del MV y alargamiento espiratorio en enfisema. C: disminución del MV y soplo bronquial en la condensación pulmonar

35 Presencia de ruidos añadidos
Procedentes del Pulmón: Estertores: continuos o discontinuos. Continuos: Aparecen preferentemente en la espiración, al paso del aire entre las paredes bronquiales. Roncus: Tonos bajos, característicos de las bronquitis Sibilancias: tonos altos, característico del asma.

36 Presencia de ruidos añadidos
Procedentes del Pulmón: Discontinuos: Crepitaciones: ruido como “chisporroteo” de una lumbre o pisar la nieve. Se atribuye al burbujeo de aire en líquido, en presencia de líquido en los alveolos o bronquios. O por apertura brusca de los bronquios finos, en lesión del intersticio.

37 Presencia de ruidos añadidos
Procedentes de la Pleura: Roces o Frotes pleurales: similar al ruido al frotar dos trozos de cuero. Por desplazamiento de las dos hojas pleurales cuando están cubiertas por un exudado de fibrina. Ej. pleuritis seca.

38 A: Roncus –sibilancias
B: sibilancias- estertores A B

39 PATOLOGIA GENERAL. SEMINARIO DEL APARATO RESPIRATORIO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DEL APARATO RESPIRATORIO. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS. VALORACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO, VENTILACIÓN, DIFUSION Y PERFUSION. PATOLOGIA GENERAL. SEMINARIO DEL APARATO RESPIRATORIO Dr. Avelino Ortiz Cansado Profesor Asociado Patología General Facultad de Medicina. UNEX. Sección Medicina Interna. Hospital Perpetuo Socorro. Badajoz

40 Exploraciones complementarias
Las que evalúan intercambio gaseoso. B) Pruebas funcionales respiratorias. C) Evalúan ventilación pulmonar, difusión A-C y perfusión alveolar.

41 Exploraciones complementarias
Las que evalúan intercambio gaseoso. Gasometría arterial (evalua intercambio gaseoso). Valores normales de PaO2 >95 mmHg y de CO2 40 mmHg. Mediante formula sencilla se puede calcular el gradiente A-a de O2. Pulsioximetría. Evita punciones arteriales, mide el % de saturación de Hb estrechamente relacionado con la PaO2.

42 Exploraciones complementarias
Las que evalúan intercambio gaseoso.

43 Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria
Exploraciones complementarias Las que evalúan intercambio gaseoso. Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Acidosis Metabólica Alcalosis Metabólica Ph ( ) < 7.35 > 7.45 PaCO2 (35-45 mmHg) > 45 <35 N ó baja N Ó alto PaHCO3 (21-28 mmol/L) N ó alto N ó bajo BAJO ALTO PaO2 ( mmHg) Variable

44 B) Pruebas funcionales respiratorias.
Ventilación Pulmonar. Mide los volúmenes pulmonares: Estáticos: los que contiene el pulmón en diferentes momentos de la respiración. Volumen Corriente (VT): volumen de aire que entra en cada inspiración normal (500 ml), 150 ml son para ventilar el espacio muerto anatómico y la VA importa 350 ml. Volumen de reserva Inspiratorio (IRV): volumen que puede inspirarse después de una inspiración normal. Volumen de reserva Espiratorio (ERV): volumen que puede espirarse después de una espiración normal. Capacidad residual pulmonar (FRC): volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiración normal. Capacidad Pulmonar total (TLC): volumen de aire que contiene los pulmones tras inspiración máxima (aprox 4600 ml). Capacidad vital (CV) y Volumen residual (RV): partiendo de una posición torácica de inspiración máxima (TLC) es el volumen de aire exalado mediante una espiración máxima y el VR es el volumen que aún permanece en el pulmón. La espirometría forzada constituye junto con la Rx de tórax la prueba más útil para el estudio inicial de un paciente con patología respiratoria.

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46 Principales volúmenes dinámicos:
Dinámicos: cantidad de aire exalado en un determinado espacio de tiempo (flujos espiratorios). Se valoran por espirometría forzada, partiendo de una posición de inspiración máxima (TLC), se realiza una espiración con el máximo esfuerzo y rapidez posibles, realizándose la medición del aire exhalado con el espirómetro. Principales volúmenes dinámicos: VEF1 Capacidad vital forzada (CVF): volumen total exhalado durante el tiempo que dura la espiración forzada. Coeficiente porcentual VEF1/CVF (VN 80%) corresponde al clásico Indice de Tiffeneau. Prueba broncodilatadora: para saber si hay hiperreactividad bronquial (respuesta exagerada del árbol bronquial en forma de broncoconstricción ante distintos estímulos como es característico del asma). Consiste comparar el valor de VEF1 basal y si aumenta de forma significativa tras inhalar un Broncodilatador.

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48 De la medida de los volúmenes pulmonares salen dos patrones:
1.- Obstructivo: limitación de los flujos espiratorios máximos, reducción del VEF1 y menor grado del CVF y del cociente VEF1/CVF. Se observa en Enferm. Pulmonar Obstructiva Crónica -EPOC (Bronquitis crónica y Enfisema Pulmonar) y asma. Mecanismos: Aumento de resistencias paso aire en vías aéreas periféricas. Asma: inflamación bronquial y broncoconstricción. Bronquitis crónica : infiltración-inflamación mucosa, hipersecreción moco. Enfisema: colapso precoz espiratorio vía aérea por rotura fibras elásticas. Defecto del retroceso elástico del pulmón: característico del enfisema pulmonar.

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50 2.-Restrictivo: hecho esencial reducción del volumen de aire que contiene el pulmón. descenso del TLC, también CVF y VEF1 pero en igual medida, por ello el IT no se altera. Diferencia con el obstructivo. Mecanismos: Incapacidad musc ventilatorios vencer resistencias elásticas normales de caja torácica y pulmón para su expansión inspiratoria. Ej. Enf. Neuromusculares. Aumento de las resistencias elásticas ( o disminución de su distensibilidad) del tórax o del parénquima pulmonar. Ej deformidades caja torácica, condensación pulmonar, atelectasia, enfermedad intersticial pulmonar, congestión pulmonar. Obstáculo mecánico a la distensión pulmonar: aire o líquido. Ej. Neumotórax, derrame pleural.

51 Expl. Difusión alveolocapilar:
se evalua midiendo la DLCO, capacidad de difusión del monóxido de carbono. Inspiración y apnea 10 seg. Utiliza pequeño volumen de CO. Medición de la diferencia gas insp y espirado en combinación con Carboxi- Hg. Aumenta con el aumento de la superficie disponible para la difusión y la Hb capilar. Ej. Insuf. Cardíaca aguda, policitemia, asma, hemorragia pulmonar. Disminuye en: enfermedades que engrosan o destruyen membrana alveolo- capilar (ej. Fibrosis pulmonar o enfisema), que afectan la vascularización pulmonar (Hipertensión pulmonar) o reducen la Hb en los capilares alveolares. Expl. Perfusión alveolar: sólo de forma indirecta, ej. Técnicas isotópicas y angiográficas.

52 3) Estudio Morfológicos:
Radiografía Tórax: PA y Lat prueba básica. Evalua: parénquima pulmonar, vascularización, mediastino, silueta c-v, morf. caja torácica.

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57 Estudio Morfológicos:
TAC (cortes 7-10 mm) profundiza más que la anterior. Gran importancia en valoración hilio, mediastino, estructuras vasculares. TACAR (cortes 1-2 mm). Neumopatías intersticiales. TAC helicoidal: barrido más rápido, mejora calidad imagen, permite reconstrucciones 3D, BFC virtual aún está en su inicios. Más evolucionado TAC Multicorte: embolias subsegmentarias. PET-TAC: actividad metabólica del FDG. Caracterización de NPS y estadificación Cancer Pulmón. Límite 1 cm. Falsos negativos lesiones baja actividad metabólica: carcinoides, carcinoma bronquiolo alveolar, Falsos Positivos Neumonías y enferm. granulomatosas.

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61 BRONCOFIBROSCOPIA DEFINICIÓN:
Técnica que permite la visualización directa del interior del árbol bronquial y realizar al mismo tiempo una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. .- Broncoscopio. .- Fuente de luz. .- Monitor (opcional). .- Material y lugar adecuados. .- Entrenamiento. para la realización de una broncoscopia precisamos de un broncofibroscopio, el cual puede ser rígido o flexible, una fuente de luz, un monitor si no se trata de un fibroscopio de visión directa, el lugar y materiales adecuados ( para situaciones que necesiten del manejo de vía aérea, carro de paradas, personal suficiente y entrenado…) y el entrenamiento en la realización de la técnica por parte del médico que la realiza.

62 CONTRAINDICACIONES (relativas)
DIAGNOSTICAS TERAPÉUTICAS - Negativa/ falta de colaboración del paciente - Desconocimiento de la técnica o medios inadecuados. - Comorbilidades ( cardiopatía inestable, hipertensión pulmonar severa, EPOC grave…). - Infección pulmonar. - Neoplasia pulmonar. - Hemoptisis. - Neumopatía intersticial difusa. - Derrame pleural. - Patología mediastínica - Intubación orotraqueal - Cuerpos extraños - Limpieza de secreciones - Atelectasia - Hemoptisis

63 BRONCOFIBROSCOPIA 1.- BRONCOASPIRADO (BAS):
Aspiración directa de secreciones bronquiales. Muy utilizada por su facilidad e inocuidad. Inconvenientes: contaminación de la muestra Principal indicación: estudio citológico por sospecha de neoplasia pulmonar. 2.- CEPILLADO CITOLÓGICO Raspado de la pared bronquial o de cualquier lesión visible endoscópicamente. Principal indicación: estudio de neoplasias pulmonares. Se tratan de una serie de técnicas basadas en la toma de muestras. Estas pueden ser… 1.- BRONCOASPIRADO (BAS): Recogida de muestras mediante aspiración directa de secreciones bronquiales. Muy utilizada por su facilidad e inocuidad, pero que presenta una elevada contaminación ( menor utilidad en estudio microbiológico por contaminación de la muestra). Principal indicación: estudio citológico por sospecha de neoplasia pulmonar.

64 BRONCOFIBROSCOPIA 3.- LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA).
Se inyecta suero fisiologico y posteriormente se aspira, siendo representativa del contenido alveolar y del intersticio pulmonar para el análisis celular, bioquímico y microbiológico. Principales indicaciones: - Diagnóstico de neumopatía intersticial difusa e infecciones. - Estudio de neoplasias periféricas - Extracción de sustancias que ocupan el espacio alveolar. 3.- LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA). Obtención de muestra de fluido alveolar y del intersticio pulmonar instilando bolos de suero, aspirando y recogiendo la mayor cantidad de líquido para enviar la muestra para el análisis celular, bioquímico y microbiológico. Principales indicaciones: - Diagnóstico de neumopatía intersticial difusa e infecciones pulmonares. - Estudio de neoplasias periféricas - Extracción de sustancias que ocupan el espacio alveolar. Bote recogida muestra de aspirado.

65 BRONCOFIBROSCOPIA 4.- BIOPSIA BRONQUIAL.
Toma de un fragmento de tejido bronquial mediante pinzas de biopsia que se introducen a través del broncofibroscopio. Estudio de lesiones neoplasias.

66 BRONCOFIBROSCOPIA 5.- BIOPSIA TRANSBRONQUIAL.
Toma de muestras del parénquima pulmonar por medio del broncoscopio, evitando la biopsia abierta. Eco-BFC: ayuda y mejor diagnóstico de adenopatias hiliares y mediastínicas. En patología neoplásica y Sarcoidosis. .- Punción-aspiración transbronquial: estudio de adenopatías mediastínica y lesiones endobronquiales .- Biopsia pulmonar transbronquial: muestra de lesiones periféricas con pinzas de biopsia. .- Punción-aspiración transbronquial: estudio de adenopatía mediastínica e hiliares y lesiones endobronquiales ( tumores necróticos y hemorrágicos) que permitan la aspiración de contenido.

67 COMPLICACIONES GENERALES: .- Depresión respiratoria. .- Neumotórax.
.- Hemorragia. .- Reacción vasovagal. Parada cardiorespiratoria. Arritmias. Las complicaciones mas llamativas junto con las aritmias son el neumotórax y el hemotórax.

68 VASCULARIZACIÓN PULMONAR 1. - Gammagrafía V/Q. 2. - Ecocardiografía. 3
VASCULARIZACIÓN PULMONAR 1.- Gammagrafía V/Q Ecocardiografía Arteriografía.

69 Gammagrafía ventilación/perfusión (V/Q)
FUNDAMENTO .- Administración de albumina Tc99 .- Distribución del flujo capilar pulmonar .- No información anatómica .- Distribución homogénea  Normal .- Distribución heterogénea  Alteración distribución vascular PERFUSIÓN Gammagrafía V/Q  La gammagrafía de perfusión se obtiene como una imagen en cámara gamma de la distribución de radionúclidos emisores de rayos gamma administrados por IV. El que se usa con mayor frecuencia es la albúmina, marcada con isótopos emisores de rayos gamma como Tc. Las partículas radioactivas son atrapadas en el lecho capilar pulmonar, lo que refleja muy bien la distribución vascular pulmonar. Las imágenes normales tienen una distribución homogénea de la radioactividad, márgenes suaves y una configuración que corresponde a la anatomía normal de los pulmones. Cualquier desviación de estas características requiere explicación, porque significa que hay anormalidades en la distribución del flujo sanguíneo. Este estudio es muy útil en el diagnóstico de TEP. Una gammagrafía de perfusión normal excluye el diagnóstico de TEP de importancia clínica. Si demuestra zonas de falta o disminución de radioactividad en el enfermo cuyos otros hallazgos son compatibles con el diagnóstico de TEP, sostiene el diagnóstico. Es importante tener muchas proyecciones porque las lesiones que no son aparentes en una pueden verse en otras. Es más, las gammagrafías demuestran sólo anormalidades en la distribución de la vascularización sanguínea, no dan información anatómica. Muchas entidades, además del TEP, están asociadas con anormalidades en la distribución del flujo sanguíneo. Cualquier proceso patológico, como neumonía, atelectasia o neumotórax, que reduce la ventilación de una zona del pulmón, disminuirá su perfusión. Las enfermedades parenquimatosas, como enfisema, sarcoidosis, Ca broncogénico y TBC, pueden producir defectos en la imagen. Por lo tanto, un defecto en la perfusión carece de especificidad. La rx tórax puede ser útil al evaluar la gammagrafía de perfusión, ya que un defecto de perfusión que ocurre en el mismo sitio de un infiltrado radiográfico no equivale a embolia pulmonar, puesto que puede representar neumonía, atelectasia o infarto. Sin embargo, aunque existan infiltrados radiográficos, la gammagrafía de perfusión puede ser útil para descubrir defectos en otras zonas pulmonares limpias. Debe hacerse notar que un defecto de perfusión en una zona radiográfica limpia puede ocurrir no sólo una embolia, sino también en trastornos diversos como enfisema o sarcoidosis Cuando existe un defecto de perfusión en una zona pulmonar que según la radiografía es normal, su especificidad puede aumentar evaluando también la distribución de la ventilación en la región o regiones de flujo sanguíneo anormal, esto se logra efectuando una gammagrafía de ventilación mediante aspiración de un gas radioactivo. Si en verdad hay obstrucción vascular (TEP) la gammagrafía de ventilación demostrarán un llenado normal de radioactividad en las zonas pulmonares no perfundidas (Alteración en la ventilación/perfusión). Sin embargo si la perfusión anormal se debe a enfermedad parenquimatosa, el llenado, vaciado a ambas, resultarán anormales. Por tanto la no correlación entre perfusión y ventilación es característica de obstrucción vascular y la correlación entre ventilación y perfusión indica enfermedad parenquimatosa. Sin embargo, cuando los defectos de perfusión están limitados a áreas de infiltración radiográfica, la gammagrafía de ventilación no es de valor puesto que un defecto de ventilación siempre está acompañado de un defecto de perfusión. .- Inhalación microaerosol marcado con Tc99 .- Mejora especificidad .- Correlación V/Q  Enfermedad parenquimatosa .- No correlación V/Q  Obstrucción vascular VENTILACIÓN

70 Gammagrafía ventilación/perfusión (V/Q)
INDICACIÓN: Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) en pacientes estables hemodinámicamente Gammagrafía V/Q  La gammagrafía de perfusión se obtiene como una imagen en cámara gamma de la distribución de radionúclidos emisores de rayos gamma administrados por IV. El que se usa con mayor frecuencia es la albúmina, marcada con isótopos emisores de rayos gamma como Tc. Las partículas radioactivas son atrapadas en el lecho capilar pulmonar, lo que refleja muy bien la distribución vascular pulmonar. Las imágenes normales tienen una distribución homogénea de la radioactividad, márgenes suaves y una configuración que corresponde a la anatomía normal de los pulmones. Cualquier desviación de estas características requiere explicación, porque significa que hay anormalidades en la distribución del flujo sanguíneo. Este estudio es muy útil en el diagnóstico de TEP. Una gammagrafía de perfusión normal excluye el diagnóstico de TEP de importancia clínica. Si demuestra zonas de falta o disminución de radioactividad en el enfermo cuyos otros hallazgos son compatibles con el diagnóstico de TEP, sostiene el diagnóstico. Es importante tener muchas proyecciones porque las lesiones que no son aparentes en una pueden verse en otras. Es más, las gammagrafías demuestran sólo anormalidades en la distribución de la vascularización sanguínea, no dan información anatómica. Muchas entidades, además del TEP, están asociadas con anormalidades en la distribución del flujo sanguíneo. Cualquier proceso patológico, como neumonía, atelectasia o neumotórax, que reduce la ventilación de una zona del pulmón, disminuirá su perfusión. Las enfermedades parenquimatosas, como enfisema, sarcoidosis, Ca broncogénico y TBC, pueden producir defectos en la imagen. Por lo tanto, un defecto en la perfusión carece de especificidad. La rx tórax puede ser útil al evaluar la gammagrafía de perfusión, ya que un defecto de perfusión que ocurre en el mismo sitio de un infiltrado radiográfico no equivale a embolia pulmonar, puesto que puede representar neumonía, atelectasia o infarto. Sin embargo, aunque existan infiltrados radiográficos, la gammagrafía de perfusión puede ser útil para descubrir defectos en otras zonas pulmonares limpias. Debe hacerse notar que un defecto de perfusión en una zona radiográfica limpia puede ocurrir no sólo una embolia, sino también en trastornos diversos como enfisema o sarcoidosis Cuando existe un defecto de perfusión en una zona pulmonar que según la radiografía es normal, su especificidad puede aumentar evaluando también la distribución de la ventilación en la región o regiones de flujo sanguíneo anormal, esto se logra efectuando una gammagrafía de ventilación mediante aspiración de un gas radioactivo. Si en verdad hay obstrucción vascular (TEP) la gammagrafía de ventilación demostrarán un llenado normal de radioactividad en las zonas pulmonares no perfundidas (Alteración en la ventilación/perfusión). Sin embargo si la perfusión anormal se debe a enfermedad parenquimatosa, el llenado, vaciado a ambas, resultarán anormales. Por tanto la no correlación entre perfusión y ventilación es característica de obstrucción vascular y la correlación entre ventilación y perfusión indica enfermedad parenquimatosa. Sin embargo, cuando los defectos de perfusión están limitados a áreas de infiltración radiográfica, la gammagrafía de ventilación no es de valor puesto que un defecto de ventilación siempre está acompañado de un defecto de perfusión.

71 Ecocardiografía Estudio no invasivo de Presión en arteria pulmonar y sobre su posible causa y consecuencias. Reemplazando a clásicas técnicas invasivas como estudio hemodinámico pulmonar. Uso para información complementaria Signos indirectos: .- Dilatación ventricular derecha .- Hipoquinesia VD («Signo de McConnel») .- Presiones estimadas en el VD elevadas .- Movimiento paradójico del septo IV .- Falta de colapso de Vena Cava inferior Consecuencias del aumento de la presión en la A pulmonar sobre el VD. Signo de McConnel: Mantenimiento de la contracción apical con pérdida de la contracción libre de las paredes del VD (hipoquinesia del ventrículo derecho.

72 Angiografía pulmonar Visualización de defectos de llenado intraluminar en más de una proyección; tanto arteria pulmonar principal, lobar y segmentaria Contraindicación .- Insuficiencia renal .- Alergia contraste yodado Gammagrafía ventilación/perfusión En caso de contraindicación la prueba de elección para defectos de vascularización pulmonar es la gammagrafía de ventilación perfusión. Limitaciones: .- Artefactos producidos por la inyección .- Imposibilidad de valorar la permeabilidad de pequeños vasos .- Errores de interpretación Limitaciones: Artefactos producidos por al inyección Imposibilidad de valorar la permeabilidad de pequeños vasos Errores de interpretación

73 TORACOCENTESIS. ¿ Qué es? Drenaje líquido pleural.
¿ Por qué? Fin diagnóstico. Fin terapéutico.

74 TORACOCENTESIS TÉCNICA.

75 TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA.
EXUDADO TRASUDADO. Alteración local de la regeneración y reabsorción de líquido pleural. LDH > LDH suero. Poteínas > proteínas suero. Gradiente albúminocitológico >3,1 g /100 ml. Glucosa < glucosa plasmática. Recuento celular (leucocitos, fórmula). Cultivo microbiológico. Alteración sistémica de la regeneración y reabsorción de líquido pleural. LDH= LDH suero. Proteínas = proteínas suero.

76 TORACOCENTESIS EVACUADORA.
EMPIEMA HIDROTÓRAX HEMOTÓRAX QUILOTÓRAX NEUMOTÓRAX

77 TORACOCENTESIS EVACUADORA.
No drenar más de 1 litro. Riesgo de lesión por expansión

78 TORACOSCOPIA Es un método que permite ver la superficie de los pulmones y de la cavidad pleural a través de un tubo llamado toracoscopio.

79 Colocación en decúbito lateral, la vía de entrada elegida dependerá de la localización radiológica de las lesiones pleurales, pero la más usual es a nivel del 5º-6º espacio intercostal a nivel de la línea axilar. Se practica hasta tres pequeñas incisiones en la pared torácica introduciendo el toracoscopio en el interior de la cavidad pleural. Este procedimiento permite la entrada de aire en la cavidad, provocando el colapso del pulmón. Permite examinar visualmente los pulmones y la pleura, extraer muestras de tejido (biopsia), realizar resecciones de tumores, bullas y áreas de enfisema, y administrar fármacos como es el caso del tratamiento de la acumulación de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural). Este procedimiento es mínimamente invasivo, el tubo se inserta en el interior del tórax realizando pequeños cortes en la pared torácica. Una vez concluida la intervención se colocan a través de la incisión pequeños tubos de goma (drenajes) que se retiran cuando la incisión ha dejado de drenar.

80 INDICACIONES Fines diagnósticos Fines terapéuticos
Derrames pleurales y neumotórax recidivantes de etiología desconocida. Biopsia pulmonar en neumopatías intersticiales. Fines terapéuticos Pleurodesis en derrames pleurales malignos (también neumotórax). Eliminación de bridas en derrames multiloculados. Simpatectomía en hiperhidrosis.

81 CONTRAINDICACIONES La ausencia de cámara pleural (fundamentalmente a causa de abundantes bridas). Pacientes que no pueden tolerar la ventilación unipulmonar. Lesiones en el hemitórax contralateral. Pacientes con enfermedad cardiovascular no estabilizada. Plaquetopenia <60.000/mm3 o INR >2. Fibrosis pulmonar en estadío muy avanzado (dificultad en la reexpansión pulmonar). Complicaciones: Enfisema subcutáneo, Cardiovasculares transitorias, Empiema, Fiebre, Sangrado excesivo, Embolismo aéreo. Mortalidad global de este procedimiento entre el 0 y el 2 %.

82 MEDIASTINOSCOPIA Examen visual directo de la zona del tórax entre ambos pulmones (el mediastino) a través de un tubo de observación (mediastinoscopio). El mediastino contiene el corazón, la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos. Se practica una pequeña incisión precisamente encima del esternón. A continuación se introduce el instrumento en el tórax, con lo cual se observa el contenido del mediastino y, si es necesario, se obtienen muestras para las pruebas de diagnóstico.

83 Muchas Gracias