Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL

Presentación del tema: "Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL
DERRAME PLEURAL Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL

2 DEFINICIÓN Es la acumulación de líquido en la cavidad pleural
Hemotórax Empiema Quilotórax Pseudoquilotórax

3 EPIDEMIOLOGÍA Representa aproximadamente el 4 – 10% de la patología neumológica. En USA la incidencia anual es de derrames pleurales / año, con una prevalencia de 414 / habitantes.

4 Incidencia anual aproximada efusión pleural USA
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia anual aproximada efusión pleural USA Insuficiencia Cardiaca Paraneumónico Malignos Embolismo Pulmonar Enfermedad Viral Cirrosis Enfermedad gastrointestinal Colageno vascular Tuberculosis Exposición asbesto Mesotelioma NEJM 2002;346:

5 INTRODUCCIÓN El espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral en condiciones normales está ocupado por una fina capa de líquido (1 – 20ml). La formación – absorción de líquido pleural depende de la combinación de presiones hidrostáticas y osmóticas.

6 ANATOMÍA Figure 68.2 Light micrographs showing the parietal and visceral pleurae of the sheep, an animal with a pleural anatomy similar to that of humans. Both membranes are covered by a single layer of mesothelial cells (M). A, The parietal pleura (PP) is the layer of loose connective tissue between the pleural space (PS) and the dense connective tissue of the endothoracic fascia (EF). Within the loose connective tissue are blood microvessels (B) from the intercostal arteries, and lymphatic lacunae (L) that open into the pleural space via stomata. B, The visceral pleural (VP) lies between the pleural space (PS) and the alveoli. The blood supply to the visceral pleura is via the bronchial arteries (A), which drain into pulmonary veins. The pleura contains dense bands of elastin and collagen

7 Schema showing normal pleural liquid turnover
Schema showing normal pleural liquid turnover. The initial microvascular filtrate in the parietal and visceral pleura is partly reabsorbed (dashed arrows). The remaining low-protein interstitial liquid flows across the leaky pleural mesothelial layers into the pleural space. The pleural liquid exits the pleural space via the parietal pleural lymphatic stomata.

8 FISIOPATOLOGÍA El mecanismo del derrame pleural, se debería a:
Aumento de las presiones hidrostáticas. Descenso de presión oncótica en la microcirculación. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación. Deterioro del drenaje linfático. Movimiento de fluido desde el peritoneo.

9 ETIOLOGÍA

10 ETIOLOGÍA

11 CUADRO CLÍNICO Los síntomas asociados al derrame pleural pueden ser, por el propio derrame: Disnea Dolor torácico Tos O en relación a la patología subyacente: Fiebre Astenia Hiporexia Baja ponderal

12 TORACOCENTESIS Alto rendimiento 75% Escasa morbilidad:
3 – 5% neumotórax 15% reacciones vagales Indicada cuando hay suficiente cantidad de líquido pleural (>1cm en Rx. tórax lateral) Toracocentesis evacuatoria no > 1500cc

13 TORACOCENTESIS

14 TORACOCENTESIS

15 Fluido Pleural VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL
Volumen 0,1- 0,2 ml / Kg. Células por milímetro cúbico % células mesoteliales % % monocitos % % linfocitos % % granulocitos 10% Proteínas g/dl % albúmina % Glucosa similar a nivel plasmático LDH <50% de nivel plasmático pH =plasma

16 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural:

17 Características líquido pleural:

18

19 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural:

20 TEST SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR EXUDADO / TRASUDADOS
TEST Sensibilidad Especificidad exudados exudados % Criterios Light Prot. Pleural / sérico > DHL Pleural / sérico > DHL Pleural > 2/3 limite sup. Sérico Colesterol Pleural > 60mg% Colesterol Pleural / sérico > Albúmina sérica – pleural  1.2 g/dl NEJM 2002;346:

21 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO Recuento celular y diferencial: Neutrófilos > 50% proceso infeccioso agudo Embolia pulmonar Pancreatitis Linfocitos > 50% Cáncer Tuberculosis Eosinofilia >10% Aire o sangre Reacción fármacos Churg Strauss Asbestosis Paragonimiasis

22 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO Gram y cultivo líquido pleural: Cuando se sospecha infeccioso bacteriano Bk 10 – 20% directo líquido pleural Bk 20 – 40 % cultivo líquido pleural

23 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO GLUCOSA LIQUIDO PLEURAL < 60 mg% Empiema Neoplasia Artritis Reumatoide Tuberculosis LES Hemotórax Churg Strauss Paragonimiasis > fcte

24 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO DHL LIQUIDO PLEURAL Se correlaciona con el grado de inflamación pleural CITOLOGÍA Adenocametastasico 70% Linfoma Sarcoma 25 Mesotelioma 10 Carcinoma cel. escamosas 20

25 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO ADA Sens. 75 – espec Interferón gamma PCR HTO pleural / sérico > 0.5 Hemotórax PH < TDT en proceso infeccioso Cáncer 30 días sobrevida Pleurodesis inefectiva Amilasa pancreatitis Ruptura esófago

26 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO BIOPSIA PLEURAL Neoplasias A – P 60 – 80% Tuberculosis Cultivo BK 50 – 75% A – P 60 – 80% TORACOSCOPÍA

27 Biopsia Pleural

28 ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO En pacientes con insuficiencia cardiaca que están recibiendo terapia diurética el estudio liquido pleural por los criterios de Light puede dar falsos exudados. Gradiente albúmina Sérica – pleural <1.2g/L. Am J Med. 2001;110:681 – 686

29 EFUSION PLEURAL Obturación seno costodiafragmático
Efusión pleural enquistado

30 EFUSION PLEURAL ECOGRAFÍA TORÁCICA

31 EFUSION PLEURAL TAC TÓRAX
Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

32 TRATAMIENTO El tratamiento depende del control de síntomas, etiología, volumen de derrame y de sus parámetros pronósticos.

33 TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
TRASUDADO Insuf. Cardiaca Control causa, BHE negativo: diuréticos Ascítico BHE negativo Sínd. Nefrótico BHE adecuado y control osmoloridad Urinotórax Corrección comunicación urinaria – pleura Atelectasia Corrección si es reversible

34 TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
EXUDADO Tuberculosis Tratamiento específico TEP Anticoagulación Traumático Drenaje y corrección qx. si procede Quilotórax Tto. Etiológico, dieta, pleurodesis Colagenopatias etiología subyacente, corticoides Maligno Tto. Neoplasia, drenaje, pleurodesis Empiema Antibiótico,TDT,fibrinolíticos, decorticación Asbesto No exposición ambiental, seguimiento

35 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Se observa hasta en 57% de los casos de las neumonías Menos del 5% van hacia empiema Microbiología: Streptococcus pneumoniae Staphilococo aureus Bacilos gram negativos Anaerobios Factores Riesgo: Ancianos Diabetes Alcoholismo Aspiración Caries dental

36 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Clínica: En pacientes con neumonía que no respondan al tratamiento, que persistan con alza térmica, deterioro clínico. Empiema pus en cavidad pleural

37 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA
TRATAMIENTO Antibiótico TDT: Ph < 7.2 Pus evidenciada macroscópicamente DHL > 1000 Glucosa < 30 mg% Fibrinolíticos Cirugía: decorticación

38 EFUSION PLEURAL TAC TÓRAX
Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

39 Gracias