HEMORRAGIA EN PEDIATRÍA, MANEJO DE HEMODERIVADOS Mabel Cahuana Salazar Médico Residente de Pediatría.

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1 HEMORRAGIA EN PEDIATRÍA, MANEJO DE HEMODERIVADOS Mabel Cahuana Salazar Médico Residente de Pediatría

2 TEMARIO DIFERENCIA MIOCARDIO NEONATAL Y DEL ADULTO. ANEMIA EN EL NEONATO Y LACTANTE. HEMORRAGIA AGUDA. VOLUMEN SANGUINEO ESTIMADO Y PERDIDA SANGUINEA PERMISIBLE MANEJO DE HEMODERIVADOS PÉRDIDA MASIVA DE SANGRE RIESGOS DE TRANSFUSIÓN

3 NEONATALMADURO FISIOLOGÍA CONTRACTIBILIDADLIMITADANORMAL TOLERANCIA POSTCARGABAJAMAYOR TOLERANCIA PRECARGALIMITADAMEJOR CALCIO DEPENDENCIA DE CALCIOALTAINFERIOR CIRCULACIÓN DE CATECOLAMINASALTAINFERIOR INERVACIÓNPREDOMINANTE PARASIMPÁTICA SIMPÁTICA INCOMPLETA COMPLETA CITOESQUELETOALTO CONTENIDO DE AGUA Y COLÁGENOBAJO CONTENIDO DE AGUA Y COLÁGENO ELEMENTOS CELULARESMIOFIBRILLAS DESORGANIZADASMIOFIBRILLAS ORGANIZADAS Lynn D. Martin. The basic principles of anesthesia for the neonate. Colombian Journal of Anesthesiology, Volume 45, Issue 1, January–March 2017, Pages 54-61

4 ANEMIA EN NEONATO Y LACTANTE 14-20 g/dl, se reduce en la semana 8 y 12 de vida. ANEMIA FISIOLÓGICA. Producción inadecuada de EPO. Vida media de hematíes fetales de 90 días (120). Hemoglobina Fetal 97% prematuro, 70% RNAT y desaparece a los 6 meses. Del Vecchio, Antonio, et al. "Neonatal Transfusion Practice: When do Neonates Need Red Blood Cells or Platelets?." American journal of perinatology 33.11 (2016): 1079-1084. isquemia

5 Anemia Neonatal El corazón neonatal tiene una capacidad limitada para aumentar el gasto cardíaco durante la anemia y puede descompensarse cuando se expone a una disminución del suministro de oxígeno. Los bebés prematuros y los recién nacidos en el primer mes de vida pueden tener episodios de apnea, retraso del crecimiento e incluso isquemia cardíaca cuando están anémicos. Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

6 Respuesta Fisiológica frente a la Anemia Respuesta fisiológica: aumento en el gasto cardíaco como resultado de un aumento en la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico. Paciente anestesiado: aumento en el gasto cardíaco se logra únicamente mediante un aumento en el volumen sistólico. Por lo tanto, la taquicardia, en un paciente anestesiado con anemia aguda, debe considerarse como un signo de hipovolemia. La presión venosa central (PVC) no es un buen monitor de pérdida de sangre debido a la capacidad del sistema venoso para distender y acumular líquido. Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

7 Hemorragia Aguda Pérdida < 15% no hay manifestación clínica, excepto una taquicardia moderada. Pérdida del 15 al 30%, taquicardia y disminución de la presión del pulso y pacientes no anestesiados pueden presentar ansiedad. Pérdida de 30-40%, taquicardia marcada, taquipnea e hipotensión sistólica. Pérdida > 40%, taquicardia, hipotensión, presión de pulso débil, gasto urinario bajo y estado mental marcadamente deprimido. GAP 2011 USO DE TRANSFUSIONES EN PEDIATRIA- HOSPITAL DE PEDIATRÍA “JUAN P. GARRAHAN”

8 Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

9 PERFIL DE COAGULACIÓN EN RNPT Y RNAT, LOS PRIMEROS 6 MESES PRETÉRMINODÍA 1DÍA 5DÍA 30DÍA 90DÍA 180ADULTO TP1310.6-16.212.510.0-15.311.810-13.612.310-14.612.510-1512.410.8-13.9 TTPA53.627.5-79.450.526.9-74.144.726.9-62.539.528.3-50.737.521.7-53.333.526.6-40.3 FIBRINÓGEMO2.431.5-3.732.81.6-4.182.541.5-4.142.561.5-3.522.281.5-3.62.781.46-4 ATÉRMINODÍA 1DÍA 5DÍA 30DÍA 90DÍA 180ADULTO TP13 +- 1.4312.4+-1.5611.8+-1.2511.9+-1.1512.3+-0.7912.4+-0.78 TTPA42.9+-5.842.6+-8.6240.4+-7.4237.1+-6.5235.5+-3.7133.5+-3.44 FIBRINÓGEMO2.83+-0.583.12+-0.752.7+-0.542.43+-0.682.51+-0.682.78+-0.61

10 Giraldo, Marisol Zuluaga. "Manejo del sangrado perioperatorio en niños. Revisión paso a paso." Revista Colombiana de Anestesiología 41.1 (2013): 50-56.

11 PÉRDIDA SANGUÍNEA PERMISIBLE=VSE (HTO PACIENTE – HTO MA)/HTO PACIENTE Palmieri, Tina L. "Children are not little adults: blood transfusion in children with burn injury." Burns & trauma 5.1 (2017): 24. PÉRDIDA SANGUÍNEA PERMISIBLE=VSE (HB INICIAL – HB LÍMITE)/HB PROMEDIO Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

12 Niña 5 años. Pesa 20 kilos. Hb: 13g/dl Hb límite: 8g/dl 1.VOLUMEN SANGUÍNEO ESTIMADO=20 x 70= 1400ml 2.PÉRDIDA SANGUÍNEA PERMISIBLE= 1400 x (13-8)/10.5= 666.6 ml 666.6 ml  47.6% del Volumen sanguíneo circulante Si nuestra hemoglobina inicial hubiera sido de 10 g / dl, la PSP sería de 311 ml, solo el 22% del volumen sanguíneo circulante.

13 Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

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15 PLAQUETAS INDICACIONES Deficiencia cualitativa o cuantitativa de plaquetas. Dosis: 1-2 U/10 kg o 10-15 cc/kg Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

16 Pardo-González, Carlos Alberto, Adriana Linares, and Marcela Torres. "Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría." Revista Colombiana de Anestesiología 44.2 (2016): 151-160.

17 Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

18 PLASMA FRESCO CONGELADO Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

19 Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

20 CRIOPRECIPITADO Altos niveles de fibrinógeno (> 150 mg), factor VIII (> 80 UI), factor XIII, factor von Willebrand (vWF) y fibronectina Goobie Susan and Haas Thorsten. Perioperative bleeding management in pediatric patients. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:352–358 Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

21 CRIOPRECIPITADO Pardo-González, Carlos Alberto, Adriana Linares, and Marcela Torres. "Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría." Revista Colombiana de Anestesiología 44.2 (2016): 151- 160. unidad por cada 5 kg de peso Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23. < 100mg/dl

22 PÉRDIDA MASIVA DE SANGRE Se define como la pérdida de un volumen de sangre circulante en 24 horas o 50% del volumen de sangre dentro de 3 horas. Coagulopatía existe comúnmente después de la reanimación, pero puede estar presente incluso antes de la reanimación con cristaloides. Por eso debemos ser cautelosos con el uso de cristaloides. Uso temprano de hemoderivados (Concentrado de hematíes, PFC y plaquetas en una proporción de 2: 1: 1) ha demostrado un mejor resultado. Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

23 CRANEOSINOSTOSIS Pérdida masiva de sangre, por la proporción mayor de la cabeza. Cirugía prolongada (mayor a 5h), mayor pérdida de volumen sanguíneo. Hipotermia contribuye al desarrollo de coagulopatía. Conocer las etapas quirúrgicas es importante para predecir y prepararse a la hemorragia. (Disección del cuero cabelludo y elevación del periostio). Estrategias para disminuir el sangrado: Hto, suplementos de hierro y eritropoyetina. Hughes, Corinna, et al. "Anesthesia for surgery related to craniosynostosis: a review. Part 2." Pediatric Anesthesia 23.1 (2013): 22-27.

24 Lactante de 5 meses, masculino. Con dx. ESCAFOCEFALIA. Peso: 7,5kg. Aumento del diámetro A-P. La sutura sagital no está abierta, planeamiento frontal izquierdo. Procedimiento: Craniectomía sagital + osteotomía fronto-orbitaria bilateral.

25 ¿Como calcula las pérdida sanguínea permisible en este paciente? 5 meses Peso: 7.5 kg Hb: 11.5 Hct: 34.5 1.VOLUMEN SANGUÍNEO ESTIMADO=7.5 x 75= 562.5 ml 2.PÉRDIDA SANGUÍNEA PERMISIBLE= 562.5x (11.5-8)/9.75= 201.9 ml (35.8%) ¡¡¡85-96 % de los pacientes se transfunden!!! Pérdida sanguínea 24% de la volemia sutura sagital 21% unicoronal 65% bicoronal 42% metópica Hipovolemia principal causa de paro cardiaco y muerte post Cx

26 Riesgos de la transfusión 1.INFECCIOSOS: Bacteriana: es raro, pero puede resultar en el colapso circulatorio. Las plaquetas están comúnmente implicadas, ya que se almacenan a temperatura ambiente, proporcionando el medio de cultivo ideal. Viral es extremadamente rara. Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

27 Riesgos de transfusión de productos sanguíneos 1.INMUNOLÓGICO: Por lo general relacionadas con Leucocitos o anticuerpos, ya sea en la sangre del donante o del receptor. Reacciones hemolíticas agudas – Incompatibilidad ABO – Fiebre, taquicardia, hipotensión y sangrados anormales – Parar la transfusión, restablecer hemodinamia del pte Reacciones anafilactoides – Ptes con deficiencia de IgA – Corticosteroides, antihistamínicos, adrenalina Hartrey, Rachel. "Transfusion guidelines in children: I." Anaesthesia & intensive care medicine 13.1 (2012): 20-23.

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29 HIPOTERMIA Reducción del 10% en la actividad de los factores de coagulación por cada grado de temperatura que cae, disminuye también la capacidad para formar coágulos estables. Hipoglucemia, apnea, disminución del metabolismo de los fármacos, disminución de la entrega de oxígeno a los tejidos, aumento del consumo de oxígeno. Goobie Susan and Haas Thorsten. Perioperative bleeding management in pediatric patients. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:352–358 Palmieri, Tina L. "Children are not little adults: blood transfusion in children with burn injury." Burns & trauma 5.1 (2017): 24. Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

30 HIPERKALEMIA Mayor tiempo de almacenamiento “Sangre vieja” Mayor a 7 días. Prevención: velocidad de infusión de la transfusión sanguínea máximo de 1 ml/kg/min Arritmia: bicarbonato de sodio 1 meq/kg y gluconato de calcio 60 mg/kg o cloruro de calcio 20 mg/kg intravenoso. Disminuir el potasio circulante: dextrosa e insulina, la hiperventilación y el uso de betamiméticos. Goobie Susan and Haas Thorsten. Perioperative bleeding management in pediatric patients. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:352–358 Palmieri, Tina L. "Children are not little adults: blood transfusion in children with burn injury." Burns & trauma 5.1 (2017): 24. Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

31 Citrato quela calcio (PFC) Los niños con disfunción hepática y los neonatos tienen gran riesgo debido a su incapacidad de metabolizar el citrato a nivel hepático. Disfunción miocárdica (dependiente de calcio) Prevención: Infusión lenta (máx. 1 ml/kg/min) Manejo: Cloruro de calcio 5-10 mg/Kg o Gluconato de calcio: 15-30 mg/kg HIPOCALCEMIA Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

32 HIPOMAGNESEMIA – Toxicidad por citrato – Arritmias que no responden al Ca++: Sulfato de Mg++ 25 – 50 mg/kg + infusión de 30- 60 mg/kg/24h Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

33 ÁCIDO – BASE GLOBULOS ROJOS → CO2 Metabolismo anaeróbico – Lactato Acidosis respiratoria y metabólica transitorias No bicarbonato exógeno si buena resucitación Ayala-Viloria, Alfonso, Henry González-Torres, and Gabriel David-Tarud. "Transfusiones en pediatría." Revista Científica Salud Uninorte 33.2 (2017).

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35 El objetivo fue evaluar si transfusión de sangre perioperatoria se asocia con complicaciones postoperatorias en niños sometidos a cirugía para un tumor sólido. Se identificaron pacientes con edades de 0-18 años que se sometieron a cirugía (biopsia o resección) para tumores sólidos. Comparamos las características demográficas, clínicas y de resultados a los 30 días entre los niños que recibieron y no recibieron TSP dentro de las 72 horas posteriores a la cirugía.

36 De 961 pacientes que se sometieron a cirugía de los tumores sólidos, 27,8% requieren TSP. Los pacientes que requieren TSP eran más propensos a tener factores de riesgo preoperatorios, incluida la dependencia del ventilador, trastornos hematológicos, la quimioterapia, la sepsis, la transfusión antes de la cirugía, y una clase ASA> 3 (todos p <0,01). Análisis emparejados, TSP no se asoció con el riesgo global de complicaciones (OR: 1,50, p = 0,07), pero se asoció con un mayor riesgo de postoperatorio ventilación mecánica (OR: 3,78, p <0,001). De 163 pacientes con tumores hepáticos, 52.8% requirieron TSP. TSP se asoció con una longitud postoperatoria más largo de la estancia (p <0,01). CONCLUSIÓN: TSP se asoció con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en niños sometidos a cirugía para los tumores sólidos.

37 GRACIAS POR SU ATENCIÓN