Cátedra: CLÍNICA MEDICA I. U.H.M.I Nº 1

Presentación del tema: "Cátedra: CLÍNICA MEDICA I. U.H.M.I Nº 1"— Transcripción de la presentación:

1 Cátedra: CLÍNICA MEDICA I. U.H.M.I Nº 1

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3 ASIGNATURAS CLÍNICA I-II

4 Prof. Dr. BERNARDO J.GANDINI
LUNES 12ª SEMANA Prof. Dr. BERNARDO J.GANDINI

5 OBJETIVOS: … recibir entrenamiento para que en forma progresiva se perfeccione la terapéutica razonada de la enfermedad del paciente.

6 COMPETENCIAS: … desarrollar habilidad y destreza para tratar las enfermedades-síndromes-problemas prevalentes evitando el error terapéutico.

7 DESARROLLO DE COMPETENCIAS PARA EL RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO.

8 EN LA PÁGINA WEB ENCONTRARÁN LOS SIGUIENTES CASOS CLÍNICOS PARA EJERCITACIÓN:
LES SUGIERO: REALIZAR EL EJERCICIO, COMO SI ATENDIERAN A ESOS PACIENTES DESARROLLANDO UN ACTO MÉDICO COMPLETO SEGÚN LOS PASOS QUE FIGURAN EN LA GUÍA DEL ALUMNO.

9 APS: DERIVACIÓN: COMPETENCIA: - 1º NIVEL: GENERALISTA-MED.FLIA-CLÍNICO
GASTROENTERÓLOGO-HEPATOLOGO - 3º NIVEL: HIPER-ESPECIALISTA: EEI, HTP, ETC. COMPETENCIA: -ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIEN. -ENFOQUE INTEGRAL: CO.MORBILID. -INSERCIÓN FAMILIAR SOCIAL. -AUTO-RESPONSABILIDAD. -MANEJO EMPÍRICO -MÉTODOS COMPLEM. BAJA COMPLEJ. DERIVACIÓN: - DE PACIENTES QUE REQUIERAN RESOLUCIÓN CON MAYOR COMPLEJIDAD TÉCNOLÓGICA.

10 PREVALENCIA: INCIDENCIA:
PORCENTAJE DE PERSONAS ENFERMAS POR HABITANTES POR AÑO. CANTIDAD DE ENFERMOS INCIDENCIA: PROPORCIÓN DE CASOS NUEVOS DE UNA ENFERMEDAD POR POR AÑO. CANTIDAD QUE ENFERMARÁN EN UN PERÍODO DE TIEMPO.

11 SABER MANEJAR: DOLOR ABDOMINAL ERGE DISPEPSIA: Hp – AINES. H. D. Alta.
DIARREAS: Aguda-Crónica CONSTIPACIÓN: SII: Trast. Gastro Int. Func. CELÍACA: CCR: Prevenc. Riesgo Relat. H. D. Baja. LITIASIS VESICULAR ALCOHOL. E.GRASA HEPÁT.NO ALC.

12 .- ENFERMED. NO PREVALENTES.
ESTAR INFORMADO: 5 A 10% NO SE RESUELVEN PROBLEMAS A PESAR DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS. ¿POR QUÉ? .- ENFERMED. PREVAL. PRESENTAC. ATIPICA. .- ENFERMED. NO PREVALENTES.

13 R. G. ENFERMERA SOLTERA DE 36 AÑOS, RESIDENTE EN CÓRDOBA.
M. de C.: Distensión abdominal. A. E. A.: Hace tres meses por aumento de su distensión abdominal habitual, especialmente en región de hemi-abdomen inferior, consultó en ginecología del hospital; una Dra. Le encontró un mioma en la ecografía, le realizaron una resección laparoscópica; cuando a los dos meses seguía igual. Le dijeron que la cirugía había sido exitosa y que por su problema debía consultar en Clínica médica. No presenta alteraciones evacuatorias, sus heces son diarias y de aspecto normal. La distensión es permanente durante el día, a partir del desayuno empieza progresivamente a distenderse y a desprenderse sus ropas porque no tolera la presión. En algunas situaciones experimenta restricción respiratoria. A. S.: s/p. Antecedentes: Respeto de la bio-seguridad en su actividad laboral, vive en Córdoba, no practica actividad física. Examen Físico: 100/60, 74 ppm regular, 18 respiraciones /minuto, afebril, IMC: 24 Kgs/m2. Abdomen indoloro a la palpación, con timpanismo. Estudios complementarios: No tiene estudios actuales.

14 EL ERROR DIAGNÓSTICO EN LA ENFERMEDAD DIGESTIVA: ¿POR QUÉ?

15 EN LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO LA MAYORÍA DE LOS SIGNOS SE CONSTRUYEN CON LA ANAMNESIS.

16 APORTES: MATERIAL DISPONIBLE SITIO WEB DE CÁTEDRA
La REFORMA: S.Rosa 1643 TÍTULO: INFORMACIÓN PARA UN ENFOQUE CLÍNICO DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD(APS).

17 PARÉNTESIS

18 CICLO DIGESTIVO: AYUNO. INGESTA- DEGLUCIÓN. POST-PRANDIAL.
ABSORTIVO-SECRETOR. EXCRETOR. METABÓLICO.

19 POST-PRANDIAL: TARDÍO
VACIAMIENTO GÁSTRICO VESÍCULA –PÁNCREAS ABSORTIVO-SECRETOR: INTESTINO DELGADO. EXCRETOR: COLON – RECTO METABÓLICO: HÍGADO

20 ENFERMEDADES DIGESTIVAS:
ORGÁNICAS: PARÁSITOS, PÓLIPOS, INFLAMACIONES, TUMORES MALIGNOS, ETC. FUNCIONALES: DISTENSIÓN ABDOMINAL, DIARREA, CONSTIPACIÓN, DOLOR ABDOMINAL, SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE, ETC. COMPROMISOS SECUNDARIOS: CONECTIVOPATÍAS, ENFERMEDADES SISTÉMICAS.

21 DIGESTIÓN: HIDRÓLISIS: JUGOS DIGESTIVOS, ENZIMAS ABSORCIÓN – SECRECIÓN: CONTACTO: MOVIMIENTOS PROPULSIVOS. CIRCULACIÓN. TRANSPORTE METABOLISMO: TRANSPORTE DESDE PARED INTESTINAL AL HÍGADO

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24 ¿CÓMO SE EXPRESA EL INTESTINO DELGADO CUANDO SE ENFERMA?

25 DIARREA: (Alta) DOLOR:
ABUNDANTES- LÍQUIDAS – EXPLOSIVAS (MA) – INDOLORAS (SECRETORAS). DOLOR: CENTRO-ABDOMINAL Ó PERI-UMBILICAL. CÓLICO. NO CALMA AL EVACUAR HECES O FLATOS

26 ENTEROCOLITIS AGUDA: VIRALES Ó BACETRIANAS. BACTERIANAS INESPECÍFICAS:
HIGIENE - SALES DE HIDRATACIÓN – DIETA ALÁCTEA SIN RESIDUOS - CREMA DE BISMUTO(MONODOSIS). BACTERIANAS ESPECÍFICAS: GEPE: SHIGELLA, SALMONELLA, ETC. COMPONENTE COLÍTICO: DOLOR, ESCASAS, MOCO, SANGRE. ATB: TMP-SMX-AMPI-AMOX-CIPRO.

27 PRONÓSTICO: INMEDIATO: 90 A 95%:
CESE A LAS 24 HS. AUTO-LIMITACIÓN Ó TRATAMIENTO SIMPLE. 5 A 10%: CONTINÚAN A LAS 24 HS Y REQUIEREN ATB. MEDIATO: 5 A 10% QUEDAN CON UN “TRASTORNO FUNCIONAL” … GANGLIONITIS.

28 MANEJO: EMPÍRICO-ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES: CELIAQUÍA. CROHN. POLIPOSIS. PARASITOSIS. WHIPPLE. TUMORES MALIGNOS: LINFOMAS – CARCINOMAS. ETC. ESTUDIAR EN LOS TEXTOS. IR DESDE LOS CUADROS CLÍNICOS A LA FISIOPATOGENIA Y DESDE ELLA VOLVER AL CUADRO CLÍNICO. MANEJO: EMPÍRICO-ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTOS PREVENCIÓN PRONÓSTICO EDUCACIÓN

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30 ¿CÓMO SE EXPRESA EL INTESTINO GRUESO CUANDO SE ENFERMA?

31 DIARREA: (Baja) CONSTIPACIÓN: DOLOR:
LÍQUIDAS, ESCASAS, MÁS FRECUENTES, CÓLICOS, CALMAN AL EVACUAR, PUJOS, TENESMO. FUNCIONAL: SEUDODIARREA, LARGA HISTORIA, SIN SIGNOS DE ALARMA. CONSTIPACIÓN: < 3/SEMANA, DURAS, ESFUERZO, SIN ALIVIO POST-EVAC. DOLOR: CÓLICO, FID – FII, CALMA AL EVACUAR HECES O FLATOS. RECTO: A NIVEL DE SACRO, CON TENESMO.

32 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES:
CONCENSOS DE ROMA: = I - II III DOLOR FUNCIONAL: DIARREA FUNCIONAL: CONSTIPACIÓN FUNCIONAL: DISTENSIÓN ABDOMINAL: SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE: DOLOR COLÓNICO MÁS DE 3 /MES, SE INICIA CON DEFECACIÓN, AUMENTA CON ELLAS, O CALMA. CON ALTERACIONES EVACUATORIAS: D NORMAL – C.

33 CONSTIPACIÓN: Menos de 2 o 3 evacuaciones por semana. Heces duras.
Esfuerzo defecatorio. Post-evacuatorio sin bienestar.

34 FIN DEL PARÉNTESIS

35 VAMOS AL CONSULTORIO…

36 R. P. HOMBRE DE 34 AÑOS SOLTERO. ADMINISTR. M. de C.: Melena
Antecedentes: Paciente sin co-morbilidades. No toma remedios. Estilo de vida saludable: alimentación hipograsa, actividad física, no tabaco, alcohol, ni drogas. No cirugías. Epidemiología: s/p. E. A.: Desde 24 horas ha notado cambios en sus evacuaciones, perdieron la forma y son de color negro, aspecto de petróleo, abundantes, olor intenso. Examen Físico: 120/70, pulso 74 ppm, regular. Resto del examen, dentro de los normal.

37 HEMORRAGIA DIGESTIVA:
ESTRATEGIA DE MANEJO: ¿EMERGENCIA O URGENCIA? ¿CÓMO SE DETERMINA? ESTABILIDAD / INESTABILIDAD DEL PACIENTE.

38 PACIENTE SANGRANTE INESTABLE:
INTENSIDAD / RITMO / ADAPTACIÓN VOLEMIA. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA. HEMATOCRITO TAQUICÁRDICO. HIPOTENSO. PÁLIDO. SUDOROSO. OLIGÚRICO.

39 TRANSFUSIÓN: CRITERIO
Los criterios de reposición se hallan indicados por las distintas Sociedades Científicas: Se basan en le cálculo de pérdida. Riesgos del paciente. Hemoglobina: < 7g/dl.

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41 ¿HIPERTENSO PORTAL? CAUSA DE SANGRADO- TRATAM. ETIOLOGÍA. ESPLENOMEGALIA. EDEMAS-ASCITIS. PLAQUETOPENIA

42 ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
PACIENTE ESTABLE: ALGORITMO DIAGNÓSTICO: ORIENTACIÓN TOPOGRÁFICA: HEMATEMESIS Y MELENA. MELENA. ENTERORRAGIA. PROCTORRAGIA.

43 DESDE TREITZ A MITAD DERECHA DEL COLON. RITMO NO RÁPIDO. ENTERORRAGIA:
HEMATEMESIS Y MELENA: ÁNGULO DE TREITZ MELENA: DESDE TREITZ A MITAD DERECHA DEL COLON. RITMO NO RÁPIDO. ENTERORRAGIA: DESDE TREITZ A MITAD IZQUIERDA DEL COLON. RITMO RÁPIDO RÁPIDO. PROCTORRAGIA: ENCIMA ÁNGULO RECTO SIGMOIDEO. DEBAJO ÁNGULO RECTO SIGMOIDEO. SECTOR ANAL.

44 HDA: MAYOR PREVALENCIA.
VIDEOFIBROENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA. SI NO SE ALCANZA DIAGNÓSTICO. VIDEOFIBROCOLONOSCOPIA. OTROS ESTUDIOS.

45 VAMOS AL CONSULTORIO…

46 F. R. 32 AÑOS, SEPARADA, PELUQUERA, CÓRDOBA. M. de C.: Diarrea.
Antecedentes: Sin hábitos tóxicos, antecedentes patológicos, quirúrgicos, ni epidemiológicos. E. A.: Gradualmente en los tres últimos días su materia fecal fue disminuyendo la consistencia, hasta llegar a una franca diarrea en el día de la fecha; dolores de tipo cólico preceden la evacuación y luego reaparecen; las deposiciones han sido 8 en 12 horas, de escaso volumen, con urgencia, y tenesmo: Presencia de material gelatinoso, teñido de sangre roja. Temperatura 38ºC. Examen Físico: 110/60, 100ppm, regular, 18 respiraciones/ minuto. Temperatura: 37,5ºC.

47 DIARREA AGUDA: PREVENCIÓN:
ENFOQUE EMPÍRICO PREVENCIÓN: NO CONTAMINAR EL MEDIO CON MATERIA FECAL. HIGIENE RIESGO DE MICROEPIDEMIAS: INDUSTRIA ALIMENTARIA. QUIENES MANEJAN PERSONAS

48 DIARREA AGUDA: ENFOQUE EMPÍRICO AUTO-LIMITACIÓN: 95%
CON MEDIDAS SIMPLES: PLAN ALIMENTARIO: ALÁCTEO SIN RESIDUOS. DESAYUNO-ALMUERZO-MERIENDA –CENA. VÓMITOS: RELIVERÁN SUBLINGUAL DIARREA: ENFOQUE EMPÍRICO

49 < DOBLE DE FREC. EVAC. HABITUAL. MODERADA:
DIARREA: INTENSIDAD: LEVE: < DOBLE DE FREC. EVAC. HABITUAL. MODERADA: > AL DOBLE, SIN DESHIDRATAR. SEVERA: DESHIDTATACIÓN. FREC. INMANEJABLE

50 LÍQUIDOS POR VÍA ORAL - PARENTERAL:
SOLUCION HIDRATANTE ORAL: AGUA POTABLE 1L+AZUCAR 2+SAL 1+JUGO cnp SABORIZAR SOBRES EN FARMACIA GATORADE. SEVEN UP SIN GAS

51 DIARREA: NO SALES DE CARBÓN.
LEVE: NO FÁRMACO O PLACEBO. MODERADA: CREMA DE BISMUTO. MONODOSIS TIÑE HECES. SEVERA: SI SE USAN ANTIESPASMÓDICOS ATB

52 VAMOS AL CONSULTORIO…

53 CONTROL HORAS: A las 24 horas, seguía igual. DIAGNÓSTICO: GÉRMENES ENTEROPATÓGENOS ESPECÍFICOS.

54 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:
ENFOQUE EMPÍRICO CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: SHIGELLA , SALMONELLA, ETC.

55 CURSADO DE CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
INFECTÓLOGO: DESCARTÓ GEPE

56 ¿OTRA ETIOLOGÍA POSIBLE? CUID CROHN COLITIS CRÓNICA INESPECÍFICA
GASTROENTERÓLOGO: VIDEOFIBROENDOSCOPIA BIOPSIAS

57 VAMOS AL CONSULTORIO…

58 R. H. Mujer soltera de 23 años, estudiante de Psicología, residente en Córdoba.
M. de C.: Dolor abdominal A. E. A.: Relata episodios de dolor de tipo cólico post-prandial precoz, en general acompañados de heces amorfas con aumento de frecuencia; estos episodios se presentaban tras la ingesta de comidas ricas en grasas. Le solicitaron una ecografía abdominal y frente a la presencia de litiasis vesicular le realizaron colecistectomía videolaparoscópica; durante un mes estuvo con dieta estricta hipograsa. Al mes fue a un cumpleaños y ante la ingesta de empanadas se presentó la misma clínica, por lo que consulta. A. S.: s/p. Antecedentes: s/p. Examen Físico: 90/60, 74 ppm regular, 18 respiraciones por minuto, afebril, IMC: 20 Kgs/m2. Todo normal, excepto dolor a la palpación de ambas fosas ilíacas; la opresión de FII genera dolor en FID. Estudios complementarios: Trae la ecografía previa a la colecistectomía. La aproximación al pensamiento clínico, mediante el razonamiento constituirá un aprendizaje singular, ya que se trata de uno de los instrumentos del método clínico con el que desarrollaremos nuestra tarea profesional.

59 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:
RE-INTERROGATORIO: NO DATOS SOBRE SÍNTOMAS Y LACTOSA. RIESGO RELATIVO CELÍACA: 1,0 IgA: Valor normal. IgA ANTITRANSGLUTAMINASA: Valores de < 4 IU/mL

60 ASUMIR CLÍNICAMENTE “TGIF”: BÚSQUEDA ACTUALIZADA: CONOCIMIENTO.
1.- ASUMIR CLÍNICAMENTE “TGIF”: BÚSQUEDA ACTUALIZADA: CONOCIMIENTO. ¿HABILIDADES-DESTREZAS? 2.- DERIVAR A GASTROENTEROLOGÍA: PARTICIPAR EN EL SEGUIMIENTO E IR ADQUIRIENDO HABILIDADES.

61 SEGUIMOS EN CONSULTORIO…

62 MUJER DE 24 AÑOS: PADRE CON CCR. HOMBRE DE 75 AÑOS: PÓLIPOS. HOMBRE DE 50 AÑOS: RIESGO RELATIVO 1,0, PARA CCR MUJER 23 AÑOS: FAMILIA CON SÍNDROME DE LYNCH. HOMBRE DE 57 AÑOS: DIVERTICULOSIS Y PÓLIPO HIPERPLÁSICO EXTIRPADO.

63 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:
CON NIVELES DE EVIDENCIA. GRADOS DE RECOMENDACIÓN. BÚSQUEDA: Google. Guías de distintos países, en español

64 Pub Med: Search: can Colorectal cáncer Se despliega el campo acotado Colorectal cáncer gui… guidelines

65 VAMOS AL CONSULTORIO…

66 J. E. G. MUJER SOLTERA, 26 AÑOS, CAJERA, CÓRDOBA M. de C.: E. A.:
Evacua una vez por semana. E. A.: No tiene otra enfermedad, no toma remedios, ingiere fibras y no puede hacer gimnasia. No evacua fuera de su casa. F.E.H. MUJER SOLTERA, 30 AÑOS, MAESTRA, CÓRDOBA Evacua heces duras dos veces por semana A. E. A.: No tiene otra enfermedad, no toma remedios, no ingiere fibras y hace gimnasia y caminatas. Respeta deseos de evacuar. R. F. MUJER SOLTERA, 41 AÑOS, CAJERA, CÓRDOBA No siente deseos de evacuar. No tiene otra enfermedad, no toma remedios, ingiere fibras y hace actividad física. Si siente deseos evacua fuera de su casa, pero nunca lo siente.

67 M. M. MUJER SOLTERA, 34 AÑOS, MODISTA, CÓRDOBA M. de C.:
Evacua heces duras, una vez por día. E. A.: No tiene otra enfermedad, no toma remedios, ingiere fibras y no puede hacer gimnasia. Si siente deseos evacua fuera de su casa. M. C. HOMBRE VIUDO,78 AÑOS, JUBILADO, CÓRDOBA Siente deseos de evacuar pero la materia fecal no le sale. A. E. A.: HTA tratada y controlada, toma los remedios, le recetaron fibras y el problema le empeoró, hace actividad física, realiza caminatas diarias. Respeta deseo de evacuar. Cuando tiene muchas molestias se ayuda con la mano.

68 CONSTIPACIÓN: MALOS HÁBITOS DEFECATORIOS. DEFICIT DE FIBRAS.
HIPOMOTILIDAD. MIOPATÍA DEL MÚSCULO CIRCULAR. DISTAL U OBSTRUCCTIVA.

69 CONSTIPACIÓN: MALOS HÁBITOS DEFECATORIOS. Manejo en APS.
DEFICIT DE FIBRAS. HIPOMOTILIDAD. MIOPATÍA DEL MÚSCULO CIRCULAR. DISTAL U OBSTRUCCTIVA. Manejo especializado.

70 CONSTIPACIÓN: MALOS HÁBITOS DEFECATORIOS.
Re-educación: Estimular reflejo gastrocólico en momento posible, movilidad, aumentar percepción DEFICIT DE FIBRAS. Plan alimentario: Con residuos y líquidos. HIPOMOTILIDAD. Procinéticos: Mosapride-Cinitapride-Itopride MIOPATÍA DEL MÚSCULO CIRCULAR. Antiespasmódicos: Bromuro de Octilonio-Trimebutina DISTAL U OBSTRUCCTIVA. Estudios especializados: Defecatografía.

71 RESOLVER EL PROBLEMA INICIAL DE LA CLASE…

72 VOLVIMOS AL CONSULTORIO…

73 R. G. ENFERMERA SOLTERA DE 36 AÑOS, RESIDENTE EN CÓRDOBA.
M. de C.: Distensión abdominal. A. E. A.: Hace tres meses por aumento de su distensión abdominal habitual, especialmente en región de hemi-abdomen inferior, consultó en ginecología del hospital; una Dra. Le encontró un mioma en la ecografía, le realizaron una resección laparoscópica; cuando a los dos meses seguía igual. Le dijeron que la cirugía había sido exitosa y que por su problema debía consultar en Clínica médica. No presenta alteraciones evacuatorias, sus heces son diarias y de aspecto normal. La distensión es permanente durante el día, a partir del desayuno empieza progresivamente a distenderse y a desprenderse sus ropas porque no tolera la presión. En algunas situaciones experimenta restricción respiratoria. A. S.: s/p. Antecedentes: Respeto de la bio-seguridad em su actividad laboral, vive en Córdoba, no practica actividad física. Examen Físico: 100/60, 74 ppm regular, 18 respiraciones /minuto, afebril, IMC: 24 Kgs/m2. Abdomen indoloro a la palpación, con timpanismo. Estudios complementarios: No tiene estudios actuales.

74 EN BASE A LO QUE LES ENSEÑAMOS EN LA SEMANA 11ª UDS
EN BASE A LO QUE LES ENSEÑAMOS EN LA SEMANA 11ª UDS. TAL VEZ PUEDAN RECONOCER ESE CUADRO…

75 ¡POR UN ENCUENTRO CASUAL Ó INCIDENTAL!
¿POR QUÉ OCURRIÓ ESTO? ¡POR UN ENCUENTRO CASUAL Ó INCIDENTAL!

76 ¿POR QUÉ OCURREN LOS HALLAZGOS INCIDENTALES Ó INCIDENTALOMAS?
¡PORQUE NO SE COMPRENDEN LOS SÍNTOMAS!

77 SUPONGAMOS UN ENCUENTRO CASUAL NO ESPERADO…
¡SIEMPRE PREGUNTARSE QUÉ EXPLICA DE LA CLÍNICA!

78 ¿CUÁL ES SU MANERA DE EXPRESARSE?
EJEMPLO UN MIOMA: ¿CUÁL ES SU MANERA DE EXPRESARSE? ¿PUEDE EXPLICAR: La distensión es permanente durante el día, a partir del desayuno empieza progresivamente a distenderse y a desprenderse sus ropas porque no tolera la presión. En algunas situaciones experimenta restricción respiratoria?

79 ¡ESTE RAZONAMIENTO ES EL QUE DEBEMOS HACER FRENTE A CUALQUIER DATO QUE SE INCORPORA!
SIEMPRE PARTIMOS DE UNA HIPÓTESIS… ¿QUÉ POSIBILIDADES NOS DISPARÓ PARA EXPLICAR LA DISTENSIÓN ABDOMINAL? 1.-TUMOR DE OVARIO. 2.- TUMOR DE ÚTERO. 3.- ASCITIS. 4.- OBESIDAD. 5.- TUMOR DE COLON.

80 R. G. ENFERMERA SOLTERA DE 36 AÑOS, RESIDENTE EN CÓRDOBA.
M. de C.: Distensión abdominal. A. E. A.: Hace tres meses por aumento de su distensión abdominal habitual, especialmente en región de hemi-abdomen inferior, consultó en ginecología del hospital; una Dra. Le encontró un mioma en la ecografía, le realizaron una resección laparoscópica; cuando a los dos meses seguía igual. Le dijeron que la cirugía había sido exitosa y que por su problema debía consultar en Clínica médica. No presenta alteraciones evacuatorias, sus heces son diarias y de aspecto normal. La distensión es permanente durante el día, a partir del desayuno empieza progresivamente a distenderse y a desprenderse sus ropas porque no tolera la presión. En algunas situaciones experimenta restricción respiratoria. A. S.: s/p. Antecedentes: Respeto de la bio-seguridad en su actividad laboral, vive en Córdoba, no practica actividad física. Examen Físico: 100/60, 74 ppm regular, 18 respiraciones /minuto, afebril, IMC: 24 Kgs/m2. Abdomen indoloro a la palpación, con timpanismo. Estudios complementarios: No tiene estudios actuales.

81 DISTENSIÓN ABDOMINAL:
FUNCIONAL ORGÁNICA SÍNTOMAS DE ALARMA: SI NO PERCUSIÓN ABDOMINAL: HIPERSONORIDAD MATIDEZ EN ESTE CASO EXCLUIDO MATIDEZ

82 DISTENSIÓN HIPERSONORIDAD:
APS: DEFICIT DE LACTASA: ENFOQUE EMPÍRICO: PLAN ALIMENTARIO GASTROENTERÓLOGO: TEST AIRE ESPIR. CELÍACA: IgA, IgA ANTITRANSGLUTAMINASA GASTROENTEROLOGÍA: ALERGIA GLUTEN-INTOL NO CELÍACA: SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO:

83 abla 2. GRUPOS DE RIESGO Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
 Familiares de primero y segundo grado. Síndrome de Down. Síndrome de Williams. Síndrome de Turner. Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatías: Déficit selectivo de IgA. Enfermedad inflamatoria intestinal. Lupus eritematoso sistémico. Nefropatía por depósito de IgA. Enfermedades endocrinas: Diabetes mellitus tipo I. Hipotiroidismo. Hipertiroidismo. Tiroiditis autoinmune. Síndrome de Addison. Trastornos neurológicos y psiquiátricos: Ataxia cerebelosa. Epilepsia. Polineuropatía. Esclerosis múltiple. Encefalopatía progresiva. Síndromes cerebelosos. Demencia con atrofia cerebral. Leucoencefalopatía. Epilepsia con o sin calcificaciones cerebrales. Esquizofrenia. Depresión. Ansiedad. Cánceres15 13 Adenocarcinoma del intestino delgado Linfomas de células B Linfomas de células T Cáncer de esófago Cáncer de orofaringe Cáncer de estómago Cáncer de vejiga Cáncer de mama Tumores cerebrales  Enfermedades hepáticas: Cirrosis biliar primaria (CBP). Hepatitis autoinmune (HAI). Colangitis autoinmune (CAI). Hipertransaminasemia crónica idiopática. Enfermedades reumáticas: Artritis reumatoide (AR). Síndrome de Sjögren´s (SS). Espondilitis anquilosante. Otras artritis. Enfermedades cardíacas: Miocardiopatía dilatada. Miocarditis recurrentes. Pericarditis autoimmune. Enfermedades dermatológicas: Dermatitis herpetiforme. Psoriasis. Vitíligo. Alopecia areata. Otras asociaciones: Defectos del esmalte dentario. Anemia ferropénica. Osteoporosis / Osteopenia. Aumento de fracturas. Infertilitidad. Amenorrea. Enfermedad de Hartnup. Cistinuria. Colitis microscópica. Cardiomiopatía. Fibromialgia. Síndrome de fatiga crónica. Esclerodermia Otras…

84 ENFOQUE EMPÍRICO ANALÍTICO OBJETIVOS

85 ¿QUÉ FACTOR IMPORTANTE ESTA GENERANDO INTOLERANCIA A LACTOSA?
¿CÓMO SE TRATA? PLAN ALIMENTARIO. EXCLUSIÓN

86 LIC. EN NUTRICIÓN: PRESCRIPCIÓN:
PLAN ALIMENTARIO MEDITERRÁNEO, NORMOCALÓRICO, EXCLUSIÓN DE ALIMENTOS QUE CONTIENEN LACTOSA. DIAGNÓSTICO: DEFICIT DE LACTASA.

87 SI SE CONFIRMA: DETERMINAR LA CANTIDAD DE LACTOSA TOLERADA. LECHE CON BAJO CONTENIDO. LAC TAS: VER VADEMECUM ON LINE

88 PRESCRIPCIÓN CORRECTA:
CALIGRAFÍA LEGIBLE: ILEGIBLE, CAUSAL DE MALA PRAXIS. DOSIS, VIA DE ADMINISTRACIÓN. DIAGNÓSTICO. INDICACIONES: CLARAMENTE LEGIBLES, LÓGICAS PARA LA VIDA DEL PACIENTE. EXPLICACIÓN SUFICIENTE PARA LA ADHERENCIA. INTEGRARLA A LAS CO-MORBILIDADES.

89 En esta paciente el plan alimentario no fue eficaz.
Se comprobó que a pesar del estricto cumplimiento de la exclusión de lactosa no mejoró. Decisión: ¿Lo derivo a Gastroenterología? ¿Lo sigo manejando Yo? El médico decidió seguir manejándola.

90 ¿EL CONOCIMIENTO QUE POSEO ES EL ADECUADO PARA ATENDER A UNA PACIENTE?
¿SI ? ¿NO? SI ME RESPONDO AFIRMATIVAMENTE, ACTÚO…

91 SI ME RESPONDO NEGATIVAMENTE, ME HAGO CARGO…
¡ME INSTRUYO! DEJO DE SER PELIGROSO Y SOLUCIONO MI FALTA DE CONOCIMIENTO.

92 Cochrane N E J of M

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94 CAUSAS DE DISTENSIÓN ABDOMINAL:
DEFICIT DE LACTASA: DIAGNÓSTICO: TEST DEL AIRE ESPIRADO ENFOQUE EMPÍRICO PLAN ALÁCTEO: ¡EDUCACIÓN! LACTOSA INADVERTIDA GLUTEN: CELÍACA: ANTI TRANSGLUTAMINASA(IgA) ANTI ENDOMISIO(IgA), ANTI GLIADINA DEAMINADA(IgA) ALERGIA AL GLUTEN: IgE ANTIGLUTEN. INTOLERANCIA: EXCLUSIÓN. CAUSALIDAD.

95 FRUCTANTES: ALGUNAS FRUTAS. EDULCORANTES: GRASAS DE LA DIETA: INFLAMACIÓN CRÓNICA: MESALAZINA 500mg A 2g:

96 ¿POR DÓNDE EMPEZAR? ¡POR DÓNDE EL PACIENTE CREA QUE LE ES MÁS FÁCIL! ¿FORMA DE OBSERVAR? SIN PRESENCIA DE SESGOS. SE DEBE APLICAR LA OBSERVACIÓN IGUAL QUE EN UNA INVESTIGACIÓN. ¡EVITAR LOS SESGOS! ES NECESARIO SER UN MÉDICO CON VOCACIÓN…

97 TRATAMIENTO: NO FARMACOLÓGICO: Plan alimentario. Actividad física. Psicoterapia FARMACOLÓGICO:

98 SOLICITUD A LA NUTRICIONISTA.
PLAN ALIMENTARIO: SOLICITUD A LA NUTRICIONISTA. PRESCRIPCIÓN DEL MÉDICO. VALOR CALÓRICO TOTAL. DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES. NÚMERO DE INGESTAS. PARTICULARIDADES.

99 AERÓBICA: AL AIRE LIBRE. SI ES GRUPAL MEJOR. SEGURIDADES.

100 PSICOTERAPIA CONDUCTIVO- CONDUCTUAL:
¿EVALUACIÓN DE NECESIDAD? RE-EDUCACIÓN:

101 TERAPÉUTICA RAZONADA:
Primera parte: Visión general. El proceso de la terapéutica razonada. Esta parte lo va a conducir paso a paso del problema a la solución. Para que un tratamiento sea racional es necesario una orientación lógica y sentido común. Prescribir un fármaco forma parte de un proceso que incluye otros componentes, como especificar el objetivo terapéutico e informar al paciente.  Segunda parte: Selección de sus medicamentos personales (P). Esta sección describe los principios de la selección de medicamentos y como usarlos en la práctica. Le enseñará como elegir el conjunto de medicamentos que va a usar habitualmente, los que va a prescribir con frecuencia, con los que se familiarizará, llamados medicamentos personales (P). Con frecuencia tendrá que consultar su manual de farmacología, el formulario nacional y los diversos protocolos terapéuticos que ya han sido publicados.  Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes. Se dedica un capítulo a cada uno de los pasos de este proceso. Los ejemplos prácticos ilustran como seleccionar, prescribir y hacer el seguimiento del tratamiento y como comunicarse de manera efectiva con su paciente. Cuarta parte: Mantenerse al día. Para convertirse en un buen médico, y seguir siéndolo, también necesita saber como adquirir y tratar la nueva información sobre fármacos. Esta sección describe las ventajas y desventajas de las diferentes fuentes de información.

102 ANTIESPASMÓDICOS(PARASIMPATICOLÍTICOS):
Dosis – Vía - Interacciones – Eventos adversos o Efectos colaterales. DISMINUCIÓN DE SENSIBILIDAD VISCERAL: Trimebutina: mg Trimebutina Simeticona: 200 mg

103 ANTIESPASMÓDICOS(PARASIMPATICOLÍTICOS):
Dosis – Vía - Interacciones – Eventos adversos o Efectos colaterales.

104 BROMURO DE OCTYLONIO 40mg: Spasmoctyl 40
El BO ha sido evaluado en ensayos clínicos contra placebo y en estudios clínicos transversales en el control de variables como dolor abdominal, meteorismo, flatulencia y frecuencia de defecación; empleado a dosis de 40 mg tres veces por día, es capaz de controlar los síntomas de dolor y distensión abdominal en el SII. Existen múltiples estudios que han mostrado diferencia significativa en comparación con el placebo (p <0.001). Modifica el flujo de calcio desde sus depósitos intra y extracelulares en el músculo liso del intestino. Se absorbe poco y tiene pobre penetración a SNC. Ejerce su acción de manera local y se acumula de manera selectiva en las capas de musculo liso del intestino, sin causar efectos sistémicos mayores. Diferentes mecanismos de acción: Inhibe actividad contráctil espontánea y estimulada por acetilcolina, serotonina, sustancia P, histamina y nicotina. Fijación a receptores muscarínicos y receptores de taquinina y neuroquinina. Conclusiones: Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y meta-análisis demuestran es un medicamento eficaz para el control de los principales síntomas del SII: el dolor y la distensión abdominal, lo que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes.

105 Bloqueo de canales de calcio en el músculo liso.
BROMURO DE OCTILONIO 40mg: Spasmoctyl 40 Bloqueo de canales de calcio en el músculo liso. Bloqueo de la entrada de Ca++ en las células como liberación de Ca++ de depósitos intracelulares. Parecería que implica el bloqueo de la liberación de transmisores desde terminaciones nerviosas que inervan células del músculo liso. Se caracteriza por actuar sobre el espasmo y el hipertono intestinal sin alterar el peristaltismo.

106 DISMINUCIÓN DE SENSIBILIDAD VISCERAL:
Trimebutina: mg Trimebutina Simeticona: 200 mg Eumotil Eumotil S Biorgan Biorgan AP Miopropan Miopropan LP Plidex

107 TRIMEBUTINA mg: Trimebutina es un fármaco de tipo alcaloide opiáceo sintético. Anticolinergico y procinético. Medicamento analgésico y antiespasmódico. Es anticolinérgico, antimuscarínico de estructura terciaria. Pasa barrera hematoencefálica y pueden causar síntomas neurólógicos en caso de sobredosificación o intoxicación. Efectos colaterales: En raras ocasiones se registran diarrea, constipación, somnolencia, sequedad bucal, nausea y dolor de cabeza.

108 Sus efectos mediados por dos mecanismos:
TRIMEBUTINA mg: Sus efectos mediados por dos mecanismos: 1) agonista receptores opiáceos periféricos mu, lambda , kappa y delta. 2) liberación de péptidos gastrointestinales motilina, VIP, Gastrina y Glucagon. En contraste con morfina o loperamida, la trimebutina no se une ningún subtipo particular de receptor opioide. Aumenta niveles sanguíneos de motilina en ayuno y alimentación, alterando el incremento posprandial de gastrina, glucagon, plipéptido pancreático, insulina, VIP y péptido inhibitorio gástrico.

109 TIENEN ALTA PREVALENCIA EN APS.
SÍNTESIS: TIENEN ALTA PREVALENCIA EN APS. NO SE PUEDE IGNORAR SU FISIOPATOGENIA.

110 PUEDEN SER TRASTORNOS FUNCIONALES U ORGÁNICOS.
ENFOQUE EMPÍRICO. SIGNOS DE ALARMA.

111 TERAPÉUTICA RAZONADA:
ENFOQUE INTEGRAL. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. BASADAS EN LA EVIDENCIA.

112 SITIO WEB DE LA CÁTEDRA:
EN EL ITEM: NOVEDADES: VAN A ENCONTRAR UNA ORIENTACIÓN PARA EL ENFOQUE DEL ESTUDIO. PUBLICACIÓN: ACTUALIZADA SOBRE: Manejo de la hipertensión SITIO WEB DE LA CÁTEDRA:

113 AULA VIRTUAL: VAN A ENCONTRAR: CASOS CLÍNICOS COMPLETOS.
AL FINALIZAR CADA MÓDULO, ESTARÁ LO QUE HAN DEBIDO APRENDER CON CADA UNO DE ELLOS. AULA VIRTUAL:

114 ACTIVACIÓN DEL CONOCIMIENTO EXISTENTE.
REDES COGNITIVAS EXISTENTES. SI HA SIDO BIEN GUARDADO SE PODRÁ RECUPERAR.

115 ¡GRACIAS !

116 ANSIEDAD Y DEPRESION UCM

117

118

119 Los niveles de ansiedad se hallan significativamente más elevados en las mujeres que en los varones, p=0,02; sin ansiedad respectivamente 32,3% y 42,0%, ansiedad leve 47,2% y 40,4%, moderada 15,2% y 14,4%, e intensa 4,8 y 2,5%. Los niveles de ansiedad según la edad, no presentan diferencias significativas, p=1,00. Los niveles de ansiedad se hallan significativamente más elevados en medicina que en las carreras extra-médicas, p=0,03

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121

122 La depresión según sexo p=1,0
Los niveles de depresión según la edad, diferencias significativas, > en menores de 30 años. p= 0,05. Los niveles de depresión, p=0,08.

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