Resistencia a los antimicrobianos de los principales patógenos humanos

Presentación del tema: "Resistencia a los antimicrobianos de los principales patógenos humanos"— Transcripción de la presentación:

1 Resistencia a los antimicrobianos de los principales patógenos humanos
José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés. DA Centro

2 Causas de resistencias a antibióticos
Prescripción excesiva de ATB Incumplimiento terapéutico del paciente Uso innecesario de ATB en agricultura Mal control clínicos de las infecciones (hospital, CS) Ausencia de pruebas diagnósticas rápidas Malos hábitos higiénicos de profesionales

3 Test diagnósticos rápidos en infecciones
Paciente con signos de infección T I E M P O D To. Diagnóstico etiológico empírico Test diagnóstico tradicionales Test diagnóstico rápidos Tratamiento empírico inmediato Tratamiento óptimo (ajustado), rápido Probabilidad de fallo Nuevo tratamiento empírico Tratamiento óptimo, retrasado El tratamiento óptimo, puede no administrase nunca

4 Importancia de la erradicación bacteriana en al infección respiratoria
Tratamiento adecuado Tratamiento inadecuado Aumento de resistencias Erradicación bacteriana Fracaso en erradicación Diseminación Mayor eficacia clínica Menor duración Menos recidivas Menor riesgo de resistencias Menos portadores Presión selectiva: selección bacterias resistentes

5 Cómo se generan las resistencias
Exposición a ATB Resistencias “de novo” Cepas Suceptibles Cepas Resistente Exposición a ATB

6 Uso inapropiado e indiscriminado. Control deficiente de la infección
Consumo importante en pacientes: 30% de los pacientes ingresados (46% en España)reciben antibiótico El 90% del consumo total de antibióticos en pacientes se produce en atención primaria. Consumo en salud animal: Los datos de consumo de antibióticos del año 2011 nos sitúan en tercer lugar de la Unión Europea (UE). En este sector el uso mayoritario de antibióticos es en formas orales para el tratamiento en masa. No existe un sistema de receta electrónica tanto humana como veterinaria común que permita un mayor control de su uso, lo que dificulta a su vez el control y favorece la aparición de RAM.

7 Principales problemas de resistencia
GRAM[+] Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) a nivel hospitalario Streptococcus pneumoniae resistente a penicilinas y macrólidos a nivel comunitario.  Enterococcus spp. resistente a glucopéptidos,

8 Principales problemas de resistencia
GRAM[-] Enterobacterias: uno de los principales microorganismos causantes de infecciones tanto a nivel comunitario como hospitalario.  Resistencia a cefalosporinas 3ªG en E. coli y K. pneumoniae, mediada  por BLEEs, es un problema creciente Enterobacterias (K. pneumoniae , P. aeruginosa) productoras de carbapenemasas: 40-60% mortalidad de las infecciones invasivas P. aeruginosa: aumento de infecciones nosocomiales por cepas multirresistentes (resistencia al menos a tres familias de antibióticos)

9 Resistencia a los antimicrobianos de los principales patógenos humanos
GRAM(+) GRAM(-) Streptococcus pneumoniae Penicilinas y macrólidos a nivel comunitario. Streptococcus pyogenes Macrólidos Staphylococcus aureus Meticilina a nivel hospitalario y comunitario Haemophilus influenzae Penicilinas Escherichia coli Quinolonas BLEE Multiresistencias Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Carbapenemasas Multiresistencia

10 Informe de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en Europa (2011-14)
Aumento de la resistencia a los antimicrobianos en toda Europa en los patógenos GRAM[-] vigilados: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa Tendencias clara en los últimos 4 años de resistencia combinada de la E. coli y la K. pneumonia (cefalosporinas de 3ª G, fluoroquinolonas y aminoglucósidos) por BLEE Estabilización / disminución de la resistencia a patógenos GRAM[+] Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis

11 Resistencia anual de aislamientos hospitalarios en España 2003-2014
Microorganismo 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Streptococcus pneumoniae Penicillin R 7 9 8 10 Penicillin RI 32 29 25 27 22 23 30 28 Macrolides RI 18 19 26 20 Staphylococcus aureus Oxacillin/meticillin R 24 Escherichia coli Aminopenicilinas RI 58 60 62 64 63 65 66 Aminoglycosides R 11 13 14 15 16 Fluoroquinolones R 21 33 31 34 35 Cefalosporinas 3ª G R 4 12 Carbapenems R <1 Enterococcus faecalis 1 2 3 HL gentamicin R 36 42 41 43 39 38 Vancomycin R Enterococcus faecium 67 73 79 83 82 87 85 17 40

12 Streptococcus pneumoniae

13 Resistencia del neumococo
Betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas

14 [*] Dosis altas de amoxicilina
Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios Antibióticos Stp. pyogenes Neumococo Penicilina 0,9-25%* Amoxicilina 1-5%* Amox-Clavulánico 1-4%* Cefalosporinas 1ªG 20-30% Cefalosporinas 2ªG 2-10 %(Cefuroxima) Cefalosporinas 3ªG <5% Eritr/Clar/Azitr (14-15 átomos de C) 10-20% 20-25% Josa/Midecam (16 átomos de C) 5-10% Clindamicina 10% Telitromicina 5% 1% Levo/Moxifloxacino 0-1% <1% Ciprofolxacino - 1-5%  Dosis Estudios faringocat [2007], Skar [2005], Sauce-4[2006]. Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy , Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9 [*] Dosis altas de amoxicilina

15 Evolución de las resistencias de neumococo invasivo a penicilina en España
AÑO Penicilina RI Penicilina R 2003 32% 7% 2004 29% 9% 2005 25% 2006 27% 8% 2007 22% 2008 23% 2009 2010 30% 10% 2011 2012 28% 2013 2014

16 Resistencia neumococo a penicilina
Actividad in vitro frente a Streptococcus pneumoniae de aislamiento comunitario en España N=2559. Año Susceptible Intermedia Resistencia Penicilina (oral) 77.1 22.0 0.9 () Penicilina (parenteral) 99.8 0.2 0() Ampicilina 93.4 NA 1,5 () Amoxicilina-clavul 94.8 4.0 1.2 () Cefuroxima axetilo 94.5 4.3 1.3 Cefaclor 79.1 2.0 19.0 Eritromicina 78.9 - 21.1 Claritromicina 78.2 0.9 20.9 Azitromicina 77.6 1.6 20.8 Ciprofloxacino 97.0 2.2 Levofloxacino 97.6 1.9 0.5 NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9. Resistencia neumococo a penicilina CIM (NCCLS) Solución Intermedia o moderada 0,1 y 1 mg\L Aumentar dosis PNC Resistente o elevada > 1 mg\L Formalmente contraindicado Cambiar antibiótico NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards

17 Evolución de las resistencias intermedias y completa del neumococo (España)
SAUCE IV

18 Doble resistencia (PNC+MCR)
Susceptibilidad de aislamientos de Streptococcus pneumoniae invasivos penicilina (Europa 2012) País % Penicilinas % Macrólidos Doble resistencia (PNC+MCR) No susceptible Resistente % DUAL (95% CI) Austria 1.4 (0-3) 1.1 (0-3) 17.9 (14-23) 13.0 (9-18) 4.2 (2-7) Belgica 0.5 (0-1) 0.3 (0-1) 25.4 (23-28) 24.5 (22-27) 1.2 (1-2) Bulgaria 28.6 (11-52) 10.0 (1-32) 20.0 (6-44) 0.0 (0-17) Croacia 0.0 (0-6) 1.0 (0-3) 28.6 (20-40) 28.5 (20-37) 16.3 (9-24) Czech Rep 0.4 (0-2) 7.7 (5-11) 5.8 (3-9) 1.8 (1-4) Dinamaraca 0.2 (0-1) 1.6 (1-3) 6.0 (5-8) 2.5 (2-4) 3.5 (2-5) Estonia 0.0 (0-7) 0.0 (0-10) 5.8 (1-16) 5.9 (1-20) Finlandia 0.5 (0-2) 7.0 (5-9) 22.0 (19-26) 11.6 (9-15) 11.2 (9-14) Francia 0.0 (0-0) 6.2 (5-8) 28.9 (26-32) 11.7 (10-14) 17.2 (15-20) Alemania 1.3 (0-3) 3.9 (2-7) 7.4 (5-11) 5.8 (4-9) Hungría 2.5 (1-6) 2.7 (1-7) 19.7 (14-27) 12.2 (7-19) 7.5 (4-13) Islancia 3.7 (0-19) 0.0 (0-13) 7.4 (1-24) 3.8 (0-20) Irlnada 4.7 (3-8) 6.5 (4-10) 16.9 (13-22) 4.6 (3-8) 12.4 (9-17) Italia 5.7 (2-11) 1.7 (0-6) 34.2 (28-40) 27.6 (20-37) 10.3 (5-17) Latvia 4.7 (1-13) 3.5 (0-12) Luxemburgo 3.2 (0-17) 0.0 (0-12) 15.8 (6-31) 16.7 (6-35) 3.3 (0-17) Malta 0.0 (0-19) 50.0 (26-74) 11.1 (1-35) 38.9 (17-64) Holanda 0.7 (0-1) 4.4 (3-6) 3.9 (3-5) 0.8 (0-2) Noruega 1.0 (0-2) 3.0 (2-5) 5.3 (4-8) 2.1 (1-4) 3.2 (2-5) Polonia 5.0 (2-10) 6.4 (3-13) 27.3 (19-37) 10.9 (6-18) 16.4 (10-25) Portugal 5.4 (3-9) 18.5 (14-23) 12.2 (9-17) Rumania 37.2 (23-53) 5.0 (1-17) 7.5 (2-20) 32.5 (19-49) Eslovaquia 5.0 (0-25) 27.3 (11-50) 15.0 (3-38) Eslovenia 1.2 (0-3) 5.2 (3-9) 21.2 (16-27) 16.4 (12-22) 4.8 (3-8) España 26.1 (23-30) 11.9 (9-15) 26.4 (23-30) 10.9 (8-14) 14.8 (12-18) Suecia 4.8 (4-6) 1.7 (1-3) 4.9 (4-6) 1.9 (1-3) 3.0 (2-4) UK 1.3 (1-2) 6.8 (5-8) 4.5 (3-6) 2.2 (1-4) EU/EEA Media 3,9 4,6 16,9 8,5 8,7

19 Resistencia de neumococo a betalactámcios
Origen PNC* Amoxicilina* Amoxi/Clavulacico* Cefuroxima MAcrólidos Levofloxacino Hospitalario 3% 6% 22% Comunidad 2,6% 1,2% 13% 34% 4% (*) Altas dosis de amoxicilina/penicilina Estudio Sauce IV. 2010

20 Factores de riesgo de cepas resistentes de neumococo a betalactámicos
Edad: > 65 años, niños < 5 años, procedentes de guarderías Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Sospecha de aspiración Enfermedad de base: presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH) Inmunosupresión Alcoholismo Institucionalizado / asistencia a centro de día Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la neumonía)

21 Resistencia a neumococo a los macrólidos
Asociación entre resistencia a macrólidos y disminución de la sensibilidad a penicilinas Neumococo S I R S. pneumoniae susceptible a PNC Eritromicina 84 16 Azitromicina S. pneumoniae Sensibilidad Intermedia a PNC 52.7 47.3 2.8 44.5 S. pneumoniae resistente a PNC 51.7 48.3 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy ,

22 Mecanismos de resistencia a Macrólidos a Streptococos
Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30.5% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 67.8% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo) TOTAL PARCIAL 22

23 Evolución de las resistencias de neumococo invasivo a macrólidos en España
Año %S %I %R 2003 73.0 % 1.3 % 25.7 % 2004 73.4 % 1.1 % 25.5 % 2005 76.9 % 0.5 % 22.5 % 2006 78.3 % 0.7 % 21.0 % 2007 81.7 % 1.5 % 16.7 % 2008 78.1 % 20.6 % 2009 80.6 % 1.0 % 18.4 % 2010 73.3 % 25.4 % 2011 75.1 % 0.9 % 24.0 % 2012 73.6 % 25.6 % 2013 74.3 % 0.4 % 2014 80.0 % 0.2 % 19.9 %

24 Factores de riesgo de neumococo resistente a macrólidos
Resistencia a la penicilina Edad inferior a 5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingresos hospitalarios previos

25 Actividad de macrólidos frente a Streptococus Pneumoniae y patógenos atípicos
(CMI90 g/L) Penicilina sensible resistente Eritromicina Erictromicina resistente 0,03 - 1 0,03 - > 64 0,03 > 64 Claritromicina < 0,2 > 32 Azitromicina < 1 0,1 - > 64 1 Telitromicina < 0,03 < 0,06 < 0,5 Patógenos atípicos (CMI90 mg/L) Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Eritromicina 0,2 < 0,01 0,25 Claritromicina 0,01 0,5 Azitromicina < 1 0.5 Telitromicina 0,06

26 Resistencia de neumococo a quinolonas
Las quinolonas fluoradas (Cipro/oxofloxacino) son menso activas frente a neumococo y generan con mayor facilidad resistencias La resistencia a quinolonas del neumooco es de alto nivel (CMI≥ 4 mcg/ml) Actualmente no constituyen un problema < 1-2% Pacientes politratados, muy expuestos a quinolonas y otros antibióticos

27 Factores de riesgo de patógenos no habituales resistentes en neumonías
Neumococo resitente a fluorquinolonas Edad avanzada Institucionalizado en residencia o inmovilizado en domicilio Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas 4 meses antes Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I.Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición

28 Espectro de actividad simplificado de las fluoroquinolonas
Bacilos gramnegativos Enterobacterias: E coli, Citrobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp Campylobacter spp Vibrio spp Haemophilus influenzae Cocos gramnegativos Neisseria meningitidis y N gonorrhae Branhamella catarrhalis Cocos grampositivos Staphylococcus aureus sensible a la meticilina Staphylococcus coagulasa-negativo según el antibiograma Gérmenes intracelulares Legionella pneumophila Chlamydophila spp Mycoplasma spp Gérmenes FQ FQ antineumococos Bacilos gramnegativos Enterobacterias S Pseudomonas y Acinetobacter I o S H. influenzae Legionella pneumophila Cocos grampositivos Staphylococcus aureus MS Enterococcus faecalis R Enterococcus faecium I Streptococcus pneumoniae I o R Estreptococos Anaerobios Clostridium spp. Bacteroides fragilis

29 1ª 2ª 3ª 4ª Quinolonas. Espectro Orales. Poca Penetración a tejidos.
Tratamiento ITU Ac Nalidíxico Sistémicos. Amplia espectro frente a GRAM [-] (enterobacterias). Espectro muy reducido a GRAM [+] Tratamiento ITU y otras localizaciones 2ª Norfloxacino Ciprofloxacino FQ antineumococos Sistémicos. Mejora actividad frente a GRAM [-] y atípicos. Gran actividad frente a neumococo. NO frente a anaerobios Tratamiento ITU y otras localizaciones 3ª Levofloxacino 4ª Sistémicos. Igual que Levofloxacino aumentado su acción frente a anaerobios Moxifloxacino

30 Streptococcus pyogenes

31 Actividad in vitro frente a Streptococcus pyogenes (España)
Susceptible Intermedia Resistencia Punto corte (μg/ml) Penicilina 100 - 0.12 Ampicilina Eritromicina 80.6 0.4 19.0 0.25, 0.5, ≥1 Claritromicina 80.9 2.6 16.5 Azitromicina 81.1 7.3 11.6 0.5, 1, ≥2 Levofloxacino 2, 4, ≥8 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Telitromicina: 5.8% (95% por gern ERM) Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

32 Mecanismos de resistencia a Macrólidos a Streptococos
Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30-35% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 65% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo) TOTAL PARCIAL 32

33 Staphylococcus aureus

34 Spain (n=1899) 24.2% (22-26) País n % Austria 2164 7.7 (7-9) Belgium
2077 16.1 (15-18) Bulgaria 227 19.8 (15-26) Croatia 412 22.0 (18-26) Cyprus 165 35.2 (28-43) Czech Republic 1611 13.0 (11-15) Denmark 1431 1.3 (1-2) Estonia 104 7.7 (3-15) Finland 1409 2.1 (1-3) France 5228 19.2 (18-20) Germany 2558 15.4 (14-17) Greece 876 41.0 (38-44) Hungary 1143 24.8 (22-27) Iceland 58 1.7 (0-5) Ireland 1038 22.6 (20-25) Italy 1631 35.2 (33-38) Latvia 211 9.0 (5-13) Lithuania 323 10.2 (7-14) Luxembourg 131 15.3 (10-23) Malta 102 47.1 (37-57) Netherlands 1943 Norway 1430 Poland 781 29.2 (26-32) Portugal 1455 53.8 (51-56) Romania 53.9 (47-61) Slovakia 474 21.7 (18-26) Slovenia 445 10.3 (8-14) Spain 1899 24.2 (22-26) Sweden 3262 0.7 (0-1) United Kingdom 2680 14.1 (12-15) Media EU/EEA 17,8 Spain (n=1899) 24.2% (22-26)

35 Resistencia a Rifampina
Evolución de las resistencias de Staphylococcus aureus invasivo (nosocomial) en España MRSA Resistencia a Rifampina Año N S R I 2002 1196 76.7 % 23.3 % 950 98.2 % 0.7 % 1.1 % 2003 1391 76.0 % 24.0 % 1180 98.1 % 0.5 % 1.4 % 2004 1526 73.5 % 26.5 % 1424 97.8 % 2005 1337 72.9 % 27.1 % 1311 1.0 % 0.9 % 2006 1483 75.0 % 25.0 % 1458 96.8 % 1.7 % 1.5 % 2007 1642 74.5 % 25.5 % 1555 98.6 % 0.8 % 0.6 % 2008 1505 73.4 % 26.6 % 1419 99.2 % 0.3 % 2009 1715 74.1 % 25.9 % 1614 99.3 % 0.2 % 2010 1986 74.7 % 25.3 % 1827 99.0 % 2011 1950 77.5 % 22.5 % 1826 2012 1899 75.8 % 24.2 % 1781 97.6 % 0.1 % 2.3 % 2013 1376 77.4 % 22.6 % 1711 99,4%

36 Resistencias a S. aureus en España
28-40% de las cepas resistentes a meticilina (SARM) “nosocomiales” Las cepas de SARM: Resistencia a todos los betalactámicos (incluye cefalosporinas, carbapenemas y monobactamas) Ciprofloxacino (97%) Eritromicina (80%) Gentamicina (33%) Clindamicina (60%) Rifampicina y TMP-SMZ (4% ) Tratamiento: glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina) Alternativas: Linezolid, daptomicina y tigeciclina

37 SARM de adquisición comunitaria (SARM-Co)
Características distintas de las cepas SARM nosocomiales Europa: 2-40% Poco frecuente en España: Mayoría de casos en población pediátrica >50% en individuos provenientes de países de Latinoamérica 1/3 infecciones supurativas cutáneas de urgencias hospitalaria Afecta a sujetos sin factores de riesgo se SARM hospitalario: Especialmente niños, adultos sanos y gestantes Infecciones: piel/tejidos blandos (necrosis), raras neumonia necrotizante Formas leves o moderadas: cotrimoxazol, tetracilina y clindamicina ( VO). En formas graves (fascitis necrosante): clindamicina o vancomicina (IV) Si no existe respuesta: daptomicina si o linezolid Cercenado E, Ruiz de Gopegui E. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Enferm Infecc Microbiol Clin Nov;26 Suppl 13:19-24 Sagristá M, Martín G. ¿Qué debe saber el dermatólogo de las infecciones por Staphylococcus aureusresistente a la meticilina (SARM)? Piel, 2011, 27:170–174 Casado-Verrier B, Gómez-Fernández C, Paño-Pardo JR, Gómez-Gil R, Mingorance-Cruz J, Moreno-Alonso de Celada R, Herranz-Pinto P. Prevalencia de infecciones de piel y tejidos blandos producidas por Staphylococcus aureus resistente a Meticilina Comunitario en Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin Jun;30(6): doi: /j.eimc [Frick MA, Moraga-Llop FA, Bartolomé R, Larrosa N, Campins M, Roman Y, Vindel A, Figueras C. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children]. Enferm Infecc Microbiol Clin Dec;28(10):675-9. Un 20% de la población está colonizada de forma permanente por S. aureus y hasta un 30% de forma intermitente Cercenado E, Ruiz de Gopegui E. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 Suppl 13:19-24 Casado-Verrier B, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin ;30(6):300-6

38 Antimicrobianos sistémicos en infecciones por SARM-Co
Dosis habitual en adultos ORAL Clindamicina mg / 8h VO ó 600 mg/8h IV TMT-SMX Infecciones leves: 160/800 /12h VO. Moderadas/graves y óseas: mg de TMP/kg, en 3-4 dosis VO ó IV Minociclina 200 mg (1ª dosis), seguido de 100 mg / 12h VO Fosfomicina mg / día en 3-4 dosis IV 0,5-1 g/ 6h VO Ácido fusídico 0.5-1 g /8h VO ó IV Rifampicina 300 mg / 8 h ó 450 mg / 12h VO (IV solo si necesario) Ciprofloxacino mg / 12h VO. ( mg / 12h IV) Levofloxacino 500 mg / 24h VO ó IV Moxifloxacino 400 mg / 24h VO ó IV PARENTERAL Vancomicina 1 gr IV en 2-3 horas /12h (en infecciones del SNC, 500 mg/6h a 1 g/8h) Teicoplanina 3-12 mg/kg/día IV (primeras 3 dosis /12h) Genta, Tobramicina Dosis de sinergia: 3 mg/kg/día Linezolid 600 mg / 12h VO ó IV (oral siempre que sea posible; mayor en ayunas) Daptomicina 4 mg/kg/día IV Quinupristina/ Dalfopristina 7,5 mg/kg/8h en 1 hora El tratamiento empírico de las infecciones de la piel y las partes blandas depende de la prevalencia de SARM-AC en cada área geográfica; en nuestro medio, debido a que esta aún es baja, no se ha modificado. El cefadroxilo o la amoxicilina-ácido clavulánico son los fármacos de elección para cubrir Streptococcus pyogenes y S. aureus. El tratamiento de las formas leves o moderadas de infección por SARM-AC consiste en cotrimoxazol o clindamicina por vía oral, mientras que en las formas graves se usará la pauta secuencial. En la fascitis necrosante se administrará clindamicina o vancomicina por vía intravenosa; en caso de sepsis, afectación pulmonar o multifocal se utilizará vancomicina. Si esta última está contraindicada o se observa fallo terapéutico, se podría utilizar daptomicina si existe bacteriemia asociada o linezolid si hay afectación pulmonar. Se ha observado que la clindamicina, el linezolid y el ácido fusídico inhiben la producción de LPV y de otros factores de virulencia de las cepas de SARM39. Hay que destacar la importancia del drenaje o el desbridamiento quirúrgico precoz de las infecciones supurativas de la piel y las partes blandas. Si se realiza de forma tardía o insuficiente, se favorece la bacteriemia persistente y la diseminación de la infección, lo que complica el curso de la enfermedad y alarga la duración del tratamiento antibiótico26. El drenaje quirúrgico fue el tratamiento de elección en el 67% de nuestros pacientes, que dada su buena evolución no precisaron tratamiento antibiótico. Actualmente comienzan a aislarse cepas de S. aureus con una CMI de vancomicina elevada, por lo que se debe hacer especial énfasis en realizar un adecuado diagnóstico etiológico que comprenda el aislamiento y el estudio de la sensibilidad de estas cepas y un correcto uso de los antibióticos teniendo presente que el tratamiento con betalactámicos en las cepas de S. aureus sensible a meticilina siempre es de primera elección, tanto por su mayor eficacia como por su perfil de seguridad frente a otras familias de antimicrobianos40. Frick MA, Moraga-Llop FA, Bartolomé R, Larrosa N, Campins M, Roman Y y cols. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad en niños. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:675-9. Moellering R.C. Current treatment options for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: Las infecciones superficiales de piel y partes blandas sin repercusión sistémica por SARM pueden tratarse con antimicrobianos tópicos como mupirocina ó ácido fusídico (AII). Sin embargo, es imperativo evitar el uso indiscriminado de estos agentes así como su uso prolongado ó repetido en el mismo paciente (EII), y en los pacientes en los que existe una elevada probabilidad de fracaso (úlceras ó fístulas crónicas, presencia de implantes) (DII), por el riesgo de desarrollo de resistencia. Infeciones profundas (infecciones profundas: celulitis, linfangitis con linfadenitis, mastitis, fascitis necrosante y piomiositis) En el tratamiento de infecciones graves de piel y partes blandas de adquisición nosocomial se recomienda usar empíricamente un fármaco con actividad frente a SARM (ver recomendación 3) hasta conocer la etiología del proceso (BII). En el caso de infecciones graves por SARM se recomienda tratamiento con vancomicina intravenosa (AII). Las alternativas son teicoplanina intravenosa ó intramuscular (BI), trimetoprim-sulfametoxazol (BII), clindamicina (BII), rifampicina más quinolona (BII) ó linezolid (BI), siempre que el microorganismo sea sensible. 4. Si se precisa tratamiento sistémico pero la infección no es grave, se aconseja el tratamiento oral con trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina ó rifampicina más quinolona (BIII). Linezolid, por su mayor coste, debe reservarse para pacientes que presenten intolerancia a otros fármacos o en caso de infecciones resistentes a los mismos (BI). La duración del tratamiento debe individualizarse; en general, se aconseja 5-7 días en las infecciones superficiales (BIII) y días en las profundas (BIII). 6. En las infecciones necrosantes o con formación de abscesos es necesario el drenaje quirúrgico inmediato (AII). 7. No se recomienda la administración de mupirocina nasal a todos los pacientes como medida de prevención de la infección quirúrgica (EI), pero sí en aquellos colonizados por SARM (AI), y posiblemente en cirugía cardiaca y ortopédica en centros con elevada tasa de infección por SARM (BII).

39 Haemophilus influenzae

40 Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae (España)
Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azitromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

41 Evolution de la resistencia de Haemophilus influenzae a amoxicilina en España (SAUCE 4)
% de Resistencias Betalactamasas BLNAR Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

42 Tendencia del consumo Penicilinas en la comunidad. España (1997-2013)
61,1% 36,7%

43 Espectro de asociación Amoxicilina/ácido clavulánico
gr Ac. Clavulánico 125 mg Dosis Espectro Normal 0,5 gr/8h Cocos GRAM[+]: Streptococcus pyogenes, S. dysgalactiae, S. Viridans, Enterococcus spp Anaerobios : Clostridium spp , Peptococcus, Prevotella, Peptostreptococcus, Corynebacterium spp Otros: T. pallidum, B. pertussis; Borrelia burgdorferi; Salmonella spp; Shigella spp ; Vibrio cholerae, H. pylori; Neisseria gonorrhoeae; N. meningitidis; Brucella spp; Actinomyces; Bacillus anthracis, Lactobacillus spp; L. monocytogenes;,Pasteurella septica, Leptospira spp, Fusobacterium spp Alta 0,8-1 gr/8h Streptococo pneumoniae NO activas: Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Acinetobacter, B. fragilis, Pseudomonas aeruginosa y bacilos GRAM[-] productoras de betalatamasas Amplia espectro a cepas productoras de betalactamasas GRAM(-) productores de betalactamasas: Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella spp Otros GRAM[-]: Anaerobios, Neisseria gonorrhoeae y Bacteroides, Salmonella spp y Fusobacterium GRAM (+): Staphylococcus spp productoras de penicilasas No inhibe betalactamasas de especies: Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella y Pseudomonas

44 Escherichia coli

45 Uropatógenos. Resistencias de interés clínico
E. Coli y otras enterobacterias GRAM (-) Quinolonas Betalactámicos (amoxi/Clav, Cefalosporinas) Producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEA) Carbapenemasas Multi-resistencia

46 Evolución de resistencia de E. coli invasivos en España 2003-2014
Microorganismo 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Aminopenicilinas RI 58 60 62 64 63 65 66 Cefalosporinas 3ª G R 4 7 8 9 11 12 14 13 Aminoglycosides R 10 15 16 Fluoroquinolones R 21 25 28 30 33 31 34 35 Carbapenems R <1

47 Evolución de las resistencias de E. coli invasivos en España
CEFALOSPORINAS 3ªG FLUORQUINOLONAS Año %S %I %R 2003 95.5 % 0.2 % 4.2 % 2004 93.3 % 0.1 % 6.5 % 2005 92.2 % 7.7 % 2006 92.3 % 0.6 % 7.1 % 2007 7.4 % 2008 90.7 % 0.3 % 9.0 % 2009 88.5 % 11.3 % 2010 87.6 % 12.1 % 2011 87.8 % 12.0 % 2012 86.1 % 0.4 % 13.5 % 2013 86.4 % 13.3 % Año %S %I %R 2003 78.6 % 0.4 % 21.0 % 2004 74.3 % 0.3 % 25.4 % 2005 71.1 % 0.7 % 28.2 % 2006 71.2 % 0.8 % 28.0 % 2007 69.1 % 0.5 % 30.4 % 2008 66.6 % 0.9 % 32.5 % 2009 67.4 % 1.1 % 31.5 % 2010 66.3 % 32.8 % 2011 64.7 % 34.5 % 2012 65.3 % 33.9 % 2013 64.4 % 34.9 %

48 Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada
Estudio ARESC Antibioticos E. coli (n= 515) Proteus mirabilis (n = 28) Klebsiella pneumoniae (n = 15) Otras enterobacterias (n= 16) Staph. saprophyticus (n= 29) Otros GRAM (+) (n = 33) (n = 14) Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0% Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 82,3% Fosfomicina trometamol 97,2% 92,5% 95,2% 75,0% Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 Ampicilina 35,3% 60,7% 68,9% 86,6% Amoxici/Clav 77,6%a 41,6% 92,8% Cefuroxima Ax. 75,3%b 50,0% Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 83,3% 93,1% 84,6% 784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años No diferencia en sensibilidad de E. Coli entre mujeres premenopaúsicas y posmenopáusicas Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177

49 Sensibilidad de Escherichia coli aislado en la cominodad en estudios realizados en España
Antibiótico Andreu (2005) Andreu (2008) ARESC (2011) Total Mayor 60 Premenop. Posmenop. Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2% Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2% Cefuroxima 90,7% 91,1% 78,3% 69,6% Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3% Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9% Fosfomicina trometamol 97,9% 98,3% 97,4% 97,8% Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5% J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

50 Resistencias de enterobacterias a ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Enzimas producidas por bacilos Gram (-) E. coli, klebsiella pneumoniae Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Inactivan a casi todos los betalactámicos Penicilinas (incluida amoxicilina/Ac. Clavulanico) Cefalosporinas de 1ª,2ª G y 3ª G (ceftriaxona, ceftazidima) Monobactámicos (aztreonam) Menor sensibilidad de otros antibióticos (Co-resistencia) Quinolonas Aminoglucósidos Tetraciclina TMP-SMX Mayor sensibilidad Carbapenemas (Impenden, Meropenem, Ertapenem) Cefamicinas (Cefoxitina, cefotetán) Fosfocina Inhibidor de ß-lactamasas (ácido clavulánico o tazobactam) García-Tello A, Gimbernat H, Redondo C, Arana DM, Cacho J, Angulo JC.Betalactamasas de espectro extendido en las infecciones del tracto urinario causadas por enterobacterias: aproximación a su conocimiento y pautas de actuación. Actas Urol Esp Jun 28. pii: S (14) doi: /j.acuro García-Tello A, et al. BLLE en las itucausadas por enterobacterias: aproximación a su conocimiento y pautas de actuación. Actas Urol Esp Jun 28. pii: S (14) doi: /j.acuro

51 Cepas E. coli, productoras de BLEE
2000: Prevalencia: 0.47% (E. coli) 50% comunitario 2003: Prevalencia: 1.7% (E. coli) 79.5% comunitario 2006: Prevalencia: 5.2% (E. coli), 2.4% (Klebsiella spp), 2.2% (P. aeruginosa) y 1% (Proteus mirabilis) 70% de E. coli BLEE presentan multirresistencia Factores de riesgo Edad avanzada (> 65 años) Diabetes mellitus Hospitalización previa Administración de antibióticos en meses previos Infecciones urinarias de repetición Estancia hospitalaria prolongada Dispositivos invasivos durante largo periodo de tiempo (catéter/sondaje urinario, tubo endotraqueal, vía central). Anormalidades del tracto urinario Rubio-Perez I, Martin-Perez E, Garcia DD, Calvo ML, Barrera EL. Extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in a tertiary care hospital in Madrid: epidemiology, risk factors and antimicrobial susceptibility patterns. Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: /ehtj.v5i Epub 2012 Jul 18. Journal of antimicrobial Chemotherapy 2006; 57:780-3.Rubio-Perez I. Emerg Health Threats J. 2012;5. Rodríguez C, et al. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6 . 52

52 Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos ( ). Año 2005 2009 2011 Antibióticos β-lactámicos Antibiótico S I R Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3 Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 3,9 Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8 Imipenem 100 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7 Meropenem 98,5 1,3 98,6 1,4 Ertapenem - 98 1,1 0,9 97,6 2,4 Antibióticos no β-lactámicos Ac. nalidixico 11,0 89,0 12,7 87,3 13,7 86,3 Ciprofloxacino 18,6 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2 Fosfomicina 90,7 9,3 85,6 14,4 Nitrofurantoína 92,3 7,7 91,8 94,2 SXT 39,3 60,7 37,8 62,2 37,7 62,3 Colistina 98,3 96,8 3,2 96,4 3,6 Minociclina 65,9 14 20,1 67 9 24 Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Aumento significativo de la resistencia a fosfomicina en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) aisladas de urocultivos ( ). Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6 Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6

53 Otras enterobacterias GRAM[-]
Klebsiella pneumoniae (Infecciones nosocomiales) ITU Neumonías Sepsis Infecciones de tejidos blandos y/o de herida quirúrgica. Pseudomona aeruginosa (inmunocomprometidos) Infecciones de tejidos blandos y/o de herida quirúrgica

54 Resistencia anual de patógenos comunitarios en España 2003-2014
Microorganismo 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Klebsiella pneumonia Aminoglucósidos R - 4 7 9 10 14 16 Fluoroquinolones R 11 8 17 15 22 19 Cefalosporinas 3ª G R 12 13 20 18 Carbapenems R <1 2 Pseudomonas aeruginosa Piperacillin + tazobactam R 6 Ceftazidime R 25 23 24 21

55 Resistencia a los antimicrobianos en P. aeruginosa en Europa (2014)
Mayoría de los países > 10% para todos grupos de antimicrobianos bajo vigilancia Ligera disminución de Resistencias a FQ y aminoglucósidos, entre 2011 y 2014 Resistencia Carbapenem: 4,4%- 58,5%. Aumento desde 2011: 16,8% (media EU en 201)  18,3% media EU en 20114) Resistencia Combinado común en P. aeruginosa: 14,9% de los aislamientos fueron resistentes a por lo menos tres grupos de antimicrobianos 5.5% eran resistente los cinco grupos de antimicrobianos de vigilancia (Amikacina, Aminoglicosidos, Carbapenems, FQ, Ceftazidima)

56