UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

Presentación del tema: "UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA"— Transcripción de la presentación:

1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CATEDRA DE GINECOLOGIA “B” SUBSEDE MAR DEL PLATA

2 GESTAGENOS Grupo de fármacos con indicación en: Terapia hormonal
Anticoncepción Reproducción

3 ASPECTOS FISIOLOGICOS DE LA PROGESTERONA
Glándula mamaria: Proliferación de los acinos de la mama Actividad mitótica normal en el epitelio mamario, a expensas de fase secretora Acción específica en mama y endometrio

4 FISIOLOGIA Sistema nervioso central:
Incremento de temperatura corporal Aumento de la reacción ventilatoria Acción depresora e hipnótica en SNC

5 FISIOLOGIA Metabolismo:
Incremento de concentraciones basales de insulina

6 FARMACOCINETICA DE LOS PROGESTAGENOS
Prohormona _______ síntesis esteroides sexuales Reconocimiento_____ acción R Complejo hormona-receptor Genes ligados a secuencias de ADN Activación e inducción de ARNm Síntesis proteica

7 FARMACINETICA DE LOS PROGESTAGENOS
ACCIÓN SOBRE ÓRGANOS - BLANCO : Reproductivos No reproductivos

8 FARMACOCINETICA DE LOS PROGESTAGENOS
Acción genómica Acción no genómica Indicaciones y contraindicaciones Thussen JH ,Maturitas,62; ,2009

9 ACCION SOBRE RECEPTORES
RECEPTOR DE ANDROGENOS RECEPTOR DE ESTROGENOS RECEPTOR PROPIO RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDES RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES

10 ACCION SOBRE RECEPTORES
Inducir la transactivación Evitar la activación del receptor esteroideo

11 ACCION SOBRE RECEPTORES
Isoformas de los gestágenos: Receptor P: RP A : inhibidor transcripcional RP B : activador transcripcional

12 MECANISMO DE ACCION Por inhibición de RE nucleares
Por acción enzimática Por acción en IGF1 endometriales Por acción en angiogénesis

13 MECANISMO DE ACCION No todas las progestina tienen el mismo mecanismo de acción Efecto terapéutico variable

14 PROGESTINAS Efecto androgénico parcial LNG, DSG, gestodeno
Efecto antiandrogénico Ciproterona, clormadinona, dienogest Efecto estrogénico parcial NETA Efecto antimineralocorticoide Drospirenona JAMA, 291, ,2004

15 POTENCIA DE LOS GESTAGENOS
Capacidad de transformación endometrial (mediada por RP) Variabilidad biológicas en función de potencia farmacológica

16 POTENCIA DE LOS GESTAGENOS
Progesterona Levonorgestrel Desogestrel Nomegestrona Medroxiprogesterona NETA Clormadinona Ciproterona

17 REACCIONES ADVERSAS Tipo A : previsibles desde el punto de vista del fármaco Tipo B : imprevisibles (retirar el fármaco)

18 EFECTOS COLATERALES Es paralelo al efecto deseado
Forma parte de la acción farmacológica del fármaco

19 EFECTOS COLATERALES DE LOS GESTAGENOS
Sangrado uterino (que inicia o regresa) Sensibilidad mamaria Distensión abdominal Retención líquida en extremidades Cambios corneales Cefalea o migraña Mareos Cambios en estado de ánimo Shendle E, IMS ,2003

20 OTROS EFECTOS COLATERALES DE LOS PROGESTAGENOS
Acné Hisutismo Alopecía Vértigo Fatiga

21 EFECTOS ADVERSOS DE LOS PROGESTAGENOS
Coagulación : incidencia en función del P (NETA) HTA : efectos sobre sistema renina – angiotensina Trombosis arterial, ictus y ACV : en función de dosis/respuesta

22 EFECTOS ADVERSOS Hígado: ictericia colestásica
adenomas hepatocelulares disminución motilidad vesicular

23 CONTRAINDICACIONES DE LOS GESTAGENOS
Situación específica en la cual no se debe utilizar un fármaco, dado que puede ocasionar un evento potencialmente mortal Medline, Adam Quality,2009

24 CONTRAINDICACIONES Antecedentes del estado de salud
Antecedentes familiares Historia clínica

25 CONTRAINDICACIONES Condicionadas por : Farmacinética Farmacodinamia

26 CONTRAINDICACIONES DE LOS PROGESTAGENOS
Cáncer de mama Insuficiencia hepática Ictericia idiopática Tromboembolismo (eventos activos) Sangrado genital no diagnosticado Hipertrigliceridemia

27 CONTRAINDICACIONES DE LOS GESTAGENOS
Diabetes mellitus Prurito grave Pénfigo gestacional HTA (no controlada)

28 CONTRAINDICACIONES Progestágenos: acción proliferativa en líneas de cultivo celular de ca. de mama MAP : estrecha relación con > RR ca. Mama Helguero LA ,J Steroid Bioch Mol Biol,84:9-14,2003

29 CONTRAINDICACIONES Tipo de progestágeno Vía de administración Dosis
Esquemas Farmacocinética Farmacodinamia

30 CONTRAINDICACIONES Acción glucocorticoidea : elevan nivel IGF1
(NETA) Estimulación de genes y proteínas y crecimiento tumoral (MAP, LNG, noretindrona)

31 CONTRAINDICACIONES Análisis histórico del WHI :
Incremento de ca . mama a partir cuarto año Suspensión de TH , RR habitual NO > ca. In situ Ant. Heredofamiliar de ca. mama no modificó RR en grupo de TH

32 CONTRAINDICACIONES COHORTE
Evaluación de Progesterona natural micronizada a 8.9 años. RR 1.1 De Lignieres B ,Medicine,8,81-83,2008

33 CONTRAINDICACIONES MWS : RR progestágenos 2 RR estrógenos solos 1.30
RR tibolona (Sesgo por procedimiento)

34 CONTRAINDICACIONES E3N82, prospectivo, cohorte
Seguimiento a 5.8 años : Transdérmicos + P natural RR Transdérmicos y P sintética RR E oral y P sintética RR E solos RR IMS, 2008

35 CONTRAINDICACIONES ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
Mecanismo agonista, neutro o antagonista de gestágenos Estimulación glucocorticoide

36 CONTRAINDICACIONES MAP Gestodeno LNG
Sobreexpresan R para glucocorticoides y R trombina: cascada protrombótica

37 CONTRAINDICACIONES No obstante acción protectora endometrial :
Seguimiento y evaluación Intervenciones basadas en la respuesta clínica Speroff L, IMS, 2008

38 CONTRAINDICACIONES 1.8% edema periférico con DSP 5.3% con E solo
Usar en pacientes con tendencia a edema o HTA(controladas) sólo DSP por efecto antimineralocorticoide Archer J, NAMS ,2007

39 CONCLUSIONES Son las progestinas responsables de efectos CV negativos al oponerse a estrógenos? Son responsables de > RR del cáncer de mama asociadas a estrógenos? Lo es MAP, las vías, las dosis o los esquemas? O lo es la variabilidad biológica de cada progestágeno?

40 CONCLUSIONES Será el polimorfismo del gen del receptor ?
Receptor +331g/Ah RP: riesgo de TEV en usuarias de TH con progestágenos Bouazi A, Canonico M, Esther Study, 9 :9-12, 2009

41 CONCLUSIONES La asociación con P micronizada o dehidroprogesterona demostró < RR de ca. de mama (ECA) El aporte de dehidroprogesterona fue sinérgico en hueso TMG ejerce similar efecto y mejora patrón de sangrado endometrial Shindle H ,IMS, 2003

42 REFLEXIONES Dialéctica de la progesterona:
Vía no oral: vaginal, intrauterina Progesterona natural Progestinas antimineralocorticoides En TH asociar P natural micronizada como primera elección o dehidroporgesterona Pasqualini J ,IMS, 2008

43 REFLEXIONES La acción antiaromatasa de 20 alfa dihidroprogesterona (metabolito final en tejido mamario normal): Agente antiaromatasa y antiproliferativo : Camino de la prevención primaria del cáncer de mama Pasqualini J R ,IMS,2008

44 REFLEXION FINAL Surgen aspectos controversiales para las contraindicaciones de los gestágenos La incorporación de nuevos agentes progestacionales y su afinidad selectiva a receptores marca un camino promisorio para futuras terapéuticas y nuevas opciones

45 REFLEXION FINAL Del análisis farmacinético, farmacodinámico y potencia de los gestágenos surgen dos hipótesis: Disminuirán algunas contraindicaciones ? Se incrementarán las indicaciones ?

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