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Publicada porSilvia Molina Ortega Modificado hace 7 años
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TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CÁNCER DE OVARIO
A. Olloqui Escalona J.S. Jiménez López Unidad Ginecología Oncológica 1 Agradecimiento Dr. Rodríguez Zambrano
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Importancia en aumento
Retraso de la edad reproductiva en mundo desarrollado Incidencia no despreciable en pacientes en edad reproductiva Carcinomas ovario: 6-17% en <40a Tumores borderline: % en <40a Buen resultados manejo conservador selección pacientes! 2 Gran cantidad de estudios retrospectivos, muy pocos estudios aleatorizados, pocos estudios prospectivos, N pequeñas, protocolos quirúrgicos, adyuvancias y seguimientos MUY variables.
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Inconveniente: evidencia limitada, escasos estudios aleatorizados, actitudes muy variables
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Cirugía conservadora Conservación del útero +/- uno o ambos ovarios
Necesarios resultados oncológicos satisfactorios Resultados fertilidad adecuados 6 OBJETIVOS: Resultados oncologicos satisfactorios y resultados fertilidad satisfactorios!!
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Tumores Borderline
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Introducción Candidato ideal
10-15% neoplasias malignas epiteliales ovario 1/3 < 40 años 70-80% diagnosticado en estadios iniciales Optima supervivencia: 90% estadio I 60-70% estadios II-III (Leake et al. Gynecol. Oncol. 1992) 8 Dr Taylor observo tumores epiteliales de ovario con caracteristicas intermedias entre la benignidad y la malignidad SEMIMALIGNOSHistoria Dr Taylor : tumores semi-malignos FIGO: Carcinoma con bajo potencial maligno 1973 WHO: Tumores borderline Borderline 4-5 casos por habitantes por año. Histopatologicamente son tumores que NO presentan invasión estromal. Borderline y serosos bajo grado: K-Ras y BRAF Serosos alto grado TP53 y BRCA 1/2 65% serosos 30% mucinosos 5% otras estirpes (endometrioides, células claras, Brenner…) 75% unilaterales 25% bilaterales
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Tratamiento estándar 10 Guías clínicas (SEGO, NCCN, ACOG…)
Seidman et al. Hum Pathol Metaanálisis con 4000 pacientes, 98% supervivencia a los 6.5 años de las q tenían ganglios afectados. Conservar útero sin ovarios. Conservación de fertilidad. 8
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Tratamiento conservador
Útero conservado Unilateral: Anexectomía Quistectomía unilateral Bilateral: Anexectomía + quistectomía Quistectomía bilateral ¿Anexectomía bilateral? 11 Guías clínicas (SEGO, NCCN, ACOG…) OJO!! Inspección cuidadosa de ovario contralateral. No necesaria biopsia. Biopsia poca utilidad: -Bajo rendimiento (2.5% ovarios normales tenian afectación), ademas en varios estudios recidivas ovaricas aunque biopsianegativa la biopsia. -Aumenta esterilidad (14%) por causas mecanicas (adherencias) Seidman et al. Hum Pathol Metaanálisis con 4000 pacientes, 98% supervivencia a los 6.5 años de las q tenían ganglios afectados. Conservar útero sin ovarios. Conservación de fertilidad. 9
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Tratamiento conservador Estadio I
Lateralidad Tipo cirugía Recurrencia % (IC 95%) Unilaterales Anexectomia 12 % ( ) Quistectomía 25 % ( ) Bilaterales Anexectomía + quistectomía contralateral 26% ( ) Quistectomía bilateral 26% ( ) ? 12 Dra Vasconcelos, Hospital Charité (Berlin) Metaanálisis 39 estudios 5105 mujeres.
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¿Es seguro? ESTADIO I ESTADIO II-III
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Tratamiento conservador
Estadio II-III Poco aceptado Selección estricta: Intenso deseo genésico Características favorables (implantes no invasivos) 14 Estudio pequeño encuentra resultados aceptables, poca N (17 pacientes 2 recurrencias ninguna muerte) Otro estudio 65 recurrencias 6 Rerecurrencias no muertes. Implantes invasivos aumenta por cuatro el riesgo
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Recurrencias tras tto conservador
Mayor en estadios II-III Mayor si: Implantes peritoneales invasivos (R x4) Histología micropapilar Seroso > mucinoso Globalmente 5-30% 85% Borderline 15% IOC bajo grado Mayor tasa respecto a cirugía radical: Radical 0-8% vs Conservadora 5-30% No afecta supervivencia global (rescatadas con cirugía) Mortalidad conservador 1.2% Mortalidad radical 0.9% The results of conservative (fertility-sparing) treatment in borderline ovarian tumors vary depending on age and histological type Trillsch et al. Ann Oncol. 2014 15 En los q recidivan un 25%, si de ellos es un 15% invasive ovarian cancer es un 4% del total, INFORMAR!! p > 0.05 (IC 95% )
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Tratamiento conservador
Recurrencias Intenso deseo fertilidad <40 y SIN implantes invasivos Poca evidencia (Cheng et al Eur J Gynaecol Oncol Uzan et al Hum Reprod. 2013) 16 Estudio pequeño encuentra resultados aceptables, poca N (17 pacientes 2 recurrencias ninguna muerte) Otro estudio 65 recurrencias 6 Rerecurrencias no muertes. Implantes invasivos aumenta por cuatro el riesgo
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Fertilidad 58.3 %
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Fertilidad Buena tasa de embarazo (58 %)
Similar anex. (45%) vs quist. (40%) (Metaanálisis. Vasconcelos et al. Eur. J. Cancer. 2015) Edad: único factor pronóstico (Fauvet et al Fertil Steril 2005) TRA posible (Basille et al. Hum Reprod Madelenat et al 2006) FIV 40% éxito (Fortin et al. Fertil Steril 2007) ¿Criopreservación ovárica? Poca evidencia, series pequeñas 18 TRA: Basille et al no encontro estimulación por FSH ni E2 en cultivos in vitro de tumores borderline Algunos recomiendan esperar dos años, porque es el maximo riesgo de recidiva y por si gestación espontánea
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¿Tratamiento conservador?
Deseo de fertilidad Estadios iniciales Histología buen pronóstico Explicados riesgos Unilateral Anexectomía unilateral + estadificación Bilateral/anexectomía previa Quistectomia uni/bilateral + estadificación Deseo genésico cumplido >40 años Estadios avanzados Histología mal pronóstico 19 Unico estudio randomizado Palomba et al Human reproduction pacientes 82 meses seguimiento. Mejor fertilidad quistectomía y NO differencia estadisticamente significativa en recurrencia.
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Carcinoma epitelial de ovario
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Introducción Cancer ginecológico con mayor tasa de muerte
1/3 Dx estadios iniciales (Kurman et al Am J Surg Pathol 2010) 14 %(3-17%) en <40 años (FIGO annual report 2003) 21 Kurman revisión de 7000 pacientes ca ovario.
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Estadio FIGO Supervivencia 5 años
89.6 % IB 86.1 % IC 83.4 % IIA 70.7 % IIB 65.5 % IIC 71.4 % IIIA 46.7 % IIIB 41.5 % IIIC 32.5 % IV 18.6 % International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 95, Supplement 1, 2006 FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer
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¿Qué dicen las guías? SEGO, ESGO, ACOG(2007), ESMO(2008)…
Estadio IA grado 1 ¿Grado 2-3? ¿Estadio IC? ¿Histologías desfavorables? …POCO ACUERDO 23 Celulas claras…
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Literatura científica
…POCO ACUERDO 22
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Tratamiento estándar Anexectomía unilateral ¿Anexectomía bilateral?
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Consideraciones importantes
Ovario contralateral: Inspección cuidadosa, no biopsia Endometrio: Biopsia endometrial (10% pacientes Ca sincrónico) Importancia estadificación completa (Zaino et al Gynecol Oncol 2001) (Soliman et al Gynecol Oncol 2004) 26 - Solo 2% de ovarios aspecto normal afectados por enfermedad, generación adherencias y esterilidad. Si vemos quistes si biopsia (22% afectación) - HASTA 14% si tumor tipo endometrioide
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Evidencia disponible Numerosos estudios publicados
Ninguno aleatorizado Pocos pacientes Tratamiento y seguimiento variables 27 Metaanálisis Du Bois 15 estudios 913 pacientes Onkologie 2015 Hyum Nam. Gynecologic and obstetric investigation 2015
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Recurrencia Riesgo global Estadio I 10 % Histología Total Estadio
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Total IA 6% 12.5% 37.8% 8% IC 11% 25% 13% 28 IC menos diferencia porque en el metaanálisis habia menos casos y menos homogeneidad. Estadificación encuesta alemania solo 1/3 pacientes ca ovario inicial estadificación completa. Mucinoso peor pronostico en estadios avanzados pero mas por quimioresistencia Mucinoso Seroso Cel claras Otras/mixto 8% 18% 17% 40%
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11.4% recidiva 41% libres de enfermedad (4.6 % total)
Supervivencia: 88.6 % no recidiva 11.4% recidiva 41% libres de enfermedad (4.6 % total) 12% vivas con enfermedad (1.3% total) 47% mortalidad (6.4% total)
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¿Es seguro oncológicamente?
Kajiyama et al. British Journal of Cancer. 2011
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¿Es seguro oncológicamente?
Uno de los pocos estudios que comparaba radical vs conservadora con la SUPERVIVENCIA como resultado final Kajiyama et al. British Journal of Cancer. 2011
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¿Es seguro oncológicamente?
30 Articulo tumores mucinosos Lee et al Canc Res Treatment 2015
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Quimoterapia adyuvante tras tto conservador
Tratamiento adyuvante según criterios habituales No recomendada en IA G1 (Young et al N Eng J Med 1990) Recomendada: ¿Terapia única o múltiple? Doble terapia incluyendo platino ¿Numero de ciclos? ¿Medidas protectoras función ovárica? GnRH (Blumenfeld et al Ann Oncol 2014) IA > G1 IC 31 -Young et al 2 ensayos randomizados supervivencia alta en ambos grupos diferencias no significativas -Ensayo ACTION: poco beneficio en pacientes estadio I y II si habian sido correctamente estadiadas y sin enfermedad residual -Consistencia poco clara de que en el IA grado 2 sea necesaria. -Agonistas GNRH en ratas mejoría función ovárica y aumento de Hormona antimulleriana AMH. 20 estudios a favor y 9 en contra. Importante no retrasar quimioterapia. -Doble terapia derivada de estudios de ovario avanzado. Parece también viable realizar terapia única con Carboplatino (DuBois 2005) 3 ciclos similares resultados a 6. GOG 157. Similar supervivencia a 5 años. Ligera tendencia a mejor DFS pero no significativa. > toxicidad (anemia, granulopenia, neurotoxicidad). En serosos y celulas claras
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Fertilidad Globalmente 28% embarazos Solo el 50% intentaba gestación
¡¡¡Selección!!! % embarazos Similar tasa de aborto, gestación ectópica y anomalías congénitas ¿Criopreservación? poca evidencia…¿futuro? 32 Recomendación esperar hasta los 2 primeros años¿? Grado 3 e histologias desfavorables muy pocas intentaban gestación Criopreservación de tejido ovárico, posterior reimplantación en pacientes, ¿animales?, posibilidad de recuperar ovocitos inmaduros de dicho tejido y posteriormente madurarlos in vitro?
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Estirpes no epiteliales
Tumores germinales Presentación pacientes jóvenes Habitualmente unilaterales Estadios I-III Citorreducción primaria +/- tratamiento adyuvante BEP 95% recuperan ciclos regulares tras QT OS 95% estadio I 75% estadio II-III Tumores estromales Estadio I (ACOG practice bulletin 2007) Recurrencia 9-27% Ertas et al. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Gadducci A. Gynecol Endocrinol 2014 33 Qt neoadyuvante recomendada salvo en Disgerminomas puros IA G1 -.Low JJ, Perrin LC, Crandon AJ, Hacker NF. Conservativesurgery to preserve ovarian function in patients withmalignant ovarian germ cell tumors. A review of 74cases. Cancer 2000;89:391–8. (Level III) -Kanazawa K, Suzuki T, Sakumoto K. Treatment of malignant ovarian germ cell tumors with preservation of fertility: reproductive performance after persistent remission. Am J Clin Oncol 2000;23:244–8. (Level III) Lavazzo et al. J Obstet Gynaecol 2014
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Conclusiones <40 con intenso deseo genésico
Estadio IA IC epiteliales G1 G2 (cél claras IA G1) Otras estirpes Consentimiento informado Protocolo completo LPS precaución 34 POCA EVIDENCIA!!!!! Peor pronostico en G2 y G3 pero similar al peor pronostico también en la cirugía radical Dra Cromi (Varese) revisión publicado, 73 casos publicados. Precaución.
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Seguimiento Seguimiento intensivo ¿Completar cirugía?
Exploración + ECO TV +/- MT 3-6 meses hasta 3er año 6 meses 5ºaño anual 10 años ¿Completar cirugía? Recurrencias tardías ¿Cuándo? Borderline: Deseos genésicos/primera recidiva/menopausia Carcinoma invasor: deseos genésicos cumplidos Zanetta et al J Clin Oncol. 2005 35 Evidencia grado III. Opiniones de expertos, comités. Álvarez et al ecancer. 2015 Zapardiel et al EJSO. 2015
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Muchas gracias
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