Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca
Nuevos aspectos de su tratamiento Prof. Dr. Fernando Del Pozo Crespo,2002

1968 1980 1998 Daño miocárdico Daño miocárdico Daño miocárdico Función Cardiaca Función Cardiaca Maladaptativo crónico Función Cardiaca Hipertrofia Remodelado Apoptosis Adaptativo Adaptativo agudo Activación del Sistema Simpaticoadrenérgico SRAA,Endotelinas,Vasopresina Citoquinas inflamatorias, Estress Oxidativo Activación del Sistema Simpaticoadrenérgico Activación del Sistema Simpaticoadrenérgico IECA,Betabloq,ARA II, Espironol.,ET inhib,TNF bloq...

Lesión miocárdica inicial Infarto de Miocardio Sobrecarga hemodinámica Inflamación Mediadores secundarios Norepinefrina Angiotensina Estrés mecánico Endotelinas Citoquinas inflamatorias Estrés oxidativo Remodelado ventricular Hipertrofia de miocitos Apoptosis miocitos Fenotipo fetal Cambios en matriz extracelular Progresión de la enfermedad Sintomas Morbilidad Muerte Insuficiencia Cardiaca SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS MM Givertz,WS Colucci Lancet 1998; (Suppl 1):34

Astenia Inestabilidad Oligoanuria Congestión Pulmonar Hipoperfusión tisular Distensibilidad Contractilidad Presión arterial Renina-Angiotensina-Aldosterona Frank-Starling (Dilatación) Estimulación Simpatico-Adrenal Precarga Isquemia Gasto Cardiaco Frecuencia Cardiaca Vasoconstricción Postcarga MVO2 FISIOPATOLOGÍA Disnea DPN Ortopnea Tos Gasto cardiaco= Vol.Sist x Frec.Card

Mecanismos Neurohumorales Gasto Cardiaco Actividad Simpática Receptores Auriculares Renina Hipoperfusión Renal Angiotensina I Contractilidad Frec.Cardiaca Retención H2O ADH Angiotensina II Vasoconstricción Aldosterona Hiponatremia POSTCARGA Resistencias Periférica Retención de Na Prostaglandinas Vasodilatación Renal PRECARGA

Activación Simpatico-Adrenal GASTO CARDIACO Tono Simpático + + + Corazón Vénulas Arteriolas Contractilidad Frec. Cardiaca Tono Venoso Flujo Renal T.A. Redist Flujos Precarga GASTO CARDIACO Prof. Fernando del Pozo,2001

Activación Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Fallo de bomba Higado Gasto Cardiaco Flujo Renal Mácula densa Renina Angiotensinógeno Angiotensina I Eritropoyetina Pulmón ECA Angiotensina II Inhibidores ECA Médula ósea Inh recep Angiotensina II Suprarrenal Aldosterona Retención de H2O y Na Hematies Volemia Inh recep.Aldosterona Poliglobulia

Principios del Tratamiento Determinación del grado de severidad Clase NYHA / Frac.Eyección Causa etiológica Miocardiopatía,Valvulopatía,Cardiopatía Isquémica..... Factores desencadenantes Sal,Taquicardia,Alteraciones en tto. con fármacos,Anemia,Alcohol... Tratamiento no Farmacológico Reposo inicial/Programa de ejercicio, Dieta hiposódica Tratamiento Farmacológico IECA,Diuréticos,Digoxina,Betabloqueadores,Anticoagulantes Vasodilatadores,Inótropicos,Otros.... Otros Tratamientos Cirugia cardiaca (Valvular,Coronaria..) Dispositivos mecánicos (BCIAo;Ventriculares,Corazón artificial..) Trasplante

Tratamiento Medidas Generales

Tratamiento : Medidas Generales Objetivo Procedimiento 1.- Básico Relación Medico-Enfermo Peso diario Autocontrol Diuréticos 2.- Mejora sintomática Restricción Na/ Líquidos Regulación de la actividad física Rehabilitación

Tratamiento : Medidas Generales Ejercicio Físico La regulación de la actividad física/rehabilitación se contempla actualmente como parte fundamental del tratamiento Solo en la Insuf.Cardiacas clase IV y en la Insuf Cardiaca Aguda está indicado el reposo hasta que se controle la gravedad

Tratamiento : Medidas Generales Autovigilancia Recomendaciones Ejercicio/Actividad Animar a practicar un programa regular de ejercicio 4 dias semana Actividad aeróbica regular(caminar al aire libre,recinto cerrado si mal tpo.) Evitar el trabajo isométrico sostenido No levantar pesos (mas de 10 Kg) Actividad sexual permitida si no hay congestion pulmonar Recomendaciones Dietéticas

Tratamiento : Medidas Generales Rehabilitación Estudio CHANGE, 1999 Ptes Clase funcional II-III/IV NYHA FE 26% No complicaciones Mejora Tolerancia al ejercicio Umbral anaeróbico Calidad de vida No afecta Fracción de eyección Arritmias ventriculares

Tratamiento : Medidas Generales Objetivos Procedimientos 3.-Tratamiento Etiológico Revascularización,otros.... 4.-Tratamiento de los Factores Precipitantes Control FC Antiarritmicos Vacuna antigripal Evitar fármacos (AINES,Dihidro..) Abandono del Tratamiento Crisis de HTA Arritmias (Fibrilación auricular) Estrés físico o psiquico Anemia Síndromes febriles Infecciones (pulmonares) Otras enfermedades (tireotoxicosis,embolia pulmón) Infarto de Miocardio Administracion inapropiada de medicamentos (Depresores de la función ventricular, retenedores de sal y agua)

Tratamiento : Medidas Generales Objetivos Procedimientos 5.-Reducción del mecanismo Control de Factores de Riesgo HTA Lípidos Tabaquismo Diabetes 6.-Reducción de las complicaciones Amiodarona Anticoagulación Control iónico Otros....

Clasificación de Recomendaciones de actuación clínica
Clase I.- Existe evidencia indiscutible y/o acuerdo general en el procedimiento es util o efectivo Clase II .- La evidencia es mas discutible y/o existen divergencias en opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento Clase II a .- El peso de las evidencias/opinión está a favor de la utilidad/eficacia Clase II b .- La utilidad/eficacia esta peor establecida por las evidencias /opinión Clase III .-Existe evidencia o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es util o efectivo y en casos puede ser perjudicial

Clasificación del peso de las evidencias
A.- (máximo).- Si los datos procedían de varios ensayos clínicos aleatorizados con gran nº de pacientes B.- (intermedio).-Si los datos proceden de un nº limitado de ensayos aleatorizados que incluían un nº reducido de pacientes o de analisis cuidadosos de estudios no aleatorizados o de registros de observación C.- (bajo).-Cuando la base principal es el consenso de expertos

Tratamiento Farmacológico

FÁRMACOS ESPECIFICOS COADYUVANTES Diuréticos Digital Inotrópicos Vasodilatadores Inhibidores del SRAA IECA ARA II Betabloqueadores Antagonistas del Calcio Oxigeno Anticoagulantes Hipotensores Antiarritmicos Hipolipemiantes Metabólicos

Tratamiento : Farmacológico Fármaco <Sintomas <Progresión >Supervivencia Diuréticos + - Digitálicos ? Inhibidores SRAA Betabloqueantes Nitratos Vasodilatadores + ó - Inótropos

Tratamiento : Farmacológico Ryden Bases Tratamiento farmacológico 1.-IECA Altas dosis en pacientes que lo toleren,salvo contraindicación 2.-ARA II Alternativa a 1 3.-Betabloqueantes Intentar en pacientes en clase II-III NYHA que lo toleren 4.-Espironolactona Clase IV reciente o actual

Diuréticos

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca
Diuréticos Farmacos Lugar de acción Mecanismo acción Dosis Tiazidas Tubulo distal Hidroclorotiazida Inhibe reabsorción ClNa mg/dia Clortalidona mg/dia Diuréticos de asa Asa de Henle Inhibe el transporte Cl,Na,K Furosemida mg/dia Bumetanida ,5-2 mg/dia Torasemida mg/dia Ahorradores de K Tubulo colector Espironolactona Antagonismo aldosterona mg/dia Triantirene Bloqueo directo secreción K Amiloride ‘’ mg/dia

Diuréticos Indicación Todos los pacientes con sintomatología y retención hídrica Componente necesario Mejora los síntomas Coadyuvante en otros tratamiento No suficiente No estabilidad a largo plazo Problemas Deplección electrolítica Activación neurohormonal Hipotensión y Disfunción renal

Diuréticos Control de Tratamiento Peso diario Signos de congestión Función renal Control de electrolitos Evitar AINE

Antagonistas de la Aldosterona

Antagonistas de la Aldosterona El aumento de los niveles de Renina y Angiotensina contribuye a la secreción de Aldosterona en la Insuficiencia Cardiaca Los elevados niveles circulantes de Aldosterona favorecen la retención de NA+ K + y pérdida de Mg en la Insuficiencia Cardiaca La Aldosterona trastorna el equilibrio autónomo por aumento de la actividad simpática e inhibición parasimpática y promueve el remodelado estructural cardiaco mediante la síntesis de colágeno

Antagonistas de la Aldosterona Debe de considerarse la administración de Espironolactona a dosis bajas (12,5-25 mg 1 vez al dia) en pacientes con tto convencional por Insuficiencia Cardiaca grave (IV/IV NYHA) causada por disfuncion sistólica VI. Los ptes así tratados deben de tener cifras de Potasio inferiores a 5 mmol/l y una función renal suficiente (Creatinina < 2,5 mg mg/dl) (Evidencia clase A) Debe de monitorizarse los niveles de Potasio periódicamente o ante cualquier cambio de dosis o de medicación coadyuvante ahorradora de Potasio. Recomendable suprimir los suplementos de Potasio (Evidencia clase A)

Antagonistas de la Aldosterona Estudio RALES 1663 ptes en clase funcional IV con FE <35% Mortalidad IC 95 0,60-0,82 p< 0,001 Placebo % Aldosterona % Riesgo de muerte por IC progresiva y muerte súbita disminuyó Freciuencia de hospitalización por IC disminuyó 35% Mejoría en clase funcional

Digital

Indicaciones Mejoría sintomática disfunción VI Asociado a Diurético+IECA+Betabloqueantes Fibrilación Auricular rápida Problemas Arritmias Síntomas gastrointestinales Síntomas neurológicos

El estudio DIG realizado sobre un colectivo importante de pacientes demostró que la Digoxina reducía Ingresos hospitalarios Mejora la calidad de vida de los pacientes Efectos neutros sobre la mortalidad The Digitalis Investigation Group The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure N.Engl. J. Med. 1997; 326:

Debe de considerarse el uso de Digoxina en ptes con Insuf Cardiaca (clase II-III/IV NYHA) (Evidencia clase A) y clase IV/IV NYHA (Evidencia clase C) causada por disfuncion VI,con tto convencional En la mayoría de ptes la dosis de Digoxina debe de ser 0,125 a 0,25 mg dia (Evidencia clase C) En ptes con Insuf Cardiaca y Fibrilación Auricular con una rápida respuesta ventricular no se recomienda aumentar las dosis > 0,25mg/dia,aconsejandose añadir Betabloqueadores o Amiodarona (Evidencia clase C)

Vasodilatadores e Inotrópicos positivos

Fármacos Vasodilatadores Farmacos Vasodilatación Acción Efectp Dosis DNI vo venosa m h mg Hidralacina vo arterial m h mg Prazosin vo arterial m h mg Nitroglicerina iv venosa-arterial m m micrg/m Nitroprusiato iv arterial-venosa m m microg/m

Fármacos Inótropo Positivos Farmaco Acción Dosis Dopamina Vasodilatador ,5-2 micgr/k/m Dopamina Inotropico micgr/k/m Dopamina Vasoconstrictor micgr/k/m Dobutamina Inotropico micgr/k/m Amrinona I.Fosfodiesterasa micgr/k/m

Vasodilatadores e Inotrópicos positivos Estudios Fármaco Mejoría Mortalidad Radiance/Proved Digital Neutro DIG V-HEFT I Prazosin ----- V-HEFT DNI + Hidralacina NICE/GISSI-3 Nitroglicerina FIRST Epoprosterol FACET/REFLET Flosequinan Empeora PROFILE PRIME II Ibopamina Xamoterol

La acción de estimular la contractilidad miocárdica va ligada a una aceleración de la evolución del Sdome. de Insuficiencia Cardiaca y a un incremento del riesgo de muerte,en algunos casos y según dosis alguna mejoría en calidad de vida o en capacidad de esfuerzo Los digitálicos parecen seguir siendo fármacos de confianza a la vista de los resultados del estudio DIG

Inhibidores del S.R.A.A. I. E.C.A.

IECA ARA II ECA ANGIOTENSINOGENO RENINA ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II
Vias independientes de renina RENINA BRADIQUININA ANGIOTENSINA I Vías independientes de ECA ECA Péptidos inactivos ANGIOTENSINA II IECA ARA II Receptores AT 1 Receptores AT 2 Apoptosis Antiproliferativa Vasodilatación Diferenciación celular Reparación tisular Vasoconstricción Liberación de aldosterona Transcripción f. Proliferativa Natriuresis / sed

Inhibidores del Enzima Conversor de la Angiotensina Farmacos Acción Efectp Dosis Captopril vo m h mg Enalapril vo m h mg Ramipril vo m h mg Trandolapril vo m h mg Lisinopril vo m h mg Quinapril vo m h mg Los IECA han demostrado reducir la morbimortalidad en Insuf.Cardiaca clinica con disfunción sistólica y en disfunción sistólica asintomática Los IECA son los fármacos de elección para bloquear el SRAA,siendo los efectos beneficiosos, efectos de grupo El tto. Se comienza con dosis bajas para aumentar a la dosis objetivo y se mantendrán de forma indefinida

Ensayos multicéntricos con IECA Estudio/año Fármaco NºPacientes Diagnóstico/ Mortalidad estado funcional Total Selectivos ICC-DVI / Seguimiento años CONSENSUS I Enalapril ICC NYHA IV % SOLVD I Enalapril ICC/NYHA II-III FE<35% % SAVE Captopril Inf Mioc+DVI <40% % AIRE Ramipril Inf Mioc + ICC (clínica) % TRACE 1995 Trandolapril Inf Mioc + DVI (Eco) FE<35% % No Selectivos IAM/ Seguimiento semanas-meses CONSENSUS II Enalapril Inf Miocardio (primera dosis IV) NS GISSI 3 / Lisinopril IAM % ISSIS Captopril IAM % CCS Captopril IAM NS Disminución porcentual de mortalidad respecto de placebo

Inhibidores del Enzima Conversor de la Angiotensina Los IECA ,siguen siendo los fármacos de elección para bloquear el SRAA en la Insuficiencia Cardiaca y constituye el tto estandar para ptes con disfuncion sistólica VI con o sin insuficiencia cardiaca sintomática (Evidencia clase A)

Inhibidores del S.R.A.A. ARA II

Antagonistas receptores Angiotensina II-ARA II Evidencias de que ARA II pueden sustituir a los IECA en caso de intolerancia. Escasos efectos secundarios No existen evidencias concluyentes para la utilización de ARA II como fármacos de primera línea en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Resultados esperanzadores de los estudios ELITE,ELITE II Y ValHeft

Ensayos Clínicos en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca con ARA II
Elite (Lancet. 1997, 31:73-79) Elite II nov (comunicación AHA) Resolvd (circulation;100: ) Val-HeFT nov (comunicación AHA) Charm junio (Cord Fail , 5: ) Valiant junio (Am Heart;140:727-50)

Val-HeFT Objetivo: Conocer la eficacia del valsartan (ARAII) en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Efecto de valsartan sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. Método: n=5010 pacientes con IC de 16 países: - 62% NYHAH II - 36% NYHAH III - 20% NYHAH IV Fracción de eyección <40% Flujo telediastólico ventricular izquierdo >2,9cm/m2 Tratamiento: - 93% IECA - 36% B bloqueantes - 86% diuréticos - 67% digoxina Seguimiento t= 4 años

Val-HeFT Resultados: VALSARTAN PLACEBO Reducción del riesgo p-valor dosis 160mg 2veces/día Morbilidad no tomaban B-bloqueates IECAs 28,8% 30,8% 24,9% 32,1% 37% 42,5% 13,3% 0,009* <0,001* hospitalización 13,5% 18,5% 27,4% Valsartan reduce de forma significativa el objetivo combinado mortalidad y morbilidad y mejora los sintomas y signos de los pacientes IC cronica añadido al tto prescrito A randomized trial of the angiotensi-receptor blocker Valsartan in Chronic heart failure Val HeFT . Jay N Cohn et al N.Engl.J.Med. 2001; 345: Decembre

Bloqueadores Betaadrenérgicos

Activación adrenérgica Ventajas Inconvenientes Aumento del inotropismo Aumento de frecuencia cardíaca Redistribución de flujo hacia ciertos órganos Aumento del MVO2 Arritmias Regulación a la baja receptores  Alteración barorreceptores

Bloqueadores Betaadrenérgicos Propiedades de los diferentes betabloqueantes Betabloqueante Selectividad Vasodilata AlfaBloq Agonismo Unión Efectos sobre Beta 1/ inverso atípica * betareceptores Metoprolol : estimula Bucindolol : deprime Carvedilol : deprime Propranolol : estimula Nevibolol : ND ND estimula

Bloqueadores Betaadrenérgicos 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Basal Final B-B Placebo NYHA 5 10 15 20 25 30 FEVI p <0,0001 p <0,033 Metanálisis. Zaremski DG, Am J Cardiol 1996; 77: 1.247

Bloqueadores Betaadrenérgicos CIBIS II 2.647 pts 1.320 placebo 1.327 bisoprolol 372 muerte o abandono 28 abandono precoz 1 pérdida seguimiento 305 muerte o 41 abandono 5 pérdida 981 final 920 final CIBIS II Lancet 1999; 353: 9

Reducción de la mortalidad: 34%
Insuficiencia Cardiaca Bloqueadores Betaadrenérgicos Reducción de la mortalidad: 34% 1,0 0,8 0,6 Tiempo tras la inclusión (días) Supervivencia Bisoprolol Placebo P < 0,0001 CIBIS II Lancet 1999; 353:9

Bloqueadores Betaadrenérgicos CIBIS II Complicaciones En los pacientes tratados con Bisoprolol se observa una reducción de: Mortalidad global: 34% (p<0,0001) Muerte súbita: 44% (p<0,0011) Hospitalizaciones: 20% (p<0,0006) Hospitalizaciones por IC : 36% (p<0,0001) CIBIS II. Lancet 1999 ; 353 : 9

Bloqueadores Betaadrenérgicos Isquémica / /654 MCD / /157 No definida / /509 NYHA III / /1096 NYHA IV / /224 Total Bisoprolol Placebo (n/total) Mejor CIBIS II Lancet 1999; 353:9

Ensayos en ICC con Bloqueadores Beta Estudio/ Fármaco NºPacientes Diagnóstico Muerte Muerte Seguimiento Total Súbita CIBIS I Bisoprolol Estudios americanos Carvedilol ICC NYHA II-III % % ANZ Carvedilol CIBIS II Bisoprolol ICC NYHA III-IV % % MERIT HF Metoprolol ICC NYHA II-III % % PRECISE Carvedilol COMMET Carvedilol+Metoprolol COPERNICUS Carvedilol ICC NYHA IV % CAPRICORN Carvedilol IAM +DVI % %

Estudio Nº Ptes Tipo estudio Fármaco Mejoría Muerte T Publicado MDC 383 I Cardiaca FE<40% Metoprolol SI ? NS Waagstein,F. Et al... Lancet 1993,342: CIBIS 641 I.Cardiaca FE < 40% Bisoprolol CIBIS Invest Group Circulation 1994, 90: US Carvedilol Trials 1098 FE < 35% Carvedilol 26% < 65% US Carvedilol Study Group N Engl J Med 1996;334: MOCHA 345 Diferentes dosis Bristow,MR Circulation 1996;94: MERIT-HF 3991 FE <40% < 34% MERIT-HF Study Group Lancet 1999,353 : CIBIS II 2647 Lancet 1999; 353 : 9-13 CAPRICORN 1959 IAM Fe < 40% < 29% Capricorn Invest Group Lancet 2001 ; 357: COPERNICUS 2289 FE < 25% < 41% Riesgo IM < 35% Packer M. Et al... N Engl J Med 2001;344: COMET A la espera de conocer resultados de estudios CARMEN y CHRISTMAS con Carvedilol

Bloqueadores Betaadrenérgicos El tto con Beta-Bloqueadores se administrará sistemáticamente a pacientes clínicamente estables, con disfunción sistólica VI (FE < 40%) e Insuf.Cardiaca ligera-moderada (NYHA II-III/IV) sometidos a tratamiento convencional (Evidencia clase A) Considerar tto. Con B-B en pacientes con disfunción sistólica VI (FE < 40%) asintomáticos y con tto. convencional, incluidos IECA (Evidencia clase C) Para potenciar la seguridad del paciente debe de existir un periodo de estabilidad clínica con el tratamiento convencional,antes de comenzar el tratamiento con B-B.El inicio de la misma requiere una evaluación basal del estado clínico (Evidencia clase B) No existen datos suficientes para recomendar el tto. con B-B en ptes hospitalizados o con Insuf Cardiaca en reposo (NYHA IV/IV) (Evidencia clase C) El tto. con B-B debe de iniciarse a dosis bajas y ajustarse aumentando paulatinamente a intervalos de 2 semanas.Valorar el pte a cada ajuste de dosis.Si empeora la situación clínica reajustar las dosis de los fármacos coadyuvantes,disminuir dosis BB o suspender transitoria o definitivamente (Evidencia clase B)

Bloqueadores Betaadrenérgicos Problemas no resueltos Combinación de los BB con Amiodarona,las interacciones insluida la Bradicardia sintomática puede limitar la dosis máxima tolerada del BB.Siempre debe de administrarse la dosis mas pequeña de Amiodarona que sea eficaz A veces implantación de marcapasos en ptes en tto. Con BB y Bradicardia sintomática o Bloqueo cardiaco. Otro problema es de la duración del tratamiento;pero hasta que no se dispongan de sas datos de los estudio en marcha debe de ser indefinido

Nuevos fármacos en estudio

Nuevos fármacos en estudio 1 Efectos Hemodinamicos Retensión hidrosalina Vasoconstricción Incremento consumo O2 miocardico Efectos celulares y moleculares Promueve expresión genes fetales Estimula hipertrofia Activa la apoptosis Favorece el remodelado ventricular Incrementa estrés oxidativo Modifica el calcio intracelular Endotelinas Potentes vasoconstrictores endógenos (tres isoformas 1,2,3 y dos receptores A y B) ,producen efectos hemodinámicos ,celulares y moleculares que potencian los efectos adversos del SRAA y del SNS Primer ensayo con Bosentan inhibidor de los receptoresde las endotelinas confirma una mejoria progresiva respecto al placebo Monoxidina Inhibidores de la endopeptidasa neutra

Nuevos fármacos en estudio 2 Citoquinas Factor de Necrosis Tisular , Interleucina2IL2,Leucotrienos Activan polimorfonucleares que generan radicales libres que producen efecto nocivo sobre miocardio. TNF son citotóxicos directamente, se estan probando suplementos vitaminicos y agentes antioxidantes como Pentoxifilina PENTOXIFYLLINE (TNF –alfa ANTAG) IN IDC Caracteristic PLACEBO PENTOXIFYLLINE Before After Before After P NYHA functional class II ,01 III-IV ,01 Ejection Fraction , , , , ,04 K Stiwa et al. Lancet 1998; 351:1091

Algoritmo para tratamiento

Estrategia terapéutica en Insuficiencia Cardiaca severa
Identificar y corregir factores desencadenantes Tratamiento Estudio etiológico Reposo Oxigenoterapia Restricción de Na Diuréticos iv Furosemida IECA ARA2 Betabloqueantes Vasodilatadores: -TA alta Nitroprusiato iv -TA normal o baja Nitroglicerina iv Cloruro Mórfico Historia Cª Exploración física Radiología ECG Analítica Ecocardiografía Hemodinámica Tratamiento inadecuado Infección Arritmias Embolia pulmonar Excesos físicos o emocionales Endocarditis HTA no controlada Anemia Hipertiroidismo Embarazo No mejora Inótropos -Dopamina iv -Dobutamina iv -Inhibidores de la fosfodiesterasa -Amrinona -Milrinona -Epoximona Mejora Completar estudio y tratar cardiopatía de base HTA Betabloq Antag Ca Ieca Diuréticos Valvulopatías Cirugía Valvuloplastia C.Isquémica Tto.Médico Revascularización MHO Betabloq Verapamilo Marcapasos Cirugía No mejora Dispositivos ventriculares mecánicos Trasplante cardiaco

Factores de Riesgo Control de TA y otros FRC Reducción de Lípidos Cardiopatía Disfunción ventricular Asintomática FE 40% IECA Insuf.Cardiaca Sintomática NYHA II-III Diuréticos Betabloqueantes Espironolactona Insuf.Cardiaca Sintomática NYHA-IV Inotrópicos NTG o Nitroprusiato Asist.Circ.Mecánica Trasplante Clínica ECO / Imagen ? BNP

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