Bronquitis aguda en paciente no epoc

Presentación del tema: "Bronquitis aguda en paciente no epoc"— Transcripción de la presentación:

1 Bronquitis aguda en paciente no epoc
José María Molero García. CS San Andrés

2 Bronquitis aguda Síntomas Más frecuente: tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno TOS de duración superior a 5-7 días (duración media: 2-4semanas) Otros síntomas: Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica Disnea leve Dolor torácico, febrícula, escalofríos Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV1 en 40% BA) Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía Etiología: Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (1-3), adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus No víricas: Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa) No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo El examen físico de los pulmones que revela signos de consolidación del parénquima (matidez a la percusión, disminución del murmullo, estertores, egofonía, o broncofonía) o inflamación pleural (roce pleural) indican enfermedad pulmonar más allá de los bronquios. La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la BA es poco frecuente en individuos sanos (1-5%)

3 Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
En los pacientes con bronquitis aguda el tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado y no debe ser ofrecido Stott, BMJ 1976 Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. Menos de un día de promedio de duración de la tos Dudosa significación clínica. La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales: Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33 NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14 No se recomienda el uso de broncodilatadores beta2-agonistas en el tratamiento de bronquitis aguda, excepto ante la presencia de sibilancias acompañado de tos Los agentes supresores de la tos habitualmente son utilizados en el manejo de la bronquitis aguda. Si bien pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la enfermedad. En pacientes con bronquitis aguda los antitusígenos son ocasionalmente útiles y pueden ser ofrecidos como tratamiento a corto plazo para aliviar los síntomas de la tos No existen resultados consistentes con el uso de expectorantes y mucolíticos en la tos asociada a bronquitis aguda en diversos estudios clínicos. La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%); se ha descripto con mayor frecuencia en infecciones por virus influenza Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

4 Bronquitis aguda: tratamiento
Conclusión : No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilina-clavulánico ácido, o placebo.

5 Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.  Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129. Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España) Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 ) Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025) Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años (Genomics to Combat Resistance against Antibiotics in Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections [GRACE] project [ Little P1, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, Mierzecki A, Chlabicz S, Torres A, Almirall J, Davies M, Schaberg T, Mölstad S, Blasi F, De Sutter A, Kersnik J, Hupkova H, Touboul P, Hood K, Mullee M, O'Reilly G, Brugman C, Goossens H, Verheij T; GRACE consortium. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis Feb;13(2): doi: /S (12) Epub 2012 Dec 19. En comparación con placebo, la amoxicilina no afectó de manera significativa la duración de los síntomas calificados como " moderadamente mala" o peor en los primeros días de la infección , ni en general ni en pacientes mayores de 60 años. Gravedad de los síntomas también no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento. Amoxicilina impedía que algunos pacientes desarrollen síntomas nuevos o peores , pero el número necesario a tratar fue alta y acompañada de una serie de tamaño similar necesario para dañar a los efectos secundarios. Nuestros datos sugieren , en todo caso , un beneficio menor de los antibióticos para los síntomas y una estimación más clara de los daños que hizo la revisión Cochrane . Por lo tanto , a menos que se sospeche una neumonía , los antibióticos no deben ser prescritos para los pacientes con infección menor del tracto respiratorio agudo . Nuestros resultados sugieren fuertemente que los pacientes mayores en los que no se sospecha neumonía, la amoxicilina tiene muy poco efecto. Sin embargo , los pacientes gravemente enfermos de edad avanzada con varias comorbilidades es poco probable que se han acercado a participar en el juicio, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela y no extrapolable a un malestar general population.15 mayores En conclusión , la amoxicilina ofrece poco beneficio sintomático de pacientes que se presentan en la atención primaria que se considera que tienen infecciones del tracto respiratorio inferior , clínicamente no complicados . Cualquier beneficio leves, de corta duración del tratamiento antibiótico debe ser equilibrado con los riesgos de efectos secundarios y, en el largo plazo , de fomentar la resistencia.

6 Antibiótico en al Bronquitis Aguda
17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento. Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los individuos sanos: Recuperación un poco más rápida en algunos pacientes. Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa (ascendió a una diferencia de ½ a un período de 8-10 días). Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis. Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos) La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos). Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Link to Cochrane Library.

7 Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
¿Reducen los antibióticos las complicaciones en Infecciones respiratorias altas? Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a ) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a ) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) CONCLUSIÓN: En caso de infección respiratoria alta, faringitis u otitis media no está justificado administrar antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones graves. Los antibióticos reducen sustancialmente el riesgo de neumonía tras infección torácica, sobre todo en las personas de edad avanzada, en las que el riesgo es más alto. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. BMJ ;335(7627):982.

8 Evitar la prescripción de antibióticos
Interpretación de las concentraciones de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR (mg/L) % de casos Observaciones Decisión de tratar o no con antibióticos < 20 ~70% Infección respiratoria que se autolimita Evitar la prescripción de antibióticos ~15% La mayoría tiene una infección respiratoria que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos ~10% Se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante considerar comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana > 100 ~5% Infección grave Prescribir antibióticos l papel de la procalcitonina (PCT) en pacientes distintivas que podrían beneficiarse de la terapia con antibióticos está emergiendo. PCT es un marcador más específico de la infección bacteriana de recuento de glóbulos blancos o de la proteína C reactiva Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1059. Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008; 168:2000. Burkhardt O, Ewig S, Haagen U, et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J 2010; 36:601. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med 2011; 171:1322. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD n un meta-análisis de 14 ensayos de 4221 pacientes con infecciones respiratorias agudas (incluyendo bronquitis) de 2012, la decisión guiada por procalcitonina decisiones para el tratamiento con antibióticos se asoció con una reducción en la exposición a antibióticos (mediana de ocho a cuatro días) sin un aumento de 30- día de fracaso del tratamiento o de la mortalidad [44]. Esto fue cierto para los pacientes con cualquier tipo de infección respiratoria aguda y en cualquier entorno clínico (por ejemplo, consulta externa, servicio de urgencias). Las limitaciones de los ensayos incluyeron alimentación inadecuada y la falta de cegamiento. ¿Procalcitonina? Procalcitonina< 0,10 mcg / L: NO Antibiíotico procalcitonina> 0,50 mcg / L: Antibioterapia

9 Síntomas no se solucionan o empeoran tras 7-14 días y……
Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence  (NICE, 2008) Síntomas no se solucionan o empeoran tras 7-14 días y…… Alto riesgo de compromiso sistémico por la infección Pacientes con alto riesgo de complicaciones por presentar comorbilidad importante Inmunosupresión severa Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia respiratoria crónica Insuficiencia renal crónica Insuficiencia hepática crónica Enfermedades neuromusculares crónicas Fibrosis quística Pacientes > 65 años con ≥ 2 ó Pacientes > 80 de años con ≥ 1 de los siguientes criterios Diabetes mellitus (tipos 1 ó 2) Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Uso concomitante de glucocorticoides Hospitalización en el año previo National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 69 Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. (Updated July 2008). En:  RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● La mayoría de los casos de bronquitis aguda son causados ​​por virus. bronquitis aguda es una de las causas más comunes de abuso de antibióticos. (Ver "Introducción" anterior). ● influenza debe ser considerado en pacientes que presentan síntomas de la bronquitis aguda y fiebre. patógenos no virales que pueden causar bronquitis aguda incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis. (Ver 'Microbiología' más arriba). ● La bronquitis aguda a menudo no se puede distinguir de una simple infección del tracto respiratorio superior en los primeros días de la enfermedad; Por otra parte, la bronquitis aguda es a menudo asociada con la infección del tracto respiratorio superior sencilla. La bronquitis aguda es sugerido por la persistencia de la tos durante más de cinco días. En los pacientes con bronquitis aguda, tos persiste por lo general dos o tres semanas, y la hiperreactividad de las vías puede durar cinco a seis semanas. La fiebre es relativamente poco común en la bronquitis aguda y sugiere que o bien la gripe o neumonía. (Véase '' Las características clínicas más arriba). ● Las indicaciones para una radiografía de tórax en pacientes con tos aguda, para excluir la neumonía, son anormales signos vitales (pulso> 100 / minuto tasa, respiratoria> 24, o la temperatura> 38 ° C), estertores o signos de consolidación en el examen del pecho, evidencia de hipoxemia (por ejemplo, la evaluación del oxígeno del pulso), confusión mental, o signos de enfermedad sistémica. (Ver 'Radiografía de tórax "más arriba). ● Los cultivos bacterianos de esputo expectorado no se recomienda en pacientes con bronquitis aguda. Los pacientes con tos paroxística severa deben ser evaluados para la tos ferina. El uso de la prueba de procalcitonina en pacientes ambulatorios para reducir el uso de antimicrobianos injustificada para la bronquitis aguda se ha demostrado que es útil en varios estudios; Sin embargo, no hay pruebas suficientes para justificar la actualidad una recomendación para el uso rutinario. (Ver "diagnóstico" más arriba). ● Es recomendable que no tratar a los pacientes con bronquitis aguda presunta con la terapia antibiótica empírica (Grado 1A). El tratamiento sintomático puede incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, aspirina, acetaminofeno, y / o ipratropio. (Ver "Tratamiento" más arriba). El tratamiento antibiótico también está indicado si se sospecha de infección por Bordetella pertussis

10 Bronquitis aguda Valorar:
El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para: Sospecha de infección por Bordetella pertussis Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por Bordetella pertussis No relación con duración de la tos (2-3 semanas), presentación a menudo atípico Cultivo nasofaringe posterior (muestra por hisopo nasofaríngeo o aspirado) Elección: Eritromicina 500 m81h (14 días) Claritromicina 500 mg/12 h (14 días); Azitromicina 500 mg/día, 3 d Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h 14 díaS File, TM. Acute bronchitis in adult. In: UptoDate® 19.3, Sexton, DJ (Ed), Waltham, MA, 201 National Institute for health and Clinical Excellence. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for selflimiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69. July London: National Institute for Health and Clinical Excellence. [Accedido: 14/12/2011]. Disponible en: En términos generales, los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. Sin embargo, la magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales. Esta revisión debería citarse como: Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Valorar: Ttras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático ypresntan crieterios (NICE, 2008) : Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días, Claritromicina 500mg/12 h, 7d NICE clinical guideline 69. July 2008 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

11 Tratamiento bronquitis aguda
Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos). Duración media de 3 semanas Hidratación y humedad Antiinflamatorios: no hay beneficio claro Antitusígenos: Codeína: no hay beneficio claro Dextrometorfano: antitusígeno que ha mostrado mayor efectividad, aunque modesta, en adultos Expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos: no hay beneficio claro Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes: no hay beneficio claro Broncodilatadores: solo hay ligero beneficio cuando hay broncoespasmo acompañante

12 Caso clínico Varón de 68 años, no fumador, presenta tos y febrícula desde hace 1 semana. Fue a urgencias 2 días antes JC: bronquitis aguda (IRB no condensante en Rx) Tratamiento: Levofloxacino 500/f x 7 d. En las últimas 24 horas se ha añadido expectoración amarillenta. Como no mejora acude a nuestra consulta. Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias

13 Caso clínico Exploración: T: 36,7ºC, TA: 130 / 88 mm Hg, FC: 78x
FR: 18 resp/minuto y Sat O2: 94% AP: murmullo vesicular conservado, aunque se auscultan aislados sibilantes en bases pulmonares. ¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Qué prueba adicional se podría recomendar en este cuadro? ¿Trataría con antibióticos este cuadro?

14 Interpretación de las concentraciones de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR (mg/L) % de casos Observaciones Decisión de tratar o no con antibióticos < 20 ~70% Infección respiratoria que se autolimita Evitar la prescripción de antibióticos ~15% La mayoría tiene una infección respiratoria que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos ~10% Se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante considerar comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana > 100 ~5% Infección grave Prescribir antibióticos

15 Resolucion del caso Aunque no era necesario en este caso se efectuó una prueba rápida de PCR, siendo de <5 mg/l Se confirma el diagnóstico de bronquitis aguda no complicada Se retiró pauta antibiótica y se dio bromuro de ipratropio 2 inh/6 h para la disnea