Farmacología Clínica. MOTILIDAD DEL APARATO DIGESTIVO

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1 Farmacología Clínica. MOTILIDAD DEL APARATO DIGESTIVO
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana Facultad de Ciencias Médicas Comandante Manuel Fajardo Policlínico Universitario Vedado (15 y 18) Farmacología Clínica. MOTILIDAD DEL APARATO DIGESTIVO SUMARIO Clasificación. Acciones farmacológicas. Mecanismo de acción. Características farmacocinéticas. Efectos indeseables. Interacciones. Usos terapéuticos. Contraindicaciones. Preparados y vías de administración. OBJETIVOS. Identificar los usos terapéuticos y contraindicaciones basándose en sus acciones farmacológicas, mecanismo de acción, características farmacocinéticas y efectos indeseables y mencionar los preparados farmacéuticos y vías de administración más usadas. Material de apoyo complementario al tema 6: Medicamentos capaces de actuar sobre el Sistema Digestivo. Curso 2006 –

2 PROFESORES: 1- Dr. Marco J. Albert Cabrera.
2 - Dra. Lina Martínez Acosta. 3 - Dr. Isaac Medina González. 4- Lic. E. Arelys Reyes Expósito. 1- Dr. Marco J. Albert Cabrera. Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana. 2- Dra. Lina Martínez Acosta. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCMH. 3- Dr. Isaac Medina González. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCMH. 4- Lic. E. Arelys Reyes Expósito. Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Instructor del ISCMH.

3 SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO (SNE)
La motilidad. Las secreciones exocrina y endocrina. La microcirculación del tubo digestivo. EL SNE CONTROLA La regulación nerviosa de la función gastrointestinal se caracteriza por un elevado grado de autonomía. Aunque recibe la influencia del sistema nervioso autónomo, presenta características muy especiales que la separan claramente de la regulación en otros órganos, específicamente la existencia de un sistema nervioso entérico (SNE, virtualmente independiente del control nervioso central) que controla la motilidad, las secreciones exocrina y endocrina, y la microcirculación del tubo digestivo, e interviene en la regulación de sus procesos inmunológicos e inflamatorios. Interviene en la regulación de sus procesos inmunológicos e inflamatorios.

4 FÁRMACOS PROCINÉTICOS
Antidopaminérgicos Benzamidas Agonistas Colinérgicos Son fármacos capaces de mejorar el tránsito del bolo alimenticio a través del tubo digestivo, aumentando la motilidad o mejorando la coordinación motora. Además, el objetivo fundamental de estos fármacos es aliviar los síntomas digestivos supuestamente debidos a las alteraciones de la actividad motora. Son útiles en el tratamiento de una gran variedad de trastornos de la motilidad. Estas alteraciones incluyen desde la enfermedad por reflujo gastroesofágico, hasta la gastroparesia, el estreñimiento asociado al síndrome del intestino irritable, procesos de seudoobstrucción intestinal y todo el amplio espectro de las alteraciones de la motilidad digestiva. - Entre ellos están las benzamidas, antidopaminérgicos, agonistas colinérgicos

5 Benzamidas Metoclopramida
Aumenta el tono del E.E.I., el tono y la amplitud de las contracciones del estómago. Relaja el esfínter pilórico y aumenta la peristalsis. Las benzamidas dentro de ellas la metoclopramida favorece la transmisión colinérgica en el músculo liso de la pared gastrointestinal al facilitar la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. Como consecuencia, aumenta el tono del esfínter esofágico inferior (E.E.I.), así como el tono y la amplitud de las contracciones del estómago, relaja el esfínter pilórico y aumenta la peristalsis; reduce el tono muscular basal del duodeno y de ese modo facilita el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos.Posee actividad antagonista 5-HT3 y anti-D2(en el SNC es limitada),lo que explica la actividad antiemética de la metoclopramida, objetivable frente a vómitos de origen muy diverso. Se absorbe casi por completo por vía oral, se distribuye ampliamente con un VD de 2,2 a 3,4 l/kg, se une a proteínas pobremente (40 %) y se metaboliza extensamente, siendo excretada por orina de forma activa en el 20 %. Los efectos adversos se presentan en el % de los pacientes, su gravedad varía desde la leve ansiedad, depresión, nerviosismo e insomnio hasta síntomas más incapacitantes con marcada ansiedad, confusión, desorientación y alucinaciones. Cisaprida, muestra una acción procinética generalizada más potente y más prolongada que la de la metoclopramida, con la ventaja de no ejercer efectos centrales derivados del bloqueo D2. Como su actividad anti-5-HT3 es muy débil, carece de acción antiemética. La cisaprida acelera el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos en pacientes con gastroparesia idiopática. Se absorbe por vía oral casi completamente, El volumen de distribución es de 2,4 l/kg, se une a proteínas plasmáticas en el 98 %, Es metabolizada en el 90 % en el hígado y excretada por la orina. La cisaprida tiene una acción procinética generalizada más potente y más prolongada que la metoclopramida.

6 Agonistas Colinérgicos
Betanecol Nivel Gastrointestinal TRACTO URINARIO Reduce la capacidad de la vejiga Aumenta la peristalsis ureteral Aumenta : La peristalsis esofágica La presión en reposo del E.E.I. La secreción pancreática y gastrointestinal Los fármacos colinérgicos remedan los efectos de la acetilcolina, y se dividen en dos categorías: a) agentes de acción directa y agentes de acción indirecta( actúan inhibiendo la colinesterasa), Betanecol: Sus efectos se producen fundamentalmente sobre los tractos gastrointestinal y urinario. A nivel gastrointestinal el betanecol aumenta la peristalsis esofágica, la presión en reposo del esfínter esofágico inferior( EEI) y la secreción pancreática y gastrointestinal. A la altura del tracto urinario, el betanecol contrae el detrusor vesical, reduce la capacidad de la vejiga y aumenta la peristalsis ureteral. La absorción por vía oral es escasa, pero no existen datos directos sobre sus propiedades farmacocinéticas. Sus reacciones adversas lo hacen poco útil para la práctica clínica diaria. Los más frecuentes derivan de su efecto parasimpático: sialorrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, sensación de tensión en la vejiga urinaria, sofocación, bradicardia y visión borrosa. Neostigmina Es una amina cuaternaria que inhibe la actividad de la acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas del plexo mientérico. De esta forma, la neostigmina y otros inhibidores de la colinesterasa, como el edrofonio, aumentan la actividad motora entérica, acelerando tanto el vaciamiento gástrico como el tránsito gastrointestinal. La neostigmina se absorbe pobremente por vía oral, con una biodisponibilidad del 1-2 %; se alcanzan las concentraciones máximas entre 1 y 2 horas después de la administración, o más tarde si se ingiere con comida. La NEOSTIGMINA aumenta la actividad motora entérica, acelerando tanto el vaciamiento gástrico como el tránsito gastrointestinal.

7 Antidopaminérgicos Domperidona Su acción Bloqueo de receptores D2 Domperidona Es un derivado benzoimidazólico relacionado con las butirofenonas , que son fármacos neurolépticos . Su acción fundamental es el bloqueo de receptores D2, pero, al no pasar la barrera hematoencefálica, esta acción se limita a los tejidos periféricos y a estructuras del SNC. Por este motivo se destaca su actividad antiemética y su capacidad de aumentar la secreción de prolactina en la hipófisis Sus efectos en el tratamiento del reflujo gastroesofágico o de las gastroparesias son moderados. Aunque la absorción por vía oral es buena, su biodisponibilidad es del %, debido al intenso metabolismo presistémico. Se une a proteínas plasmáticas (albúmina y lipoproteínas) en el % y tiene una semivida de unas 8 horas. No es excretada por el riñón. Tiene actividad antiemética y capacidad de aumentar la secreción de prolactina en la hipófisis

8 FÁRMACOS ANTICINÉTICOS
Inhibidores de la discinesia esofágica Antagonistas colinérgicos y espasmolíticos Antagonistas colinérgicos y espasmolíticos Los anticolinérgicos, fármacos capaces de bloquear la acción de la acetilcolina sobre sus efectores autónomos. La atropina y sus derivados, al bloquear de forma competitiva los receptores muscarínicos colinérgicos, impiden la acción de la acetilcolina sobre el músculo liso y las glándulas exocrinas , por lo que inhiben la secreción salival y ácida gástrica. Sobre la motilidad gastrointestinal, los anticolinérgicos producen una reducción significativa del tono muscular y de la frecuencia y amplitud de las contracciones, lo que se traduce en un enlentecimiento del tránsito intestinal. El efecto espasmolítico ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de procesos que supuestamente cursan con aumento de la contractilidad muscular, como el intestino irritable. Como espasmolíticos no anticolinérgicos, de acción directa sobre fibra muscular lisa, se encuentran la papaverina, la mebeverina, la pramiverina y la trimebutina. Los anticolinérgicos más utilizados son: atropina, butilescopolamina, metilescopolamina y diciclomina. Las aplicaciones más frecuentes son los dolores de tipo espástico y cólico: gástrico, intestinal, biliar, renal y uterino. Inhibidores de la discinesia esofágica. Un síntoma que puede producir preocupación es el dolor torácico, que exige un diagnóstico diferencial con los de origen cardíaco; se aprecia un incremento en la intensidad o en la duración de las contracciones esofágicas; todos estos cuadros hipercinéticos o discinéticos representan una perturbación, a veces seria, en el paso del alimento hacia el estómago. Dentro de la terapia farmacológica, se utilizan los siguientes inhibidores: Nitratos : El dinitrato de isosorbida, 5 mg por vía sublingual, reduce la presión del esfínter esofágico inferior, por lo que puede ser útil en la acalasia. La nitroglicerina sublinguales útil en el espasmo esofágico, los BCC(Se utilizan el nifedipino y el diltiazem, el diltiazem reduce la peristalsis esofágica, es de acción más prolongada que el nifedipino).

9 FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS.
Esteroides corticales y Benzodiazepinas Bloqueantes de receptores 5-HT3 El vómito es un complejo proceso de naturaleza preferentemente refleja, en el que intervienen los siguientes componentes: la actividad de los músculos respiratorios que, al contraerse originan cambios de presión abdominal y torácica, la actividad del tracto gastrointestinal y la actividad vegetativa, que con frecuencia se acompaña de sudoración, salivación, vasoconstricción cutánea, dilatación pupilar, hiposecreción y cambios en la frecuencia cardíaca. Principales grupos farmacológicos: a) Bloqueantes de receptores D2: Las benzamidas (metoclopramida y cleboprida). Su actividad antiemética se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear el procesamiento de estímulos emetizantes mediante el bloqueo de receptores D2 (dosis onvencionales) y receptores 5-HT3. Las fenotiazinas (tietilperazina, clorpromazina, perfenazina y triflupromazina). La actividad antiemética de las fenotiazinas se debe a su capacidad de bloquear, en grado variable, los receptores D2, H1 y colinérgicos muscarínicos. Su eficacia e indicaciones son similares a las de la metoclopramida en los diversos tipos de vómitos. Las butirofenonas (haloperidol, droperidol y domperidona). El haloperidol es una butirofenona , neuroléptico potente que bloquea receptores D2, pero no los H1 ni los muscarínicos. A dosis elevadas (3 mg IV cada 2 por un total de 5 dosis) es tan eficaz como la metoclopramida. b) Bloqueantes de receptores 5-HT3: No benzamidas (ondansetrón, granisetrón y tropisetrón) y benzamidas (a dosis altas, metoclopramida y cleboprida). Se comportan como bloqueantes selectivos de receptores 5-HT3 , sin afectar para nada los D2, ni los muscarínicos ni los histamínicos, de ahí que su eficacia antiemética se muestre en situaciones en que el mecanismo responsable del vómito implica a la transmisión mediada por 5-HT. c) Otros: esteroides corticales (metilprednisolona y dexametasona). Los glucocorticoides a dosis altas se emplean como coadyuvantes de los neurolépticos y las benzamidas en los vómitos provocados por antineoplásicos, aunque su acción no es conocida benzodiazepinas (lorazepam) . El lorazepam, una benzodiazepina, se ha mostrado como eficaz coadyuvante en vómitos provocados por agentes antineoplásicos, a la dosis de 3 mg. Bloqueantes de receptores D2

10 FÁRMACOS EMETIZANTES Apomorfina Ipecacuana
Son fármacos cuya acción fundamental es provocar el vómito y cuya utilización principal es la expulsión de sustancias tóxicas ingeridas de manera casual o voluntaria. Apomorfina Es un derivado de la morfina con menores propiedades analgésicas. Por ser un activador específico de receptores dopaminérgicos, estimula la zona quimiorreceptora del área postrema y provoca el vómito en pocos minutos. Produce otros efectos depresores centrales antagonizables con naloxona. Ipecacuana (jarabe) Actúan tanto por irritación local como por estimulación de la zona gatillo del área postrema. A dosis altas, los alcaloides son cardiotóxicos. El jarabe debe contener 0,12- 0,16 g de alcaloides totales por 100 ml. Tras la administración de una dosis, el vómito suele aparecer al cabo de unos 20 min; la administración conjunta de ml de líquido favorece el vómito al distender la pared gástrica. La toxicidad es escasa y sólo aparece en caso de sobredosificación (arritmias cardíacas, dolor cólico, diarrea y colapso).

11 Fármacos Antidiarreicos
Modificadores del transporte electrolítico. Inhibidores de la motilidad gastrointestinal. Antibacterianos específicos. Inhibidores de liberación de hormonas. Adsorbentes y astringentes. Como fármacos antidiarreicos propiamente dichos, y en función de sus mecanismos fundamentales, se clasifican los siguientes: a) Modificadores del transporte electrolítico: Inhibidores de la síntesis de eicosanoides (ácido 5-aminosalicílico y derivados), glucocorticoides y a2-adrenérgicos. El ácido 5-aminosalicílico y sus derivados, y los glucocorticoides son fármacos de elección en la terapéutica de la enfermedad inflamatoria crónica idiopática. Los opioides son considerados por su acción anticinética; sin embargo, parece que son capaces de estimular directamente la absorción o de reducir la secreción de agua y electrólitos en el tracto gastrointestinal. b) Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: Opioides y anticolinérgicos. La acción inhibidora se manifiesta a todo lo largo del tubo digestivo. A nivel gastroduodenal, aumentan el tono y reducen la motilidad en la porción antral y pilórica del estómago. c) Antibacterianos específicos. El tratamiento de las diarreas bacterianas con agentes antiinfecciosos debe quedar limitado exclusivamente a las situaciones clínicas graves en las que se sospeche la existencia de una infección sistémica. d) Inhibidores de liberación de hormonas prosecretoras: Octreótida y Somatostatina. Es un análogo de la somatostatina que inhibe poderosamente la liberación de la GH y la TSH hipofisarias. Controla muchos de los síntomas hipersecretores que ocurren en el síndrome carcinoide, en tumores con VIP, glucagonomas e insulinomas, gastrinomas y en fístulas gastrointestinales y pancreáticas que cursan con diarrea de carácter secretor. e) Adsorbentes y astringentes. Los adsorbentes son sustancias con una pretendida capacidad de adsorber sustancias tóxicas e impedir que actúen sobre la mucosa. Entre ellas se encuentran el caolín (silicato de aluminio hidratado), el yeso, la pectina, pero su eficacia es nula. El carbón activado se utiliza principalmente para evitar la absorción de productos tóxicos, incluidos algunos fármacos; se debe instilar en el estómago, 5-10 g en 100 ml de agua, o administrar hasta un máximo de 50 g por vía oral.

12 FÁRMACOS PARA EL ESTREÑIMIENTO
La terapéutica del estreñimiento debe dirigirse a regular y facilitar la defecación. Los fármacos utilizados en el tratamiento del estreñimiento se denominan laxantes o catárticos; al estimular la peristalsis de grandes segmentos del intestino delgado y/o grueso, favorecen la defecación. En razón de su mecanismo de acción, los compuestos laxantes se pueden clasificar en: a) Sustancias incrementadoras de la masa intestinal: Formadores de masa Son sustancias que incrementan, en razón de su propia masa, el volumen del contenido intestinal, lo que estimula la actividad motora. Las principales sustancias son: el salvado, los productos ricos en celulosa, la metilcelulosa, cutículas y el mucílago de Plantago ovata (ispagula) y preparados de Psyllium. b) Agentes suavizantes o lubrificantes del contenido fecal: Suavizantes o lubrificantes Son aceites vegetales y minerales que lubrifican y ablandan la masa fecal, favoreciendo su humidificación y cambio de consistencia. Las principales sustancias son: glicerol, que se da en forma de supositorio y actúa como lubrificante; dioctilsulfosuccinato o docusato sódico ), agente tensioactivo aniónico que sirve para humedecer y emulsionar las heces, cuya latencia es de horas. c) Agentes osmóticos: Laxantes osmóticos Son compuestos que se absorben pobremente en el intestino y actúan de forma osmótica atrayendo agua hacia la luz intestinal. El aumento del volumen facilita la estimulación intestinal y el alto contenido en agua favorece su avance y rápida eliminación. Se pueden mencionar las sales de magnesio y de sodio Fosfatos, citratos, carbonatos, sulfatos, hidróxidos; algunas de estas sales son efervescentes. d) Sustancias estimulantes de la mucosa intestinal: Estimulantes por contacto Actúan fundamentalmente por inhibición de la absorción de electrólitos y agua desde la luz intestinal; de esta manera, aumentan el contenido de líquido intestinal y estimulan intensamente la peristalsis. El bisacodilo por vía oral se absorbe en escasa cantidad que se elimina por orina y bilis. e) Fármacos que contrarrestan la acción de otros fármacos responsables de un estreñimiento yatrógeno. Cuando el estreñimiento está producido por la administración de fármacos con actividad anticolinérgica o existe un íleo paralítico (p. ej., postoperatorio), puede ser necesaria la administración de fármacos colinérgicos, como los inhibidores de la colinesterasa y la neostigmina.

13 BIBLIOGRAFÍA. 1- Flores J. Farmacología Humana.2004, Masson.
2- Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la terapéutica, Oncena Edición, 2006. 3- Boer WA,TytgatGNJ.Regular review,treatment of helicobacter pylori infection,BMJ 2000;320:31-4. 4- Gastrointestinal Endoscopy .April 2005.Vol 61.Number 4. 5- Guias de referencia rápida de ERGE Guias clínicas de Norteamerica 2004. 6- Infeccion Helicbacter Pylori Guia de manejo en atención primaria 2005 Cuba. 7- Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas Asociación Española de Gastroenterologia. Sección ll :Estómago. 8- Guía para la Práctica Clinica: Manejo del paciente con dispepsia CDF Cuba. 9- Manejo del paciente con dispepsia Guia de Práctica Clinica Rev Soc Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano 2005