XIX JORNADA EXTRAORDINARIA DE LA SVC

Presentación del tema: "XIX JORNADA EXTRAORDINARIA DE LA SVC"— Transcripción de la presentación:

1 XIX JORNADA EXTRAORDINARIA DE LA SVC
REQUENA 4 DE JUNIO 2010 1.- CONFIRMACION INTRAOPERATORIA DE MARGENES EN CIRUGIA CONSERVADORA 2.- SEGUIMIENTO RADIOLOGICO TRAS CIRUGIA ONCOPLASTICA MARCOS AGRAMUNT SERVICO DE RX DEL HOSPITAL GENERAL DE REQUENA

2 CONFIRMACION INTRAOPERATORIA DE MARGENES EN CIRUGIA CONSERVADORA
RADIOGRAFIA INTRAOPERATORIA DE LA PIEZA ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO INTRAOPERATORIO LA RX SIEMPRE EN LESIONES SOLIDAS PALABLES O NO PALPABLES CON DIAGNOSTICO PREVIO CON BAG DE MALIGNIDAD O POTENCIALIDAD MALIGNA. POR SUPUESTO LAS MICROCALCIFICACIONES EL ESTUDIO AP INTRA-OPER. SE REALIZA EN LESIONES SOLIDAS CON DIAGNOSTICO PREVIO DE MALIGNIDAD, ASOCIADO O NO AL GC.

3 RADIOGRAFIA INTRAOPERATORIA DE LA PIEZA
SE NECESITAN MARGENES NEGATIVOS PARA DISMINUIR AL MAXIMO LA TASA DE RECIDIVAS LOCALES BUENA CORRELACION MORFOLOGICA DE LA LESION ENTRE LA RX DE LA PIEZA Y EL ESTUDIO AP ESTRECHA COLABORACION ENTRE EL RX, CIR Y AP CONFIRMAR EXTIRPACION COMPLETA DE MICRO-Ca++ 2.- BUENA CORRELACION MORFOLOGICA DE LA LESION (NODULO, MICRO-Ca++, DESESTRUCTURACION) ENTRE LA RX DE LA PIEZA Y EL ESTUDIO AP 4.- A PESAR DE ESTAR MUCHAS VECES REÑIDOS PORQUE EL CIR QUIERE PRESERVAR AL MAXº LA ESTETICA DE LA MAMA CON LA EXERESIS DEL MENOR VOLUMEN MAMARIO POSIBLE, DEBEMOS TENER UNA ESTRECHA COLABORACION ENTRE EL RX, CIR Y AP: RECOMENDANDOSE POR PARTE DE RX AL CIRUJANO LA AMPLIACION DE LOS BORDES Y AL AP EL ESTUDIO DEL BORDE MAS PROXIMO

4 RADIOGRAFIA INTRAOPERATORIA DE LA PIEZA
LA PIEZA DEBE DE ORIENTARSE CON MARCAS INDICANDO LA SITUACION CON RESPECTO A LA CAVIDAD RESIDUAL CORRECTA ORIENTACION DE LA PIEZA REALIZAR PROYECCIONES PERPENDICULARES ENTRE SÍ Y CON SUAVE COMPRESION CONFIRMAR LA EXERESIS COMPLETA DE MATERIAL EXTERNO REALIZAR ECO DE LA PIEZA EN CASOS DUDOSOS 1.- LA PIEZA DEBE DE ORIENTARSE CON GRAPAS O SUTURAS METALICAS QUE INDIQUEN LA SITUACION CON RESPECTO A LA CAVIDAD RESIDUAL 4.- CONFIRMAR LA EXERESIS COMPLETA DE MATERIAL EXTERNO METALICO: ARPON, MARCADORES

5 RADIOGRAFIA INTRAOPERATORIA DE LA PIEZA
AYUDA SI LA LESION HA SIDO COMPLETAMENTE EXTIRPADA O SE ENCUENTRA EN CONTACTO CON EL MARGEN, PERO: - ES INEXACTA SI EL TUMOR ESTA PROXIMO AL BORDE - LAS ESPICULAS PUEDEN SER REACCION DESMOPLASICA - MARGENES DE CIERTOS TUMORES BIEN DEFINIDOS COMO EL CM PUEDEN SER UN INFILTRADO LINFOCITARIO - ALGUNAS MICRO-Ca++ PUEDEN ESTAR RELACIONADAS CON CAMBIOS FIBROQUISTICOS BENIGNOS ASOCIADOS A CANCER ES INEXACTA SI EL TUMOR ESTA PROXIMO AL BORDE (MUCHA VARIABILIDAD) MARGENES DE CIERTOS TUMORES BIEN DEFINIDOS COMO EL CARCINOMA MEDULAR PUEDEN SER UN INFILTRADO LINFOCITARIO

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7 CONTROL A LOS 6 MESES NODULO BI-RADS 3

8 BAG: CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE TIPO PAPILAR

9 2 CARCINOMA MICROINVASOR SOBRE CARCINOMA PAPILAR IN SITU DE 0,7 CM
- DISTANCIA DEL TUMOR INFILTRANTE Y DEL CDIS AL BORDE MAS PROXIMO DE 0,4 CM Y 0,1 CM RESPECTIVAMENTE - AUSENCIA DE INFILTRACION GANGLIONAR

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11 -BAG: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

12 CONTROL MAMOGRAFICO EN 2 PROYECCIONES TRAS COLOCACION DE ARPON ECODIRIGIDA

13 3 - CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE E IN SITU EN <25% DE 0,4 CM
DISTANCIA DE 1,0 CM DESDE EL BORDE AL TUMOR TANTO AL COMPONENTE INFILTRANTE COMO AL IN SITU AUSENCIA DE INFILTRACION GANGLIONAR EN AXILA (GC) NO HA REQUERIDO RTP NI QMT

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15 4 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON BORDES LIBRES DE TUMOR

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18 5 CARCINOMA DUCTAL IN SITU TAMAÑO DE 2,2 CM
BORDES LIBRES DE TUMOR DESDE 0,5 CM

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22 AMPLIACION DEL LECHO CIR
6 AMPLIACION DEL LECHO CIR Carcinoma ductal in situ con comedonecrosis no existían micros en la ampliación del borde

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25 BAG: CARCINIMA DUCTAL INFILTRANTE

26 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE E IN SITU EXTENSO
TANTO EL COMPONENTE INFILTRANTE COMO IN SITU PRESENTAN BORDES AFECTOS CARCINIMA DUCTAL IN SITU EXTENSO EN EL BORDE DE LA AMPLIACION CELULAS TUMORALES AISLADAS EN UN GANGLIO SE DECIDE MASTECTOMIA

27 7 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE E IN SITU EXTENSO
TANTO EL COMPONENTE INFILTRANTE COMO IN SITU PRESENTAN BORDES AFECTOS CARCINIMA DUCTAL IN SITU EXTENSO EN EL BORDE DE LA AMPLIACION

28 CONTROL POST-CIR RECIENTE

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30 COLOCACION DE MARCADORES PREVIA A QMT NEOADYUVANTE EN UN CDI

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33 8 CDI CON CAMBIOS POSTQMT DISTANCIA AL BORDE MAS PROXIMO DE 5 MM

34 SEGUIMIENTO RADIOLOGICO TRAS CIRUGIA ONCOPLASTICA
CAMBIOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO (CIR+RT) RECIDIVA LOCAL COMETARÉ UNICAMENTE LOS CAMBIOS RADIOLOGICOS EN RELACION AL TTO. CONSERVADOR Y MOSTRARE ALGUNOS CASOS DE RECIDIVA LOCAL O lesiones SIMULADORaS EN LA MAMA

35 SEGUIMIENTO RADIOLOGICO TRAS CIRUGIA ONCOPLASTICA
OBJETIVOS: - DETECCION PRECOZ DE LA RECURRENCIA - DISMINUIR LAS BIOPSIAS EXCISIONALES BENIGNAS ESTRATEGIA: 1º- CLINICA+MAMOGRAFIAS 2º- ECO: MAMAS MUY DENSAS, VALORACION DE CICATRICES, LESIONES DE RECIENTE APARICION 3º- RM EN CASOS DUDOSOS DESPUES DEL 1er AÑO OBJETIVOS: - DETECCION PRECOZ DE LA RECURRENCIA - AUMENTO DEL VPP: DISMINUIR LAS BIOPSIAS EXCISIONALES ESTRATEGIA: 1º- CLINICA+MAMOGRAFIAS. 1ER CONTROL MX AL AÑO 2º- ECO EN MAMAS MUY DENSAS, VALORACIÓN DE CICATRICES, LESIONES DE RECIENTE APARICION TANTO CLINICA COMO EN MX 3º- RM EN CASOS DUDOSOS Y TRAS EL 1er AÑO DE LA RT (MUY SENSIBLE EN LA DETECCIÓN DE RECURRENCIA). SELECCIONAR METODOS SUPLEMENTARIOS SEGUN EL CONTEXTO CLINICO

36 MAMOGRAFIAS DE CONTROL TRAS CIRUGIA ONCOPLASTICA
SE REALIZARA UNA INTERPRETACION SISTEMATICA DE LOS EXAMENES DE SEGUIMIENTO: - VISUALIZACION COMPLETA DE LA CICATRIZ - PROYECCIONES ADICIONALES - REGION CICATRICIAL:- RETRACCION DE LA PIEL Y DEL PECTORAL USO EXHAUSTIVO DE PROYECCIONES ADICIONALES: - COMPRESION Y MAGNIFICADA CONTROLES CON EXPOSICIONES CONSTANTES: MISMA EXPOSICION

37 3 RESECCION DE CANCER DE MAMA EN MI HACE UN AÑO T1aN0M0

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39 CAMBIOS POST-CIR+RT CAMBIOS DIFUSOS
CAMBIOS LOCALES EN LA PIEL Y MAMA RELACIONADOS CON LA CICATRIZ POST-CIR CAMBIOS EN MAMA SECUNDARIOS A NECROSIS GRASA CALCIFICACIONES

40 CAMBIOS POST-CIR+RT CAMBIOS DIFUSOS: - ENGROSAMIENTO TRABECULAR
- ENGROSAMIENTO DE LA PIEL Y AREOLA - AUMENTO DE LA DENSIDAD DEL PARENQUIMA 1.- CAMBIOS DIFUSOS: EDEMA E HIPEREMIA 2ºS A LA DISECCION AXILAR + RTP SON CAMBIOS QUE: SE RESUELVEN LENTAMENTE DURANTE LOS 2 PRIEMROS AÑOS DESPUÉS DEL TTO.

41 1ER CONTROL - ENGROSAMIENTO TRABECULAR - ENGROSAMIENTO DE LA PIEL Y AREOLA - AUMENTO DE LA DENSIDAD DEL PARENQUIMA

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44 CAMBIOS POST-CIR+RT TRANSFORMACION FIBROTICA: - Ligera resolución del aumento difuso de la densidad del parénquima - Resolución parcial del engrosamiento de la piel y areola - Adelgazamiento y mejor definición de las marcas trabeculares - Ca++ debido a la necrosis celular correspondiendo al reemplazamiento de los líquidos por tejido conectivo y reabsorción parcial del edema SI TRAS LA DISMINUCION PROGRESIVA VUELVE AUMENTAR Ó NO DISMINUYE PROGRESIVAMENTE: - MASTITIS SECUNDARIA - ESTASIS VENOSA: IVI, OCUPACION MEDIASTÍNICA –AXILAR - LINGANGITIS CARCINOMATOSA

45 CAMBIOS POST-CIR+RT - FORMACION DE LA CICATRIZ POST-CIR
CAMBIOS LOCALES EN LA PIEL Y MAMA RELACIONADOS CON LA CICATRIZ POST-CIR - FORMACION DE LA CICATRIZ POST-CIR - NECROSIS GRASA

46 CAMBIOS POST-CIR+RT - ASIMETRIA PARENQUIMATOSA
FORMACION DE LA CICATRIZ POST-CIR - ASIMETRIA PARENQUIMATOSA - DESESTRUCTURACION +/- ESPICULAS - MASAS: - RETRASO EN LA REABSORCION DE HEMATOMAS/SEROMAS - FIBROSIS DENSA - ENGROSAMIENTO EN LA PIEL - GRANULOMA DISTORSION ARQUITECTURAL + ESPICULAS QUE PUEDEN EXTENDERSE A LA PIEL, PECTORAL O PARED TORACICA - MASAS: retraso en la reabsorción de grandes hematomas o seromas - fibrosis densa - engrosamiento localizado o retracción de la piel a lo largo de la cicatriz - granuloma lipofágico - Ca++

47 2007 2010 VEMOS como DISMINUYE LA DENSIDAD Y TRABECULACION DEL LA MAMA ESTANDO EN FASE FIBROTICA LA CICATRIZ HA MADURADO, PERMANECE CONSTANTE EN DENSIDAD Y CONFIGURACIÓN

48 2007 2010 ESPICULACION VARIABLE SEGÚN LA PROYECCIÓN TIPICO DE LA CICATRIZ POST-CIR ESTABLE

49 OTRO PACIENTE

50 CAMBIOS POST-CIR+RT NECROSIS GRASA: - QUISTES OLEOSOS
- GRANULOMA LIPOFAGICO - Ca++ DISTROFICAS - LIPONECROSIS: ANILLO, “CASCARA DE HUEVO”, MICRO-Ca++ DISPERSAS, PUNTIFORMES - ESTROMA: ELONGADAS Y GROSERAS, REDONDAS QUISTES OLEOSOS: - radiolucencia redonda/oval de densidad grasa - cápsula lisa Ca++ en forma de cáscara de huevo dentro de la cápsula. Puede haber Ca++ pequeñas en su interior - GRANULOMA LIPOFAGICO: - tanto dentro como fuera de la cicatriz masa de contornos irregulares muy difícil el diagnóstico diferencial con recidiva tumoral. - Ca++ DISTROFICAS: ESTROMA - Largas, elongadas y groseras, redondas y amorfas LIPONECROSIS - Ca++ típicas en anillo - Cáscara de huevo alrededor de quiste oleoso - Micro-Ca++ distróficas dispersas - Micro-Ca++ puntiformes, finas, en el sitios de la tumorectomía

51 2008 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE A LOS 36 AÑOS EN Nov. Del 2000
Control en el 2008 en el que se mantenía sin cambios los cambios cicatriciales y post-RTP

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53 2008 2009 2007 Mamografias del 2007 CON 45 AÑOS EN 1ª VUELTA DE SCREENING neoplasia en CSE de MD T2N0M0 (CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE) 1ER CONTROL ANUAL EN 2008 TRAS RTP APARICION DE NUEVAS MICROCALCIFICACIONES EN 2009

54 2008 2009

55 12 AUSENCIA DE SIGNOS HISTIOLOGICOS DE MALIGNIDAD
COMPATIBLE CON CAMBIOS POST-ADYUVANCIA

56 RECIDIVA LOCAL NODULOS O MASAS MAL DEFINIDAS AUMENTO DE LA CICATRIZ
MICRO-Ca++ SOSPECHOSAS AUMENTO DIFUSO DE LA DENSIDAD

57 RECIDIVA LOCAL CRECIMIENTO FOCAL
- 70% DE LAS RECURRENCIAS SE DESARROLLAN EN LA CICATRIZ - NODULOS DE RECIENTE APARICION O QUE AUMENTAN - AUMENTO DE LA CICATRIZ - AUMENTO DE LA RADIODENSIDAD - AUMENTO DE LA DISTORSION ARQUITECTURAL RECIDIVA LOCAL EVOLUCION EN EL TIEMPO. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON QUISTES, FA, GRANULOMA LIPOFAGICO

58 RECIDIVA LOCAL MICRO-Ca++ SOSPECHOSAS - SIGNO TEMPRANO DE RECURRENCIA
- DIAG. DIFERENCIAL CON MICRO-Ca++ POST-RT - ANALISIS DE SU TAMAÑO, CONFIGURACION, DENSIDAD Y DISTRIBUCION - IMPORTANCIA DEL TIEMPO DE APARICION RECIDIVA LOCAL EL ANALISIS DE LAS MICROS SE HARA COMO ANTES DE LA CIR RARAS LAS RECIDIVAS EN LOS 1ºS MESES SI LA EXTIRPACION FUE COMPLETA Y RECIBIO RT POR OTRO LADO LAS Ca++ DISTROFICAS APARECEN AL AÑO Y AÑO Y MEDIO.

59 RECIDIVA LOCAL AUMENTO DIFUSO DE LA DENSIDAD
- MAS DIFICILES DE DIAGNOSTICAR - RECURRENCIAS TEMPRANAS EN PACIENTES JOVENES - AUMENTO DE CONSISTENCIA Y RETRACCION Y DISMINUCION DEL TAMAÑO MAMARIO - AUMENTO DE LA DENSIDAD Y ENGROSAMIENTO DE LA ESTRUCTURA RECIDIVA LOCAL

60 RECIDIVA LOCAL 2009

61 En el ultimo control de 2009 (9 años después) aparecen unas calcificaciones de reciente aparición que tienen morfología lineal intraductal sospechosas de malignidad.

62 13(11) RECIDIVA TUMORAL LOCAL
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE Y CARCINOMA DUCTAL IN SITU AFECTACION DE BORDES->MASTECTOMIA

63 RECIDIVA LOCAL 14 Paciente de 78 años que presentó sospecha clínica de recidiva local. En eco se confirmó la presencia de un nódulo sospechoso de malignidad. La BAG confirmó la sospecha clínica y ecográfica.

64 NODULO PALPABLE DE RECIENTE APARICION EN LA CICATRIZ

65 15 BAG: COMPATIBLE CON CAMBIOS POST-RT. SE RECOMIENDA CONTROL

66 Control actual 1 año antes Operada de neo en la mama contralateral

67 Bag: lesion papilar compleja con hiperplasia ductal atipica.
Se recomienda reseccion completa

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69 16 Papiloma intraductal con hIperplasia ductal atipica y metaplasia apocrina. Borde libres Ausencia de lesiones malignas

70 MUCHAS GRACIAS