Asistencia al parto normal

Presentación del tema: "Asistencia al parto normal"— Transcripción de la presentación:

1 Asistencia al parto normal
Paula Alonso Ortuño MIR III Obstetricia y Ginecología

2 Parto Normal o Eutócico:
Introducción: Parto Normal o Eutócico: “proceso progresivamente acelerado que comienza a las sem, que hace eclosión alrededor de las 40 sem (37-42 sem), con una duración temporal adecuada que termina con la expulsión de un feto de más de 2500 g y con buena vitalidad, placenta y membranas por vía vaginal, sin incidencias en el alumbramiento ni alteraciones del estado materno” (SEGO, 1994). Periodos del Parto Dilatación Expulsivo Alumbramiento Resulta complicado definir exactamente el momento de inicio del parto debido a las grandes variaciones individuales que pueden presentarse.

3 Introducción Parto Distócico: trabajo de parto anormal o difícil
Distocias dinámicas Alteraciones del tono: hipotonías o hipertonías Alteraciones de la frecuencia: bradisistolia o taquisistolia Alteraciones de la coordinación (disdinamias): inversión del triple gradiente, incoordinación uterina, anillos de contracción miometriales. Distocias del objeto del parto Situación transversa: punto guía acromion. Presentación podálica: nalgas completas, puras o francas, incompletas. Punto guía sacro. Distocias por posición fetal anormal: posteriores y transversas. Punto guía occipucio. Distocias por deflexión de la cabeza: presentación bregma o sincipucio, presentación de frente, presentación de cara. Distocia ósea: DPC

4 Mecanismo del Parto: El mecanismo intrínseco de la puesta en marcha del parto se desconoce. Interaccionan numerosos factores. Se entiende por mecanismo del parto: los movimientos que debe realizar el feto (objeto del parto) para atravesar el canal del parto, bajo el impulso del motor (contracciones uterinas y músculos abdominales maternos). Cada uno de estos tres elementos debe cumplir su propio cometido e interactuar de manera eficiente con los otros dos.

5 Elementos del Parto: Motor del parto: Objeto del parto:
Contracciones uterinas (intensidad/frecuencia/duración). El estímulo se origina en el marcapasos cornual. Triple gradiente descendente (más precoz, más intensa y más duradera en el marcapasos). Evaluación de la actividad uterina: palpación externa, RTG externo e interno (previa amniorrexis). Prensa muscular abdominal (“pujos”, en 2º período del parto, sincrónicos con la contracción). Objeto del parto: Tamaño: la cabeza fetal es la parte más importante por su tamaño. Ovoide con un armazón óseo pero con cierta plasticidad fenómenos de acabalgamiento y desalineamiento entre los huesos que conforman la bóveda craneal. Estática: ACTITUD/SITUACIÓN/PRESENTACIÓN/POSICIÓN Evaluación: TV, ecografía abdominal, maniobras de Leopold. Motor del parto: Son las fuerzas que impulsan al objeto del parto a través del canal del parto. Se ha comprobado la existencia de un triple gradiente descendente, (comienza antes, es más intensa y dura más en el fondo que en el cuerpo que en el cuello). Si el útero se contrajera por igual a todos los niveles y de manera simultánea no sería posible la evolución del parto. Unidades Montevideo: multiplicar la intensidad x la frecuencia de contracciones en 10 minutos. Objeto del parto: Del feto nos interesa desde el punto de vista mecánico, el tamaño y la estática. Con cierta plasticidad: pues las suturas no están osi- ficadas y en los vértices de unión de los huesos planos se forman unas fontanelas no cubiertas aún de hueso Actitud fetal. Es la relación que guardan entre sí las distintas partes que constituyen el feto. La actitud normal es la de flexión completa en la que la cabeza está profundamente doblada con la barbilla sobre el pecho. • Situación fetal. Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Puede ser longitudinal, transversa u oblicua (coinciden, son perpendiculares o forman un ángulo de 45 º). • Presentación fetal. Es la parte del feto que está en relación con el estrecho superior de la pelvis materna, es decir, la más descendida. Variedades cefálicas: vértice u occipucio (punto guía: fontanela menor), sincipucio (sutura sagital), bregmática (fontanela mayor), frente (sutura metópica) y cara (línea medio-facial-mentón). Variedades de nalgas (punto guía: sacro): nalgas puras, nalgas completas, nalgas incompletas. Presentación de hombros (punto guía: acromión), rodillas, pies completos o incompletos (ambos pies o solo uno). • Posición fetal. Es la relación que guarda entre sí el dorso del feto con el abdomen materno o su pelvis. Existen cuatro variedades: derecha, izquierda, anterior y posterior.

6 Objeto del parto: estática fetal
SITUACIÓN: relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.

7 Objeto del parto: estática fetal
PRESENTACIÓN: porción del cuerpo fetal que está más avanzado dentro del canal del parto o en su máxima proximidad

8 Objeto del parto: estática fetal
ACTITUD O POSTURA FETAL: postura característica, grado de flexión.

9 Objeto del parto: estática fetal
POSICIÓN: relación de una porción de la presentación con respecto al lado derecho o izquierdo del conducto del parto.

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12 Elementos del Parto: Canal del parto:
Canal óseo o duro: es la pelvis: huesos coxales (isquion, ilion y pubis), sacro y coccix. Carácter inextensible. Se distinguen: Estrecho superior. Excavación pelviana y estrecho medio. Estrecho inferior. Canal blando: forma un tapizamiento de partes blandas que recubre la pelvis ósea. Constituido por: Formación del Segmento uterino inferior (istmo en útero ingrávido). Borramiento y dilatación cervical. Cambios en vagina, vulva y periné. CANAL ÓSEO: inextensible (aunque se produce una ligera separación de la sínfisis púbica de escasos milímetros y una retropulsión del coxis que permite ampliar hasta 2 cm su diámetro anteroposterior). Los planos de entrada y salida de la pelvis son diferentes: el estrecho superior tiene su diámetro mayor de forma oblicua o transversa, por lo que la cabeza fetal, para entrar en el canal, tiene que hacer coincidir su diámetro máximo (el antero-posterior) con este diámetro mayor; y el estrecho inferior tiene el diámetro mayor sagitalmente, por lo que para salir, la cabeza fetal tiene que hacer coincidir su diá- metro mayor con éste. Entonces el feto, en su paso a tra- vés de la pelvis va a tener que realizar movimientos de rotación sobre su propio eje Planos pélvicos: Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia ya que nos permite seguir la altura de la presentación fetal en un momneto determinado del parto. Son cuatro, todos paralelos: • Primero: coincide con el estrecho superior. Por delante, borde superior de la sínfisis del pubis y atrás por el promontorio. • Segundo: paralelo al anterior, coincide con el borde inferior de la sínfisis del pubis. • Tercero: a la altura de las espinas ciáticas. ES EL MÁS IMPORTANTE, YA QUE CUANDO EL VÉRTICE DE LA PRESENTACIÓN LO HA PASADO, PODEMOS ASUMIR QUE EL ECUADOR DE LA PRESENTACIÓN HA PASADO EL ESTRECHO SUPERIOR POR LO QUE EL PARTO VAGINAL SERÁ POSIBLE, Y ES LÍCITO (EN CASO NECESARIO) APLICAR UN FORCEPS. • Cuarto: por la punta del cóccix. CANAL BLANDO: por acción de las contracciones durante el parto, se producen una serie de cambios anatómicos diferenciándose el segmento uterino superior o activo (de paredes gruesas y musculosas, destinadas a ser el motor del parto) y el segmento uterino inferior o pasivo (delgado, que sirve de canal por donde desciende el feto). La frontera entre ambos segmentos forma un reborde en la superficie interna uterina denominado anillo fisiológico de retracción. En la primípara el cuello se borra antes de iniciar la dilatación, mientras que en la multípara borramiento y dilatación se producen simultáneamente.

13 ANTEROPOSTERIOR TRANSVERSO (13 cm) Conjugado anatómico: 11,5 cm
Conjugado verdadero u obstétrico: 11 cm Conjugado diagonal: 12,5 cm TRANSVERSO (13 cm)

14 Movimientos Fetales fundamentales en el Parto (cilindro fetal)
1. Acomodación y encajamiento en el Estrecho Superior: Sutura sagital suele colocarse coincidiendo con el diámetro transverso. También es posible en diámetro oblicuo, de preferencia OIIA. Variedades posterior menos frecuentes. 75 %: encajamiento asinclítico (un parietal se introduce antes que otro) Encajamiento: DBP sobrepasa el ES de la pelvis y, por tanto, el punto guía de la presentación alcanza el 3er plano de Hodge. 2. Descenso y rotación interna (intrapélvica): Cabeza fetal desciende por la excavación pélvica. Gira la sutura sagital hasta adaptarse al diámetro anteroposterior del estrecho inferior. 3. Flexión: Permite ofrecer a la pelvis su menor diámetro cefálico (suboccípito-bregmático). Ocurre paulatinamente conforme desciende y rota en la excavación. Ocurren durante el segundo período de parto.

15 4. Deflexión y desprendimiento cefálico:
Al llegar la cabeza al orificio vulvar, inicia su deflexión. 5. Rotación externa y parto de los hombros: Rotación de 90º para que el diámetro mayor de los hombros se ajuste al diámetro anteroposterior del estrecho inferior. 1º hombro anterior y 2º hombro posterior. El resto del cuerpo sale sin dificultad.

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18 ASISTENCIA AL PARTO NORMAL
El principio básico es que la gestante pasa a ser el centro de la asistencia. La gestante participa activamente en el control del parto y tiene la posibilidad de decidir sobre algunos aspectos. Es fundamental la evaluación individual del riesgo del embarazo y del parto. ASISTENCIA AL PARTO NORMAL

19 Valoración inicial en Urgencias:
Pte. que consulta por sensación de DU… D.D. entre pródromos de parto y parto en curso Anamnesis. TA, pulso y temperatura materna. Exploración de las condiciones cervicales (descartar PP) RCTG. (Ecografía?). Si el parto no ha comenzado, ofrecer apoyo individual y animar a la mujer a que vuelva a su hogar; pueden prescribirse fármacos (via oral o im) para aliviar el dolor de los pródromos de parto (buscapina, paracetamol…). NO: Pródromos de parto. Criterios de Parto: 1. DU regular: 2-3 c/10 min intensidad moderada-fuerte. 2. Borramiento cervical > 50%. 3. Dilatación igual o superior a 3 cm 4. Amniorrexis confirmada. SÍ: PARTO EN CURSO. INGRESO.

20 Ingreso de la paciente:
Abrir hoja embarazo. Historia control gestación Serologías O’Sullivan Ecos SGB Buscar Hemograma y Coagulación reciente, o solicitarlo urgente. Si SGB +: iniciar profilaxis con penicilina IV desde el momento del ingreso. Firmar el C.I. de asistencia al Parto Normal del HGUGM RPM a término: antiobioterapia SGB +: Penicilina 5 mill UI + 2,5 mill UI/4h hasta fin de parto SGB -: Ampicilina 2g + 1g/6h hasta fin de parto CI parto normal + inducción

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22 1er Período del Parto: DILATACIÓN
Las definiciones de las etapas del parto deben ser claras, a fin de garantizar que tanto las mujeres como los profesionales comparten los mismos conceptos, lo que facilita la comunicación. 1er Período del Parto: DILATACIÓN

23 DILATACIÓN Período que abarca desde el inicio del parto hasta la dilatación completa. Puede haber expulsión de moco o ligera pérdida hemática. Fase Latente: periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración, y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta de la dilatación hasta los 2 o 4 cm. Fase activa: periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación y se acompaña de dinámica regular. FASE LATENTE: No es posible establecer la duración de esta fase debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto

24 DILATACIÓN ¿Enema rutinario? ¿Rasurado perineal rutinario? ¿Atención una a una?

25 DILATACIÓN ¿Efecto de la movilización y adopción de diferentes posiciones sobre el parto y sus resultados? ¿Amniorrexis y oxitocina rutinarias? ¿Necesario antisépticos para lavado perineal previo al TV?

26 DILATACIÓN ¿Frecuencia de las exploraciones? ¿Tratamientos retardo dilatación?

27 DILATACIÓN Instaurar una vía IV (calibre F). Necesario acceso rápido para adm. de Fs. en caso de complicación. Sueroterapia IV (importante como hidratación basal: disminuye la pérdida hemática y mantiene la TA). La paciente debe mantener dieta absoluta. Control de TA, pulso y temperatura, al menos, cada 2 h. Comprobar micción espontánea y evacuación de la vejiga.

28 DILATACIÓN Si evolución del parto normal, realizar TV cada 2 horas, o
incluso antes si la evolución del parto así lo aconseja.

29 DILATACIÓN Amniorrexis: Ofrecer analgesia epidural.
SIEMPRE bajo monitorización fetal. Durante período intercontráctil. Revisar cuidadosamente el canal del parto para diagnosticar con prontitud procidencias o prolapsos de cordón. Analizar el color y volumen de L.A. Ofrecer analgesia epidural. Si DU espontánea no adecuada, instaurar infusión con oxitocina en bomba de perfusión continua: necesario monitorizar FCF y contracciones uterinas.

30 2º Período del Parto: EXPULSIVO.

31 EXPULSIVO Período que abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Tendrá lugar en paritorio, que debe disponer de equipamiento para parto operatorio, medios adecuados para la anestesia general o loco-regional y para reanimación neonatal Período Expulsivo Pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo. Período Expulsivo Activo: El feto es visible. Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa Pujos maternos en presencia de dilatación completa

32 Duración de la segunda etapa del parto con y sin analgesia neuro-axial

33 Cuidados durante el expulsivo
Registro de TA, FC y Tª cada hora. TV al menos cada hora. Comprobar micción espontánea y evacuación de la vejiga. Evaluar el progreso del parto, incluyendo la altura y posición de la presentación. En ausencia de sensación de pujo, dirigirlo una vez concluida la fase pasiva

34 Y LLEGÓ EL MOMENTO DEL NACIMIENTO…

35 En la asepsia y antisepsia, evitar utilizar soluciones yodadas que pueden producir alteraciones en el tiroides neonatal.

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37 EPISIOTOMÍA

38 3er Período del Parto: ALUMBRAMIENTO.

39 ALUMBRAMIENTO Período que abarca desde la salida del feto hasta la expulsión de las membranas ovulares. TIPOS: Espontáneo (fisiológico o expectante) Dirigido (farmacológico o activo) Manual Durante el período de alumbramiento se pueden producir complicaciones maternas graves, siendo la HEMORRAGIA la más importante y frecuente. Duración: 30 min con manejo activo o 60 min si espontáneo 10 UI IV oxitocina Disminuye la HPP Farmacológico o dirigido: consisten en administrar oxitocina IV inmediatamente después de haber salido el hombro anterior junto a tracción controlada del cordón umbilical. El propósito es provocar una brusca contracción uterina que facilita el desprendimiento placentario sin el riesgo de cerrar el cuello uterino, ya que el cuerpo fetal, aún dentro del útero, lo impide. Manual: cuando no se ha producido el desprendimiento placentario en 30 min y sospechamos una placenta retenida. Se debe instaurar profilaxis ATB de la infección puerperal en monodosis.

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42 2 modalidades de desprendimiento placentario:
SCHULTZE: desprendimiento, primero central y luego periférico de la placenta, por lo que esta aparece en la vulva por su cara fetal y va seguida del hematoma retroplacentario. DUNCAN: desprendimiento inicialmente periférico, por lo que el hematoma retroplacentario precede a la placenta, que aparece en la vulva por su cara materna.

43 Y por último… Revisión del canal del parto.
Sutura de episiotomía con material reabsorbible (si realizada). Período de Comprobaciones: ¿Se ha dejado olvidada alguna compresa? ¿Está el útero contraído? ¿Hay algún problema a nivel vesical? ¿Hay algún problema a nivel recto-anal? Control materno durante las 2 próximas horas.

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