Colegio de Médicos sonia.herrero.martin@navarra.es.

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1 Colegio de Médicos

2 CASO 1 Asma persistente moderada

3 ASMA Patología inflamatoria crónica
Prevalencia alta: 4-8% población (más de 300 mill. De personas en el mundo). España cerca al 10% No es una enfermedad “plana”. Presencia de agudizaciones Calidad de vida Aumento de gastos El asma es una enfermedad crónica caracterizada por una inflación crónica de la vía aérea. Tiene una prevalencia muy alta, entre el 4-8% de la población. En España varía según zonas, pero se ha calculado que su prevalencia está en torno a 10%. Se caracteriza por no ser una enfermedad plana o de curso progresivo sino que tiene altibajos, agudizaciones. Esto genera en los pacientes una pérdida de calidad de vida y un aumento de los gastos. 3

4 ASMA Total asmáticos 5-12% BIEN CONTROLADO Medicación Visitas MAP
Únicamente entre el 5 y 12 % de los pacientes si somos estrictos según las guías (GEMA y GINA ejemplo) tiene su asma bien controlado. El % tan amplio restante son llegan a tener su asma completamente controlado lo que va a generar gastos en visitas a atención primaria (tanto programadas como urgentes), visitas urgencias del hospital, visitas a hospital de día y sobre todo algo a tener muy en cuenta ya que se lleva el grueso del gasto ingresos en planta de hospitalización e incluso ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medicación Visitas MAP Visitas urgencias Visitas Hospital de día Ingreso planta Ingresos en UCI 88% 4

5 ASMA El 70% del gasto del asma se concentra en pacientes con asma mal controlado. Pérdida de calidad de vida Aumento de gasto sanitario (ASMACOST 1726 € pers/año) Pérdida de control ACT La perdida de control del asma la podemos medir con cuestionarios validados para ellos como por ejemplo el ACT o ACQ. Nosotros hemos optado por el ACT, que es un cuestionario simple de 5 preguntas con 5 posibles respuestas y un máximo de 25 puntos. Se considera que el paciente no tiene buen control de su asma con una puntuación menor o igual a 19 puntos. Si esto es así generará una pérdida de calidad de vida (que nosotros vamos a medir también con cuestionarios validados Mini AQLQ y Ed-5D) y un aumento de gastos sanitarios. 5

6 CASO CLÍNICO Mujer, 33 años
Tos seca con algo de expectoración blanquecina, empeora a las noches desde hace 80 días (2º visita por este motivo) Rinorrea NAMC AP: Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 17 años. IA: 16 paq-año  rinitis alérgica. Crisis de cefalea migrañosa sin aura con una frecuencia semestral. IQ: Apendicectomizada a los 18 años.

7 PREGUNTA ¿Núria tiene simplemente un resfriado? ¿La historia relatada sugiere hacer más estudios y  ampliar la anamnesis para saber si estamos frente a una paciente asmática, o con los antecedentes de tabaquismo ya nos orientan hacia una EPOC? a) Tiene un simple resfriado y no hace falta ni pruebas ni ampliación de la anamnesis b) Puede ser algo más que un resfriado y deberemos hacer pruebas sin ampliar anamnesis c) Puede ser algo más que un resfriado y deberemos hacer pruebas y ampliar anamnesis para filiar mejor el caso d) Los antecedentes de tabaquismo ya nos orientan hacia una EPOC

8 CASO CLÍNICO Anamnesis: Exploración física: PC:
25 años, padeció por primera vez un cuadro. Desde entonces presenta tos y sibilancias con los resfriados y cuadro de rinitis de 2 meses de duración en época de polinización (primaveral) que no le altera el sueño ni la actividad física. AF: Además tiene una hermana con rinitis alérgica y una madre con asma. Exploración física: BEG. PA: 130/80 mmHg; Peso 60 Kg; Talla: 1,76. IMC: normal FC:78 lpm. FR16 por minuto. Auscultación cardiopulmonar: Tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin sibilantes ni espiración alargada.   Abdomen sin hallazgos de interés. EEII: no edemas, se palpan pulsos tibiales y pedios.  PC: Analítica normal de hace 14 meses ECG  normal hace 2 años Rx de tórax normal. (FIGURA 1)

9 CASO CLÍNICO

10 PREGUNTA Con la anamnesis ya ampliada, ¿sugiere hacer más preguntas básicas de despistaje y alguna prueba más en la consulta, para saber si estamos frente a una paciente asmática, o una paciente EPOC? a) Con la anamnesis ampliada , ya no es necesario hacer más preguntas b) Con la anamnesis ampliada, podríamos hacer preguntas de despistaje para Asma, y un Peak Flow c) Con la anamnesis ampliada, podríamos hacer preguntas de despistaje para Asma, y un Peak Flow junto a la solicitud de una espirometría con prueba broncodilatadora d) Con la anamnesis ampliada, podríamos hacer preguntas de despistaje para Asma, y un Peak Flow, junto a la solicitud de una espirometría sin ser necesaria la prueba broncodilatadora

11 ANAMNESIS ASMA AF de asma
Exposición alérgenos (animales, primavera, polvo…) Síntomas: nocturnos, en ejercicio y trabajo Comorbilidades: rinitis, RGE, SAHS, Obesidad Tabaquismo: EPOC/ASMA PEAK FLOW/ESPIROMETRÍA

12 TECNICA DE PEAK FLOW Misma posición, sentado o de pie.
ANTES DE INHALADORES Flecha roja abajo Sujetar bien el medidor sin obstruir el indicador (flecha roja) o la salida del aire Inspiración profunda antes de colocar la boquilla Posición horizontal, sellar bien labios y sin obstruir con la lengua Soplido fuerte y enérgico de menos de 2 segundos Anotar resultados y repetir los pasos otras dos veces Anotar en documento de recogida el mejor valor. Solo se limpia la boquilla Medición antes y después del inhalador de rescate.

13 CASO CLÍNICO PEAK FLOW 500 l/m (Teor. 490 l/m)
Sin cambios tras 4 puff de salbutamol

14 PREGUNTA Ante estos hallazgos ¿qué prueba complementaia podríamos solicitar en consultas de atención primaria para proseguir con el proceso diagnóstico?: a) Repetir el pico de flujo (Peak Flow) y solicitar espirometría b) Intentar demostrar la variabilidad de la paciente mediante el registro de la variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (RDFEM) durante 15 o 20 dias y solicitar espirometría c) Siempre prueba de Broncoconstricción y solicitar espirometría d) Ensayo terapéutico con corticoides inhalados y solicitar espirometría

15 ESPIROMETRÍA Repetibilidad y reproducibilidad
Fijarse en las curvas: más de 6 segundos de espiración, inicio cercano al eje y.. PBD: positiva si hay mejoría de 200ml Y 12% Cociente <70% FEV1: 1470cc (77,4%) FEV1 postBD: 1680cc (90%)

16 REGISTRO DE PEAK FLOW

17 PREGUNTA Ante los resultados de los hallazgos de un registro de la variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (RDFEM) ¿qué valor considerarías positivo a favor de variabilidad? a) 10% b) 12% y 200c.c.  c) 20% en una sola determinación d) 20% en 3 o mas determinaciones

18 REGISTRO PEAK FLOW Se considera registro de la variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (RDFEM) positivo cuando se alcanza un valor del 20% en 3 o mas días durante el periodo de estudio de dias.

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20 PREGUNTA ¿Como interpretarías esta Rx y espirometria? Podríamos decir que se trata de una paciente asmática teniendo en cuenta toda la anamnesis previa y exámenes complementarios o por el contario piensas en un paciente EPOC? a) Rx Tórax normal, considero patrón probablemente restrictivo y me inclino por EPOC b) Rx Tórax normal, considero Patrón Obstructivo con Prueba broncodilatadora negativa y me inclino por EPOC c) Rx Tórax normal, considero Patrón Obstructivo con Prueba broncodilatadora positiva y me inclino por ASMA d) Rx Tórax normal, considero Patrón mixto o sea que no puedo saber si es Asma o Epoc

21 Grado de Obstrucción. ESPIROMETRIA SEPAR 2013 I  ERS FEV1/FVC <0,70
Leve FEV % Moderada Moderada-Grave FEV % FEV %  %    Grave FEV1 30% < 50% Muy Grave FEV1 < 30%.  Cociente inferior al 70% (obstrucción ) FEV1 de 1470cc: 77,4%, por lo tanto leve. Prueba broncodilatadora positiva (mayor del 12% y 200c.c.)

22 PREGUNTA ¿Como clasificaría el tipo de asma de esta paciente?
a) Asma intermitente b) Asma persistente leve c) Asma persistente Moderada d) Asma persistente Grave

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24 PREGUNTA ¿Como trataría a esta paciente?
a) Corticosteroides orales a dosis mínimas y a días alternos  b) Corticoides inhalados a dosis bajas  c) Corticoides inhalados a dosis medias y un antileucotrieno  d) Corticoides inhalados a dosis bajas más b2 adrenérgico de larga duración como por ejemplo el formoterol 

25 GRAVEDAD ASMA Leve Moderada Grave Necesidades mínimas de tratamiento para mantener el control Escalón 1 o 2 Escalón 3 y 4 Escalón 5 o 6 Una vez iniciado el tratamiento, la gravedad se determina en función de los requerimientos mínimos para mantener el control 

26 PREGUNTA ¿Como trataría a esta paciente?
a) Corticosteroides orales a dosis mínimas y a días alternos  b) Corticoides inhalados a dosis bajas  c) Corticoides inhalados a dosis medias y un antileucotrieno  d) Corticoides inhalados a dosis bajas más b2 adrenérgico de larga duración como por ejemplo el formoterol 

27 PREGUNTA Que conducta sería la mas indicada en la consulta de atención primaria además de solicitar una nueva espirometría? a) Realizar un cuestionario como el asma control test (ACT)  b) Auscultación cardiorespiratoria c) Medida del pico de flujo (Peak flow) d) Solicitar la espirometría ya es suficiente

28 CUESTIONARIO ACT

29 ACT TEST Mal control < 20 puntos Intermedia: 20-24
Buen control: 25 puntos ACQ: Mal control >1,5

30 PREGUNTA ¿Qué conducta cree más indicada a realizar sí encontramos un ACT de 16? a) Seguiría con corticoides inhalados a dosis bajas  b) Aumentaría los corticoides inhalados a dosis medias c) Asociaría un antileucotrieno al corticoide inhalado Corticoides inhalados a dosis medias y un antileucotrieno  d) Antes de aumentar cualquier tratamiento, hemos de repasar la técnica inhalatoria

31 Reevaluación Antes de aumentar el escalón terapéutico SIEMPRE hay que comprobar que el paciente: Buena técnica inhaladores Adherencia al tratamiento (ej. Cuestionario TAI) Buscar comorbilidades: Rinitis, ERGE, SAHS, Obesidad, Sd. Hiperventilación…

32 PREGUNTA ¿Sí una vez repasada la técnica inhalatoria  es correcta, que haríamos entonces? a) Aumentaría los corticoides inhalados a dosis medias asociados al b2 adrenérgico de larga duración (LABA) b) Asociaría un antileucotrieno al corticoide inhalado a dosis bajas c) Corticoides inhalados a dosis medias y un antileucotrieno  d) Corticoide oral a dosis de 5mgrs al dia

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34 CASO 4 Crisis asma moderada

35 CASO CLÍNICO Carlos, acude a atención primaria por: Tos, pitos, flemas
aumento de su disnea habitual desde hace 4 días, que le obliga a parar al andar en llano. Esta noche no ha podido descansar, ya que estaba con mucha sintomatología, y se pasó la noche sentado en un sofá. No refiere la existencia de fiebre.

36 PREGUNTA Carlos nos relata que esta vez, tiene que parar a descansar porque presenta dificultad respiratoria, incluso al andar pocos metros en llano. Según la escala de disnea de la mMRC, ¿en qué grado de disnea se encuentra Carlos? 1) Disnea grado 1; 2) Disnea grado 2; 3) Disnea grado 3; 4) Disnea grado 4;

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38 PREGUNTA Carlos nos relata que esta vez, tiene que parar a descansar porque presenta dificultad respiratoria, incluso al andar pocos metros en llano. Según la escala de disnea de la mMRC, ¿en qué grado de disnea se encuentra Carlos? 1) Disnea grado 1 2) Disnea grado 2 3) Disnea grado 3 4) Disnea grado 4

39 CASO CLÍNICO AP: Rinitis alérgica y asma persistente moderado por sensibilización a ácaros de polvo doméstico y de almacén. NO CUMPLE TRATAMIENTO porque no cree sentirse enfermo FUMADOR desde los 16 años, sin intención de abandonar porque le “gusta mucho fumar”

40 PREGUNTA Carlos ha dejado voluntariamente su medicación, porque él no considera “sentirse enfermo” y nos comenta que no cree necesario que tenga que tomar medicación de manera continuada. En este caso nos encontramos ante una situación de “ Incumplimiento terapéutico”, pero podías opinar de qué tipo: 1) Incumplimiento voluntario o deliberado 2) Incumplimiento inconsciente 3) Incumplimiento errático 4) No se puede saber

41 TAI TEST El Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) es un nuevo cuestionario dirigido a pacientes con asma o EPOC que, de forma sencilla y fiable, permite: Identificar al paciente con baja adhesión Establecer la intensidad de la adhesión: buena (50 puntos), intermedia (45-49 puntos) o mala (< 45 puntos) Orientar sobre el tipo o patrón de incumplimiento del paciente: Errático (Preguntas 1-5) deliberado (Preguntas 6-10) Inconsciente (Preguntas 11 y 12 que debe rellenar el médico)

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44 PREGUNTA Carlos ha dejado voluntariamente su medicación, porque él no considera “sentirse enfermo” y nos comenta que no cree necesario que tenga que tomar medicación de manera continuada. En este caso nos encontramos ante una situación de “ Incumplimiento terapéutico”, pero podías opinar de qué tipo: 1) Incumplimiento voluntario o deliberado 2) Incumplimiento inconsciente 3) Incumplimiento errático 4) No se puede saber

45 PREGUNTA Carlos nos dice que no va a dejar de fumar “porque le gusta fumar”. Según la clasificación de Prochaszka6, ¿en qué fase se encuentra Carlos? 1) Fase precontemplativa 2) Fase contemplativa 3) Fase de preparación 4) Fase de acción

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47 CASO CLÍNICO Picor de piel y desde hace 10 días goteo nasal, estornudos y picor nasal, y que como no lo trató, cree que esa puede haber sido la causa de su situación actual.

48 PREGUNTA Carlos ya está diagnosticado de Rinitis alérgica y Dermatitis atópica. ¿Consideras que la asociación rinitis alérgica-asma es frecuente en nuestro medio? 1) Se trata de una asociación casual 2) Sólo un 20% de los pacientes con asma padecen RA 3) Aproximadamente la mitad de los pacientes con RA padecen asma y más del 70% de los asmáticos padecen RA 4) Sólo un 50% de los asmáticos padecen RA

49 PREGUNTA ¿Cuál consideras que es la prueba de referencia para el diagnóstico de asma bronquial? 1) Espirometría simple 2) Espirometría forzada con prueba broncodilatadora 3) Medición puntual del Peak-Flow 4) Pulsioximetría nocturna

50 Pre: cociente: 77% FEV1: 3660ml (96%)
Post: FEV1: 4570ml (+ 22% y 910ml)

51 PREGUNTA En la historia de Carlos, vemos que tiene una espirometría de hace menos de un año. ¿Qué patrón espirométrico presenta dicha espirometría? 1) Patrón espirométrico obstructivo con prueba broncodilatadora positiva 2) Patrón espirométrico normal con prueba broncodilatadora positiva 3) Patrón espirométrico obstructivo con prueba broncodilatadora negativa 4) Patrón espirométrico normal con prueba broncodilatadora negativa

52 CASO CLÍNICO FENO: 65ppb (> 50ppb) Peak flow: 500 l/min (teor. 550)
Se comenzó IT para ácaros Se realizó educación sobre asma ACT: 18 puntos

53 PREGUNTA En el año 2011, Carlos, presentaba un ACT de 18, ¿qué significa eso? 1) Indica que tiene un grado de control excelente de su asma 2) Indica que tiene un asma parcialmente controlada 3) Indica que tiene un asma mal controlada 4) El ACT es un test para la EPOC . Ha sido un error de estudio

54 CASO CLÍNICO Carlos fue diagnosticado en 2014 de asma bronquial, pero abandonó tratamiento ante la estabilidad (mas de dos años). Únicamente realiza salbutamol a demanda En AP se constata: Consciente y orientado. Tranquilo. Dialoga con algo de dificultad, realizando pausas entre las frases. No tiraje ni cianosis. Ligera taquipnea con frecuencia respiratoria de 22 rpm.

55 CASO CLÍNICO Saturación de oxígeno: 91%, Temperatura 36.1º C, Frecuencia cardíaca: 88lpm, TA: 132/72 Peakflow: 350 (recordemos que su teórico era de 550), con lo que estaría en menos de un 70% de su teórico.  ACP: Ruidos cardíacos rítmicos y conservados, sin soplos ni roces. Abundantes roncus y sibilantes bilaterales en ambos campos pulmonares. Hiperemia faríngea, rinoscopia anterior bilateral en la que se aprecia leve hiperemia de cornetes, sin adenopatías cervicales.  No presenta aumento de sensibilidad a la digitopresión a nivel de senos frontales, paranasales y maxilares. No se evidencian edemas en Extremidades inferiores.

56 PREGUNTA Una vez realizada la exploración física y la anamnesis, podemos decir que Carlos presenta una crisis asmática, ¿pero de qué grado?: 1) Crisis leve de asma 2) Crisis moderada de asma 3) Crisis grave de asma 4) No tiene crisis de asma. Sólo es un catarro de vías aéreas bajas

57 GRAVEDAD CRISIS DE ASMA GEMA

58 PREGUNTA Una vez realizada la exploración física y la anamnesis, podemos decir que Carlos presenta una crisis asmática, ¿pero de qué grado?: 1) Crisis leve de asma 2) Crisis moderada de asma 3) Crisis grave de asma 4) No tiene crisis de asma. Sólo es un catarro de vías aéreas bajas

59 PREGUNTA ¿Cuál sería la actitud terapéutica a seguir de manera inmediata en Carlos? 1) Ponerle oxigenoterapia 2) Salbutamol en cámara de 2-4 pulsaciones cada 10 minutos durante la primera hora y prednisona 30 vía oral 3) Salbutamol nebulizado 2,5 µg cada 30 minutos y hidrocortisona iv 200 mg 4) Llamar al 061

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61 PREGUNTA ¿Cuál sería la actitud terapéutica a seguir de manera inmediata en Carlos? 1) Ponerle oxigenoterapia 2) Salbutamol en cámara de 2-4 pulsaciones cada 10 minutos durante la primera hora y prednisona 30 vía oral 3) Salbutamol nebulizado 2,5 µg cada 30 minutos y hidrocortisona iv 200 mg 4) Llamar al 061 Coste efectivo la inhalador en lugar de nebulizador y la disponibilidad oral del esteroide es muy buena

62 EVOLUCIÓN Mejoría del Peak flow: 450 (80% del teórico)
SAT O2 basal: 97% Mejoría clínica y AP 3 días después mejoría evidente hasta practica desaparición de la clínica. TRATAMIENTO AMBULATORIO

63 PREGUNTA Carlos ya ha pasado la fase aguda de la crisis asmática, y ya le hemos explicado el tratamiento para estos días. Pero, ¿cuál será nuestra actitud en este momento? 1) Ya le hemos pautado tratamiento de mantenimiento y ya no es necesario ningún seguimiento hasta una nueva recaída. 2) Debemos seguir un plan global y un ajuste continuo de la medicación. 3) Si el asma está controlada durante 3 meses, podemos reducir paulatinamente la medicación de mantenimiento. 4) Son ciertas las respuestas 2 y 3.

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