Reunión Anatomo – Clínica Alta Gracia – 26 de Agosto de 2017

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Sociedad de Nefrología de Córdoba Reunión Anatomo – Clínica Alta Gracia – 26 de Agosto de 2017

Amaurosis, Hipertensión Arterial y falla renal.
Mujer de 49 años con Amaurosis, Hipertensión Arterial y falla renal. PRESENTA : ATERYM ALTA GRACIA. DISCUTE: Dr. MASCHERONI CLAUDIO.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
MC: Astenia, debilidad y fatiga de dos meses de evolución. AEA: Mujer de 49 años que ingresa a guardia por astenia, debilidad, fatiga de dos meses de evolución. Diez días antes consultó a oftalmología por amaurosis y diplopía. Un fondo de ojo informó trombosis de arteria retiniana y le fue solicitada TAC de cerebro con contraste. Tres días previos a la consulta comenzó con nauseas, vómitos e hiporexia no selectiva, malestar general, hematomas espontáneos, epistaxis y cefaleas.

APP: Embarazos: 3 / cesáreas: 3 Preeclamsia en su primer embarazo los dos sin complicaciones. A. TÓXICOS – MEDICAMENTOSOS: Tabaquista hasta hace 3 meses. Automedicada con ácido acetilsalicilico + cafeína.

EXAMEN FÍSICO: A su ingreso por guardia: Palidez generalizada, hábito asténico. CSV: TA: 240/110 mmHg., Tº 36.6, FR 18 x min. Sat 98% aa. CV: R1R2 regulares, no soplos, no IY, no edemas de MMII. A. Respiratorio: MV (+), sin ruidos sobre agregados. Abdomen y GU: normal. SN: OTE, vigil sin signos neurológicos. GL: 15/15. Peso: 78 kg., Talla: 1.73 m, BMI: 26.

LABORATORIO DE INGRESO: HEMOGRAMA VALORES HTO 20.9% HB 6.9 g% GB 8900 mm3 PLAQUETAS mm3 QUIMICA VALORES GLUCEMIA 122 mg% UREA 224 mg% CREATININA 6.8 mg% NA 136 meq/L K 3.7 meq/L LDH 1702

LABORATORIO DE INGRESO: GSA VALORES pH 7.39 HCO3 22 meq/L pCO2 37 mmHg pO2 114 mmHg ORINA VALORES Orina completa Turbia – pH 6.0 Hb (+++) GR 18/campo GB 1/campo hematíes dismorficos. MAO proteinuria 92 mg% creatininuria 48mg%

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA RENAL: Riñones de tamaño normal. Relación córticomedular conservada. No signos de uropatia obstructiva. Signos sugestivos de estenosis de arteria renal.

ECODOPPLER RENAL: 30/06: normal (repetido).

ECOCARDIOGRAMA: VI de diámetros conservados. Hipertrofia concéntrica. Función sistólica normal. Sin alt. de la motilidad. Retraso de la relajación de VI. Cambios degenerativos valvulares con insuficiencia mitral leve.

FONDO DE OJOS Hemorragia, exudados algodonosos. Mácula sin exudados duros, aparente aumento del grosor macular. Papila con bordes edematosos, hiperemia, tortuosidad Retinopatía Hipertensiva grado IV.

ANGIOGRAFÍA FLUORESCEINICA DIGITAL OCULAR

INTERNACION EN UTI: MEDICACION: NTG. Losartan 50mg/12 hs. Atenolol 25mgVO/12. Espironolactona 25mg VO/24hs. Heparina sódica 5000 UI/12 hs SC. Metoclopramida EV. Ansiolíticos. EVOLUCION: Mejora y mantiene cifras tensionales normales. Persiste fallo renal.

Preguntas??

Nuestra interpretación diagnóstica.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
IRA vs IRRP / ERC…?? MAT: Crisis esclerodérmica? SUH/ PTT? HTA maligna? LES? SAF? HTA primaria – secundaria? Otras Causas: Vasculitis.

NUESTRAS PREGUNTAS Que estudios solicitaría en este caso?
Ud. realizaría una punción biopsia renal bajo control ecográfico? Por que? Procedería a realizar TRR? Justifique Se trata de una entidad que requiere uso de esteroides? VO? EV?. Que dosis? Cuanto tiempo?

EVOLUCION Paciente se interna en UTI, inicia tratamiento con drogas EV para manejo de la presión arterial. Normaliza presión arterial, se continua con drogas VO. En laboratorio ascenso de productos nitrogenados. Se decide comenzar con terapia de reemplazo renal, HD. NO recibe esteroides ni citostáticos

PRIMER BIOPSIA RENAL (MO) 08/05/2015

PRIMER BIOPSIA RENAL (IF) 08/05/2015 IgG: negativo IgA: negativo IgM: negativo C3: negativo C1q: negativo

PRIMER BIOPSIA RENAL (ME) 08/05/ glomérulo. Discreto colapso de penacho capilar glomerular. Moderada fibrosis intersticial. Un vaso arterial con esclerosis intimal que llega a ocluir mas del 50% del calibre del mismo. MB: marcado plegamientos destacándose la presencia de severos cambios en el revestimiento del endotelio capilar. Los mismos se caracterizan por edema y expansión del espacio subendotelial por la presencia de material amorfo levemente electrodenso y una neomembrana que lo separa del endotelio. Los podocitos presentan moderada a severa fusión pedicelar multisegmentaria No se observan depósitos electrodenso del tipo complejos inmunes ni inclusiones túbulo reticular en endotelio.

PRIMER BIOPSIA RENAL (ME) 08/05/2015

LABORATORIO INMUNOLOGICO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO INMUNOLOGICO VALORES C3 90 ( mg/dL) C4 18 (10-40 mg/dL) CH50 35 (25-55 UCH50) Ac. Anti ag. Nuclear Scl 70 negativo ANA + 1/320 moteado fino + nucleolar Anti DNA doble cadena ANCA c / ANCA p Anticuerpos anti cardiolopinas IgM 1.5 (negativo: menor de 7 MPL) B2 microglobulina 1.96 mg/L( mg/L) Ac anti centrómero Haptoglobina 230 ( mg/dL) Acoagulante lúpico Ac. Anti ag. Nuclear extraíble Rnp Ac. Anti ag. Nuclear extraíble Sm Ac. Anti ag. Nuclear extraíble Ro (SS-A) Ac. Anti ag. Nuclear extraíble La (SS-B)

DIAGNOSTICO DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLOGICO
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA SEVERA (NAE). DIAGNÓSTICO SINDROMICO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA

Evolución

EVOLUCION La paciente permanece en hemodiálisis trisemanal desde el Abril/2015 hasta Marzo/2016, donde se objetiva recuperación del volumen urinario y aumento de clearance de creatinina al espaciar las sesiones de hemodiálisis. Por tal motivo y al encontrarse asintomática con buen manejo de la presión arterial ( medicada con 1 droga: valsartán 160 / día) se decide discontinuar el tratamiento. Durante el periodo intradialsis se continuaron con controles de autoinmunidad, consulta con reumatología y seguimiento por oftalmología. En mayo/ 2016 se plantea re biopsia renal para una mayor aproximación acerca de la situación renal actual desde el punto de vista de la histología y aporte de más datos acerca del pronóstico a largo plazo.

EVOLUCION LABORATORIO HD
MAYO 15 JULIO 15 AGOSTO 15 OCTUBRE 15 ENERO 16 MARZO 16 JUNIO 17 HTO (%) 28 29 25 38 36 40 HB (g/dL) 9.2 9.7 8.4 13.2 12.7 12 13 Na (mEq/l) 135 137 136 138 140 139 144 K (mEq/l 5 4 4.3 4.4 4.1 3.8 Ca (mg/dl) 9.4 9.1 8.9 8.8 9.5 9 P (mg/dl) 6.5 3.1 3.3 4.6 4.2 Urea (mg/dl) 185 109 87 98 96 84 Creatinina (mg/dl) 9.04 5.13 3.4 3.19 2.5 2.3 1.83 1.75 Glucemia (mg/dl) 145 88 97 71 85 70 78 Ac. Urico (mg/dl) 6.1 5.6 6.4 6.8 5.2 Proteínas totales 7.4 6.9 7.2 Albumina (mg/dl) 3.7 FAL (UI/L) 222 215 182 225 Col / TG (mg/dl) 162/175 172 / 173 176 / 178 195 / 312 206/250 Cl. Cr. ml/min) 35 45 Proteinuria( mg/ 24hs) 1150 450 686

EVOLUCION 2ª BIOPSIA RENAL:
MO: (HE-PAS-Tricrómico De Masson) 9 glomérulos. 3 con esclerosis parcial y total. El resto ligero engrosamiento de la membrana basal y discreto aumento de las células mesangiales. Túbulos: algunos atróficos. Intersticio: leve fibrosis, moderado infiltrado inflamatorio mononuclear. Vasos: severo engrosamiento de la pared arteriolar. INMUNOFLUORESCENCIA: Negativa: IgG- IgA-C3.

EVOLUCION 2ª BIOPSIA RENAL:

EVOLUCION Actualmente paciente en seguimiento por CE.
La función renal se encuentra estable desde la discontinuidad del tratamiento dialítico ( Cr mg/dl, Clearance de creatinina 24 hs: 45 ml/ min, proteinuria: 686mg/día. Presentó tendencia a la HTA, medicada con valsartán ( mg) + carvedilol ( ), por lo que se derivó a cardiología para MAPA. Valoración nutricional: Se agregó tratamiento con ketoanálogos.

EVOLUCION : MAPA

EVOLUCION

CONCLUSION No toda falla renal, que se presenta como una IRA/IRRP. es de causa inmunológica y requiere inmunosupresión. El fondo de ojo es fundamental para el diagnóstico de una HTAM. Utilidad de PBR para un diagnóstico oportuno. La importancia de un control y seguimiento, posterior a la recuperación de la función renal para preservar la masa renal.

Muchas Gracias Sociedad de Nefrología de Córdoba
Reunión Anatomo – Clínica Alta Gracia – 12 de Agosto de 2017 Muchas Gracias

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