HEMATURIA GLOMERULAR VS NO GLOMERULAR

Presentación del tema: "HEMATURIA GLOMERULAR VS NO GLOMERULAR"— Transcripción de la presentación:

1 HEMATURIA GLOMERULAR VS NO GLOMERULAR
ANDRES FELIPE CHICA RESIDENTE UROLOGIA universidad CES

2 DEFINICION 3 o mas glóbulos rojos por CAP en 1 muestra de orina recogida adecuadamente en ausencia de una causa benigna obvia. Presencia de sangre en la orina, macroscopica o microscópica procedente de cualquier nivel de la via urinaria desde el glomerulos hasta el esfinter urinario externo. De hay para alla si se produce sin presencia de orina es uretrorragia. 1ml de glóbulos rojos hace que un litro de orina se vuelva hematurica Individuos normales excretan cerca de 1 millon de globulos rojos/dia AUA guideline. American Urological Association Education and Research. Brenner & Rector’s The Kidney 9th Edition

3 DEFINICIÓN Muestra orina en la mitad de la micción.
Descartar los primeros 10 ml en el sanitario. contaminación: Células escamosa Cateterizacion vesical Hombres: Retraer prepucio Limpiar meato uretral Mujeres: Separar labios mayores. Limpiar meato EXAMEN FISICO: SI UD CONSIDERA HEMATURIA GLOMERULAR, TOMAR PRESION ARTERIAL

4 DEFINICIÓN CAUSAS BENIGNAS Menstruación. Ejercicio intenso.
Infección viral. Trauma. Infección.

5 CLASIFICACION GLOMERULAR MACROHEMATURIA MICROHEMATURIA INICIAL
TERMINAL TOTAL TRANSITORIA PERSISTENTE GLOMERULAR NO GLOMERULAR MICROHEMATURIA MACROHEMATURIA :: a partir de 100 hematíes por campo, la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo DURACION: Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagnóstico es por exclusión. Se produce con más frecuencia entre los años y disminuye a partir de los 50 años.. Permanente: se manifiesta de manera reiterada, es mas frecuente su asociacion con patologia neoplasica mas en varones > 50 años ORIGEN: Glomerular: orina oscura sin coagulos vs no glomerular: orina rojo brillante, con coagulos MICCION: Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen uretral o prostático. Terminal: si se recoge al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo después de acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello vesical. Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la micción se denomina total; puede proceder del riñón, del tracto superior o de la vejiga.

6 Pequeñas, varios tamaños, formas, y contenido de hemoglobina.
GLOMERULAR: >5% acantocitos S/E :52/98% > 80% dismorfismo Eritrofagocitos acantocitos Igual tamaño y forma, pero pueden variar en el pigmento hemoglobina son celulas tubulares renales que han ingerido eritrocitos en el tubulo Guías SENEFRO 2009 hematíes en un día Acantocitos glóbulos rojos anormales en el torrente sanguíneo, llamados acantocitos. Se caracterizan por presentar proyecciones protoplasmáticas en diferentes formas y tamaños separadas de modo irregular, que proporcionan a la célula un aspecto espinoso NO GLOMERULAR Brenner & Rector’s The Kidney 9th Edition AJR:198, June 2012 Semin Nephrol 25: © 2005

7 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica- Pag174

8 de deformación intrínseca, de las presiones originadas en la MBG por
las soluciones de hipoclorito, que son a veces utilizado para limpiar los contenedores de recogida de orina, pueden producir una false positive reacción de tiras reactivas para la sangre. Cuando la sangre origina a partir de los glomérulos, los glóbulos rojos pasan a través de la longitud de los túbulos renales, donde son sometidos a cambios marcados en la osmolalidad, fuerza iónica, pH, y otras fuerzas. compresión de los glóbulos rojos junto con proteínas de la orina crea RBC cilindros. En la hematuria glomerular, los hematíes tienen que atravesar la MBG de ahí que con frecuencia se deformen o rompan, en función de su propia capacidad de deformación intrínseca, de las presiones originadas en la MBG por el tamaño de los poros que atraviesan y al propio engrosamiento de esta membrana. Además, durante su paso por los túbulos, sufren grandes variaciones tanto de osmolaridad como de pH y están expuestos a la acción de diferentes enzimas tubulares. La detección de hematíes dismórficos o rotos es de gran ayuda para filiar el origen glomerular de la hematuria Brenner & Rector’s The Kidney 9th Edition

9 EPIDEMIOLOGIA 6 a 20% de la consulta urológica.
60-80% hematuria origen NO GLOMERULARES (EXTRARENALES) 10-20% hematurias origen GLOMERULAR Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 461–472

10 EPIDEMIOLOGIA Hematuria microscópica asintomática prevalencia variable
%. Hematuria microscópica transitoria 6-39%. Hematuria microscópica persistente 0.5-2%. 8.9% Hematuria microscópica persistente se encuentra malignidad. PERSISTENTE: 3 ó + citoquímicos consecutivos Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 461–472

11 EPIDEMIOLOGIA 20% de las mujeres embarazadas, desaparece después del parto. Hematuria macroscópica el riesgo de malignidad es alto 10-28%. > 50 años Un sitio extrarrenal es responsable de más del 60% de los casos de hematuria.27 De estos, la enfermedad subyacente más importante es la malignidad. En la población de atención primaria, aproximadamente el 5% de los pacientes con hematuria microscópica tendrá un tracto urinario tumores malignos, principalmente de la vejiga o prostate.2 neoplasias del tracto urinario son más común en los hombres, con una incidencia dos veces el de las mujeres, 28 incluso si se excluye de la próstata cáncer. En particular, hematuria macroscópica se asocia con un tumor maligno del tracto urinario hasta en el 22% de los casos, por lo que un estudio diagnóstico urológico completo con cistoscopia y Se necesita imagen del tracto urinario superior en estos patients.29, 30 El más común causas no malignas de hematuria extrarrenales son las infecciones, tales como cistitis, prostatitis, y urethritis.2 En cuanto a causas renales de la hematuria microscópica, la causa más común de aislado hematuria glomerular (sin proteinuria significativa) es la nefropatía por IgA, seguido por enfermedad de la membrana basal delgada, nefritis hereditaria (síndrome de Alport), y glomerulonefritis focal leve de otras causas. Otras causas comunes de no glomerular renal hematuria incluyen cálculos renales, pielonefritis, enfermedad renal poliquística, y hematuria renal carcinoma.2 celular es un indicador menos fiable de la enfermedad renal que la proteinuria y hematuria no se correlaciona con el grado o la progresión de la la enfermedad renal. Las causas comunes de hematuria, que se clasifican según la ubicación y el mecanismo, se muestran en la Tabla AJR:198, June 2012 Semin Nephrol 25: © 2005

12 EPIDEMIOLOGIA Enfermedad maligna 5% hematuria microscópica
22% hematuria macroscópica 2:1 HOMBRE-MUJER. Tumor vesical: 85% presentan hematuria 10% hematuria macroscópica 2-5% hematuria microscópica Tumor renal: 40% presentan hematuria Prim Care Clin Office Pract 37 (2010) 461–472

13 EPIDEMIOLOGIA 32 – 100% se encuentra causa subyacente
Causas benignas significantes 3.4-27% Causas malignas: 0-26% Causa no maligna mas frecuente Infección del Tracto Urinario

14 ETIOLOGIA CAUSAS: Urológicas: Nefrolitiasis/Ureterolitiasis Infección
Inflamación Enfermedad Poli quística Renal Anormalidades TU Lesiones malignas Hematuria tiene el doble de incidencia en el hombre que en la mujer. No malignas: cistitis, prostatitis, uretritis.

15 ETIOLOGIA CAUSAS: No Urológicas (GLOMERULARES).
Nefropatía IgA: Síndrome de Berger GMN Mesangioproliferativa GMN Focal Segmentaria Proliferativa Nefritis Familiar: Síndrome de Alport GMN Membranosa GMN Mesangiocapilar Esclerosis Focal Segmentaria GMN Postinfecciosa Lupus Eritematoso Sistémico Endocarditis Bacteriana Subaguda Otras Existen otras causas de hematuria de difícil diagnóstico y que requieren exploraciones más complejas. Tal es el caso de las fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas (posbiopsia), o el síndrome de lumbalgia-hematuria descrito sobre todo en mujeres que toman anticonceptivos orales. En esta última entidad, se observa mediante arteriografía una estenosis arrosariada de arterias renales segmentarias y lobulares, junto a isquemia segmentaria.El síndrome parece secundario a un vasospasmo renal local que provocaría hipercoagulabilidad Campbell’s Urology 12th Ed.

16 N Engl J Med 2003;348:

17 EVALUACIÓN Historia clínica Examen físico: Presión Arterial
Descartar causas benignas Examen físico: Presión Arterial Laboratorio Imagenes Descartar: Infección Menstruación Ejercicio intenso Enfermedad viral Trauma Procedimiento urológico previo

18 Palpacion abdominal masa, tumor renal o hidronefrosis
Palpacion abdominal masa, tumor renal o hidronefrosis. Vejiga palpable despues de la miccion  retencion urinaria Fibrilacion auricular infarto renal embolico especialmente si tiene dolor en el costado , soplo renal sugiere causa vascular Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 69 • Number 11 November 2002 SENEFRO 2009

19 EVALUACIÓN En la evaluación inicial el estudio de la función renal incluye: Tasa de filtración glomerular Creatinina BUN Se debe descartar enfermedad renal intrínseca en el enfoque inicial del paciente. Paciente anticoagulado con hematuria: mas de 5 eritrocitos/cap.

20 EVALUACIÓN En todos estos pacientes, solicite un citoquimico de orina, para empezar a estudiar la causa de la hematuria. Se sale de este contexto la paciente o el paciente que tenga un citoquimico de orina patológico, se ordena antibioticoterapia y nuevo control por consulta con citoquimico de orina en 6 semanas. Si el control es negativo, no tiene que hacerse mas controles.

21 PSEUDOHEMATURIA REMOLACHA MORA
AZATRIOPINA, METRONIDAZOL, ANTIPALUDICOS, RIFAMPICINA, NITROFURANTOINA

22 LABORATORIO Técnica microscópica
10 ml de orina centrifugado en tubos de 15 ml 2.000 revoluciones/minuto en 10 minutos Descartar el sobrenadante. Sedimento en 0.3 ml de solución salina 3 ó mas glóbulos rojos/CAP y descartada causa benigna: HEMATURIA. Primera orina de la mañana, primera orina luego de la relación sexual no debe ser utilizada.

23 LABORATORIO CitoquÍmico de Orina con mas de 3 RBCs/HPF
Dipstick positivo no es suficiente. Citoquimico de orina # 3 para confirmar hematuria. 1 de 3 positivo: estudios 3 de 3 negativo: alta por urología Diagnostico confirmado con examen microscópico de la orina. DIPSTICK DE ORINA Sensibilidad % Especificidad 65-99% Detecta actividad peroxidasa del eritrocito Hemoglobina cataliza reacción Cambio color según grado oxidación Requiere siempre confirmación con examen microscópico

24 LABORATORIO CITOQUIMICO DE ORINA: Hematuria Glomerular
GR expuestos a cambios del pH y presión osmótica. Dismorficos al paso por túbulos renales Proteinuria 2+ o más Cilindros hematicos Ausencia de coágulos: Urokinasa – Activador Tisular del Plasminogeno Hematuria No Glomerular Glóbulos rojos homogéneos Forma normal Se pensaba que el dipstick de orina era el método mas exacto pero cuando era orina muy diluida con una gravedad especifica menor de los glóbulos rojos se lisan causando un examen microscópico negativo para la orina.

25 LABORATORIO La presencia de glóbulos rojos dismorficos, proteinuria, cilindros celulares, insuficiencia renal o algún indicador clínico sospechoso de enfermedad renal parenquimatosa. Requiere valoración por nefrología y urología

26 Comprehensive Clinical Nephrology, Fourth edition.
Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 69 • Number 11 November 2002

27 HISTOGRAMA Cilindros eritrocitarios, granulosos o hialinos: hematuria glomerular Los coágulos de sangre no se producen en la hematuria glomerular, debido a la presencia de uroquinasa y activadores de plasminógeno del tipo de tejido en el filtrate Si la orina es muy diluida puede dar falsos negativos porque los globulos rojos se pueden lisar y nos ser visibles Contador de coulter es un analizador hematologico que muestra histogramas donde se mide el VCM de los eritrocitos perimitiendo determinar el volumen eritrocitario y si es menor de 50 fl indica glomerular Distribución de los volúmenes de eritrocitos en muestras de orina sedimentos tras el análisis en un contador Coulter. Línea superior, bimodal distribución de volumen en la hemorragia glomerular. Línea media, modal distribución del volumen< 50 fL indica sangrado glomerular. fondo línea, distribución de volumen modal> 100 fL indica no glomerular sangrado. Microscopía en contraste de fase: se usa principalmente para aumentar el contraste entre las partes claras y oscuras de las células sin colorear. Es ideal para especimenes delgados, o células aisladas. El microscopio de fase ilumina el espécimen con un cono hueco de luz, como en el microscopio en campo oscuro. Sin embargo en el microscopio de fase el cono de luz es más estrecho y entra en el campo de visión del objetivo, que contiene un dispositivo en forma de anillo que reduce la intensidad de la luz y provoca un cambio de fase de un cuarto de la longitud de onda. Este tipo de iluminación provoca variaciones minúsculas en el índice de refracción de un espécimen transparente, haciéndolo visible. Este tipo de microscopio es muy útil a la hora de examinar tejidos vivos, por lo que se utiliza con frecuencia en biología y medicina . La microscopia de contraste de fase requiere un equipo complejo que no siempre está disponible en los laboratorios, además necesita de personal entrenado para la observa- ción. Contador de Coulter N Engl J Med 2003;348: Semin Nephrol 25: © 2005

28 BIOPSIA RENAL Proteinuria >0.5 gr / 24 h.
Elevación de azoados o TFG < 60 ml/min/m2 Causa subyacente no clara de hematuria. Síntomas sistémicos. Conteo persistentemente alto de hematuria > /ml RR alto de deterioro de fn renal en nefropatia por IgA. Hematuria microscópica aislada >1 año Hematuria microscópica aislada >1 año  pocos datos soportan bx renal. Elevacion de azoados definido como aumento del 50% de la basal o 0.5 mg/dl Am Fam Physician 2006;73: , 1759. Semin Nephrol 25: © 2005

29 CISTOSCOPIA Pacientes menores 35 años: Pacientes mayores 35 años:
Criterio medico Baja probabilidad malignidad TU 1.2% de los pacientes Pacientes mayores 35 años: Cistoscopia a todos Alta probabilidad malignidad TU 97% de los pacientes Bajo riesgo infección No recomiendan antibioticoterapia profiláctica para cistoscopia de rutina.

30 CISTOSCOPIA Pacientes con factores de riesgo para malignidad del tracto urinario Historia síntomas irritativos Exposición activa/pasiva cigarrillo Exposición a químicos Irradiación pélvica Alquilantes quimioterapéuticos CISTOSCOPIA INDEPEDIENTE DE LA EDAD

31 ECOGRAFIA UBICACIÓN-TAMAÑO-POSICIÓN-ANATOMIA RENAL.
DIFERENCIACIÓN CORTICOMEDULAR. QUISTES RENALES-MASAS. CALCULOS. ATROFIA-ECTOPIA-AUSENCIA. CIRCULACIÓN.

32 UROGRAFIA POR TOMOGRAFIA MULTIFASES
Pre-potenciamiento: Arterial Parenquimatosa/corticomedular Excretora Falla renal demostrado por GFR: N-acetilcisteina Hidratación oral e intravenosa Función renal al limite: DAD 5% 1000 ml Pre-potenciamiento: establecer las densidades basales y densidades elevadas como cálculos, hematomas o estructuras de contenido graso Arterial: identifica la neovasculatura por neoplasia o por inflamación. Parenquimatosa/corticomedular: evidencia de cambios parenquimatosos comparando con daños previos. Excretora: muestra el sistema colector, uréter, vejiga y cualquier anormalidad que afecte el urotelio. El panel interpreta estos datos indicando que debido a la alta variabilidad en los rangos de sensibilidad y especificidad de la US y IVU en conjunto o por separado existe una alta probalidad de generar diagnósticos erróneos. UROGRAFIA POR TOMOGRAFIA EXAMEN IMAGENOLOGICO IDEAL.

33 IMAGENES URORESONANCIA MAGNETICA (MRU)
Pacientes con contraindicación absoluta o relativa: Enfermedad renal Alergia al medio de contraste Embarazo Similar a CTU para identificar obstrucción ureteral Dilatación ureteral derecha del embarazo Sensibilidad mayor 90% detectando masas renales Gadolinium: sensibilidad mas del 80% para neoplasias del TUS. EA: Fibrosis sistema nefrogenica CONTRAINDICACIÓN EN MARCAPASOS.

34 CASOS ESPECIALES EMBARAZADA Incidencia similar a la no embarazada.
Descartado sangrado de origen ginecológico y malignidad, realizar estudios postparto. NIÑOS PPALMENTE GLOMERULAR. ANCIANAS CARUNCULAS URETRALES. (HIPOESTROGENISMO) NIÑOS: DESCARTAR TRAUMA SINDROME NEFRITICO

35 CONCLUSIONES El 10% de las hematurias son de etiología glomerular.
Se debe sospechar por urólogo ante la presencia de dismorfismo >80%, acantocitos > 5% y cilindruria, proteinuria en Citoquímico de orina. Anamnesis y examen físico de vital importancia. Hematuria glomerular- siempre requiere descartar causa urológica.

36 GRACIAS