PSICOSIS PUERPERALES Y OTROS TRASTORNOS EN EL PUERPERIO

Presentación del tema: "PSICOSIS PUERPERALES Y OTROS TRASTORNOS EN EL PUERPERIO"— Transcripción de la presentación:

1 PSICOSIS PUERPERALES Y OTROS TRASTORNOS EN EL PUERPERIO

2 OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
18/04/2018

3 Conocer los principales tratamientos para el control de estos cuadros.
Favorecer la sensibilización del personal sanitario sobre la importancia de la valoración desde un punto de vista psíquico de los meses posteriores al parto. Conocer los factores de riesgo de las psicosis puerperales, para favorecer su detección precoz. Conocer los principales tratamientos para el control de estos cuadros. : 18/04/2018

4 EL PROBLEMA CLINICO I Es un cuadro psicótico que aparece tras el parto. El inicio es rápido entre 2 y 15 días después del nacimiento. La frecuencia es de 1-2/1000 nacimientos en las 4 primeras semanas. Se ha mantenido estable esta cifra entre culturas y en el último siglo.

5 EL PROBLEMA CLINICO II El Riesgo de recurrencia en siguientes postpartos es de 1/5 a 1/3 . Aparecen delirios paranoides, de grandeza o bizarros, cambios de humor, pensamiento incoherente, y conducta desorganizada, todo ello representa un cambio muy evidente con el estado previo . Parece existir una importante relacion con el TB.: mujeres con historia de TB, longitudinales de mujeres con PP, - estudios familiars. (Chaudron and Pies, 2003). Among patients who develop PP immediately after childbirth, 72%–88% have bipolar illness or schizoaffective disorder, whereas only 12% have schizophrenia

6 FACTORES DE RIESGO I 1. Primiparas (70% al 80% occure despues del primer parto, siendo 35 veces mas frecuentes que en los siguientes) 2. Historia familiar o personal de T. Bipolar 3. Historia personal de PP. 4. Familiares de primer grado con TB 5. Historia personal de esquizofrenia. 6. Mortalidad Perinatal . 7. Falta de pareja. The risk of postpartum relapse of bipolar disorder is 30%–50%; these relapses can be acute and severe. If pregnant women with bipolar disorder discontinue medication, there should be a plan for immediate medication resumption at delivery. Third trimester or immediate postpartum treatment significantly lowers the risk of recurrence (Cohen et al. 1995). PP puedes ser el primer episodio de un TB. El riesgo de recaida postparto de un paciente con TB es del 30-50%. La reintroducicion de la medicacion en el tercer trimestre o primeras 48 horas tras parto disminuye el riesgo de recurrencia,.

7 FACTORES DE RIESGO II ESQUIZOFRENIA
Las mujeres con esquuizofrenia tienen un 24% de posibilidades de desarrollar una PP. En un estudio de 25 años de seguimiento, sobre 82 pacientes tratadas por PP, el riesgo de recurrencia de la esquizofrenia fuera del posparto era del 100%, para el TB del 66% y de la depresión unipolar 43% (Davidson and Robertson 1985) Las mujeres que tienen esquizofrenia tienen mas dificultades para el cuidado de sus hijos al recuperarse de un episodio de PP, que mujeres con otros diagnósticos primarios Several factors are of concern in caring for women with schizophrenia (Miller 1997; Miller and Finnerty 1998): • Schizophrenic women tend to have more unplanned and unwanted pregnancies than women without this diagnosis, and they are more often victims of violence during pregnancy (Miller and Finnerty 1996). They may not have the benefit of preconception counseling and may present already in the first trimester, when prenatal care becomes the top priority. • Unmedicated schizophrenic patients have a much higher risk of decompensating both during and after pregnancy (Cohler et al. 1975; Davidson and Robertson 1985; McNeil et al. 1984; Protheroe 1969). • The high rate of relapse for schizophrenic and schizoaffective patients is diminished with maintenance antipsychotic treatment (Robinson et al. 1999). It is usually advisable to continue antipsychotic treatment for a pregnant patient with schizophrenia or schizoaffective disorder. More difficult, however, are questions of informed consent for the patient whose psychotic process has impaired her ability to think clearly about risk and benefit. As noted, it is advisable to include the partner and family in the informed consent discussion, to document clearly the rationale for pharmacotherapy, and to proceed with involuntary treatment if necessary.

8 CLINICA Y ASPECTOS NOSOLOGICOS
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9 PSICOSIS PUERPERAL(I) (Klompenhouwer, 1991)
Psicosis confusional en mujer sana en 2 primeras semanas posparto. Características: 1) Rápidos cambios del nivel de conciencia, oscilando entre la perplejidad, la confusión y la desorientación, con intervalos lúcidos ocasionales. 2)Trastornos de la psicomotricidad (desde la agitación hasta el estupor), acompañados de alteraciones de la comunicación verbal (de asociaciones sonoras rápidas se puede pasar hasta el mutismo). 3) Oscilaciones de la afectividad (panansiedad alternando con felicidad extática), o trastornos afectivos más estables (depresión-manía)

10 Psicosis puerperal (II) (Klompenhouwer,1991) (18)
4) Alucinaciones y pseudoalucinaciones, tanto auditivas como visuales, con percepciones anómalas que llevan a mal identificaciones e ilusiones. 5) Delirios y elaboraciones deliroides con un contenido típico, referido principalmente a la maternidad, el parto, el niño, la muerte, la destrucción... 6) Gran variabilidad y cambio del cuadro clínico a lo largo del tiempo: se ha denominado “caleidoscópico”.

11 Psicosis Puerperal III (Brockington, 1998)
"Es una enfermedad severa cuyas características clínicas incluyen todas las variantes de la manía, psicosis cicloides o esquizofreniformes. Cumple criterios RDC, CIE o DSM para la manía, T..esquizoafectivo maníaco, esquizofrenia o psicosis funcional no especificada; o cumple los criterios de Perris para la psicosis cicloide. El comienzo ocurre en un período muy poco tiempo después del parto. Hace una serie de precisiones: a) Deben ser excluidas las psicosis asociadas con eclampsia, infección, deprivación de alcohol o con problemas del puerperio. b) Los pacientes con trastornos delirantes monosintomáticos y con psicosis psicógena deben de ser excluidos. c) Si se decide incluir como tal a las psicosis depresivas, debieran restringirse a aquellas que presentan delirios , alucinosis verbal, confusión, estupor, catatonía o síntomas maniformes transitorios.

12 Psicosis Puerperal IV: (Brockington, 1998)
d) El intervalo entre el parto y la aparición de la psicosis pueden ser 14 días, un mes o tres meses, dependiendo de los propósitos de las investigaciones. El intervalo de selección de tiempo es arbitrario, porque los límites temporales no son conocidos, para el autor, debieran ser considerados los casos que aparecen en las dos primeras semanas, a fin de no contaminar las investigaciones de series de casos con otros diagnósticos. e) No es necesario que la madre esté libre de patología psiquiátrica durate el embarazo. Así, p.e. las personas con depresión preparto o síntomas neuróticos pueden ser incluídos, probando que en aquel momento no hubiera síntomas psicóticos. Esta definición no quiere ser competitiva con ninguna otra de las existentes". (La CIE10 considera hasta 6 semanas del posparto. La DSMIV hasta 4 semanas)

13 PRONOSTICO 18/04/2018

14 En lo que se refiere al curso posterior de la psicosis puerperal, solamente es posible arriesgar un pronóstico sobre la base de los antecedentes. El riesgo de padecerla, si la paciente tiene antecedentes de psicosis maníaco- depresiva o cicloide, es entre un % Si se trata de esquizofrenia, 24%; y si el único antecedente es una psicosis puerperal, el riesgo de recaída alcanza el 17% . Las pacientes psiquiátricas corren el alto riesgo de presentar recaídas puerperales, pero también de sufrir reagudizaciones no puerperales. A veces, el episodio puerperal es único dentro del curso típico de una enfermedad mental conocida. 18/04/2018

15 La duración de los internamientos es más breve y el cuadro más leve.
El grupo formado por aquellas mujeres que presentan exclusivamente episodios de psicosis puerperales (casos de único episodio y recurrentes, pero siempre con ocasión de los puerperios), está integrado por mujeres de mayor edad y mejor nivel socioeconómico que los de las demás enfermas psiquiátricas que presentan alguna PP; La duración de los internamientos es más breve y el cuadro más leve. El curso posterior muestra una pronunciada tendencia a que las recaídas de una psicosis se vuelvan infrecuentes o desaparezcan. 18/04/2018

16 . Es imposible saber en un primer episodio, y careciendo de antecedentes, a qué grupo pertenece una determinada puérpera, ni tampoco si el evento es propio de una psicosis puerperal “verdadera” (ya sea única o recurren- te), o va a constituir la primera manifestación de una psicosis. PP could be a presentation of a primary psychotic disorder, such as schizophrenia. Although women with known schizophrenia have a 25% risk for puerperal exacerbations,many studies have indicated a low prevalence of schizophrenia in early-onset PP (3.4%–4.5%).1 r. 18/04/2018

17 EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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18 P.COMPLEMENTARIAS/DEPRESION
Es una urgencia y debe ser enviado a urgencias para valoración psiquiátrica. Evaluación para descartar una psicosis de otro origen. Análisis de sangre, neuroimagen, exploración física y neurológica Diferenciar de un cuadro depresivo (si AP de depresión unipolar, pueden evolucionar de un cuadro de PP a depresión rápidamente) The initial evaluation requires a thorough history, physical examination, and laboratory investigations to exclude an organic cause for acute psychosis (Table 3). Important tests include a complete blood count (CBC), electrolytes, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, glucose, vitamin B12, folate, thyroid function tests, calcium, urinalysis and urine culture in the patient with fever, and a urine drug screen. A careful neurological assessment is essential; this includes a head CT or MRI scan to rule out the presence of a stroke related to ischemia (vascular occlusion) or hemorrhage (uncontrolled hypertension, ruptured arteriovenous malformation, or aneurysm).55 The stroke patient is differentiated from the patient with PP by a history of hypertension or preeclampsia, evidence of fluid/electrolyte imbalance, and complaints of severe headache, unilateral weakness, sensory deficits, and even seizures with the neurological event.

19 TOC Pensamientos intrusivos y conductas compulsivas, irresistibles.
Pensamientos intrusivos a menudo se centran en temas de contaminación, causando daño a sus hijos, ofensivas imágenes violentas o sexuales, preocupaciones religiosas, e insta a sImmetria. Las compulsiones son impulsos de limpiar, revisar, repetir, el orden y tesoro y esos rituales mentales contando. Las mujeres con depresión posparto experimentan comúnmente comórbidos cogniciones o TOC Y se diferencia del PP por la preservación de un juicio racional y la prueba de la realidad, los pacientes no suelen actuar en sus pensamientos agresivos. Por el contrario, evitar objetos o lugares que provocan la ansiedad y sufren las molestias de sus cogniciones no deseados. Esto contrasta con los pacientes con psicosis florida, que son incapaces de discernir la realidad, se sienten obligados a actuar según sus creencias delirantes, y no se pueden evaluar las consecuencias de su acciones First-line treatment for OCD includes serotonin reuptake inhibitors (SRIs), with such agents as sertraline, fluoxetine, and fluvoxamine; the gold-standard drug is clomipramine (which is both an SRI and a nor-epinephrine inhibitor). Most patients require pharmacotherapy in combination with cognitive behavioral therapy. Patients with refractory illness may require augmentation with an atypical antipsychotic drug. Symptoms of postpartum panic attacks and OCD symptoms are often included in the description of postpartum mood disturbance, but a growing literature supports the likelihood that postpartum anxiety disorders are discrete diagnostic entities. 4 Several investigators have described postpartum worsening of PD in women with pregravid histories of this anxiety disorder but with an absence of comorbid depressive illness.4 Postpartum OCD has also been described in the absence of co-morbid postpartum MDD.

20 AREAS DE INTERES CLINICO ASISTENCIALES
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21 INTRODUCCION HIJO EN EL CAMPO TERAPÉUTICO
Formas clínicas de respuesta A) Una psicosis de filiación de carácter confusional de pocos días o semanas. Remite con Neurolépticos y/o con la presentación repetida y seriada del niño recién nacido “desconocido” a su madre. B) Cuadros de esquizofrenia o psicosis con pérdida de los límites del Yo. Maniobra de presentación del hijo a su madre no va a ser útil.

22 La introducción del niño en el campo terapéutico es fundamental para la resolución del cuadro. Mantener la separación madre- hijo hasta la curación de la madre es crear un impasse, o el riesgo de estancarse. El niño no es un compañero indiferente, y si es separado largo tiempo de la madre presentará las mismas reacciones de rechazo que complicarían el reinicio de las relaciones; al mismo tiempo, esta medida confirmará a la madre que no es capaz de amarlo. Las relaciones madre-hijo deben ser restablecidas con cuidado. El reinicio de los contactos y la participación en los cuidados del niño se harán progresivamente, para evitar los gestos agresivos y para respetar la justa medida en el reacercamiento a su hijo que la madre sea capaz de soportar sin angustia. : 18/04/2018

23 UNIDADES HOSPITALARIAS MADRE NIÑO:
Suelen ofrecer o tener varias funciones que se superponen, al menos, parcialmente: El tratamiento y rehabilitación de madres que desarrollan una psicosis aguda en el postparto, con una buena expectativa de recuperación; El tratamiento y rehabilitación de mujeres que acaban de dar a luz pero que ya tenían una enfermedad grave de tipo crónico, y en cuyos casos el pronóstico ya no es tan favorable; La valoración de riesgos (actuales o potenciales) para el niño dentro del contexto de una enfermedad mental maternal, con todos sus problemas asociados8,38 18/04/2018

24 UNIDADES MADRE-HIJO Según algunos estudios , aproximadamente un 20% delas pacientes que ingresan en estas unidades madre-hijo tienen diagnóstico de esquizofrenia, en comparación con las psicosis afectivas (54%) y trastornos no psicóticos (24%). Comparando estos tres grupos, se ve que no hay diferencias en aspectos como la duración del ingreso (en torno a casi nueve semanas), 18/04/2018

25 Unidades Madre-Hijo A nivel sociodemográfico, el desproporcionado número de madres solteras existente entre las pacientes con esquizofrenia. En el 70% de las pacientes con esquizofrenia, la enfermedad había comenzado ya antes del embarazo. El 50% de las pacientes con esquizofrenia pierden la custodia o tutela de los hijos en el momento de ser dadas de alta del hospital (en el grupo de las psicosis afectivas esto ocurre en el 8%, y en otro grupo en un 4% . 18/04/2018

26 SERVICIOS PSIQUIATRICOS COMUNITARIOS
El seguimiento de estas madres a lo largo de un año demuestra que la mayoría de estas mujeres no se encuentran totalmente recuperadas hasta entre tres y seis meses después de ser dadas de alta Es un grupo al que se deben ofrecer cuidados especiales, a menudo en el propio domicilio, y no un seguimiento rutinario post-alta en la consulta. S

27 ¿Cuáles son las consecuencias psiquiátricas del nacimiento de un hijo en mujeres con antecedentes de psicosis? I Independientemente de la gravedad de la enfermedad mental, sólo el 25% de las madres tomaron medicamentos psicotrópicos durante el embarazo; El 55% de las mujeres con esquizofrenia recayeron en el primer año tras el parto; mujeres con esquizofrenia también parezcan tener riesgo elevado de desarrollar trastornos afectivos no psicóticos postparto.

28 Todos los bebés que precisaron atención por parte de los servicios sociales eran hijos de madres con esquizofrenia y trastornos relacionados; El único predictor significativo de dificultades parentales fue el contacto reciente con los servicios de salud mental. Las mujeres con enfermedad mental grave evitan los servicios de salud mental durante el embarazo por miedo a perder la custodia de sus hijos. Howard et al (2004)

29 TRATAMIENTO Psychosis during pregnancy can inhibit a woman’s ability to obtain appropriate and necessary prenatal care or to cooperate with caregivers during delivery Treatment of psychosis during pregnancy may include use of high-potency neuroleptics, such as haloperidol or thiothixene, which have not been associated with an increased risk of congenital malformations when used in the first trimester of pregnancy.113,114 Patients with florid psychosis during labor and delivery might benefit from intravenous haloperidol, which can facilitate the patient’s cooperation with the obstetrician, thereby enhancing the overall safety of the delivery.117,118 Decisions regarding the use of these agents and other psychotropics must be made on a case-by-case basis. Given the limited data regarding the reproductive safety of atypical agents, patients taking an antipsychotic drug may choose to discontinue their medication or switch to a better-characterized conventional antipsychotic, such as perphenazine or haloperidol. However, many women do not respond as well to the typical agents or have such severe illness that making any change in their regimen can place them at significant risk. Thus, women and their clinicians may choose to use an atypical agent during pregnancy to sustain function, while acknowledging that information regarding their reproductive safety remains incomplete. The largest prospective study to date included relatively small numbers of women using olanzapine, risperidone, ziprasidone, and clozapine, but it did not demonstrate a greater risk of malformations in comparison to women who were not using medications (although users of atypical agents were more likely to smoke and to use other medications and were less likely to take prenatal vitamins). Aripiprazole was not included in this study, and at this time there are no data to inform its use in pregnancy. 18/04/2018

30 TRATAMIENTO I Una vez diagnosticado el cuadro :
1.- Iniciar tratamiento psicofarmacológico 2.- Descartar causas orgánicas 4.- Evaluaciones repetidas de la clínica del paciente y de su seguridad 4.- Educar al paciente y a la familia sobre la enfermedad

31 TRATAMIENTO II PP es una urgencia psiquiatrica y requiere en la mayoria de los casos hospitalizacoin. Se deben tratar con con estabilizadores y NLP. El TEC es bien tolerado y puede responder mas rapidamente que la medicacion en los casos de cuadros severos de PP, o depresion postparto. Tambien es una opcion si se quiere mantener la lactancia manterna. y no exponer al niño a psicofarmacos.. . The medication options include atypical antipsychotic agents and mood stabilizer or antimanic agents, such as lithium or antiepileptic drugs (AED).51 Although monotherapy is preferable, certain women require more than one drug to achieve a desirable level of symptom control and illness remission.12,79 Women often reach higher serum levels and prolonged adverse effects from fat-soluble drugs that have a high volume of distribution and a long half-life. For better treatment adherence, side effects can be minimized with lower starting doses that are titrated slowly to the response dose.

32 PROFILAXIS CON LITIO En las mujeres con antecedentes de psicosis posparto o TB, el tratamiento profiláctico con litio u otros estabilizadores del estado de ánimo ya sea instituidos antes de la 36 semana de gestación o no más tarde de las primeras 48 horas después del parto, reducen significativamente las tasas de recaída. Lithium is an important treatment option for the prevention and treatment of PP and a standard treatment for bipolar disorder. Results from small open trials suggest that women with past PP have better outcomes when lithium treatment begins immediately postdelivery.83 Lithium that is started in the third trimester is more controversial. Retrospective reports and small case series indicate a lower likelihood for early postpartum relapse when treatment is resumed in the third trimester.83,84 Unfortunately, one mother suffered a stillbirth after agreeing to lithium prophylaxis before delivery.85 Among patients with bipolar disorder, the recurrence risk is substantially higher for women who stop lithium compared with those who continue prophylactic treatment (52%–58% vs. 21%).28 If patients are taking lithium, they should be discouraged from abruptly discontinuing their medication. To avoid the high relapse risk after delivery, bipolar patients should be encouraged to resume treatment immediately after childbirth.

33 ANTICONVULSIVANTES Acido Valproico es de elección
Iniciar con mg Hacer niveles a la semana Analíticas periódicas: Niveles, Hígado, plaquetas, glucosa, perfil lipìdico tras cualquier ajuste de dosis o anualmente . E secundarios: Nauseas, dolor abdominal, temblor, ataxia, diarrea, alopecia, hepatitis, pancreatitis, poliquistosis ovarica. Valproic acid (VPA) is an FDA-indicated drug for bipolar illness. The starting dose is 500– 750 mg/day, and the dose is titrated according to symptom response and serum drug levels. It is advised to check levels within 1 week of initiating VPA. Periodic monitoring of serum concentration, liver function, platelet count, glucose, and lipid profile is suggested with worsened side effects, any dose adjustment, and at least once yearly while maintained on a stable regimen. Therapeutic levels range from 50 to 125 μg/mL; patients with higher levels have more side effects. Valproate levels are affected by enzyme-inducing AEDs, such as carbamazepine. Patients must be observed closely to ensure therapeutic efficacy. Side effects include nausea, weight gain, tremor, ataxia, diarrhea, abdominal pain, alopecia, hepatitis, thrombocytopenia, and, rarely, pancreatitis. Menstrual irregularity, anovulation, polycystic ovarian syndrome, and insulin resistance may be associated with VPA.89

34 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Olanzapina: 2,5-20 mg Risperidona: 2-9 mg Quetiapina: mg Ziprasidona: mg

35 TEC Las mujeres con PP respondiendo mejor a la TEC y su remisión fue más rápida y más completa de los síntomas afectivos y psicóticos que las mujeres sin psicosis puerperal . La TEC es una opción para pacientes que han fracasado varios intentos de drogas, que no pueden esperar a que el retraso en el inicio de la acción de estos fármacos, con intolerables efectos secundarios de los medicamentos y los que requieren un rápido alivio de los síntomas, debido a deficiencias graves en el autocuidado, la cognición y el juicio que amenazan su seguridad y bienestar.

36 PATRON DE SUEÑO La pérdida de sueño es un factor precipitante importante de la manía y el PP. Los médicos deberían alentar a los pacientes y sus parejas para ayudarlas y reducir r la carga de la madre afectada y permitirle recuperar el sueño. Los pacientes y sus familias deben ser advertidos de ponerse en contacto con su médico rápidamente cuando los síntomas se reinician. En este punto, el médico debe estudiar la adherencia del paciente al tratamiento y la evidencia de efectos secundarios problemáticos y considerar un ajuste de la dosis o cambiar la medicación si es necesario.

37 Psicoeducación Los médicos deben informar a los pacientes y sus familias acerca de los síntomas, tratamientos, resultados esperados y las estrategias para prevenir la recurrencia del PP. El proceso de Psicoeducación es esencial para reforzar la alianza terapéutica y fortalecer la toma de decisiones del paciente sobre el tratamiento, su autoestima y la sensación de control sobre la enfermedad

38 SEGUIMIENTO AL ALTA Hay que elaborar un cuidadoso plan de alta.
La remisión a tratamiento ambulatorio intensivo (o programa de día), junto con revisiones frecuentes ambulatorias, es recomendable en las primeras semanas después del alta

39 La psicoterapia de apoyo, que comienza antes del alta hospitalaria, debe incidir habilidades de crianza infantil y las intervenciones tempranas para hacer frente a la unión materno-infantil y el desarrollo infantil. Visitas domiciliarias también pueden ser en fases iníciales recomendables.

40 PERLAS PARA LA PRACTICA CLINICA
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41 Se relaciona en su mayoría con los TB, aunque también puede aparecer con esquizofrenia, depresión unipolar o psicosis puerperal como entidad única. La reintroducción de la medication en lass primeras 48 horas tras parto disminuye el riesgo de recurrencia. Aparecen delirios paranoides, grandeza o bizarros, cambios de humor, pensamiento incoherente, y conducta desorganizada. En lo que se refiere al curso posterior de la psicosis puerperal, solamente es posible arriesgar un pronóstico sobre la base de los antecedentes. .

42 La mujer con AP de trastorno bipolar y una historia personal o familiar del PP es un riesgo considerable para el PP.. Ella y su familia deben ser informados de los síntomas para reconocer, es decir, cambios de humor, confusión, creencias extrañas y alucinaciones, sobre todo en las primeras 2-4 semanas postparto, y ponerse en contacto con su médico si estos síntomas se presenten. Los médicos deben realizar preguntas sobre los síntomas del PP en el paciente de alto riesgo en las seis primeras semanas de seguimiento. Deshacer cambiosThe woman with known bipolar disorder and a personal or family history of PP is at substantial risk for PP. She and her family should be informed of the symptoms to recognize, that is, mood swings, confusion, strange beliefs, and hallucinations, especially in the first 2–4 weeks postchildbirth, and to contact her physician if these symptoms arise. Physicians are strongly urged to ask about symptoms of PP in the high-risk patient at her 6- week obstetrical follow-up visit.