SÍNDROME DE SENO CAVERNOSO SECUNDARIO A FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA DE ALTO FLUJO POSTRAUMÁTICA: REPORTE DE CASO RODRÍGUEZ, HAROLD A. MD 1 PARRA, MARÍA.

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1 SÍNDROME DE SENO CAVERNOSO SECUNDARIO A FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA DE ALTO FLUJO POSTRAUMÁTICA: REPORTE DE CASO RODRÍGUEZ, HAROLD A. MD 1 PARRA, MARÍA MARGARITA, MD1; GALVIS, VIRGILIO, MD2, CÁRDENAS PEDRO L, MD3 1 FOSCAL/Universidad Industrial de Santander (UIS), Residente de Oftalmología 2 FOSCAL, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Profesor de Oftalmología Cirugía Refractiva y Segmento anterior FOS, Floridablanca, Santander, Colombia 3 FOSCAL, Profesor de Neuroftalmología y electrofisiología ocular, Floridablanca, Santander, Colombia Incidencia 1.8 % en 15 años , prevalencia 0.6 – 1,1 % , 3 veces mas común que ovc 66 % vena superotemporal 29 % inferotemporal, mas comn en e curc arteriovenoso, Bracj vein cossluion study Neovasos se bserva en el 22 % isquémica Edema macular 5 a 15 % casos, es u nca de hemorragia vítrea. Angiografia convencional determian si es isquemia : < 5 dd lineales de isquemia. INTRODUCCIÓN Quien consultó al servicio de urgencias de oftalmología de la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), por dolor ocular intenso de 9/10 en la escala análoga del dolor, disminución de agudeza visual progresiva, ojo rojo, proptosis, hipoestesia en región de la rama oftálmica del Nervio Trigémino V1, hipertensión ocular y oftalmoplejía externa e interna del ojo derecho. Había consultado en repetidas ocasiones a Oftalmología en diferentes instituciones, con diagnóstico presuntivo de hipertensión ocular y con programación de iridotomía en ojo derecho, la cual aún no se había realizado. Al ingreso, presentaba una agudeza visual sin corrección (AVSC) en ojo derecho (OD) de 20/400 que mejoraba con Pinhole a 20/200 y en ojo izquierdo (OI) Cuenta dedos (2 mts). Examen pupilar: OD: Reflejo fotomotor directo y consensual ausentes OI: Pupila discórica poco reactiva. Al examen externo se evidenció proptosis pulsátil asociada a soplo cefálico; la exoftalmometría en OD:  20 mm, OI: 14 mm base 95 mm. Movimientos oculares: OD: supraducción: -3 aducción -3 infraducción -3 abducción: -4. OI: Ducciones conservadas. El segmento anterior presentaba arterialización de vasos conjuntivales y marcada congestión de vasos epiesclerales, cornea clara central y catarata NO 4 NC 4 P1 (Locs III). La presión intraocular era de 32 mm Hg, a la gonioscopia se evidenció ángulo camerular en 1 en 360º. Al fondo de ojo: marcada ingurgitación vasos retinianos y congestión del disco (Figura 1). Dado los hallazgos clínicos se consideró el diagnóstico de una fístula carótido-cavernosa de alto flujo, solicitándose Pan-angiografía de vasos cerebrales confirmándose un síndrome de seno cavernoso secundario a fístula carótida-cavernosa derecha de alto flujo, postraumática, Barrow tipo A. En conjunto con los servicios de Neurocirugía Endovascular y Radiología intervencionista, la paciente fue llevada a intervención endovascular con oclusión de la arteria carótida interna derecha con Coils, logrando una embolización del 100% de la fístula (Figura 2). La embolización se realizó mediante oclusión de la Arteria desde el segmento Petroclinoideo hasta el segmento Petroso. Previamente se había realizado un test de oclusión con balón que demostró adecuada colateralidad del polígono de Willis a la Arteria Cerebral Media derecha a través de la Arteria Comunicante Anterior y la Arteria Comunicante Posterior derecha. Nuestra paciente permaneció en observación en Unidad de Cuidados Intensivos, donde evolucionó satisfactoriamente, presentando notable mejoría clínica. A los dos días siguientes, durante el examen oftalmológico la paciente había notado mejoría de su agudeza visual, alivio de dolor, mejoría de la motilidad ocular y reducción de la proptosis. La agudeza visual con corrección fue de 20/80, en cuanto a la motilidad: ducciones y versiones conservadas, exoftalmometria: OD 14 mm OI: 14 mm base: 95 mm. En el segmento anterior se redujo la hiperemia conjuntival y arterialización de vasos conjuntivales y epiesclerales (Figura 3), la presión intraocular se encontró en 13 mm Hg y al fondo de ojo hubo mejoría notable de tortuosidad vascular y congestión del disco. Las Fístulas Carotidocavernosas (FCC) son comunicaciones entre el sistema arterial carotídeo y los senos venosos, clasificándose de acuerdo a su etiología, características hemodinámicas y arquitectura arterial angiográfica.(1) Barrow y coautores clasificaron las FCC en cuatro tipos según sus características anatómicas y angiográficas; la fístula tipo A es de alto flujo, donde existe una comunicación directa entre la Arteria Carótida Interna (ACI) intracavernosa y el seno cavernoso, en las tipo B existe una comunicación entre ramas durales de la ACI al seno cavernoso, en las tipo C hay una suplencia de ramas durales de la Arteria Carótida Externa (ACE) que suplen al seno cavernoso, finalmente las tipo D son comunicaciones entre ramas durales de la ACI, ACE y el seno cavernoso.(2) A continuación, mostramos el curso clínico de una paciente con FCC tipo A posterior a tratamiento con terapia endovascular. MATERIALES Y MÉTODOS Reporte de caso realizado en la Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, Floridablanca, Colombia; se identificó y diagnosticó una paciente con Fístula Carótido-cavernosa de alto flujo postraumática Barrow A en el ojo derecho; se realizó el seguimiento posterior a procedimiento de elección (Terapia endovascular) y se exponen los resultados a continuación. RESULTADOS Paciente femenina adulta mayor de 74 años de edad, con antecedente de trauma craneoencefálico occipital tres meses atrás y ojo único funcional ojo derecho. CONCLUSIÓN Complicaciones serias se pueden presentar en pacientes con fistulas Carótido-carvenosas directas, entre las que destacamos el desarrollo de hemorragias intracraneales severas con consecuencias fatales o la pérdida irreversible de la agudeza visual secundarios a glaucoma o isquemia del segmento anterior; por lo cual, requiere un tratamiento oportuno e inmediato al diagnóstico, consistente en la realización de cirugía endovascular. (3,4) Gemmete y coautores reportan tasas del 85 % al 99 % de éxito de cierre de fístulas directas mediante procedimientos vasculares;(4) sin embargo, el riesgo de oclusión de la ACI y empeoramiento de parálisis de nervios craneales oculomotores puede estar entre un 10-40%.(5) Nuestra paciente presentó una excelente respuesta clínica al tratamiento, no se consideró realizar la iridotomía debido a que el mecanismo de hipertensión ocular, no correspondió a un cierre angular aposicional por bloqueo pupilar, sino debido a un incremento de la presión venosa epiescleral, por lo cual en este este caso se encontraba contraindicada. Las fístulas carótido-cavernosas pueden representar un evento dramático, que pone en riesgo el pronóstico visual y además constituye un riesgo inminente a la vida del paciente. Por lo que estos casos deben ser detectados a tiempo. El objetivo primordial en este tipo de casos es el oportuno y adecuado enfoque diagnóstico del paciente, es importante que los oftalmólogos en formación logren realizar el correcto diagnóstico mediante la anamnesis y el examen clínico, para desarrollar un acertado manejo como ocurrió en este caso con excelentes resultados. A B C Figura 1. Signos indirectos de una FCC directa: Proptosis, ptosis, quemosis, arterialización de vasos conjuntivales y epiesclerales y oftalmoplejía externa. REFERENCIAS Figura 2. Panangiografía cerebral vista frontal mostrando fístula directa, en la porción intracavernosa. Panangiografía cerebral vista lateral previo a embolización Control arteriográfico tras la embolización transarterial con coils. Rajagopal R, Mehta N, Saran S, Khera P. Heuber Maneuver in Evaluation of Direct Carotid-Cavernous Fistula. Pol J Radiol. 2016;81: 483–485. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg. 1985;62: 248–56. Ringer AJ, Salud L, Tomsick TA. Carotid cavernous fistulas: Anatomy, classification, and treatment. Neurosurg Clin N Am. 2005;16: 279–95. Gemmete JJ, Ansari SA, Gandhi DM. Endovascular techniques for treatment of carotid-cavernous fistula. Neuroophthalmol. 2009;1: Bhatia KD, Wang L, Parkinson F, et al. Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas. J Neuroophthalmol 2009;29:000–00. Figura 3. Resolución casi total de las anormalidades oftalmológicas 48 horas despues del procedimiento endovascular Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereres. Correspondencia: Harold Alexander Rodríguez Nieto Md, FOSCAL, Floridablanca – Colombia.