JESSICA TATIANA MENDEZ VEGA ENFERMERA PROFESIONAL/UCC

Presentación del tema: "JESSICA TATIANA MENDEZ VEGA ENFERMERA PROFESIONAL/UCC"— Transcripción de la presentación:

1 FACTURAR PRESTACION SERVICIOS DE SALUD SEGÚN NORMATIVIDAD Y CONTRATACION VIGENTE
JESSICA TATIANA MENDEZ VEGA ENFERMERA PROFESIONAL/UCC ESP. ADMINISTRACION EN SALUD PUBLICA/UNAL ESP. ADMINISTRACION SERVICIOS DE SALUD/UNAL

2 PROGRAMA ACADÉMICO: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD
Competencia 1- Liquidar los servicios generados en la atención del usuario según normatividad y contratación.

3 - Ley 100 1993: libro II ,” sistema de seguridad social en salud “
- Ley 1122: por medio de la cual se reforma la ley 100 de 1993. - Ley , establece condiciones para contratación en salud evento y capita - Ley  : manual procedimientos y procesos. - Decreto 1011: 2006,por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía  de calidad de atención en salud al SGSSS. - decreto 2753 de noviembre Se  dictan normas àra el funcionamiento de los prestadores de servicio en salud en el SGSSS. - Decreto 4747, contratación entre EPS y las IPS. - Decreto 967, se realizan modificaciones en cuanto a las coberturas con el soat para cubrir gastos médicos quirúrgicos farmacéuticos etc. - Resolución 3047: Soportes y formatos de envió entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. - resolución 5261: MAPIPOS, Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. - Resolución 4252: noviembre , se establecen normas técnicas científicas y administrativas que contienen los requisitos esenciales para la prestación de servicios en salud. - Resolución :Por la cual se reglamentan los Comités Técnico - Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico-Científico y por fallos de tutela. - Resolución :Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3099 de 2008.Los Comités Técnico-Científicos y estableció el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por Comité Técnico-Científico y por fallos de tutela. - RESOLUSION 5261-MAPIPOS Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. -  ACUERDO 306Donde se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. -  ACUERDO 74 Se adiciona el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado.  - ACUERDO 72se define el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado

4 ESTRUCTURA DEL ESTADO COLOMBIANO (RAMAS DEL PODER PÚBLICO)
LEGISLATIVA: Senadores, Representantes EJECUTIVA: Presidente de la República, Ministros del Despacho, Directores de Departamentos Administrativos, Superintendentes, Gobernaciones, Alcaldías, Establecimientos Públicos, Empresas Industriales o Comerciales del Estado JUDICIAL: Corte Constitucional, Corte Suprema de Justicia, Consejo de Estado, Consejo Superior de la Ad judicatura, Fiscalía General de la NaciónTribunales y Jueces, Justicia Penal Militar

5 ÓRGANOS DE CONTROL Ministerio Público: Ejercido por el Procurador General de la Nación, el Defensor del Pueblo, los Procuradores Delegados y los Agentes del Ministerio Público ante las autoridades jurisdiccionales y personeros municipales. Corresponde la guarda y promoción de los derechos humanos, la protección del interés público y la vigilancia de la conducta oficial de los funcionarios públicos. Contraloría: La Contraloría General de la República tiene a su cargo la vigilancia de la gestión fiscal y el control de resultados de la administración. Organización Electoral: Elecciones, Consejo Nacional Electoral, Identidad de las personas, Registraduría del Estado Civil

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7 JERARQUÍA DE LAS NORMAS
Es el orden lógico descendente de aplicabilidad que adquieren las normas de acuerdo con el poder que tengan las entidades, dependencias y funcionarios que las emiten y reglamentan. En este orden de ideas podemos distinguir: Normas Jurídicas Normas Administrativas Normas Técnicas Normas Sociales

8 NORMAS JURÍDICAS  Son creadas por un gobierno o estado de derecho para regular el comportamiento de las personas dentro de la sociedad. Normatividad archivística jurídica: comprende el conjunto de normas que regulan la gestión y todo el ciclo de los archivos. Jerarquía de las Normas Jurídicas  Constitución Política de Colombia Ley Decreto Ley Código Decreto Ordenanza Acuerdo Municipal Resolución, Acuerdo Circular Orden del Superior

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10 Constitución Política: Es la norma fundamental o norma de normas (Art
Constitución Política: Es la norma fundamental o norma de normas (Art. 4, constitución de 1991). Es la máxima norma que rige a un país. Ley: Regla, norma. Disposición emanada del poder legislativo. Decreto-Ley: Delegación expresa y especial del poder legislativo, ante circunstancias excepcionales, a favor del Poder ejecutivo. Código: El código es un cuerpo de Leyes metódica según un plan metódico y sistemático. algunos de los son : Código Civil , Código Contencioso Administrativo, Código de Comercio, Código Penal. Decreto: Disposición o resolución dictada por la autoridad de asuntos de su competencia. Norma general y obligatoria propuesta por el gobierno y sancionad por el jefe el Estado en virtud de delegación expresa de poder legislativo. Ordenanza: Norma de carácter general o particular y de cumplimiento obligatorio en el Departamento respectivo. Podrán tener origen propuesta de cualquiera de los miembros de la Asamblea Departamental o del Gobernador, en los casos y en las condiciones previstas por la Ley. Acuerdo Municipal: Norma de carácter general o particular y de cumplimiento obligatorio en el Municipio respectivo. Podrán tener origen en propuesta cualquiera de los miembros del Consejo Municipal o del Alcalde, en los casos y en las condiciones previstas por la Ley.  Acuerdo: Pacto o tratado.

11 EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
LEY ESTATUTARIA (DERECHO A LA SALUD) CONSTITUCION POLITICA DE 1991 LEY 100 / 93 SISTEMA ASEGURAMIENTO NEOLIBERAL SISTEMA DE BENEFICENCIA SEGUROS SOCIALES SISTEMA NACIONAL DE SALUD SENTENCIA T-760/08 - CC S. XVIII XIX 2008 2012

12 LA EVOLUCION DE LA REFORMA
SENTENCIA T-760/08 - CC L 10/1990 L 60/1993 EMERGENCIA SOCIAL 2010 LEY 100 LEY 715 LEY 1122 LEY 1438 1993 2001 2007 2011

13 COMPARATIVO ENTRE LOS HOSPITALES DE AYER Y LOS DE HOY
ANTES DE LA LEY 100 DE 1993 DESPUES DE LA LEY 100 DE 1993. Hospitales Empresas Sociales del Estado Directores Gerentes Recurso por Ley 60 situado fiscal Recursos por Ley 715, sistema general de participaciones. Transferencias por doceavas sin gestión Venta de Servicios y convenios interinstitucionales. Solo Hospitales E.P.S, A.R.S, IPS, E.S.E.S, P.A.B Y otros. Población usuaria demandante al Hospital Población Con Régimen Subsidiada y responsabilidad tripartita Dirección sin planeación Gerencia Estratégica La Responsabilidad Hospital La Responsabilidad Entidades Territoriales en cabeza del Alcalde y los Directores Locales de salud. Toma de decisiones el Director Toma de Decisiones Junta Directiva y comités.

14 LA LEY 100 DE 1993 Y SUS IMPLICACIONES

15 Antes de 1993 Baja cobertura
28% de la población en 1992 (9 millones de personas) Baja calidad En 1992, cerca del 25% de las cirugías adelantadas por el sector público se destinó al 20% más rico de la población Inequitativo Bajo rendimiento de la hora médica: 1,46 consultas hora Tasa ocupacional de los hospitales 47% Ineficiente

16 En la época de formulación de la Reforma se aducía la ineficiencia del Estado y la necesidad de promover la competencia para mejorar la calidad.

17 ARGUMENTOS PARA LA REFORMA EN 1993
Baja cobertura. Diferentes regímenes de afiliación, cotización y beneficios.  Ausencia de solidaridad en el sistema de salud.

18 ARGUMENTOS PARA LA REFORMA EN 1993
Insatisfacción de los usuarios, a pesar del aumento en el gasto público en salud  Criterios inadecuados en la asignación, gestión y utilización de los recursos, y en la prestación de los servicios. 

19 La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.

20 ¿QUÉ ES LA SEGURIDAD SOCIAL?
Sistema de protección que busca EVITAR las consecuencias de algunos riesgos que el Estado ha identificado como AMPARABLES

21 Filosofía de la seguridad social
Derecho de carácter general e irrenunciable, por el que todo individuo tiene derecho a que el estado le compense por sufrir los riesgos sociales mencionados y le garantice la atención oportuna de los mismos. (Artículo 48 Constitución Nacional)

22 Organización del Sistema
S.G.S.S SISTEMA GENERAL EN SALUD SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES SISTEMA GENERAL EN PENSIONES

23 Sistema de Seguridad Social
PENSIONES SALUD ARL Administradora de riesgos laborales Accidente de trabajo y enfermedad de origen laboral – ATEL Cotización según Tipo de riesgo de la empresa, 100% aporte $ la Empresa Administradora de fondo de pensiones – AFP Invalidez, vejez y muerte – IVM Cotización a cargo de la empresa y el trabajador Entidad promotora de salud - EPS Enfermedad general y maternidad - EGM Cotización a cargo de la empresa y el trabajador. Decide trabajador y puede cambiar cada 24 meses (D. 1485/94 art – D. 047/2000, art. 16)

24 DEFINICIONES ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES (AFP): Es una entidad que tiene como objetivo administrar los aportes que mensualmente realizan los trabajadores y las empresas. Estas instituciones brindan una rentabilidad, para garantizar al trabajador un retiro laboral digno.

25 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS): Es un entidad que tiene como objetivo brindar servicios de salud, en prevención y atención de los trabajadores y sus beneficiarios, en enfermedades de origen común o general y en maternidad.

26 ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES (ARL): Es una entidad que tiene como objetivo prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los accidentes de trabajo y las enfermedades de origen laboral que puedan ocurrir en el trabajo.

27 1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA
1.1. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES *VEJEZ *INVALIDEZ *MUERTE 1.2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Objetivos: *Crear condiciones de acceso a los niveles de atención *Nivel 1 *Nivel 2 * Nivel 3 * Regular servicios públicos en salud. 1.3. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES *Objetivos: *Soportar compensación * Accidentes de trabajo *Enfermedad profesional 1.4. SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS Establecer programas para ancianos e indigentes

28 1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN Reforma de Seguridad Social ley 100
COLOMBIA Reforma de Seguridad Social ley 100 a.Definición: Es el conjunto de Instituciones, Normas y Procedimientos de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida. b.Objetivos: * Regular el servicio público,esencial de salud * Crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención c.Principios: *Eficiencia * Integralidad *Universalidad * Unidad *Solidaridad * Participación

29 d. Fundamentos * Equidad *Obligatoriedad *Protección Integral *libre escogencia *autonomía de las Instituciones *Descentralización Administrativa *Participación Social *Concertación *Calidad

30 1.1.SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
a. Régimen Contributivo en Pensiones b. Régimen Subsidiado Pensiones SISTEMAS DE AFILIACIÓN 1.1.1 REGIMEN SOLIDARIO DE PRIMA MEDIA CON PRESTACIÓN DEFINIDA ISS Fondo Común de beneficios definidos REGIMEN DE AHORRO INDIVIDUAL CON SOLIDARIDAD AFP Cuentas individuales con sus respectivos beneficios

31 1.1.2.CARACTERISTICAS COMUNES DEL SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
AFILIACIÓN Y COTIZACIONES OBLIGATORIAS E IGUALES. LIBRE ESCOGENCIA. POSIBILIDADES DE TRASLADO CADA TRES AÑOS DE REGIMEN, CADA SEIS MESES DE FONDO. GARANTÍA DE PENSIÓN MÍNIMA. NO SE PUEDE RECIBIR SIMULTÁNEAMENTE PENSIÓN DE VEJEZ E INVALIDEZ. COTIZACIONES DE 70% PARA SALARIOS INTEGRALES. SALDO DE LA CUENTA INDIVIDUAL

32 1.1.3.QUIENES PUEDEN AFILIARSE
OBLIGATORIAMENTE: Personas con contrato de Trabajo y Servidores Públicos. Población Vulnerable (FSP) VOLUNTARIAMENTE: Trabajadores Independientes

33 1.2 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
1.2.1 FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Organismos de Dirección,Vigilancia y Control a . Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) Es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.Sus decisiones serán obligatorias y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional. Funciones: - Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) para los afiliados. -Definir el monto de la cotización de los afiliados al sistema. -Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) -Definir los medicamentos esenciales genéricos que harán parte del POS

34 b. Superintendencia Nacional de Salud:
Su función principal es vigilar y controlar que las normas dictadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud se cumplan. *Organismos de administración y financiación. a. Entidades Promotoras de SALUD (EPS) tienen entre otras, las siguientes funciones básicas: -Afiliación y registro de los afiliados -Recaudo de las cotizaciones de sus afiliados por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. -Organizar y garantizar directa o inderectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud. -Establecer procedimientos para controlar la atención integral,eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)

35 b. Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)
El Fondo de Solidaridad y Garantía es una Cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se maneja por encargo fiduciario, sin personería Jurídica ni planta de personal propia y tiene a cargo los recursos del Sistema. Estructura del Fondo: El Fondo tiene las siguientes Subcuentas independientes: a-De compensación Interna del Régimen Contributivo: b-De solidaridad del Régimen de Subsidios de Salud c-De promoción de la salud d-De Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito: Con recursos del Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito, SOAT

36 -1.2.2 LOS INGRESOS DE LAS EPS LO CONSTITUYEN:
a.La Unidad de Pago por Capitación (UPC): Es el valor que el gobierno le reconoce a la EPS, por cada afiliado, según la edad y el sexo del mismo, para la prestación de los servicios del POS. b. Las cuotas Moderadoras y los Copagos: determinados por el CNSSS, que son aportes en dinero que hace el afiliado al utilizar un servicio y cuya finalidad es regular la utilización del servicio, estimular su buen uso y financiar el sistema.

37 ASEGURADORAS 1.2.3 CLASIFICACION DE ASEGURADORAS EN SALUD CAJAS E.P.S
FONDOS E.P.S PRIVADAS ASOCIACIONES DE CAJAS E.P.S SUBSIDIADASARS ASEGURADORAS MEDICINA PREPAGADA Y DE SEGUROS EMPRESAS PUBLICAS O PRIVADAS (ECOPETROL FUERZAS ARMADAS) E.P.S DPTOS, DISTRITOS MUNICIPIO

38 Organismos Prestadores de Servicio
Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS): Las IPS son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Pueden se de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecientes al sector solidario de la economía. Son funciones de las IPS prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados, basándose en los principios de calidad y eficiencia.Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. 1.2.4 Afiliados al Sistema. A. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Acceden al POS. Empleadores del sector público o Privado Independientes en capacidad de cotizar Pensionados y/o jubilados B. RÉGIMEN SUBSIDIADO. Acceden gradualmente al POS SISBEN 1,2,3 Priorizados vulnerables(embarazadas, campesinos, indigentes, indígenas,desplazados Personas que no están en capacidad de cotizar.

39 1.2.5. REGIMEN DE BENEFICIOS:
PLAN DE ATENCIÓN BASICO (PAB) Programas de Promoción y prevención PLAN OBLIGATORIO DE SALUD(POS) Conjunto de servicios de Salud en Régimen Contributivo PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO (POSS) PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA EN SALUD(PAC) mejora condiciones del POS en hotelería y tecnología ATENCIÓN ACCIDENTES TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP) ATENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS

40 4 % El Empleado TRABAJADOR DEPENDIENTE 8.5 % EL Empleador TRABAJADOR
1.2.6 FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COTIZACIÓN: La EPS recauda el 12% 4 % El Empleado TRABAJADOR DEPENDIENTE 8.5 % EL Empleador TRABAJADOR INDEPENDIENTE PENSIONADO O JUBILADO Aporta el total de la cotización 12.5%

41 Base Mínima de Cotización para el Independiente: 1 S.M.M.L.V
INGRESO BASE DE COTIZACIÓN TRABAJADOR DEPENDIENTE: Vínculo laboral. BASE MINIMA : S.M.M.L.V BASE MAXIMA : S.M.M.L.V SALARIO INTEGRAL: L a Base de Cotización será el 70% del salario Integral SERVICIO DOMÈSTICO. cotizaciòn 1 S.M.M.L.V TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Cotizará sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presunción de ingresos y su ingreso real. INGRESO REAL: 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el año anterior o fracción de año correspondiente. Base Mínima de Cotización para el Independiente: 1 S.M.M.L.V

42 CONYUGE O COMPAÑERA PERMANENTE
C O B E RT U R A F A M I L I A R COTIZANTE CASADO CONYUGE O COMPAÑERA PERMANENTE HIJOS MENORES DE 18 AÑOS ENTRE 18 Y 25 ESTUDIANTES DISCAPACITADOS COTIZANTE SOLTERO PADRES Dependientes Económicos

43 CUOTAS MODERADORAS

44 COPAGOS

45 DEBE SER IGUAL O SUPERIOR AL 150% DE LAS UPC
CUANDO LOS DOS CONYUGES COTIZAN 12% % HIJOS PADRES IGUAL $ TOTAL APORTES DEBE SER IGUAL O SUPERIOR AL 150% DE LAS UPC DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR CON DERECHOA SER INSCRITOS INCLUYENDO A LOS CONYUGES Y A LOS PADRES QUE VAN A AFILIAR

46 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
1.2.7 ATP ARP LABORATORIO URGENCIAS ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT CONSULTA EXTERNA P.O.S HOSPITALIZACIÓN ODONTOLOGIA LICENCIAS E INCAPACIDADES MATERNIDAD MEDICAMENTOS

47 EXCLUSIONES DEL POS 1.2.8 Tratamiento nutricionales con fines estéticos. Cirugía estética con fines de embellecimiento Tratamientos no reconocidos por las asociaciones medico-científicas a nivel mundial Tratamiento de psicoterapia individual, psicoanalisis o psicoterapias prolongada. Medicamentos o sustancias que no se encuentren en el manual. Transplante de organos(excepto: renal,medula osea,cor Tratamiento para la infertilidad. Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y protesis Medias elásticas de soporte, corses, fajas, sillas de ruedas,plantillas zapatos ortopédicos y lentes de contacto Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para enfermedades cronicas, degenerativas o de cualquier indole en su fase terminal

48 GARANTIAS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS
1.2.9 DERECHOS Y GARANTIAS PARA LOS AFILIADOS La Seguridad Social en salud Plan de Atención Básica en forma gratuita y obligatoria. La Atención en Salud Integral; educación,Información,Fomento de la Salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y rehabilitación. La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud- POS-, por parte de la Entidad Promotora de Salud- EPS- respectiva a través de las instituciones Prestadoras de servicios -IPS- adscritas. La Atención Inicial de Urgencias en todo el territorio Nacional. La libre escogencia y traslado entre EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el gobierno nacional dentro de las condiciones previstas en la ley. La escogencia de la IPS y de los profesionales entre opciones que cada EPS ofrezca dentro de su red de servicios. La participación de los afiliados individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras del SGSSS.(Artículo 159, ley 100 de 1993).

49 1.2.9.2 DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS
Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. Afiliarse con su familia al SGSSS. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente ley. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. (Art 160, ley 100 de 1993)

50 1.2.9.3 DEBERES DE LOS EMPLEADORES
Inscribir en algunas EPS a todas las personas que tengan alguna vinculación laboral, sea ésta, verbal o escrita, temporal o permanente La afiliación colectiva en ningún caso podrá coartar la libertad de elección del trabajador sobre la EPS a la cual prefiera afiliarse, de conformidad con el reglamento. Contribuir al financiamiento del SGSSS, mediante acciones como las siguientes: *Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden. *Descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio. *Girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS, de acuerdo a lo dispuesto por ley. Informar las novedades laborales de sus trabajadores a la entidad a la cual están afiliados, materias tales como el nivel de ingresos y sus cambios, las vinculaciones y retiros de traba jadores. Así mismo informar a los trabajadores sobre las garantías y las obligaciones que les asisten en el SGSSS. Garantizar un medio ambiente laboral sano, que permita prevenir los riesgos de trabajo y enfermedad profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad industrial y la observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social.

51 1.2.9.4 SANCIONES PARA EL EMPLEADOR
Responsabilidad por reporte no oportuno Pago de incapacidades y Licencias. Cuando existe mora Pago de Servicios de Salud. Suspensión por no pago del Afiliado Afiliación irregular para pago de incapacidades o licencias. El no cumplir con la Afiliación a Riesgos Profesionales. Autorización especial. Actualización de datos de los afiliados para verificar derechos. Control a la evasión. CONTROLES ADICIONALES PARA EMPLEADORES Afiliación trabajadores de la Construcción Afiliación Trabajadores de Transporte público Afiliación a trabajadores de empresas Vigilancia privada, Cooperativas de vigilancia Privada, Empresas de Transporte de valores y Escuelas de Capacitación. Obligación Empresas de Servicios Temporales *Copia de los documentos que acrediten las obligaciones con SGSSS

52 100 SEMANAS: 1.2.11 MAS DE 100 SEMANAS: CUBRIMIENTO TOTAL DEL POS
PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN 1.2.11 MAS DE 100 SEMANAS: CUBRIMIENTO TOTAL DEL POS 100 SEMANAS: ENFERMEDADES CATRASTOFICAS, SIDA, CANCER, ETC 52 SEMANAS: CIRUGIAS COMPLEJAS 4 SEMANAS DESPUES: MEDICAMENTOS,EXAMENES,ODONTOLOGÍA, INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL A PARTIR DE LA FECHA DE AFILIACIÓN: URGENCIAS, ATENCIÓN DE PARTO Y DEL RECIEN NACIDO

53 1.2.12 LICENCIAS E INCAPACIDADES DEFINICIÓN ESTADO DE INHABILIDAD FÍSICA O MENTAL DE UN INDIVIDUO QUE LE IMPIDE DESEMPEÑAR EN FORMA TEMPORAL O PERMANENTE SU PROFESIÓN U OFICIO HABITUAL. A QUIENES SE EMITEN INCAPACIDADES O LICENCIAS A LOS AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD MEDIANTE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO QUIEN EMITE EL CERTIFICADO? EL MEDICO DE LA IPS

54 1. ENFERMEDAD GENERAL AMBULATORIA 2.ENFERMEDAD GENERAL HOSPITALARIA
INCAPACIDADES QUE HACER CON LAS INCAPACIDADES EL FORMATO DE LICENCIA O INCAPACIDAD QUE EL MÉDICO ENTREGA AL COTIZANTE DEBE SER PRESENTADA DIRECTAMENTE AL EMPLEADOR. PARA QUE ESTE REALICE LOS TRAMITES CON LA SOLSALUD EPS SEGÚN EL INSTRUCTIVO DEL EMPLEADOR TIPO DE INCAPACIDAD 1. ENFERMEDAD GENERAL AMBULATORIA 2.ENFERMEDAD GENERAL HOSPITALARIA 3.LICENCIA DE MATERNIDAD. 4.ACCIDENTE DE TRANSITO(SOAT) AMBULATORIO. 5.ACCIDENTE DE TRABAJO(ARP) 6.ACCIDENTE DE TRANSITO(SOAT) HOSPITALARIO 7.ENFERMEDAD PROFESIONAL

55 QUE SE TIENE EN CUENTA PARA LIQUIDAR UNA INCAPACIDAD:
QUE ES UNA PRORROGA SE ENTIENDE POR PRÓRROGA A LA CONTINUACIÓN DE UNA INCAPACIDAD EXPEDIDA CON POSTERIORIDAD A LA INCICIAL POR LA MISMA ENFERMEDAD O LESIÓN O POR OTRA QUE TENGA RELACIÓN CON ÉSTA QUE SE TIENE EN CUENTA PARA LIQUIDAR UNA INCAPACIDAD: QUE EL COTIZANTE SE ENCUENTRE ACTIVO AL INCICIO DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA Y DURANTE EL TRANSCURSO DE LA MISMA. SE LIQUIDA A NOMBRE DEL EMPLEADOR QUE COTICE EN EL MOMENTO Y DURANTE LA INCAPACIDAD O LICENCIA. DETERMINACIÓN DEL SALARIO BASE DE LIQUIDACIÓN SALARIO FIJO: Se toma el último salario reportado al inicio de la incapacidad SALARIO VARIABLE: En caso de que el trabajador no devengue salario fijo, se tiene como base el promedio devengado en el año(12 meses)de servicio anterior a la fecha en el cual empezó la incapacidad o en todo el tiempo de servicios si no alcanzare a un año. (Art. 228 del Código Sustantivo del Trabajo)

56 INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL
Los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado un mínimo de cuatro(4) semanas en forma interrumpida y completa, sin prejuicio de las normas previstas para el reconocimiento de las prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión. (Art. 9 del Decreto 783 del 3 de mayo del 2000). 2. LIQUIDACIÓN DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL Incapacidad por enfermedad general general los tres primeros días no son asumidos por la EPS. Estarán a cargo del Empleador

57 El empleador la descuenta a través de la Planilla de autoliquidación.
INCAPACIDAD POR ACCIDENTE DE TRANSITO SOAT La incapacidad generada por un Accidente de Tránsito se liquida igual que la incapacidad por enfermedad general . El empleador la descuenta a través de la Planilla de autoliquidación. La EPS recobra al SOAT el valor de la incapacidad. LICENCIA POR ACCIDENTE DE TRABAJO ARP LAS INCAPACIDADES DE ARP NO SON ASUMIDAS POR LA EPS El empleador realizará ante la ARP a la que esté afiliada la empresa el cobro de esta incapacidad presentando el formato expedido por la E.P.S. La A.R.P liquidará estas incapacidades al 100% del salario base de cotización del Trabajador, desde el día siguiente al que ocurrió el accidente de trabajo.(Decreto 1295 de 1994, art.37)

58 NORMAS GENERALES MORA: “CUANDO EL EMPLEADOR SE ENCUENTRE EN MORA Y SE GENERE UNA INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL O LICENCIA DE MATERNIDAD ÉSTE DEBERÁ CANCELAR SU MONTO POR TODO EL PERÍODO DE LA MISMA Y NO HABRÁ LUGAR A RECONOCIMIENTO DE LOS VALORES POR PARTE DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL NI DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD NI DE LAS ADAPTADAS”

59 1.3 SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
QUE ES? CONJUNTO DE NORMAS, ENTIDADES Y PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A PREVENIR, PROTEGER Y ATENDER A LOS TRABAJDORES, DE LOS EFECTOS DE LAS EFERMEDADES Y ACCIDENTES QUE PUEDAN OCURRIR CON OCASÍÓN O COMO CONSECUENCIA DEL TRABAJO. CAMPO DE APLICACIÓN: SE APLICA A TODAS LAS EMPRESAS QUE FUNCIONEN EN EL TERRITORIO NACIONAL Y A LOS TRABAJADORES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTAS DE LOS SECTORES PÚBLICO, OFICIAL, SEMIOFICIAL EN TODOS SUS ÓRDENES Y EN EL SECTOR PRIVADO EN GENERAL.

60 QUE ES UN ACCIDENTE DE TRABAJO?
1.3.1 QUE ES UN ACCIDENTE DE TRABAJO? TODO SUCESO REPENTINO QUE SOBREVENGA POR CAUSA O CON OCASIÓN DEL TRABAJO Y QUE PRODUZCA EN ELTRABAJADOR UNA LESIÓN ORGÁNICA, UNA PERTURBACIÓN FUNCIONAL,UNA INVALIDEZ O LA MUERTE. SE CONSIDERA ACCIDENTE DE TRABAJO EL OCURRIDO EN CUMPLIMIENTO DE LABORES COTIDIANAS O ESPORÁDICAS EN LA EMPRESA, POR ORDEN DEL EMPLEADOR. EL QUE SE PRODUCE EN CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO REGULAR, DE ÓRDENES O EN REPRESENTACIÓN DEL EMPLEADOR ASÍ SEA FUERA DE HORARIOS LABORALES O INSTALACIONES DE LA EMPRESA EL QUE SUCEDE DURANTE EL TRASLADO ENTRE LA RESIDENCIA Y EL TRABAJO, EN TRANSPORTE SUMINISTRADO POR EL EMPLEADOR

61 ES TODO ESTADO PATOLÓGICO PERMANENTE O TEMPORAL QUE SOBREVENGA
QUÉ ES LA ENFERMEDAD PROFESIONAL? 1.3.2 ES TODO ESTADO PATOLÓGICO PERMANENTE O TEMPORAL QUE SOBREVENGA A UN TRABAJADOR COMO CONSECUENCIA OBLIGADA Y DIRECTA DE LA CLASE DE TRABAJO O DEL MEDIO EN QUE SE HA VISTO OBLIGADO A LABORAR Y QUE HAYA SIDO DETERMINADA COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL POR EL GOBIERNO NACIONAL ADMINISTRADORAS DE RIESGOS PROFESIONALES(A.R.P) 1.3.3 SON COMPAÑÍAS ASEGURADORAS DE VIDA A LAS CUALES SE LES HA AUTORIZADO POR PARTE DE LA SUPERINTENDENCIA BANCARIA, PARA LA EXPLOTACIÓN DEL RAMO DE LOS SEGUROS. FUNCIONES Afiliar a los trabajadores dependientes Administrar las cotizaciones Garantizar el Reconocimiento de prestaciones asistenciales y económicas por concepto de accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional Realizar actividades de Prevención y Promoción de los Riesgos Profesionales a sus empresas afiliadas

62 RESPONSABILIDADES DE LAS ARP:
1. Establecer las actividades de Promoción y Prevención 2.Fijar las prestaciones para la atención en salud de los Trabajadores 3.Pagar las Prestaciones económicas por incapacidad temporal, permanente, parcial o invalidez que se deriven de accidente de trabajo. ENTIDADES QUE ADMINISTRAN: Compañías de Seguros Instituto de los Seguros Sociales

63 CARACTERISTICAS GENERALES DEL SISTEMA DE ARP
Dirigido y Controlado por el Estado. Riesgo no compartido Elección libre y voluntaria por parte del empleador. Afiliado a cargo de las A.R.P Cobertura inmediata Cotización exclusiva del empleador. BENEFICIOS: Asistenciales: Económicos: Medicamentos *100% del salario base Ambulancia de cotización 180 días Odontológicos *Indemnización por dismi Rehabilitación física nución entre el 5% y el Hospitalización 50% de uno a 24 salarios 1.3.4 .

64 EPS: Empresa promotora de Salud
GLOSARIO EPS: Empresa promotora de Salud CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social FOSYGA: Fondo de seguridad y garantía R.C.S: Régimen Contributivo en salud R.S.S: Régimen Subsidiado en salud A.R.P: Administradora de Riesgos Profesionales A.F.P: Administradora Fondo de Pensiones I.P.S: Institución Prestadora de Servicios de Salud. U.P.C: Unidad de Pago por capitación. P.A.B: Plan de atención Básico P.A.C: Plan de atención Complementario. I.B.C: Ingreso Base de Cotización SOAT: Seguro obligatorio de Accidentes de Tránsito S.M.M.L.V: Salario Mínimo Mensual legal Vigente A.T.EP: Atención de accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional P.O.S.C: Plan Obligatorio de Salud Contributivo P.O.S.S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado

65 GLOSARIO AFILIACIÓN: Proceso a través del cual el usuario en salud ingresa al SGSSS, mediante la inscripción en una Administradora del R.S.S o R.C.S ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD: Es la prestación del servicio de salud en los componentes de Promoción de la salud, prevención de las enfermedades, Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,, incluidos los medicamentos genéricos esenciales. ATENCION INICIAL URGENCIAS. Conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos de carácter indispensable e inmediato que permitan estabilizar los signos vitales del paciente´para definir su destino en la atención. A.R.S: Administradora del Régimen Subsidiado COPAGO: Son los aportes en dinero que hacen los beneficiarios al utilizar un servicio, que corresponde a una parte del servicio solicitado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. CUOTA MODERADORA: Aporte en dinero adicional que hace el cotizante y el beneficiario cada vez que utiliza un servicio, en el que su intensidad de uso está relacionado en gran parte con su decisión voluntaria. SISBEN: Sistema de selección de beneficiarios para Programas Sociales. COTIZACIÓN: Aporte obligatorio que mensualmente realiza al SGSSS los afiliados al Régimen Contributivo, con base en su ingreso mensual.

66 MARCO TEORICO LEGAL LEY 10 DE 1990 LEY 60 DE 1993 LEY 100 DE 1993, POR EL CUAL SE CREA EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL; LIBRO SEGUNDO: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD(SGSSS) RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, POR LA CUAL SE ESTABLECE EL MANUAL DE ACTIVIDADES,INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS(MAPIPOS), DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS-EN EL SGSSS. DECRETO 1485 DE 1994, POR EL CUAL SE REGULA LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-EPS. Y LA PROTECCIÓN AL USUARIO EN EL RGSSS, TITULO TERCERO Y CUARTO: REGULACIÓN DE LA LIBRE ESCOGENCIA DE EPS, REGIMEN DE CONTRATACIÓN, PROMOCIÓN Y RECAUDO. DECRETO 1938 DE 1994, POR EL CUAL SE DEFINEN LOS PLANES DE BENE FICIOS EN SALUD; CAPITULO III: PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-POS- DECRETO 806 DE 1998, POR EL CUAL SE DEFINEN LOS PLANES DE BENEFICIO DEL SERVICIO PÚBLICO ESENCIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

67 MARCO TEORICO LEGAL DECRETO 1406 DE 1999, POR EL CUAL SE DICTAN DISPOSICIONES PARA LA PUESTA EN OPERACIÓN DEL REGISTRO UNICO DE APORTANTES AL SGSSS. DECRETO 047 DE 2000, POR EL CUAL SE EXPIDEN NORMAS SOBRE AFILIACIÓN Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES. DECRETO 783 DE 2000, POR EL CUAL SE MODIFICA EL DECRETO 047 DE 2000 Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES. DECRETO 1703 DE 2002, POR EL CUAL SE ADOPTAN MEDIDAS PARA PROMOVER Y CONTROLAR LA SILIACIÓN Y EL PAGO DE APORTES EN EL SGSSS. DECRETO 2400 DE 2002, POR EL CUAL SE CREA EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD, TITULO IV: SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN. RESOLUCIÓN 1474 DE 2002, POR EL CUAL SE ADOPTAN LOS MANUALES DE ESTÁNDARES DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN PARA EPS; CAPITULO RELACIONADO CON LOS ESTÁNDARES DEL PROCESO DE AFILIACIÓN. LEY 797 DE 2003, MODIFICATORIO INCISO 4, PARÁGRAFO ARTICULO 1871 DE LA LEY 100 DE 1993, BASE DE COTIZACIÓN EMPLEADAS DEL SERVICIO DOMÉSTICO.

68 Estructura del Sistema (Actores)
Ministerio de la Protección Social Comisión de Regulación en Salud (CRES) Superintendencia Nacional de Salud FOSYGA IAS Los Aseguradores: Son las Entidades Promotoras de Salud (EPS) las administradoras de fondos de pensiones (AFP) y las aseguradoras de riesgos profesionales (ARP). OMS / OPS Secretarias de Salud Los Prestadores: Son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

69 Niveles de Complejidad
Baja Complejidad Intervenciones y actividades de promoción de la salud Media Complejidad Especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia Alta Complejidad Especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología Financiación del Sistema Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) ECAT Compensación Solidaridad Promoción

70 Planes de Beneficios Plan de Atención Básica (PAB)
Plan Obligatorio de Salud (POS) Planes Adicionales de Salud (PAS) Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) Cobertura de Riesgos Profesionales (CRP) Atención de Eventos Catastróficos (AEC) Otros Planes Atención Primaria en Salud (APS)

71 Plan de Atención Básica:
denominado posteriormente Plan Nacional de Salud Pública (Decreto 3039) configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de diagnostico y tratamiento de algunas enfermedades de interés en salud pública, provistas por la red pública de prestadores y administrado por las entidades territoriales Plan Obligatorio de Salud(POS) del régimen contributivo y del régimen subsidiado, compuesto principalmente por acciones individuales de prevención primaria, secundaria y terciaria. Están a cargo de las EPS. Actualmente reglamentado por el CRES. Acuerdo 008 de

72 Planes Adicionales de Salud :
financiados voluntariamente por los usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnología. Son los planes de medicina prepagada, planes complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía, provistos por empresas registradas para ese propósito Seguro Obligatorio de accidentes de transito : Cubre eventos de origen en accidentes de transito hasta un monto determinado y en forma complementaria al POS. Provistos por compañías de seguros autorizadas hasta un monto definido después del cual son financiados por la subcuenta específica de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de transito - ECAT- del Fosyga

73 Cobertura de riesgos profesionales :
Cubre todo evento o enfermedad de origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por las Administradoras de Riesgos Profesionales-ARP- Atención de Eventos Catastróficos: cubre eventos definidos como catastróficos (inundaciones, terremotos, etc) con recursos específicos para tal fin y en forma complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT

74 Otros planes : de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red publica a cargo de las entidades territoriales Plan Territorial de Salud (PTS) Resolución 425 de (distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los denominados recursos de subsidio a la demanda. Atención Primaria en Salud: La APS es el cuidado sanitario esencial basado en métodos y tecnologías prácticas , científicamente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas d e desarrollo . Incorporar el plan de desarrollo establecido por la gobernación desde el año

75 Regímenes del Sistema. Contributivo Subsidiado Población vinculada
SISBEN de excepción

76 Críticas y dificultades
Al sistema de salud en Colombia le falta control del Estado. La cobertura poblacional del SGSSS es del 80% al 85% de la población. Algunas EPS han presentado insuficiencias e ineficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las que se incluyen casos de corrupción. El plan de beneficios, es confuso e impreciso y con limitaciones. Hay mas de personas por fuera del Sistema, aun cuando los cupos están contratados, además hay diferencias en el dato de lo contratado y lo carnetizado. Ineficiencia y las dificultades en la gestión de la información en los Entes Territoriales, por falta de tecnología. Alto nivel de atraso tecnológico y desarticulación de las herramientas utilizadas para la administración de la información. No ha habido reingeniería técnica y administrativa del sistema de información redefiniendo competencias del Municipio, el Departamento y la Nación. No se ha promovido la adopción de mecanismos de control social por parte de los diferentes actores que integran el sistema nacional. No hay un Sistema de información integrado en línea y asesoría a los municipios para su actualización.

77 “ REFORMA A LA LEY 100”. LEY 1122 DE ENERO 9 DE 2007
“Por la cual se hacen algunas modificaciones al SGSSS y se dictan otras disposiciones”

78 ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD. ( Modelo de Aseguramiento) MINISTERIO DE SALUD DEPARTAMENTOS MUNICIPIOS CONSEJOS DE SEGURIDAD SOCIAL Dirección SUPERSALUD Financiación FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA UPC Administración EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD EPS-ARS - ESS. CONTRATO POS Atención INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS. IPS o ESE

79 LOGROS DE LA LEY 100/93 Evidencia en la cobertura del aseguramiento.
Acceso a los servicios. Solidaridad en la financiación. Búsqueda de la universalización. Equidad entre las poblaciones. Derecho a un subsidio para los más pobres y vulnerables. Garantía del derecho a la salud por intermedio de un carné de seguro.

80 PROBLEMAS ENCONTRADOS
Dirección-Regulación. Financiamiento. Aseguramiento. Prestación de Servicios. Salud Pública Inspección vigilancia y control. Sistemas de Información. PROBLEMAS ENCONTRADOS

81 A PESAR DE LOS LOGROS DE LA LEY 100 DE 1993
ERA NECESARIO UN CAMBIO DE …. O UN AJUSTE AL …. MODELO ?

82 Dirección Financiación Administración Atención
AJUSTES AL MODELO ASEGURAMIENTO MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL DEPARTAMENTOS MUNICIPIOS CONSEJOS DE SEGURIDAD SOCIAL Dirección SUPERSALUD Financiación FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA UPC Administración EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD EPS- ESS. CONTRATO POS Atención INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS. IPS o ESE

83 ANTECEDENTES A LA LEY En el año 2004 Comisión Accidental del Senado.
En el 2005 presentación de 14 proyectos de Ley. Se aprobó en Senado y se archivó en Cámara. En el 2006 se presentaron 17 proyectos de Ley con mensaje de urgencia y de insistencia por parte del Gobierno. Se unificaron y se aprobó el proyecto resultante por el Congreso en diciembre del 2006 El 9 de Enero del 2007 la sancionó el Presidente de la Republica, como Ley 1122 del 2007.

84 CAPÍTULOS DE LA LEY 1122 DEL 9 ENERO DE 2007
DISPOSICIONES GENERALES DIRECCIÓN Y REGULACIÒN FINANCIACMIENTO ASEGURAMIENTO PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SALUD PUBLICA DISPOSICIONES FINALES. INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL

85 CAPITULO I: OBJETO DE LA LEY
Ampliar cobertura de aseguramiento Fortalecer los organismos de dirección , regulación y vigilancia. Reestructurar el recaudo, distribución y flujo de los recursos financieros. Ajustes al SGSSS para “mejorar servicios a los usuarios” Propiciar equilibrio en las relaciones entre Aseguradores y Prestadores Racionalización y mejoramiento en la prestación de los servicios Fortalecimiento de programas de salud publica

86 PROBLEMA DE DIRECCIÓN- REGULACIÓN
NO existe claridad en quien ejerce la rectoría y la dirección del Sistema. Se evidencia falta de equilibrio entre los actores del SGSSS.

87 CAPITULO II: DIRECCIÓN- REGULACIÓN
El MPS como rector, la ejercerá a través de indicadores de gestión y resultados en salud. Se crea la Comisión de Regulación en Salud. (CRES), conformado por 7 comisionados, contará con una secretaría técnica de apoyo.

88 PROBLEMAS DE FINANCIAMIENTO.
Insuficiencia de recursos para lograr cobertura universal . Altos índices de evasión y elusión No se mantuvo el punto de solidaridad como Pari-passu Déficit en finanzas de los hospitales. Dispersión de fuentes de financiamiento del SGSSS Efectos financieros en las IPS por la integración vertical. Demora en el flujo de los recursos

89 CAPITULO III . FINANCIAMIENTO
Presupuestar la totalidad de los recaudos. Priorizar la universalización con subsidios plenos de los niveles I y II del SISBEN y con subsidios parciales el nivel III del SISBEN Aumento de la cotización a 12.5%

90 CAPITULO III . FINANCIAMIENTO
RECURSOS TRANSITORIOS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Pago de deudas al Reg. subsidiado con recursos del FAEP y Regalías. Desembolso de $1.4 billones en los próximos tres años. Distribución con equidad territorial.

91 CAPITULO III . FINANCIAMIENTO
Flujo de recursos FOSYGA girará a las Ent. Territoriales trimestre anticipado. Fondos territoriales de Salud . Dep, Distritales y locales Ent. Territoriales girará bimestre anticipado a las EPSs. Giro directo en caso de incumplimiento. EPS pagaran a las IPS por anticipado en un 100% cuando el contrato es por capitación o del 50% factura presentada , en otra modalidad. Giro directo en caso de incumplimiento. O,4% de los recursos de la salud para interventoría

92 PROBLEMAS DEL ASEGURAMIENTO
FALTA DE COBERTURA UNIVERSAL ALTA ELUSIÓN Y EVASIÓN ASEGURAMIENTO DÉFICIT EN EL FLUJO DE LOS RECURSOS QUE AFECTA SU EFICIENCIA ASEGURADOR SE APALANCA FINANCIERAMENTE SOBRE PRESTADOR AUMENTO EN LAS ATENCIONES DE ALTO COSTO. NO REGULACIÓN DE LA INTEGRACIÓN VERTICAL. FALTA DE SISTEMA TARIFARIO

93 CAPITULO IV. ASEGURAMIENTO.
ENTENDIDO COMO LA: Administración del riesgo financiero Gestión del riesgo en salud Articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo Garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud Representación del afiliado ante el prestador y los demás actores ES DECIR: Que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes de Beneficios.

94 CAPITULO IV. ASEGURAMIENTO. Cobertura Población Pobre y vulnerable
Niveles SISBEN POBLACIÓN NIVEL I Y II NIVEL III TOTAL I,II, III POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLE Fuente: Departamento Nacional de Planeaciòn Población. 2006 2009 Afiliados al Reg. Subsidiado Nivel I. II. III S.T S.P S.T S.P Afiliados Reg. Contributivo Nivel I. II.III Sin afiliacion TOTAL ASEGURAMIENTO POBLACIÓN POBRE Fuente: Ministerio de Protección social.

95 CAPITULO IV. ASEGURAMIENTO
Actualizar anualmente el POS buscando acercamientos entre los planes Regulación de la integración vertical Contratación en el reg. Subsidiado y EPS públicas del contributivo. Aseguramiento de los independientes En nuevos departamentos se definirán los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud por tratarse de una población dispersa

96 CAPITULO IV. ASEGURAMIENTO
Aseguramiento de la atención de alto costo Aseguramiento a la población pobre en lo no cubierto por subsidios a la demanda. Garantía de la atención inicial de urgencias. Las EPSs contratarán obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del (60%) con las Empresas Sociales del Estado Las EPS de naturaleza pública del Régimen Contributivo, deberán contratar como mínimo el 60% del gasto en salud con las ESE escindidas del ISS

97 PROBLEMAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.
Deficiente organización de las redes de prestación de servicios. Tarifas e Integración vertical Inspección vigilancia Y control . Crisis hospitales públicos. Problemas Financiación Calidad y oportunidad en la prestación de servicios.

98 CAPITULO V . PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Regulación: Exigencia de requisitos para creación, piso tarifario, estímulos a la calidad, libre escogencia, traslado de EPS por no cumplimiento de servicios, Promoverán los servicios de telemedicina telemedicina. Prestación de servicios a través de ESEs Regulación de las Empresas Sociales del Estado. Gerentes y juntas directivas de las ESEs. No se podrán prestar servicios asistenciales de salud directamente por las E.Territoriales.

99 PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA.
2.DESCONOCIMIENTO DE LA SITUACIÒN DE SALUD DE LA POBLACIÒN. 1. AUSENCIA DEL CONCEPTO DE SALUD PUBLICA. 3.DISPERSIÒN DE NORMAS 4. PAB NO SE AJUSTA A LA REALIDAD 5. DEFICIENCIA EN LA ORGANIZACIÓN Y PRESTACION DEL PAB. 6.FINANCIACIÒN DIFUSA , SE PRESTA PARA CORRUPCIÒN.

100 CAPITULO VI . SALUD PÚBLICA.
Definición Plan Nacional de Salud Pública. - Coberturas mínimas de mortalidad y morbilidad evitable - Las acciones colectiva complementaran en POS - Protocolos de atención para las prioridades en salud. Fortalecimiento técnico de INS. Supervisión por parte del INVIMA.

101 PROBLEMAS DE INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL
1.SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD INSUFICIENTE CAPACIDAD OPERATIVA RECURSOS PRECARIOS SU ADSCRIPCION AL MPS LE RESTA INDEPENDENCIA Y AUTONOMIA CENTRALIZADA *SIN MODELO DE DESCONCENTRACION Y DESCENTRALIZACION DE FUNCIONES

102 CAPITULO VII. INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL
Objetivos a cumplir por la Supersalud. Funciones de IVC teniendo como base los siguentes ejes: Financiamiento Aseguramiento Prestación de servicios Atención al usuario Acciones y medidas especiales Información Focalización de subsidios Facultad conciliatoria y atribuciones jurisdiccionales de la Supersalud. Defensor del usuario en salud.

103 CAPITULO VIII. DISPOSICIONES FINALES
Excedentes del ECAT De la información en el SGSSS. Las EPS publicas tendrán el mismo mecanismo de contratación que las ESE.

104 Ley 100 de 1.993 – Constitución Política 1.991
Reseña Histórica. Ley 1122 de 2.007: Realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de, inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud Ley 1438 de 2.011: Tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera Ley 100 de – Constitución Política 1.991 Año 1.990 Expedición de la Ley 10 Década de 1970 hasta 1989 Creación del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de «subsidios a la oferta» Constitución década de 1950 Modelo Higienista (1945 Caja de Previsión Nacional, Instituto Colombiano de Seguros Sociales)

105 LEY 1438/2011 El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Art. 1, Ley 1438/11

106 ADMINISTRACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO
Los entes territoriales administrarán el Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios. El Ministerio de la Protección Social girará directamente, a nombre de las Entidades Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación a las Entidades Promotoras de Salud, o podrá hacer pagos directo salas Instituciones Prestadoras de Salud con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional.(…) Parágrafo transitorio. Los distritos y los municipios demás de cien mil habitantes ( ) podrán continuar administrando los recursos del Régimen Subsidiado hasta el treinta y uno (31) de diciembre de 2012. Ver:Art.29,Ley1438/2011.Decreto971de2011,Resolución2320de2011yResolución4182DE 2011.

107 SISTEMA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
La Superintendencia Nacional de Salud se desconcentrará y podrá delegar sus funciones a nivel departamental o distrital, por convenio interadministrativo con las direcciones departamentales o distritales de salud, acreditadas, en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Las direcciones departamentales o distritales de salud, presentarán en audiencia pública semestral y en los plazos que la Superintendencia establezca, los informes que esta requiera La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegarla facultad sancionatoria para que las entidades del nivel departamental o distrital surtan la primera instancia de los procesos que se adelanten al asentida dese instituciones que presten sus servicios dentro del territorio de su competencia. (Art.118delaLey1438/11)

108 SEGUIMIENTO Y CONTROL Las entidades territoriales vigilarán permanentemente que las EPS cumplan con todas sus obligaciones frente a los usuarios. De evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, éstas serán objeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsan en los incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud, los informes correspondientes. La vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte de novedades, la garantía del acceso a los servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora de servicios, la satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención, así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes. (Art.14Decreto971/11)

109 AUDITORIA La auditoria tiene como objeto velar por el cumplimiento:
Del seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados. Del acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios. La Superintendencia Nacional de Salud: Acreditará empresas de interventoría con los cuales contratarán los municipios mediante concurso de méritos. Ejercerá vigilancia sobre el proceso y ejecución de esta contratación.

110 SUJETOS DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado. Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones de aseguramiento, la inspección, vigilancia y control, la prestación de servicios de salud y demás relacionadas con el sector salud. Los prestadores de servicios de salud públicos, privados o mixtos.

111 NOVEDADES La universalización del aseguramiento: Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(Art.32) Mecanismo de recaudo y giro de los recursos del Régimen Subsidiado.(Art.31) Aseguramiento en territorios con población dispersa geográficamente.(Art.30) Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad.(Art.52.1)

112 GLOSARIO 1. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético. Ejm: prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado. 2. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente que permite Diagnóstico Conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud. Procedimientos y tratamientos

113 GLOSARIO 3. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continuas en una IPS. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. 4. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia.

114 GLOSARIO 5. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Comprende: a. La estabilización de sus signos vitales que implica ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte b. La realización de un diagnóstico de impresión. c. La definición del destino inmediato

115 GLOSARIO Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos. 7. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. 8. Complicación: Alteración no deseada, que sobreviene en el curso de una enfermedad, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de la enfermedad misma.

116 GLOSARIO Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico a los problemas relacionados con la salud. Comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. Puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Puede ser odontológica o Psicológica. 10. Dispositivo médico  Instrumento, herramienta, máquina, implemento de prueba o implante que se usan para prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u otras afecciones. Los dispositivos médicos van desde los depresores hasta los marcapasos del corazón y el equipo de imaginología, preservativos , pruebas de embarazo , ventiladores de UCI, endoscopia, desinfectantes.

117 GLOSARIO 11. Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. Menos aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un sólo uso. Ejemplo: Electrocaardiografo, boba de infusión, mesa de cirugía, incubadora, tomógrafo, monitor de signos vitales, equipo de rayos x , etc.

118 GLOSARIO 12. Hospital Día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno familiar. 13. Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente. 14. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados.

119 GLOSARIO 15. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.

120 GLOSARIO 16. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica. 17. Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de una enfermedad y sin posibilidad de tratamiento curativo.

121 GLOSARIO 18. Tecnología en salud: Concepto que incluye: Actividades
Intervenciones Insumos Medicamentos Dispositivos Servicios Procedimientos usados en la prestación de servicios de salud

122 RESOLUCION 5521 DE 2013

123 PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA
El acceso primario a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica . Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica sin requerir remisión por parte del médico general .

124 ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD
Es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema (consulta especializada pediátrica, obstétrica). Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, puede acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

125 COBERTURA DEL POS

126 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
El POS cubre todas las actividades o tecnologías encaminadas a : Protección específica y detección temprana. Prevención de la enfermedad. Condón masculino de látex para la prevención de infecciones de transmisión sexual -ITS-, VIH/SIDA y planificación familiar. Los procedimientos de aplicación de los biológicos del PAI(plan inmunización) La fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos de mujeres VIH positivas.

127 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Cubre las tecnologías en salud para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades de los afiliados de cualquier edad. Atención Inicial de Urgencias. 2. Atención ambulatoria. 3. Atención con internación. El POS en habitación compartida, salvo que se indique el aislamiento.

128 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
No existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia en internación, salvo la cobertura de internación para salud mental. El POS cubre la internación en UCI, intermedios (UCE) y de quemados

129 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Atención Inicial de Urgencias La cobertura está dada sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores. las EPS garantizaran las condiciones en el domicilio , es decir si esto implica la necesidad de enseres, camas especiales o adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a la UPC , siempre que el costo sea igual o menor a la atención con internación hospitalaria.

130 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Proceso gestación, parto y puerperio: Por la especialidad médica que sea necesaria. Medicina y terapias alternativas y complementarias Siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio

131 PROCEDIMIENTOS ANALGESIA, ANESTESIA y SEDACIÓN. queda incluida además la atención del parto. COMBINACIONES DE PROCEDIMIENTOS. TRASPLANTES. Comprende lo relacionado con los diferentes momentos del trasplante. INJERTOS. Es un procedimiento quirúrgico para trasladar tejido de una parte del cuerpo a otra, o de una persona a otra

132 PROCEDIMIENTOS INJERTOS: Autoinjerto o injerto autólogo: es la intervención quirúrgica en la que el receptor y el donante son el mismo individuoEs el material más biocompatible que existe. Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro individuo de la misma especie. Requiere procesado para eliminar su capacidad antigénica. Ej. Hueso de banco, liofilizado y desmineralizado. Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra especie, por ejemplo el hueso bovino. Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza básicamente para proporcionar una matriz que permita el crecimiento óseo.

133 SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS.
PROCEDIMIENTOS SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. ATENCIÓN EN SALUD ORAL. PRÓTESIS DENTALES. Cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante.

134 PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. (funcional).
REINTERVENCIONES: Cubre segunda cirugia que este relacionada con la primera.

135 MEDICAMENTOS COBERTURA. Deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado. Listado Anexo N°1

136 MEDICAMENTOS INDICACIONES AUTORIZADAS. Los medicamentos descritos en el Anexo 01, es para las indicaciones autorizadas por el INVIMA. PRESENTACIONES COMERCIALES Y EQUIVALENCIAS. La cobertura es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento.

137 MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. Está incluida toda forma de administración de los mismos conforme con la prescripción del médico tratante: Infusión, Enteral, Parenteral, jeringas. Cubre todo equipo o dispositivo médico para toda forma de administración.

138 DISPOSITIVOS MÉDICOS DISPOSITIVOS MÉDICOS. Cubre los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción.

139 DISPOSITIVOS MÉDICOS LENTES EXTERNOS. Cubre los lentes correctores externos, en vidrio o plástico, para el R. Contributivo: 1 vez cada año los de 12 o menores y cada 5 años para los mayores de 12, para el R. Subsidiado: para menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al año; entre 21 y 60, se cubren 1 vez cada 5 años. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.

140 DISPOSITIVOS MÉDICOS KIT DE GLUCOMETRIA: El automonitoreo de la glucosa con kit para la glucomentría (lanceta, tirillas y glucómetro). Consiste en obtener una pequeña muestra de sangre, mediante una lanceta, aplicarla a una tira reactiva , par así determinar la concentración de glucosa en sangre. Se utiliza en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo I y II, especialmente aquellos q requieran insulina.

141 DISPOSITIVOS MÉDICOS KIT DE OSTOMIA: Son los elementos usados para el cuidados de enterostomias, contiene los siguientes elementos: Sistema de barrera: evitan el contacto directo de las heces u liquido intestinal u orina. Cemento: rellena las superficies que quedan entre la barrera y la piel, así evitar filtraciones. Bolsa: recolecta heces y liquido.

142 DISPOSITIVOS MÉDICOS AYUDAS TECNICAS
Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el POS. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas.

143 DISPOSITIVOS MÉDICOS Prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el POS (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros). Órtesis ortopédicas Están cubiertas las siguientes estructuras: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo. COBERTURA DE STENT CORONARIO. Cubre tanto el stent coronario convencional o no recubierto.

144 SALUD MENTAL ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL
PSICOTERAPIA AMBULATORIA (INDIVIDUAL O GRUPAL 30 AL AÑO)PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y ATENCION CON INTERNACION. PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA LAS MUJERRES VICTIMAS DE LA VIOLENCIA: 60 AL AÑO Y ATENCION CON INTERNACION

145 ATENCIÓN PALIATIVA Cubre la atención ambulatoria o con internación de toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de recuperación, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia de mantenimiento y soporte psicológico.

146 COBERTURAS PREFERENTES Y DIFERENCIALES AGRUPADAS POR CICLOS VITALES PARA PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS

147 Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS Atención prenatal Programa de detección temprana Programa de detección especifica Atención a enfermedades de interés en salud publica Atención de la morbilidad neonatal Atención a hijos de madres VIH positivas DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18 AÑOS Atención de urgencias Atención para la recuperación de la salud

148 Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS Complementos nutricionales Atención de urgencias Atención para la recuperación de la salud Atención a victimas de violencias intrafamiliar o abuso sexual o con trastornos alimentarios Atención a menores con discapacidad DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18 AÑOS Atención del embarazo Atención a personas con VIH positivo Cobertura de lentes y monturas

149 Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS Cobertura de implante coclear Cobertura de lentes externos y monturas Atención en Cáncer Cariotipo Atención en salud mental Psicoterapia ambulatoria Atención con internación en salud mental DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18 AÑOS Atención en cáncer

150 TRANSPORTE Y TASLADO DE PACIENTES
El POS cubre traslado acuático, aéreo y terrestre (Ambulancia básica y medicalizada) en los siguientes casos: Movilización de paciente con patología de urgencias desde el sitio de la ocurrencia hasta la IPS, incluye servicio prehospitalario y apoyo terapéutico en la unidad móvil. Movilización entre IPS´s dentro del país de pacientes remitidos de acuerdo a la limitación de servicios de la IPS remisora. Aplica también en caso de contrarreferencia.

151 TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO
Cubre el servicio de transporte en medio diferente a ambulancia para acceder a una atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado.

152 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo.

153 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado 1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Manejo Qx de enfermedades del corazón Manejo Qx de enfermedades cardiacas, incluye las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para Dx, control y Tto. En casos de Infarto Agudo al miocardio 3. Manejo Qx de enfermedades del SNC Manejo de afecciones del SNC, Cx plástica en cráneo necesarias, las tecnologías de medicina física y rehabilitación, también en trauma de columna vertebral y/o canal raquídeo que involucren daño de medula y requieran manejo Qx.

154 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado 4. Reemplazos Articulares 5. Manejo médico Qx del paciente quemado Atención integral al gran quemado, incluye Cx. Plástica, reconstructiva o funcional para Tto. En secuelas, internación fisiatría y terapia física 6. Manejo del trauma mayor 7. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH Atención a pacientes infectados con VIH/SIDA

155 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado 8. Quimioterapia y radioterapia del cáncer Atención a pacientes con cáncer 9. Manejo de pacientes en UCI Internación en Unidad de Cuidados Intensivos 10. Manejo de enfermedades congénitas 11. Diálisis peritoneal y hemodiálisis Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, en atención hospitalaria o ambulatoria 12. Corrección Qx. de la hernia de núcleo pulposo, incluye medicina física y rehabilitación No aplica

156 Concepto: GRAN QUEMADO
Quemaduras de 2º y 3º grado en mas del 20% del cuerpo. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos importantes. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y mayores de 60.

157 Concepto: TRAUMA MAYOR
El caso del paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo medico-quirúrgico requiera la realización de procedimientos e intervenciones múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alto nivel de complejidad.

158 EXCLUSIONES GENERALES
EXCLUSIONES DEL POS Se excluyen las siguientes tecnologías en salud: EXCLUSIONES GENERALES 1. Cosméticas, estéticas, suntuarias o embellecimiento, así como sus complicaciones, salvo la AIU. 2. Carácter experimental o que no tengan evidencia científica de seguridad o efectividad o que no sean reconocidas por las autoridades competentes. 3. Que se usen con fines educativos, instructivos o capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.

159 DISPOSICIONES VARIAS Cobertura especiales para comunidades indígenas: Hogares de paso y guía bilingüe. Reconocimiento de Tecnologías no incluidas POS( si el costo es menor o igual al de lo incluido en el POS) Cobertura de Servicios POS ordenados por fuera de la red Concurrencia de otros Planes de Beneficio.

160 Sentencia C-463/08 La Corte considera que es procedente la declaratoria de unidad normativa de las expresiones demandadas “de alto costo” y “medicamentos” con todo el aparte “En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga.” contenido en el literal j) del artículo 14 de la Ley de 2007, por cuanto de un lado, existe una vinculación analítica entre las expresiones acusadas y el resto del aparte trascrito del literal j) en cuestión, ya que en la primera parte se trata de una obligación prescrita por el Legislador a las EPS, de llevar a consideración del Comité Técnico Científico los requerimientos de casos de enfermedades de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, y en la segunda parte de la normatividad, se determina que ante el incumplimiento de dicha obligación o negligencia por parte de las EPS en el cumplimiento de la misma, y en caso de que se obligue a la prestación del servicio médico requerido mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. En este sentido, la Sala encuentra que se trata de un lado, de la fijación de un deber-obligación y, del otro, en la consecuencia jurídica del incumplimiento de la misma por parte de las EPS, razón por la cual es necesaria la integración normativa.

161 LEY ESTATUTARIA  1751 DE 2015 POR MEDIO DE LA CUAL SE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES.

162

163 NORMATIVIDAD TARIFARIA
Resolucion 5261 de 1994: “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, emplea la clasificación de procedimientos usada por Instituto de Seguros Sociales -ISS. Decreto 2423 de 1996: “Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones” que según el artículo 1: “CAMPO DE APLICACIÓN: El presente Decreto será de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas. Las entidades privadas deberán aplicarlo obligatoriamente cuando se trate de atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas, atención inicial de urgencias y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. Resolución 365 de 4 de febrero de 1999: “Por la cual se adopta la clasificación única de procedimientos en salud” y presenta la lista tabular de los procedimientos en salud e índice alfabético. Acuerdo 209 de 1999: “Por el cual se aprueba el “manual de tarifas”, para la compra y venta de servicios de salud”. Resolución 2333 de 11 de septiembre de 2000: “Por la cual se adopta la Primera Actualización de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud”.

164 Resolución 1896 de 2001: “Por la cual se sustituye el anexo técnico de la Resolución 2333 del 11 de septiembre de 2000”, en la que se define: “La CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD (C.U.P.S.) corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código y descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país, independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del ámbito de realización de los mismos”.