Utilización de los antibióticos en urgencias

Presentación del tema: "Utilización de los antibióticos en urgencias"— Transcripción de la presentación:

1 Utilización de los antibióticos en urgencias
Infecciones respiratorias altas Actualización en Farmacoterapia en Urgencias José María Molero García Médicos de Familia. CS San Andrés Grupo de enfermedades infecciosas semFYC, SoMaMFYC 1

2 Uso de antibióticos en infecciones respiratorias en AP
Cuadro Etiología bacteriana Uso antibióticos Catarro vías altas - 3% Gripe Faringoamigdalitis 15-20% 88% Sinusitis maxilar 40% 87% Otitis Media Aguda 20% Bronquitis aguda (No EPOC) 10% 62% Reagudización EPOC 70-80% 82% Neumonía 80-85% La OMS estima que globalmente solo podría estar justificado el uso de antibióticos en AP en el 15-20% de las infecciones respiratorias del tracto respiratorio

3 Objetivo antibioterapia IRA
Mejoría clínica Evitar complicaciones

4 ¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982.

5 Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a ) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a ) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) CONCLUSIÓN: En caso de infección respiratoria alta, faringitis u otitis media no está justificado administrar antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones graves. Los antibióticos reducen sustancialmente el riesgo de neumonía tras infección torácica, sobre todo en las personas de edad avanzada, en las que el riesgo es más alto. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ ;335(7627):982.

6 Rinosinusitis bacteriana aguda

7 Rinosinusistis bacteriana aguda
0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: Adultos: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano

8 Diagnóstico clínico probable de rinosinusitis aguda bacteriana
Criterios mayores Criterios Menores Secreción nasal purulenta anterior/posterior Tos Cefalea Dolor facial Edema periorbitario Fiebre Dolor dental Otalgia Odinofagia Halitosis Diagnóstico probable: si puntuación  2 mayores ó 1 mayor y  2 menores Manual semFYC de enfermedades infecciosas. 2010 Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59

9 Sospecha de sinusitis aguda bacteriana
Síntomas prolongados (>10 días) Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial a los 5-7 días o empeoramiento progresivo Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B

10 Rinosinusistis bacteriana aguda Pruebas complementarias de laboratorio
Casos graves Cultivo de moco nasal: Se relaciones en menos del 30%-40% de los casos con el agente causal No se correlaciona con el cultivo de moco de los senos paranasales Cultivo del exudado por punción y aspiración del seno: Patrón oro para el diagnóstico Técnica ser muy invasiva, no se realiza rutinariamente

11 Rinosinusitis bacteriana. Pruebas de imagen
Radiología simple: Menor sensibilidad y especificidad que la clínica: sólo un 60% de sinusitis presentan éstos signos radiológicos No permite distinguir entre etiología viral y bacteriana Diferencias interobservador muy grandes y en menores de 3 años no es útil. Proyección de Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar. Proyección de deCaldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal. TC y RNM: no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de sinusitis, reservándose para complicaciones, procesos crónicos y diagnósticos poco claros Estarían indicadas: Sintomatología prolongada o sin respuesta en 3-4 semanas Sinusitis clínica de repetición (> 3 veces al año) Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del SNC

12 Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda
Microorganismo Adultos Niños Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis 20-43% 6-35% 0-10% 0-8% 1-3% 2-10% 35-42% 21-28% 3-7% - Virus: Rinovirus, Influenza, Parainfluenza Hongos (IDP): Aspergillus 3-15% Baja Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos Frecuentes Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más Raros Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59.

13 Antibióticos en sinusitis bacteriana aguda
Curación: ventajas moderadas (NNT: 14 ) Resolución de síntomas en 2 primeras semanas: % vs 85% de los tratados con ATB 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis durante más de dos semanas, co/sin tratamiento ATB Complicaciones: Incidencia de complicaciones graves y la progresión a cronicidad es extremadamente baja Los antibióticos no han demostrado: Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias, recidivas Reducir la progresión a la cronicidad Young J. Lancet ;371(9616):908-1 Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008 Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2

14 Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento
S. maxilar con íntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor sensual severo) Empeoramiento clínico progresivo o no mejoría clínica tras 72 horas de observación Sinusitis en pacientes con comorbilidades: DM, enfermedad cardiaca, renal, cirrosis, inmunosupresión. Sinusitis frontal, esfenoidal, sinusitis etmoidal complicadas Seguimiento/observación: Formas agudas leve-moderadas sin comorbilidad grave asociada Los pacientes con síntomas de menos de 7-10 días presentan muy baja probabilidad de etiología bacteriana Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg ;137(3 Suppl):S1-31 Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59

15 Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB
Situación Elección Alternativa Sinusitis maxilar no grave, inmunocompetente, sin comorbilidad No indicado tratamiento antibiótico. Tratamiento sintomático y actitud expectante Si empeora h Antibióticos 1ª línea: Amoxicilina 500 mg/ 8h ( 7d) Amoxicilina 1 gr 8h (7d), sin exposición a betalactámicos en 3 meses previos Alergia a penicilina: Claritromicina 250/12 h, (7 días) o Azitromicina 500 /d 3d, (3d) Alergia a betalactámicos: Cefuroxima /12h (7días) Si empeoramiento clínico ó poca/nula respuesta a ATB a las 72 horas: Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h (VO), (7-10 días) Sinusitis maxilar grave S. frontal, esfenoidal, ó etmoidal complicadas Cualquier sinusitis en inmunodeprimidos y/o otra comorbilidad grave Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg /8h (VO), (7-10 días) Cefditoreno 400mg/12 (VO )(5-7 d) Cefalosporina 3ª G parenteral Alergia a penicilina o fracaso terapéutico: Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día (7 d) Sinusitis dentaria, recurrente Amoxicilina/clavulánico 500 /8h (7d) Clindamicina 600 mg/8 h (7-10 d) Sinusitis maxilar de origen dental: clindamicina 300 mg/8 h oral, amoxicilina-clavulánico mg/8 h oral o moxifloxacino 400 mg/día oral Factores de riesgo de resistencia a amoxicilina: >65 años, consumo de antibióticos en el último mes, fallo terapéutico previo a amoxicilina, hospitalización en los 5 días previos, comorbilidades, inmunosupresión, hábito tabáquico

16 Sinusitis aguda bacteria niños. Tratamiento ATB
Situación Elección Alternativa Sospecha de SINUSITIS BACTERIANAS con evolución clínica favorable No indicado tratamiento antibiótico Tratamiento sintomático y observación clínica Sospecha de SINUSITIS BACTERIANAS sin evolución clínica favorable Amoxicilina mg/Kg/día, 3 tomas (7días) Alergia a penicilina (reacción anafiláctica tipo I): Claritromicina: 15 mg/Kg/día, 2 tomas (10-14 d) Azitromicina 15 mg/Kg/día, 1 toma (3-5 d) Alergia a penicilina (no anafilactica): Cefuroxima axetilo 30 mg/Kg/día, cada 12 horas (10 d) Ceftibuteno 9 mg/Kg/día, cada 24 horas (5-10 d) Intolerancia vía oral Ceftriaxona IM 50 mg/Kg/día, cada 24 horas (1-3 d) Si empeoramiento ó poca/nula respuesta a las 72 horas: Amoxicilina/Clavulanico 80 a 90mg/Kg/día,3 tomas (10-14 días) Sinusitis en < 2 años, esfenoidal o etmoidal, celulitis preseptal incipiente Sinusitis con criterios de gravedad (fiebre >39º, rinorrea puruenta mantenida durante 3-4 días, afectación general) Inmunocomprometidos Enfermedad de base concomitante Amoxicilina/clavulánico mg/Kg/día, 3 tomas (10-14 días) Sinusitis maxilar de origen dental: clindamicina 300 mg/8 h oral, amoxicilina-clavulánico mg/8 h oral o moxifloxacino 400 mg/día oral

17 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

18 Etiología de Faringoamigdalitis aguda
Etiología (inespecíficas) Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A [pyogenes] (5-15%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Streptococcus grupo C y G Strep. dysgalactiae subsp. equisimilis. 10 Casos de adultos Fusobacterium necrophorum 10%,de adultos entre años (Sdr. Lemierre) Mycoplasma pneumoniae Adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios < 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias

19 Etiología estreptococcica de la faringoamigdalitis
5-15% de FA en adultos 15- 30% en niños Streptococcus pyogenes o estreptococo Beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) 5-30% de los casos Adultos (10-15%) Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis

20 Complicaciones FA No supurativas Supurativas (<1%)
Fiebre reumática (TI: <1/ , paises desarrollados) Glomerulonefritis postestreptococica Supurativas (<1%) Flemón, absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis Adenitis cervicalsupurativa Más excepcionales: tromboflebitis de lavena yugular interna (síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, CampbellJ, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f Little P, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f

21 Faringoamigdalitis aguda. Etiología específica
Corynebacterium diphteriae Fusobacterium necrophorum ó angina de Plaut-Vincent Neisseria gonorrhoeae Tularemia por Francisella tularensis Herpangina (Cosxackie A y V. Echo) Herpética (Herpes simple o V-Z) Mononucleosis infecciosa

22 Diagnóstico etiológico en Faringoamigdalitis aguda
Criterios de Centor-McIsaac Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Cultivo y Test antigénico rápido

23 Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA
Escalas de predicción clínica de etiología por Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda Los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar en una FAA, y prescriben antibióticos 28 veces más si este signo está presente Criterios Centor Puntos Temperatura axilar > 38º 1 Hipertrofia o exudado amigdalar Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Corrección de McISAAC 3-14 años 15-44 años 45 años o más -1 Regla 1 2 3 4 Centor 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% McISaac 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53% Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163: Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1: Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi: /

24 Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN
PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Toma de decisiones según puntuación FeverPAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos. Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess Jan;18(6):vii-xxv, doi: /hta18060 Little P, and on behalf of the PRISM investigators PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: identifying clinical variables associated with Lancefield group A β-haemolytic streptococci and Lancefield non-Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open. 2013; 3(10): e Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ : 10;347:f5806.

25 Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido
Especificidad: ≥ 95% (≥2 criterios Centor) Sensibilidad: 80-95% Valor predictivo positivo: 79,2% Valor predictivo negativo: 98,5% Específicas para el EBHGA No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus (manifestaciones clínicas similares) Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad VP Positivo VP Negativo Coaglutinación/látex 75-93% 90-99% 65-95% 93-98% ELISA 75-96% 97-99% 86-96% 94-99% Inmunoanálisis óptico 84-99% 95-99% 80-96% 96-99% Los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del 30% de los casos con Strep A negativo

26 Clínica de Faringitis aguda
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA Clínica de Faringitis aguda Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática No/ Desconoce SI Criterios de Centor <2 ≥2 Tratamiento Sintomático ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? Tratamiento antibiótico inmediato SI NO - + NO Criterios de Centor Resultado prueba *¿Mejora en 48 h? ¿Síntomas intensos? ¿Síntomas intensos? 2 3 ó 4 SI NO SI NO SI Tratamiento antibiótico Inmediato* Prescripción diferida de antibióticos** Prescripción diferida de antibióticos Tratamiento Sintomático Descartar otras causas Curación (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios

27 Beneficio clínico de antibioterapia en la faringoamigdalitis
Beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis con ATB para control del dolor y la fiebre. En general, los antibióticos acortan la duración de los síntomas en unas 16 horas En general, los antibióticos acortan la duración de los síntomas en unas 16 horas Los beneficios absolutos son moderados. Protección contra las complicaciones supurativas y las no supurativas (fiebre reumática): En los países de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con antibióticos para que uno se beneficie El NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD doi: / CD pub4

28 Beneficio clínico de antibioterapia en la faringoamigdalitis
Síntomas  La faringitis y la fiebre se redujeron a la ½ con ATB. La diferencia mayor se apreció en el 3º día Número necesario a tratar para obtener un beneficio (NNTB):6 (< 3 días) y 21 a la semans A la semana 90% con/sin ATB no presentaban síntomas. Reducción de los síntomas: 16 horas en la 1ª semana (2 d adolescentes) Complicaciones no supurativas  NO reducen glomerulonefritis Reducción de fiebre reumática aguda (>2/3 en un mes). Complicaciones supurativas  Reducción OMA a los 14 días (CR: 0,30; IC- 95%: 0,15-0,58) Reducción Sinusitis aguda a los 14 días (CR 0,48; IC- 95%: 0,08- 2,76) Reducción Absceso periamigdalino en dos meses (CR 0,15; IC- 95%: 0,05- 0,47), NNT 42 (IC 95%: 28 a 82). Los ATB fueron más efectivos con respecto a los síntomas y complicaciones en muestras positivas para Streptococcus La protección de los pacientes con faringitis contra las complicaciones supurativas y las no supurativas en los países de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con antibióticos para que uno se beneficie. Este NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos. Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD doi: / CD pub4 .

29 Streptococcus pyogenes Evolución de resistencias en la comunidad
Antibiótico SAUCE 1 ( ) (n = 786) SAUCE 2 ( ) (n = 2039) SAUCE 3 (2001-2) (n=3174) SAUCE 4 (2006-6) (n=2287) Penicilina Eritromicina 26,7% 20,4% 24,3% 19% Claritromicina 26,4% 20,2% ND 16.5% Azitromicina 11,6% Levofloxacino - 29

30 Mecanismos de resistencia de los Streptococos a Macrólidos
Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL , cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL a Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad : Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30.5% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 67.8%% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo) 30

31 Faringoamigdalitis: Pautas de antibioterapia en sospecha de infección por s. Pyogenes estreptococo
Antibiótico Dosis Duración NdE Primera elección Fenoximetilpenicilina potásica (penicilina V) >12 años y ≥ 27 Kg): mg /12 horas (VO) Niños(<12años ,< 27Kg): mg ( U)/kg/día Presentaciones: Cápsulas 400 mg; Sobres 250 mg 10 días A-II Penicilina G benzatina 1,2 Mill U/IM (≥27 Kg) ó U/IM (<12 a y< 27 kg) Dosis única Alternativas Amoxicilina Adultos: 500 mg/8h, 7-10 días Niños (<12años ,< 27Kg): 40 mg/kg/día (2 tomas, 500mg Max) 7-10 días Alergia a Betalactámicos Clindamicina 300/8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 8-10 días Diacetil-midecamicina 600/12 h (niños: mg/kg/día, 2 dosis) Josamicina 1 g/12 h (niños: mg/kg/día, 2 dosis) Cefadroxilo 500 mg/12 h - El beneficio del tratamiento ATB en la faringoamigdalitis aguda, en cuanto a los síntomas, es modesto. Los beneficios sobre las complicaciones son también modestos.Resitencias: Macrólidos: % 90% resistencia mediada por fenotipo M o por expulsión selectiva de los macrólidos Afecta: macrólidos de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina y Azitromicina) No afecta: 16 átomos (espiramicina, josamicina y midecamicina) y lincosaminas 5% frente telitromicina Penicilina, levofloxacino: no se han objetivado resistencias Posibilidad de pautas cortas (3 a 6 días) y menos dosis diarias con algunas cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrólidos Tratamiento durante con corticoides en casos de inflamación faríngea importante

32 Faringoamigdalitis recurrentes Pautas de antibioterapia
Antibiótico Dosis Duración NdE Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 h (niños: mg/kg/día, 3 dosis) Penicilina G benzatina 1.2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0,6 Mill U/IM (≤ 27 kg) Dosis única B-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina (10 días) + rifampicina (4 días) Penicilina/amoxicilina a dosis habituales + Rifampicina 600 mg/día en adultos y 10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis) días Amigdalectomía (desaconsejada en adultos) Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3 episodios al año en los últimos 3 años Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes

33 Derivar a la urgencias hospitalarias con caso de faringoamigadlitis aguda:
Faringoamigdalitis aguda situaciones que pueden comprometer la buena evolución del paciente Casos de más de 2 semanas de duración, con mala evolución. Casos con gran componente inflamatorio que, a pesar del tratamiento, impide la deglución normal. Sospecha de faringoamigdalitis lingual con obstrucción de vía aéreo- digestiva. Complicaciones locorregionales Adenitis que evoluciona a un adenoflemón. Flemones y abscesos periamigdalinos. Infecciones del espacio parafaríngeo. Infecciones de los espacios retrofaríngeos, con gran riesgo de evolucionar a mediastinitis. Tortícolis de gran intensidad, que pueda corresponder a una subluxación atlanto-axoidea (síndrome de Grisel). Complicaciones a distancia Síndrome de Lemierre: tromboflebilits de la vena yugular interna (empeoramiento con escalofríos, fiebre alta, dolor y tumefacción cervical ipsilateral en el ángulo de la mandíbula y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y rigidez de nuca). Fiebre reumática

34 Absceso periamigdalino
Infección profunda del cuello más común de la población pediátrica Inicios en fosa entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose alrededor de la amígdala, pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo Más frecuente en >10 años, adolescentes, 3ª y 4ª décadas de la vida Etiología: invasión bacteriana a la cápsula amigdalina Estreptococos ( 55%): S Pyogenes ( 35%) Anaerobios orofaríngeos (bacteroides sp.): 10-12% Staphylococcus aureus: 2- 6% Virus Epstein Barr: 15% Cultivos polimicrobianos: 37% Sintomatología es variada Fiebre Odinofagia acusada y localizada unilateralmente con otalgia refleja del mismo lado Disfagia asociada o no a sialorrea Dificultad para hablar con una voz característica apagada de "papa-caliente" Olor fétido en la boca al respirar, trismo de intensidad variable. Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado. Exploración: Asimetría del paladar por el abombamiento del pilar anterior de la amígdala afecta Úvula edematosa y dirigida hacia el lado opuesto Amígdala eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido.

35 Absceso periamigdalino. Tratamiento
Drenaje quirúrgico Aspiración con aguja (95% resuelven con esta técnica) Incisión y drenaje Tonsilectomía Ausencia de mejoría 24h después de aspiración con aguja + antibioticoterapia Historia de abscesos o amigdalitis recurrentes Complicaciones por el absceso (ruptura y neumonitis aspirativa) Antibioticoterapia Penicilina G sódica: 4-6 Mill U./ 4 horas (niños: U/kg/día cada 6 h) Cefuroxima mg/kg/día/ 8 horas durante 5-7 días Alérgicos PNC: Clindamicina 600 mg/8 h (niños: 30 mg/kg/día, cada 6-8h) Tras mejoría general y local: cambiar a antibiótico a VO, 7-10 días Amoxicilina clavulanato 500/125 x 7-10 días Alergia a beta-lactámicos: claritromicina 500 mg/12 horas Riesgo de recurrencia: 5-10%

36 OTITIS MEDIA AGUDA

37 Diagnóstico clínico de OMA
3 criterios de episodio de OMA Criterios Síntomas y signos asociados Inicio agudo 24-48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA

38 Otitis media aguda. Etiología
Microorganismo Frecuencia Streptococcus pneumoniae 32-45% Haemophilus influenzae 23-27% Streptococcus pyogenes 4,5-7% Gramnegativos 3-7,5% Staphylococcus aureus 2,5-3% Anaerobios 0-2,5% Moraxella catarrhalis 0-3% Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) 20-40% Cultivo negativo 16-25% Streptococcus pneumoniae (33%), Haemophilus influenzae (27%), Streptococcus pyogenes (5%), Staphylococcus aureus (2%), Moraxella catharralis (1%); vírica Mastoiditis Frecuentes Menos frecuentes Raros Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. aureus Proteus mirabilis Estreptococo pyogenes Bacteroides Fusobacterium Pseudomonas aeruginosa

39 Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos?
Efectos clínicos Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008) Control del dolor  Leve mejoría No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%). 80% se recuperan de forma espontánea en estos días NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días Complicaciones No se modifican No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las complicaciones graves son raras en los países desarrollados) No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Efectos adversos Aumentan con ATB Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Los beneficios que tiene el uso inicial de antibióticos han sido bien documentados con aumento en las mejorías clínicas entre 26 a 35% de los pacientes al compararlos con placebo, siendo más marcados en pacientes con otitis media aguda bilateral y en aquellos con otorrea. También disminuye la duración del dolor, disminuye la necesidad de analgésicos y reduce la ausencia escolar. Estudios demuestran que los niños menores de 2 años se beneficiarían más de antibióticos dado que la otitis en este grupo etáreo tiende a durar más tiempo, con lo que con el tratamiento se reduciría el período de estado Muestra: niños con OMA Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford

40 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA en niños
Tratamiento antibiótico Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses SI ≥6 meses a 2 años Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral ≥2 años NO Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet. 2006;368(9545): Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24 horas previas American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5

41 Utilización de antibióticos en OMA
Edad Actitud < 6 meses Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Si Diagnóstico cierto o incierto con afectación grave, bilateral, otorrea > 2 años Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos Persisten síntomas o empeoran después h: antibioterapia Adultos Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo Ausencia de ensayos con uso diferido Cualquier edad del paciente Enferemdad/síntomas graves (otalgia moderada/severa de > horas e evolución o fiebre >39ºC en las 24 horas previas) Factores locales: perforación timpánica con supuración, OMA recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA Ausencia de mejoría a las 72 horas signos de gravedad ni otorrea Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics Mar;119(3):579 Klein JO Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3): PRODIGY guidance. (

42 Pautas de tratamiento en OMA en niños
Fármaco Dosis Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA Amoxicilina Dosis estándar Altas dosis 40 mg/kg/día VO , en 3 dosis, 5-7 días 90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5-7 días (elevada sospecha neumococo-R) Alergia a Betalactámicos Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días Claritromicina 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Alergia penicilinas Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días Fracaso clínico en horas tras iniciar tratamiento con amoxicilina Niños < 6 meses con sospecha OMA o OMA o mes y OMA con afectación grave y/o otorrea OMA recurrente (episodio anterior 6-12 semanas antes) Amox-clav (8:1) Amoxicilina: mg/kg/día, en 3 tomas, 7-10 días En ausencia de respuesta a las horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM, cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día A.S. Lieberthal,A.E. Carroll,T. Chonmaitree,T. Ganiats. Clinical practice guideline The diagnosis and management of Acute Otitis Media Pediatrics, 2013; 131: Lieberthal As, et al. Clinical practice guideline The diagnosis and management of Acute Otitis Media Pediatrics, 2013; 131: Duración: 5 días : OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A) 7-10 días: Niños < 2 años con enfermedades crónicas, signos severos, OMA crónica, recurrente, tímpano perforado, fallo 1ª línea y con posible sinusitis o faringitis concomitante

43 Elección Alternativa Alérgicos a penicilinas: < 6 Meses
Amoxicilina/clavulánico mg/10 mg/Kg/día, (2-3 tomas) días. Alérgicos a penicilinas: Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (2 tomas), 7-10 días Alérgicos a betalactámicos Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días Niños: 6 meses-2 años OMA sin signos de gravedad ni otorrea (otalgia leve, menos de 48 horas, fiebre <39ºC): Amoxicilina mg/Kg/día, 7-10 días OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, > 48 horas, fiebre >39ºC): Niños > 2 años OMA sin signos de gravedad ni otorrea: No indicado, actitud expectante, valorar prescripción diferida OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, más de 48 horas, fiebre >39ºC) o en grupos de riesgo de mala evolución: Amoxicilina mg/Kg/día (2-3 tomas), 5-10 días OMA sin mejoría tras horas de tratamiento con amoxicilina o OMA recurrente: Amoxicilina/clavulánico mg/10 mg/Kg/día, (2-3 tomas) días

44 Tratamiento antibiótico de OMA en adultos
Indicaciones 1ª Elección Alternativa Grave (Fiebre elevada >38,5ºC, otalgia inensa) Afectación bilateral Otorrea Celulitis local Inmunodeficiencias Amoxicilina 500mg c/8h ó 1000 mg c/12h, 7-10d Cefuroxima axetil 500mg c/12h, 7-10 d Alérgicos beta-lactámicos: Azitromicina: 500mg c/24h, 3 d. Claritromicina: 500mg c/12h, 10d Levofloxacino Moxifloxacino Si fracaso a las 48-72h de tratamiento con amoxicilina: Amoxi-clav c/8h, 7-10 d

45 Tratamiento mastoiditis aguda
Niños pequeños de meses. Clínica: Cefalea. Fiebre. Otalgia/ Otorrea. Inflamación retroauricular Supuración al romperse una celdilla mastoidea Presentación posterior a un cuadro de OMA Membrana timpánica anormal Etiología similar OMA: neumococo, H. influenzae Tratamiento Ingreso hospitalario Elección: Amoxiclina/Clavulánico IV 80 mg/kg/d Cefotaxima 1-2 g/8 h IV ( mg/kg/d) Ceftriaxona 1-2 g/día IV (50 mg/kg/d) Alternativa: Clindamicina IV, 40 mg/Kg/d Cloxacilina IV, 100 mg/Kg/d Vancomicina IV Tratamiento posterior ambulatorioa con Amoxiclina/Clavulánico (VO), 2-3 semanas Miringotomía amplia +/- mastoidectomía si complicaciones

46 No Si Si No Si Si No No Si No OMA
¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas No Si Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? ¿Alergia a Betalactámicos? Si No Si Si No No Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 10 mg/kg/ 1er. día, en 1 toma, VO, seguido de 5 mg/kg/días, en 1 toma, 4 días. Claritromicina 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Amoxicilina dosis Estándar 40 mg/Kg/día VO, 3 dosis 5 días Amoxicilina dosis altas 90 mg/Kg/día VO, 3 dosis 10 días Fallo del Tto: no mejora en h ó deterioro en cualquier momento Si No Amoxicilina/clavulánico dosis altas 90 mg/Kg/día,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos