Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología

Presentación del tema: "Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología
TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS I Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología

2 Introducción Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo. 1628 William Harvey describió la circulación de la sangre. Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII. Jean Denys en Francia

3 Introducción En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia postparto con la transfusión de sangre humana. En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos humanos A, B, O. 1937 Fantus estableció el primer banco de sangre formal en Chicago. *Llama la atención la baja mortalidad comparada con la tasa de incompatibilidad sanguínea ABO calculada según la ocurrencia de estos antígenos. *Landsteiner experimentó con seis compañeros, haciendo pruebas de hemaglutinación. Describió tres tipos sanguíneos (A, B y O) en base a sus observaciones: -El A hacía que la sangre B aglutinara y visceversa. -El O aglutinaba a ambos tipos sanguíneos. Posteriormente se descubrió el tipo AB. Actualmente, se conoce su estructura química, su locus genético y más de 15 genotipos distintos.

4 Introducción Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha experiencia en la terapéutica transfusional. El advenimiento de materiales plásticos estériles, centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y conservación de los componentes sanguíneos

5 Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
Grupos Sanguíneos Locación cromosómica ABO 9q34.1-q32.2 MNS 4q28-q31 P 22q11.2-qter Rh 1p36.13-p34.3 Lutheran 19q13.2 Kell 7q33 Lewis 19p13.3 Duffy 1q22-q23 Kidd 18q11-q12 Diego 17q12-q21 Cartwright 7q22 Xg Xp22.32 Scianna 1p36.2-p22.1 Dombrock Desconocida Colton 7p14 Landsteiner-Weiner 19p13.3 Chido-Rogers 6p21.3 H 19q13 Kx Xp21.1 Gerbich 2q14-q21 Cromer 1q32 Knops 1q32 Indian 11p13 *En el brazo largo del cromosoma 9 se codifica la enzima encargada de conferir el tipo sanguíneo, como veremos. *En el brazo corto del cromosoma 1 se codifica la proteína que determina el Rh. *En el cromosoma 19 en el brazo largo se codifica la sustancia H que es sustrato del sistema ABO.

6 Sistema ABO Fue el primero en descubrirse, en 1901.
Fenotipos A, B, AB y O. Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el cromosoma 19, consistente en L-fucosa. A = n-acetyl galactosamina B = D-galactosa Fenotipo Oh (Bombay ) = ausencia de sustancia H. *Es importante recalcar que se trata de azúcares y no de proteínas, que son añadidas a compuestos preformados por ENZIMAS que son codificadas por el gen respectivo. *El fenotipo Bombay es de interés por la situación clínica que presenta, ya que se trata de un individuo fenotípicamente O cuyo suero reacciona también contra O; y aunque esto es muy raro, pudiera ser la causa de encontrar un producto O de una pareja A y B.

7 Sistema ABO Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales contra el antígeno faltante: Fenotipo Anticuerpo A: anti-B B: anti-A AB: ninguno O: anti-A, anti-B *Es importante señalar que los anticuerpos son de tipo IgM , que no pasan barrera placentaria y que se producen de manera estable y en cantidades significativas hasta los seis meses de edad. Sin embargo en los O son IgG predominantemente.

8 Sistema Rh Es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y embarazos. Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE). Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE. Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner) *En este caso el gen codifica para una proteína específica que determina el Rh. *Existen 8 fenotipos comunes.

9 Sistema Rh Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto. El fenotipo Rhnull se asocia a estomatocitosis, anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan el antígeno Rh. Síndrome Rh null: hemólisis crónica

10 Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
De acuerdo a su inmunogenicidad ABO: anticuerpos naturales (IgM) Anticuerpos adquiridos (IgG): antígeno D % desarrollan anticuerpos K % desarrollan anticuerpos RHCE veces < imnunogénicos Fy veces < inmunogénicos Jk veces < inmunog.

11 Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis intravascular anti-A anti-B anti-Jka anti-Jkb

12 Usos clínicos de los eritrocitos: Productos disponibles
Sangre total: Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas. La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la IgG, la albúmina, factor VIII, etc

13 EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS
Estimulación del S. N. adrenérgico. Liberación de hormonas vasoactivas. Reabsorción del intersticio al espacio I.V. Paso de líquido del espacio intra al extracelular. Hiperventilación. Activación del sistema renina-angiotensina. Secreción de vasopresina. Aumento en la resistencia vascular periférica. Redistribución del flujo sanguíneo. Normalización del gasto cardíaco.

14 EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS
Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazón. Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha. Aumento en la frecuencia cardíaca. Distensión del lecho vascular pulmonar. Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del corazón. Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F. C. = Aumento en el Gasto Cardíaco.

15 LA DECISIÓN DE TRANSFUNDIR
Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrirá falla orgánica por deprivación de O2. Este nivel no puede ser determinado clínicamente. Factores que determinan este nivel: Hb DO2.: Liberación de O2 FIO2: Fracción inspirada de O2 VO2: Consumo de O2 ERO2: Tasa de Extracción de O2 En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la liberación de O2, pero no siempre el consumo o la tasa de extracción de O2.

16 Sangrado agudo, adulto de 70 Kg
I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria II: 15-30% ( mL), cristaloides, coloides sintéticos III: 30-40% ( mL), cristaloides, coloides y eritrocitos IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos

17 Usos clínicos de los eritrocitos:
Se debe transfundir a través de un filtro No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución salina fisiológica Transfundir en <4 horas Usar un filtro estándar o especial Para prevenir la reacción febril debe de contener <5 X 108 leucocitos. Menor transmisión de enfermedades virales con <5 X 106 leucocitos.

18 Usos clínicos de los eritrocitos:
Paquete globular: Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con una masa eritrocitaria baja (anemia crónica, arregenerativa). En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas como la sangre total.

19 Usos clínicos de los eritrocitos: Generalidades
Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos. La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días (CPD/ACD) El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida. *Además de quelar el calcio, el citrato confiere un pH ácido para contrarrestar los cambios en este por el almacenamiento. *La razón del hematocrito de 80% es que la glucosa agregada no sería suficiente para una población mayor de eritros.

20 Usos clínicos de los eritrocitos:
Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal. Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones masivas, normalizándose a las 24 hrs. Oxigenación tisular es el factor crítico

21 Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas
Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular. Calentadores de sangre en caso de una transfusión masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas *Se recomienda administrar lentamente la sangre durante los primeros 30 minutos para detectar precozmente cualquier reacción adversa.

22 Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas
No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis. No deben utilizarse por la misma vía soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formación de coágulos.

23 Usos clínicos de los eritrocitos: Guías de acuerdo a la hemoglobina
Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias. No transfundir si la Hb es o se estima que será >100g/L Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades) Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en sangrado agudo Decisión clínica en >65 años, o con enfermedad cardiovascular o respiratoria asociada Anemias crónicas > o = 100g/L es ideal

24 Usos clínicos de los eritrocitos: Situaciones especiales
Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-). trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc. *Las pruebas cruzadas deberán efectuarse de manera retrospectiva para detectar incopmpatibilidad

25 Usos clínicos de las plaquetas: Generalidades
Concentrados plaquetarios de sangre total 5 x 1010 plaquetas por unidad Contaminación leucocitaria elevada (5 x 108 leucocitos) Plaquetoféresis 10 x plaquetas en <2 horas Un sólo donador Menos de 1 millón de leucocitos *A menor número de donadores, menor es la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos y reacciones de incompatibilidad

26 Usos clínicos de las plaquetas: Generalidades
Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción Plaquetaria Causa de la trombocitopenia? : producción, destrucción, secuestro? 1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro. Se almacenan hasta por 5 días a °C en agitación continua *A menor número de donadores, menor es la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos y reacciones de incompatibilidad

27 Usos clínicos de las plaquetas: Indicaciones
Plaquetas <10 mil/microlitro: transfundir Plaquetas <20 mil/microlitro: observar Riesgo de hemorragia aumentado: Fiebre Sepsis Hipotensión Esplenomegalia Medicamentos *A menor número de donadores, menor es la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos y reacciones de incompatibilidad