MANEJO DE RINITIS EN EL NIÑO CON ASMA

Presentación del tema: "MANEJO DE RINITIS EN EL NIÑO CON ASMA"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE RINITIS EN EL NIÑO CON ASMA
CLAUDIA VALENCIA PEDIATRA –MD BOSQUE NEUMOLOGA-MD BOSQUE HOMOTOXICOLOGIA –HOMEOPATIA U FUCS

2 La división tradicional entre vías aéreas altas y bajas, establecido por el límite anatómico de las cuerdas vocales, ha hecho que la rinitis y el asma alérgicos hayan sido consideradas como dos entidades separadas tratadas, respectivamente, por ORLs y neumólogos, cuando la evidencia creciente apunta a que se trata de la misma vía aérea y, por tanto, de la misma entidad. en el curso de los últimos años se han aportado suficientes evidencias experimentales para abandonar esta dicotomía arbitraria y aceptar que la rinitis (o rinoconjuntivitis alérgica) y el asma representan expresión de la misma sensibilización alergénica. UNA MISMA ENFERMEDAD DE LAS VIA AEREAS UNA MISMA VIA AEREA , UNA MISMA ENFERMEDAD VIAS AEREAS UNIDAS

3 “una vía respiratoria, una enfermedad”

4 Evidencia epidemiológicos Aspectos fisiopatológicos
objetivos Definición Evidencia epidemiológicos Aspectos fisiopatológicos Tratamiento de la enfermedad alérgica.

5 DEFINICIONES RINITIS ALERGICA ASMA
La rinitis alérgica se define, clínicamente, como un trastorno sintomático de la nariz con inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE e inducida por la exposición a alergenos. Los síntomas de la rinitis alérgica incluyen: estornudo, prurito, secreción serosa y bloqueo nasal. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la via aerea, en el cual diversas células y elementos celulares desempeñan un papel importante. La inflamación crónica induce a un aumento en hiperreactividad de la vía aérea que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria, y la tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar que es a menudo reversible ya sea espontáneamente o con el tratamiento.

6 epidemiologia la rinitis y el asma coexisten frecuentemente.
La mayoría de los pacientes con asma tiene rinitis, la cual se presenta en más del 80% de los pacientes con asma alérgica . La prevalencia de asma en pacientes con rinitis varía entre un 15 y un 40%. - rinitis estacional el asma se presenta en el 10 al 15% de los casos - rinitis grave persistente se presenta en un 25 a un 40% la intensidad de la rinitis se relaciona directamente con la gravedad del asma. Clin Exp Allergy. 2000;30:663-9.

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8 epidemiologia la rinitis alérgica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. En los niños, su presencia se ha asociado de forma independiente con el doble de riesgo de sufrir asma a la edad de 11 año. el asma se ha encontrado asociada tanto a rinitis alérgica como no alérgica (J Allergy Clin Immunol 2002;109: ) El desarrollo de atopia a temprana edad (antes de los 6 años de vida) fue un importante factor predictor para el desarrollo de asma en la infancia tardía, mientras que la atopia adquirida durante la vida adulta sólo se asoció de forma importante con el desarrollo de rinitis. la presencia de rinitis se relaciona directamente con el desarrollo de asma. J Allergy Clin Immunol. 1990;85:65-74

9 Asma y Rinitis alergica
Aspectos anatómicos y fisiológicos Similitudes

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11 Asma y Rinitis alergica diferencias
NARIZ BRONQUIOS Gran red de capilares subepiteliales, un sistema arterial y sinusoides venosos Alto grado de vascularización Puede causar obstruccion nasal grave. uniones estrechas , peptidadas y gran aparato antioxidante. Gran tejido linfoide Gran permeabilidad a moleculas pequeñas. Resistente a la inflamacion El 50% del total de la resistencia generada en la vía aérea se produce en la nariz( valvular) Presencia de musculo liso. Explica sintomatología de los pacientes con asma. Broncoconstriccion. Hipertrofia musculo liso Mayor descamación epitelial Mayor remodelamiento. Mas inflamación eosinofilica

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13 Mecanismos de interrelación

14 Efectos de la falta de acondicionamiento del aire

15 Mecanismos de interrelación
Otros mecanismos porpuestos: son reflejo nasobronquial, consiste en que cualquier esstimulacion a nivel de la mucosa nasal desdencadena unaun aumento de la resistencia bronquial, y esto se cree que ocurre a través de la estimulación del vago. Es decir una vez ocurrea la estimulacion nasal, ocurre el reflejo que se inicia en la s terminaciones sensitivas de la mucosa nasal, y faringea, alcanzando el SNC a traves del trigemino, y cuya via eferente es el vago que alcanza las vias aereas inferiores induciendo broncoconstriccion. La existencia de este reflejo podría explicar, por sí misma, no sólo la aparición de HRB en sujetos con rinitis, sino también la influencia desfavorable sobre el asma de los procesos rinosinusales, sin necesidad de que las células inflamatorias alcancen las vías aéreas inferiores. Drenaje de mediadores inflamatorios: Esta hipótesis plantea que existe una aspiración de mediadores, los cuales están presentes en las secreciones o en el aire inspirado y alcanzan la vía respiratoria inferior especialmente durante la noche, lo que lleva a un deterioro de la función pulmonar, aumento de la hiperreactividad bronquial y presencia de síntomas al despertar.

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17 MARCHA ATOPICA.

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19 Manejo DE LA RINITIS el manejo del paciente con alergia respiratoria debe hacerse de forma integral y de acuerdo con la gravedad general del síndrome

20 “una vía respiratoria, una enfermedad”
Los pacientes con rinitis persistente deben ser evaluados sobre la presencia de asma. Los pacientes con asma persistente deben ser evaluados sobre la presencia de rinitis. Una estrategia terapéutica adecuada debe combinar el manejo de las vías respiratorias superiores e inferiores en términos de eficacia y seguridad. “una vía respiratoria, una enfermedad” manejo

21 Clasificación de la rinitis
La rinitis alérgica se caracteriza por síntomas que los pacientes manifiestan en relación con su propia percepción (subjetivos). En la rinitis alérgica debe valorarse el impacto de la enfermedad sobre la vida diaria (calidad de vida). El compromiso de la calidad de vida (actividades diarias, productividad laboral, rendimiento escolar, sueño) es independiente de la duración de la enfermedad. La gravedad puede medirse además mediante: • Síntomas • Medición objetiva de la obstrucción nasal • Valoración de la inflamación nasal • Medición de la reactividad nasal • Evaluación del sentido del olfato

22 CLASIFICACION DE LA RINITIS

23 Fuerza de la evidencia en las terapéuticas para la rinitis alérgica en niños
Intervención Nivel de evidencia Antihistamínicos orales A Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromonas intranasales inmunoterapia Específicamente en relación al tratamiento farmacológico existen diversas opciones terapéuticas para utilizar, cuya elección estará en relación al grado de gravedad y al nivel de evidencia científica disponible para su utilización. Para la evaluación de los niveles de evidencia, el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos ha desarrollado un sistema para el abordaje farmacológico integrado de la rinitis y el asma (Tabla 6). En la Tabla 5, se puede observar la fuerza de la evidencia para el tratamiento de la rinitis. SIENDO LA RECcomendadion A aquella Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios). Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Clin Exp All Rev 2003; 3:

24 MANEJO RINITIS. Los puntos clave a tener en cuenta para la selección de medicamentos son: La medicación no tiene un efecto duradero en caso de interrumpir su uso. Por lo tanto, ante síntomas persistentes se requiere terapia de mantenimiento. No se ha verificado que el tratamiento prolongado produzca taquifilaxia. Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la rinitis son muy comúnmente administrados por vía intranasal y oral. Los corticoides intranasales son los más efectivos. No obstante, la elección del tratamiento también depende de otros criterios.

25 ESTEROIDES NASALES

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29 ASMA

30 clasificacion según niveles de seguridad

31 Niveles de control

32 Optimo control de asma Ausencia de síntomas diurnos.
Ausencia de síntomas nocturnos Ausencia de limitación de las actividades incluyendo ejercicio. Minimo o no necesidad de uso b2. Minimas o infrecuentes exacerbaciones. Ausencia de visitas al servicio de urgencias. Funcion pulmonar normal o cercana a lo normal.

33 La via ihnalada es la piedra angular en el tratamiento del asma.
Esteroides ihnalados Son los fármacos mas efectivos para el control del asma Reducen la necesidad de acudir al servicio de urgencias, de hospitalizaciones, y morbimortalidad. La administración cada 12horas, y con cámara espaciadora disminuye los efectos secundarios . Las dosis usadas para el control de la enfermedad no evidencian efectos adversos a largo plazo. La via ihnalada es la piedra angular en el tratamiento del asma.

34 Manejo escalonado

35 PREGUNTA CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO QUE EVIDENCIA MEJOR RESPUESTA ?

36 reducir ENCONTRAR Y MANTENER EL MINIMO TRATAMIENTO UTIL
NIVEL DE CONTROL ACCION TERAPUTICA CONTROLADO ENCONTRAR Y MANTENER EL MINIMO TRATAMIENTO UTIL PARCIALEMNTE CONTROLADO AUMENTAR EL NIVEL DE TRATAMIENTO PARA ALCANZAR EL CONTROL NO CONTROLADO EXCAERBACION TRATAR COMO EXACERBACION

37 Conclusiones de manejo escalonado
Los CI en dosis bajas son el tratamiento mas eficaz La falta de aderencia y errores técnicos son la causa mas frecuente de control de la enfermedad. La combinación CI+laba es la estrategia mas efectiva de incremento del tratamiento. Mantenga dosis bajas de esteroide ihnalado. La combinación CI+LABA una vez por dia puede ser útil para disminuir el tratamiento.

38 El tratamiento de la rinitis y el asma
Via local: intranasal o intraocular. Ihnalado Rutas oral o parenteral.

39 Drogas administradas topicamentE
Glococorticoides: son los fármacos más eficaces para el tratamiento de la rinitis y el asma cuando se administra por vía tópica en la nariz y los bronquios Tratamiento intranasal de la rinitis, mejora síntomas de asma. Cochrane Database Syst Rev 2003;4 Por el contrario, poco se conoce acerca del beneficio que sobre la rinitis alérgica pudiera tener el mejor control del asma, aunque existe algún estudio que apunta a favor de esa posibilidad, al demostrar que el tratamiento con antiinflamatorios inhalados (evitando el depósito del fármaco a nivel nasal) mejora los síntomas riníticos así como la eosinofilia nasal y sistémica.

40 Drogas administradas oralmente
Antihistaminicos Representan la primera línea de manejo para el tratamiento RA pero aunque los estudios han encontrado algún efecto sobre el asma síntomas, no publican los test de función pulmonar o no las alteran. Estos medicamentos no son recomendados para el tratamiento del asma . La asociación de la vía oral Antihistamínicos H1 y descongestionantes son eficaces en los síntomas del asma. Parece que antihistamínicos pueden ser sólo parcialmente eficaz en el tratamiento del asma crónica y mal eficaz en el asma de larga duración o de la forma más severa pacientes. Antihistamines in the treatment of asthma. Eur Respir J 1992;5:1137

41 antileucotrienos Efectos del montelukast en la función pulmonar en paciente con asma y rinitis. Analisis del estudio COMPACT. Allergy 2006: 61: 737–742 Eficacia del monteluakst en pacientes asmáticos con rinitis alérgicas estacional: estudio PRAACTICALL. Eur Resp J 2005;Vol 26(Suppl 49): 576s Efecto del montelukast en los síntomas de la rinitis en pacientes con asma y rinitis alérgica estacional (RAE): protocolo 29. Curr Med Res Opin 2004: 20(10); 1549 Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son efectivos para controlar los síntomas del asma leve y moderado, así como los de la rinitis alérgica estacional. En varios estudios e ha encotnrado que e monteluakst mejora los síntomas nasales y bronquiales.  En dos trabajos, sin embargo, el agregado de montelukast se asoció con efectos beneficiosos sobre los síntomas del asma y la rinitis, fueron los estudios COMPACT, llevado a cabo con 889 adultos con asma, El PRACTICAL fue un trabajo europeo retrospectivo, en el que participaron 696 pacientes con rinitis alérgica estacional y asma persistente, y el ultimo estudio evaluo los efectos del montelukast como monoterapia en paciente co ama y rinitis alérgica estacional.

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44 Efecto del montelukast en los síntomas de la rinitis en pacientes con asma y rinitis alérgica estacional

45 Otros tratamientos GLUCOCORTICOIDES ORALES: altamente efectivas, con efectos indeseables. INMUNOTERAPIA: Modifica la historia natural de la enfermedad. Efecto inmunológico: restaura equilibrio normal TH1/TH2 Uso se debe basarse en la sensibilización al alérgeno. ANTICUERPOS MONOCLONALES OMALIZUMAB : Estos tratamientos se encuentran disponibles para pacientes sin respuesta a las medicaciones convencionales o que requieran altas dosis de corticoides orales para lograr controlar los síntomas asmáticos asociados.

46 Estrategia terapéutica en alergia
ALERGENO Evitar el alérgeno SINTESIS DE IGE vacunas Anti-IgE DEGRANULACIION DEL MASTOCITO CROMONAS: Estabiliza la membrana del mastocito. MEDIADORES INFLAMATORIOS Antagonista Leucotrienos Antihistamínico- co. SINTOMAS CLINICOS Antiinflamatorios Glucocorticoides.

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48 GRACIAS